למה הבטן מתפתלת ושלשולים?

המצב שבו הקיבה מתפתלת ושלשולים הוא אחד התסמינים של הפרעות עיכול. למטופל יש צואה נוזלית, בצואה עלולה להופיע תערובת של ריר, חלקיקי מזון לא מעוכלים, פסי דם. שלשול יכול להיות יחיד או תכוף, מימי. מורגשת אי נוחות בבטן, מרעש קל ונפיחות ועד עוויתות כואבות בולטות. לעתים קרובות ביחס לכאבים המופיעים ונעלמים, ליישם ביטוי כזה כמו "סובב בטן". מצב זה יכול להיות מוסבר מסיבות שונות, ובמקרים רבים נדרש ייעוץ רפואי.

גורם ל אי נוחות בבטן ושלשולים.

אם הקיבה מתפתלת ושלשולים אצל מבוגר או ילד מעל גיל שנה, לרוב מדובר בכאב באזור המעי ובהופעה של צואה נוזלית לא נוצרת 2-3 פעמים או יותר ביום. עקב עיכול לא תקין או נגעים של הרקמה הרירית של מערכת העיכול בצואה עלול להימצא ריר, חלקיקי מזון, דם. יחד עם זאת, בחילות וסתימת פיות עלולים להיות מטרידים.

למה פיתולי קיבה ושלשולים? ברוב המקרים, הבעיה נגרמת על ידי פלורה פתוגנית המדביקה את המעיים - למשל, רוטה וירוס , אדנוווירוס , זיהום בקורונה , סלמונלה , Escherichia coli , הגורם הגורם לחיטוי . פתוגנים נכנסים למערכת העיכול עם מים או מזון מזוהמים, או דרך ידיים לא רחוצות.

מלבד זאת, ההפרעה יכולה לנבוע גם מסיבות אחרות כגון:

• צריכה כאוטית ממושכת של אנטיביוטיקה ותרופות אחרות;
• צריכת מזון באיכות ירודה, מקולקל, מורעל;
• אי סבילות ללקטוז (חוסר יכולת של מערכת העיכול לעכל מוצרי חלב);
• דלקת של הלבלב ( לבלב );
• אי סבילות לגלוטן (חוסר יכולת לעכל גלוטן, חומר חלבוני המצוי בעיקר בדגנים);
• צריכת כמויות גדולות של תחליפי סוכר מלאכותיים - בפרט מניטול וסורביטול.

לחלק מהאנשים יש לעתים קרובות פיתולי קיבה ושלשולים לאחר חיסונים , כאשר דלקת מעיים כרונית ו- enterocolitis מחמירה, כאשר קוליטיס כיבית , תסמונת המעי הרגיז , ואצל נשים זה קורה לעתים קרובות במהלך ההריון.

עם יצירת אנזים לא תקינה, מופיע גם שלשול. בין הגורמים הסבירים ביותר להפרה זו בולטים:

• זיהום ויראלי, המלווה בצואה מימית, איבוד נוזלים אינטנסיבי, כשל בחילוף החומרים של אלקטרוליטים;
• נזק לרקמת המעי, מחלת צליאק, פתולוגיה של הכבד או הלבלב;
• תופעות דלקתיות במעי, תנועתיות מוגברת של המעי.

לא פחות שכיח הוא מה שנקרא שלשול פונקציונלי - הפרעה בתפקוד המעי, שבה יש עלייה בתדירות עשיית הצרכים עם שחרור צואה מימית או דביקה. במצב זה ישנה גם בטן מתפתלת חזקה ושלשולים, אשר מוסברים ברגישות מוגברת של קולטני מעיים עקב תזונה לא נכונה, מתח תכוף או חמור וכו'.

פתוגנזה

במעי בריא תקין נספגים 99% מהמים הנכנסים למעי עם נוזלים ומזון. גם עם ירידה קלה בספיגת המעי או פעילות הפרשה מוגברת, נוכחות הלחות בלומן גוברת, וכתוצאה מכך נוצר מצב של עוויתות בבטן ושלשולים.

גורמים רבים למצב זה ידועים. מומחים מדגישים את מנגנוני הפיתוח העיקריים הבאים:

• עומס אוסמוטי מוגבר;
• פעילות הפרשה מוגברת;
• ירידה בספיגה;
• צמצום תקופת ו/או אזור המגע עם משטח היניקה.

בחולים רבים מתגלים שניים או אפילו יותר מנגנונים פתולוגיים בבת אחת. למשל, באנטירוקוליטיס, שלשולים מתפתחים כתוצאה מהתהליך הדלקתי ברקמת הרירית, תגובה אקסודטיבית וייצור של כל מיני חומרים פרו-הפרשתיים ורעלים מיקרוביאליים שעלולים לשבש את תאי המעי.

