הערכת מצב התודעה

בבדיקת חולה עם הפרעות הכרה כלשהן, יש להעריך תחילה את תקינות מצב התפקודים החיוניים (נשימתיים וכלי דם) ובמידה ויש סימנים לפגיעה בהם, יש לנקוט באמצעים דחופים מתאימים. יש לשים לב לעומק, לתדירות, לקצב הנשימה, לתדירות ולקצב התכווצויות הלב, ללחץ הדופק וללחץ הדם.

בדיקת מטופל עם הכרה לקויה מתבצעת על פי עקרונות כלליים, אך עקב מגע מוגבל עם המטופל או חוסר מגע, לבדיקה מספר מאפיינים.

אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה מקרובי משפחה או מעדים להתפתחות המחלה, יש צורך לברר האם לחולה היו מחלות ותלונות קודמות (טראומה מוחית אחרונה, כאבי ראש, סחרחורת, מחלות סומטיות או נפשיות כרוניות באנמנזה). יש צורך לברר האם הקורבן השתמש בתרופות כלשהן. יש צורך לקבוע אילו תסמינים קדמו מיד לשינוי התודעה, מהו קצב התפתחות המחלה. התפתחות מהירה ופתאומית של תרדמת ללא גורמים קודמים אצל צעירים מעידה לעתים קרובות על הרעלת סמים או דימום תת-עכבישי. אצל קשישים, התפתחות כזו אופיינית לדימום או אוטם של גזע המוח.

[ 1 ], [ 2 ]

בְּדִיקָה

במהלך בדיקה כללית, מוקדשת תשומת לב לנוכחות סימני טראומה בראש, בגוף ובגפיים, נשיכת לשון, סימני מחלה כללית (צבע, תחושת טורגור וטמפרטורת העור, מצב תזונתי, פריחות על העור והריריות, נפיחות וכו'), ריח רע מהפה, עקבות של זריקות.

בעת ביצוע בדיקה נוירולוגית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לקבוצות התסמינים הבאות.

תנוחת המטופל. יש לשים לב לראש הנטה לאחור, דבר המצביע על תסמונת קרום המוח בולטת ( דלקת קרום המוח, דימום תת-עכבישי), אסימטריה של הגפיים לאורך ציר הגוף ( המיפרזיס ), מיקום הזרועות והרגליים במצב של כיפוף ו/או הארכה (דקורטיקציה, די-מוח). יש לשים לב לנוכחות התקפים (ביטוי של תסמונת אפילפטית, שיכרון באקלמפסיה, אורמיה), הורמטוניה (המצביעה על נזק דו-צדדי למבנים המדיאליים של הדיאנספלון, אופיינית לדימומים תוך-חדריים), עוויתות פיבריליות בקבוצות שרירים שונות (הפרעות אלקטרוליטים), היפרקינזיס, תנועות אוטומטיות לא רצוניות (כגון ספירת מטבעות, הליכה וכו'), עירור מוטורי כאוטי (היפוקסיה), תנועות כמו התנערות, דחיפה של חפצים דמיוניים (הזיות) וכו'.

קשר דיבור ומאפייניו. דיבורו של המטופל עשוי לנוע בין מפורט ומובן להיעדר מוחלט שלו. אם שיחה עם המטופל אפשרית, יש להעריך את התמצאותו במקום, בזמן, במצבו האישי, בקצב, בקוהרנטיות ובמובנות הדיבור. יש לשים לב לתוכן הדיבור ( דליריום, הזיות). יש לזכור כי הפרעות דיבור יכולות להיות סימפטום מקומי של נזק למרכזי הדיבור של ההמיספרה הדומיננטית ( אפזיה ), המוח הקטן (דיבור סרוק), גרעיני זוגות IX, X ו-XII של עצבים גולגולתיים בגזע המוח (הפרעת פונציה, דיסארטריה ). במקרים אלה, לא ניתן להשתמש בהם כדי לאפיין את מצב התודעה.