סיבות נפוצות: ניתוחי עיכול, קוליטיס מיקרוסקופית, צליאק. בפעילות יתר של בלוטת התריס פיתול בטן ושלשולים עקב מעבר מואץ של מסת מזון במערכת העיכול.

הפעלת השריר החלק של המעי מתרחשת עם חשיפה לתרופות מסוימות - בפרט נוגדי חומצה מגנזיום, משלשלים, פרוסטגלנדינים וסרוטונין, מעכבי כולינסטראז ומעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים.

טפסים

שלשול יכול להיות הפרשה (זיהומי), אוסמוטי (מתרחש בפתולוגיות של מערכת העיכול), פולשני (דלקתי), פונקציונלי (מתח), וכן אקוטי וכרוני.

אם לפתע מעוות את הבטן והשלשול אצל מבוגר, וזה מתחיל בפתאומיות על רקע של רווחה יחסית, שנמשך 24-48 שעות, אז אנחנו יכולים לדבר על מצב פתולוגי חריף. פתולוגיה כרונית מאופיינת על ידי משך זמן ארוך יותר (מספר שבועות או חודשים), אופייני לה לסירוגין בין תקופות חריפות לשקטות. כאשר כל יום מעוות את הבטן ושלשולים במשך חודש אחד לפחות, אז אנחנו מדברים על שלשול כרוני.

תסמינים נוספים עשויים לכלול:

• חולשה כללית, נמנום;
• רעמים בבטן, נפיחות, היווצרות גזים מוגברת;
• הופעת זיהומים זרים בצואה;
• כאב במהלך עשיית הצרכים, טנסמוס.

הבטן של הילד מתפתלת ושלשולים או כתוצאה ממחלה זיהומית, או על רקע תזונה לא נכונה, המובילה ללחץ מוגבר על מערכת העיכול, להפרעות בעיכול, כשל אנזימים, התפתחות תהליכים דלקתיים - בפרט, גסטרואנטריטיס, דלקת לבלב. עם דלקת של הלבלב, הצואה תכופה, מוקצפת, מסריחה. בבדיקה מעמיקה יותר, ניתן למצוא חלקיקים של מזון לא מעוכל. אופייני גם שלבקת חוגרת , כאב גומי.

אם יש התכווצויות בבטן ושלשולים לאחר אכילה, אנו יכולים לחשוד בהפרעה בפעילות האנזים, במיוחד אם הכאב הוא עווית ויש מה שנקרא גיהוק "רקוב" . אם זה תהליך זיהומיות או דלקת, הטמפרטורה עלולה לעלות ל 37-38 מעלות צלזיוס, יש בחילות, הקאות .

בשנים האחרונות, מקרים של פיתולי קיבה ושלשולים ובחילות לאחר זיהום בנגיף הקורונה הפכו לשכיחים יותר. אכן, וירוס הקורונה יכול להשפיע לא רק על הריאות, אלא גם על מערכת העיכול. לכן, לחולים רבים, יחד עם ביטויי קטרל, יש בעיות עם צואה, בחילות, כאבי בטן. תסמינים כאלה עשויים להיות נוכחים במשך זמן מה לאחר מחלת COVID-19.

זה לא נדיר שלבנות ונשים יש פיתולי קיבה ושלשולים לפני המחזור. זאת בשל עלייה בסינתזה של פרוסטגלנדינים - חומרים פעילים פיזיולוגית העלולים לגרום להתכווצויות שרירים חלקים הן ברחם והן במעי. עקב שינויים בריכוז ופיזור ההורמונים בדם עם תחילת מחזור חודשי חדש מופעלים שרירי העיכול, ספיגת המזון מואטת, חילוף החומרים האלקטרוליטי עולה. תהליכים אלו ממריצים את המעיים, שיכולים לבוא לידי ביטוי בשלשולים.

בערך אותן הסיבות לסיבובי קיבה ושלשולים אצל נער: שינויים הורמונליים עשויים להיות האשם. עם זאת, לא ניתן לשלול סיבות אחרות להפרעה, לרבות זיהום, תזונה לקויה, הרעלה וכו'.

אם לעתים קרובות, חזק, כל הזמן, רעמים, פיתולי קיבה ושלשולים, אז, קודם כל, אתה צריך לחשוד בהפרה של המיקרופלורה של המעי עם הדומיננטיות של מיקרואורגניזמים פתוגניים. בין שאר הסיבות האפשריות:

• אי סבילות ללקטוז (חוסר יכולת של מערכת העיכול לעכל ולהטמיע את סוכר החלב לקטוז);
• מחלת קרוהן (דלקת מעיים גרנולומטית, מחלה דלקתית מערכתית);
• אנטרוקוליטיס;
• שימוש ממושך או לא יציב באנטיביוטיקה;
• תזונה לא נכונה.