השלמת הוראות והערכת תגובות מוטוריות. בנוכחות מגע דיבור, מוערכת ביצוע ההוראות המוטוריות: נכונות, מהירות הכללה במשימה, קצב ביצוע, תשישות.

אם המטופל אינו פועל לפי ההוראות, נבדקת התגובה המוטורית לגירוי כאב. התגובה הטובה ביותר נחשבת כזו שבה המטופל ממקד את הכאב ומבצע תנועות מתואמות כדי לחסל את הגירוי. תגובת הנסיגה פחות מובחנת. תגובה מוטורית בצורת מתיחה טונית בזרוע או ברגל, שלעתים קרובות בעלת אופי גלובלי עם מעורבות של שני הצדדים, צריכה להיחשב פתולוגית. היעדר תגובה מוטורית כלשהי לכאב אינו מהווה הפרוגנוזה הגורמת נזק.

מצב כדור הרפלקס. מוערכים מצב הרפלקסים הפיזיולוגיים (עלייה, דיכוי, היעדרות) והדיסוציאציה שלהם לאורך ציר הגוף. מצוינים נוכחותם של רפלקסים פתולוגיים, רפלקסים אחיזה והגנה, ורפלקסים של אוטומטיזם אוראלי. הערכת כדור הרפלקס מספקת מידע חשוב על מיקום, רמת הנזק המוחי ומידת הדיכוי של תפקודיו.

פתיחת העיניים בתגובה לצליל או כאב היא אחד הסימנים החשובים ביותר באבחון המבדל של מצב ערות. אם אין תגובה לפתיחת העיניים, המצב נחשב תרדמת. יש לקחת בחשבון שבמקרים מסוימים אי פתיחת העיניים עשויה לנבוע מסיבות מיוחדות, למשל, בצקת דו-צדדית בולטת של העפעפיים, נזק מקומי לגרעיני העצבים האוקולומוטוריים בגזע המוח. לעיתים המטופל שוכב מחוסר הכרה בעיניים פקוחות (תרדמת ערות), דבר שיכול לנבוע ממצב הטונוס של השרירים המתאימים. עבור מטופלים אלה, היעדר רפלקס מצמוץ ומצמוץ לא רצוני אופייניים. במצבים כאלה, יש להסתמך על תסמינים קרדינליים אחרים המייחדים מצבי תרדמת, בעיקר על מגע מילולי.

מיקום ותנועות גלגלי העיניים חשובים מאוד לקביעת רמת הנזק המוחי ולהבחנה בין נגעים אורגניים ומטבוליים. בנוכחות מגע דיבור, מעריכים תנועות עיניים רצוניות, תוך שימת לב למבט כלפי מעלה, נפח המבט לצדדים ותאימות תנועות העיניים. בהיעדר מגע, בודקים תנועות עיניים רפלקסיות: מבט רפלקס כלפי מעלה, נוכחות רפלקסים אוקולוצפליים ווסטיבולוצפליים. בתהליכים סופראטנטוריאליים, ניתן לראות סטייה של גלגלי העיניים לכיוון הנגע (נזק לשדות השליליים). פטוזיס חד-צדדי ופזילה מתפצלת מצביעים על נזק לעצב האוקולומוטורי, אשר בשילוב עם דיכאון מתקדם של התודעה, אופייני להתפתחות של הרניאציה טנטוריאלית. עבור נזק אורגני ברמת המוח האמצעי, אופייניים הדברים הבאים: ריווח אנכי של גלגלי העיניים (תסמין מג'נדי), חטיפה כלפי מטה של גלגלי העיניים (תסמין פארינו), פזילה מתכנסת או מתפצלת,ניסטגמוס ספונטני חד-עיני או דו-עיני אלכסוני או מסתובב. עם נזק ברמת גזע המוח, ניתן לראות תנועות צפות ועוויתיות במקביל ורב-כיווניות של גלגלי העיניים, ניסטגמוס אופקי או אנכי ספונטני דו-עיני או חד-עיני. עם רפלקס אוקולוצפלי תקין, סיבוב פסיבי מהיר של הראש גורם לסטייה של העיניים בכיוון ההפוך עם חזרה מהירה למצב המקורי. בפתולוגיה, תגובה זו עשויה להיות חלקית או נעדרת. התגובה האוקולוצפלית מורכבת מהופעת ניסטגמוס לכיוון הגורם המגרה בעת השקיית תעלת השמיעה החיצונית במי קרח. היא משתנה באותו אופן כמו הרפלקס האוקולוצפלי. תגובות אוקולוצפליות ואוקולוצפליות הן אינפורמטיביות מאוד לחיזוי תוצאות המחלה. היעדרן הוא שלילי מבחינה פרוגנוסטית ולרוב מצביע על אי הפיכות של תרדמת. יש לזכור כי הרפלקס האוקולוצפלי אינו נבדק במקרה של פגיעה בעמוד השדרה הצווארי או חשד לה.

מצב האישונים ותגובתם לאור. יש לשים לב להיצרות אישונים דו-צדדית (עשויה להצביע על נזק לאזור הפרה-טקטלי ולפונס, אופייני לאורמיה, הרעלת אלכוהול, שימוש בחומרים נרקוטיים). הופעת אניזוקוריה עשויה להיות אחד הביטויים הראשונים של בקע זן. התרחבות אישונים דו-צדדית מצביעה על נזק ברמת המוח האמצעי. זה אופייני גם לשימוש בתרופות אנטיכולינרגיות (למשל, אטרופין). חשוב ביותר לבחון את תגובת האישונים לאור. היעדר דו-צדדי של תגובות אישונים בשילוב עם התרחבות אישונים (מידריאזיס קבועה) הוא סימן פרוגנוסטי שלילי ביותר.

בבדיקת רפלקסים של הקרנית, יש להתמקד בתגובה הטובה ביותר, שכן היעדרותם החד-צדדית עשויה לנבוע מהפרעה ברגישות הקרנית במסגרת הפרעות רגישות מוליכה, ולא מנזק לגוף.

מחקר אינסטרומנטלי ומעבדתי

עם הזמינות הנוכחית של שיטות הדמיה נוירו, CT או MRI הם חובה בעת בדיקת מטופל עם הכרה לקויה, ובזמן הקצר ביותר האפשרי. כמו כן, מחקרים מאפשרים לאשר או לשלול במהירות את קיומם של שינויים מבניים במוח, דבר שחשוב מאוד, במיוחד באבחנה המבדלת של הפרעות הכרה בעלות אטיולוגיה לא ידועה. בנוכחות שינויים מבניים במוח, תוצאות CT ו-MRI מסייעות לקבוע את טקטיקות הטיפול בחולה (שמרני או כירורגי). בהיעדר CT ו-MRI, יש צורך לבצע קראניוגרפיה וספונדילוגרפיה של עמוד השדרה הצווארי כדי לשלול נזק לעצמות הגולגולת והצוואר, כמו גם EchoES. אם מטופל מאושפז מוקדם עם חשד לשבץ איסכמי ושיטות בדיקה מיוחדות אינן זמינות (CT פרפוזיה, שיטות דיפוזיה ב-MRI), יש צורך במחקרים חוזרים, עקב עיתוי היווצרות המוקד האיסכמי.

לפני תחילת הטיפול, יש צורך לבצע בדחיפות בדיקות מעבדה כדי לקבוע לפחות את הפרמטרים הבאים: גלוקוז בדם, אלקטרוליטים, אוריאה, אוסמולריות דם, תכולת המוגלובין והרכב גזי דם. שנית, בהתאם לתוצאות CT ו/או MRI, מבוצעות בדיקות לקביעת נוכחות חומרי הרגעה וחומרים רעילים בדם ובשתן, בדיקות תפקודי כבד, בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה, מערכת קרישת הדם, תרביות דם אם יש חשד למצב ספטי וכו'. אם יש חשד לזיהום עצבי, יש צורך לבצע ניקור מותני (לאחר הוצאת דיסקים של עצב הראייה במהלך אופתלמוסקופיה ) עם בדיקת הרכב נוזל השדרה, תכולת הגלוקוז, בדיקה בקטריוסקופית ובקטריולוגית.

מחקר חשוב של חולה מחוסר הכרה הוא EEG. הוא מסייע להבחין בין תרדמת אורגנית, מטבולית ופסיכוגנית, וגם מאפשר אפיון של מידת הדיכאון והפירוק של תפקוד המוח. ל-EEG חשיבות יוצאת דופן בקביעת מוות מוחי. סיוע מסוים בקביעת המצב התפקודי של המוח ניתן על ידי מחקר של פוטנציאלים מעוררים עבור סוגים שונים של גירוי.

סוגי מצבי תודעה

נבדלים בין הסוגים הבאים של מצבי תודעה:

1. תודעה צלולה;
2. תודעה לא ברורה, שבה המטופל, למרות היותו אינטליגנטי, עונה על שאלות באיחור ואינו ממוקד מספיק בסביבה הסובבת;
3. קהות - קהות חושים; כאשר הוא יוצא ממצב זה, הוא עונה על שאלות בצורה לא אינטליגנטית מספיק;
4. קהות - קהות; המטופל מגיב לסביבה, אך התגובה היא אפיזודית, רחוקה מלהיות מספקת, והמטופל אינו יכול להסביר בצורה קוהרנטית מה קרה או קורה לו;
5. מצב של חוסר הכרה - תרדמת (דיכאון הכרה, לעתים קרובות עם הרפיית שרירים).

פגיעה בתודעה עשויה להיות תלויה בתהליכים פתולוגיים שונים במערכת העצבים המרכזית, כולל אלו הקשורים להפרעות במחזור הדם המוחיות, אשר מתרחשות לרוב אצל קשישים עם הפרעות במחזור הדם הדינמיות כתוצאה מעווית כלי דם, אך עשויות להיות קשורות להפרעות אנטומיות מתמשכות בצורת דימום או איסכמיה מוחית. במקרים מסוימים, התודעה עשויה להישמר, אך הפרעות דיבור עשויות להתבטא. מצב של רדום עלול להתפתח עם נגעים זיהומיים במוח, כולל דלקת קרום המוח.

פגיעה בתודעה, כולל מצבי תרדמת, מתרחשת בתדירות גבוהה יותר עם שינויים משמעותיים במערכת ההומאוסטזיס, מה שמוביל לנזק חמור לאיברים פנימיים. בדרך כלל, בכל המקרים של הרעלה אנדוגנית כזו, ישנן הפרעות נשימה כאלה או אחרות (נשימת צ'יין-סטוקס, נשימה קוסמאול וכו'). הנפוצות ביותר הן תרדמת אורמית, תרדמת כבדית, תרדמת סוכרתית (וסוגיה), תרדמת היפוגליקמית.

תרדמת אורמית עקב אי ספיקת כליות סופנית ובקשר עם אגירת פסולת חנקנית בעיקר בגוף מתפתחת בהדרגה על רקע סימנים אחרים של נזק כלייתי מתקדם בדרך כלל (אנמיה, היפרקלמיה, חמצת); לעתים רחוקות יותר, היא מתרחשת עם אי ספיקת כליות חריפה.

תרדמת כבדית במקרה של נזק כבד חמור יכולה להתפתח די מהר. בדרך כלל מקדימים אותה שינויים נפשיים שניתן להתייחס אליהם כתופעות אקראיות המשקפות את תכונות האופי של המטופל (עצבנות, היפוך שינה).

תרדמת סוכרתית (חומצית) יכולה להתפתח די מהר על רקע בריאות משביעת רצון, אם כי לעיתים קרובות יש צמא בולט עם שחרור כמות גדולה של שתן, שהמטופלים עצמם לא חושבים לספר עליה לרופא, המלווה בעור יבש.

תרדמת היפוגליקמית יכולה להתרחש בסוכרת כתוצאה מטיפול באינסולין. למרות שחולי סוכרת מודעים היטב לתחושת הרעב - המבשר של מצב זה, תרדמת יכולה להתפתח גם באופן פתאומי (ברחוב, בתחבורה). במקרה זה, חשוב לנסות למצוא את "ספר הסוכרת" של המטופל, המציין את מינון האינסולין שניתן. אחד הסימנים הברורים לתרדמת זו, המבדיל אותה מתרדמת סוכרתית, הוא לחות בולטת של העור.

תרדמת אלכוהול אינה כה נדירה. במקרה זה, ניתן לזהות את ריח האלכוהול מהפה.

התקפים של אובדן הכרה לטווח קצר שכיחים למדי. עם היציאה ממצב זה, הבריאות טובה או מספקת חוזרת די מהר. רוב ההתקפים הללו קשורים לירידה זמנית בזרימת הדם המוחית או, בתדירות נמוכה יותר, לאפילפסיה.

ירידה במחזור הדם המוחי יכולה להתפתח כאשר מופעלים מנגנונים שונים.

עילפון פשוט (וזו-ווגאלי) מבוסס על תגובות רפלקס המאטות את קצב הלב ובמקביל מרחיבות את כלי הדם, במיוחד בשרירי השלד. זה יכול לגרום לירידה פתאומית בלחץ הדם. ככל הנראה, מצב הקולטנים של החדר השמאלי חשוב, אשר אמורים להיות מופעלים עם ירידה משמעותית בתפוקה הסיסטולית שלו. טונוס סימפתטי מוגבר (המגביר את התכווצות החדר) בשילוב עם ירידה בלחץ המילוי בחדר (כתוצאה מדימום או התייבשות) מובילים לעיתים קרובות לאובדן הכרה. כאב, פחד, התרגשות, קהל אנשים בחדר מחניק הם לעתים קרובות גורמים המעוררים עילפון. אובדן הכרה מתרחש בדרך כלל בעמידה, לעתים רחוקות בישיבה ובמיוחד בשכיבה. עילפון אינו מתרחש במהלך פעילות גופנית, אך יכול להתרחש לאחר מאמץ פיזי רב. לפני העילפון, רבים חשים חולשה, בחילה, הזעה, תחושת חום או צמרמורת. המטופל נראה כאילו הוא שוקע על הקרקע, נראה חיוור. בדרך כלל אובדן ההכרה לא יותר מדקה.

עילפון אורתוסטטי מתרחש לעיתים קרובות בעת מעבר משכיבה לעמידה כתוצאה מהפרעת רפלקס וזו-מוטורי, לעיתים קרובות בעת נטילת תרופות שונות, למשל, במהלך טיפול פעיל ביתר לחץ דם עורקי. לחץ דם אורתוסטטי מתרחש אצל חולים קשישים, במיוחד עם נזק כלי דם למערכת העצבים האוטונומית, דבר שכיח במיוחד במנוחה ממושכת במיטה.

עילפון הקשור לתנועות ראש (סיבוב) יכול להיגרם עקב רגישות מוגברת של קולטני הסינוס הקרוטידי או זרימת דם לקויה בורטברובזילר, אשר מאושרת על ידי הופעת ברדיקרדיה עם לחץ לטווח קצר על הסינוס הקרוטידי; אי ספיקה בורטברובזילר מלווה לעיתים קרובות בסחרחורת או דיפלופיה (ראייה כפולה).

עילפון במהלך התקף שיעול נצפתה לעיתים בברונכיט כרונית אצל חולים שמנים וחולים עם בעיות בריאות, אשר צורכים אלכוהול ועישון באופן בלתי רצוי. לעיתים הדבר מתאפשר גם על ידי היפר-ונטילציה, הגורמת להרחבת כלי דם היקפית ולהיצרות כלי דם מוחית.

תמרון ולסלבה (מאמץ כאשר הגלוטיס סגור), המשמש לעיתים כמבחן תפקודי בקרדיולוגיה ובפולמונולוגיה, יכול להפחית את תפוקת הלב עד כדי כך שהוא מוביל לעילפון. עילפון במהלך מאמץ פיזי יכול להתרחש בחולים עם מחלת לב קשה עם פליטה חסומה (חסומה) של דם מהחדר השמאלי ( היצרות אבי העורקים ).

התקפי סינקופה מתרחשים עם הפרעות קצב שונות, מה שמוביל לירידה בתפוקת הלב ולשיבוש אספקת הדם למוח, במיוחד אצל חולים קשישים. אופי התקפים כאלה מתבהר על ידי תצפית אלקטרוקרדיוגרפית ארוכת טווח ( ניטור הולטר ).

התקפים אפילפטיים הם גורם חשוב נוסף לאובדן הכרה לטווח קצר עקב הפרעות בתהליכים חשמליים בנוירונים במוח. הפרעות אלו מתרחשות באזור מוגבל במוח או שהן נפוצות. בתדירות נמוכה יותר, הן מתרחשות במהלך חום או וסת בתגובה להבזק אור או לרעש חזק. התקף גראנד מאל מאופיין בהופעה פתאומית והתפתחות של עוויתות. העיניים נשארות פקוחות ומוטות לצד אחד, הרגליים ישרות והפנים מלאות בדם. נפילה פתאומית עלולה לגרום לפגיעת ראש. מתן שתן לא רצוני ונשיכת הלשון שכיחים.

בהתקף קל (petit mal), אובדן ההכרה קצר מועד מאוד, נראה שהמטופל נעדר למשך מספר שניות, התקפים כאלה יכולים לחזור על עצמם מדי יום. לעיתים, באפילפסיה, ההכרה אינה נעלמת לחלוטין, אם כי הזיות ראייה אפשריות, ולאחריהן אובדן הכרה מוחלט. רוב החולים אינם זוכרים מה קרה להם במהלך ההתקף.

לעיתים, התקפים כאלה אצל אנשים עם אפילפסיה במשפחה, שהחלו בילדות, יכולים לחזור על עצמם במשך שנים רבות, דבר המצביע על היעדר מוקד של נזק אורגני במוח. התקפים שהחלו בבגרות יכולים להיות קשורים לגדילה של גידול במוח. הופעת כאבי ראש ותסמינים מוקדיים אחרים במוח מאשרים הנחות אלו.

התקפים המופיעים בבוקר על קיבה ריקה או לאחר צום ממושך מצביעים על גידול המפריש אינסולין (האפיזודות תלויות בהיפוגליקמיה). התקפים אפילפטואידיים יכולים להיגרם על ידי תרופות מסוימות, במיוחד בתקופת הפסקתן המהירה (חלק מהתרופות הרגעה והיפנוטיות).

התקפים אפילפטיים מחקים לעיתים נרקולפסיה וקטלפסיה. נרקולפסיה מאופיינת בהתקפים שבהם החולה חש רצון בלתי ניתן לעמוד בפניו לישון. קטלפסיה מאופיינת בהתקף של חולשה חמורה, שממנו החולה עלול ליפול מבלי לאבד את הכרתו.

התקפי היסטריה מלווים לעיתים בעכירות הכרה ובביטויים כמו בריחת שתן ונשיכת לשון. עם זאת, אין סטייה של העיניים לצד אחד, מילוי דם מוגבר וציאנוזה של הפנים (כמו באפילפסיה). התקפי היסטריה מתרחשים לעתים קרובות יותר בנוכחות אנשים אחרים. תנועות הגפיים בדרך כלל מתואמות ולעתים קרובות מכוונות באגרסיביות כלפי האנשים הסובבים.

לפיכך, התקפים עם אובדן הכרה יכולים להיות קשורים לסיבות שונות, הנגרמים על ידי גורמים שונים, וטבעם מזוהה כתוצאה מזיהוי וניתוח התסמינים הנלווים אליהם.