פיתולי קיבה ושלשולים לאחר אכילת ירקות ופירות עם תכולה גבוהה של חנקות וחומרי הדברה , לאחר אכילת יתר או אכילת אלכוהול באיכות נמוכה, משקאות מוגזים, מזון מהיר. לדוגמה, זה די נפוץ כאשר לאחר קיבה אבטיח פיתולים ושלשולים: במקרה זה, "האשמים" הם לא כל כך חנקות , כמו ניטריטים שעברו טרנספורמציה מהם. כאשר נכנסים לזרם הדם ניטריטים מעוררים מחסור בחמצן, מסבכים את מערכת העיכול, משפיעים לרעה על הגוף כולו. צואה נוזלית בצבע צהוב או לבן אופיינית לדלקת כבד , אירוזיס של הכבד , מחלות לבלב, זיהום מעיים ויראלי או מיקרובי.

פיתולי בטן ושלשולים בבוקר לאחר ארוחות ערב כבדות, במיוחד עם כמויות גדולות של מזון שומני ומשקאות אלכוהוליים. תסמינים נוספים עשויים לכלול בחילות, הקאות, כאבי ראש .

בטן מתגלגלת ושלשול מימי הם תסמינים מסוכנים למדי שיכולים להצביע על מחלת צליאק, סימפטום של מחלת מעי רגיז, למחלות זיהומיות שונות במעיים כגון כולרה , ירסיניוסיס , זיהום בנגיף רוטה . צואה מימית מלווה לפעמים הרעלת מזון , והיא גם אחד הסימנים ל"שלשולים של מטיילים" .

התכווצויות בטן תכופות או ממושכות, שלשולים והקאות יכולים לעורר התייבשות, הפרעה המאופיינת בירידה בריכוז הלחות ברקמות. התייבשות מתבטאת בישנוניות , סחרחורת , אדישות , עור יבש וקרום רירי, תחושת צמא וירידה בתדירות ובנפח מתן השתן.

אם יש חום גבוה, בטן מתפתלת ושלשולים - ככל הנראה מדובר במחלה זיהומית:

• זיהום staph ;
• טיפוס , זיהום בסלמונלוזיס;
• escherichiosis;
• רוטה וירוס;
• enterovirus;
• אדנוווירוס.

הסוכנים הסיבתיים במקרה זה הם מיקרואורגניזמים פתוגניים ואופורטוניסטיים, וירוסים.

פיתולי קיבה ושלשולים לאחר אלכוהול - באיכות ירודה, או נלקחים בכמויות גדולות. אלכוהול מגרה את הרקמות הריריות של מערכת העיכול, מה שמוביל להפרה של ייצור מיץ קיבה, הפעלת תפקודי מעיים וללבלב. במצב כזה, שלשול הוא התגובה הטבעית של הגוף להרעלת אלכוהול . אם אדם צורך אלכוהול במשך זמן רב ("נכנס לבולמוס"), אז הפרעות עיכול הופכות לסדיר. לעתים קרובות זה נובע מהתפתחות של דלקת הלבלב ושחמת הכבד.

אבחון אי נוחות בבטן ושלשולים.

במהלך הפגישה הראשונית, המומחה אוסף אנמנזה מהמטופל. בנוסף לתלונות שהבטן מתפתלת ושלשולים, הרופא צריך להבין את התמונה המלאה של מצבו של המטופל, כדי לקבוע את הסיבה הסבירה להפרה. מתבצעת בדיקה גופנית חובה. על סמך המידע המצטבר כבר ניתן לחשוד בבעיה כזו או אחרת. עם זאת, האבחון הסופי נעשה רק לאחר אבחון נוסף מתאים, הכולל מחקרים מעבדתיים ומכשירים.

בדיקות מעבדה נדרשות:

• בדיקות דם כלליות וביוכימיות , ניתוח שתן וניתוח צואה ;
• אם יש הקאות, נתחו את ההקאות.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול:

• בדיקת אולטרסאונד של איברי בטן (מסייעת לזהות הפרעות תפקודיות של איברי העיכול, תהליכים דלקתיים);
• בדיקת CT של הבטן (מספקת מידע מלא על מצב האיברים);
• קולונוסקופיה (מאפשרת לבחון את פנים המעי הגס באמצעות מכשור אנדוסקופי).

במידת הצורך, ניתן להשלים את רשימת האבחון. לדוגמה, אם הרופא חושד בפתולוגיה של החלקים העליונים של מערכת העיכול, הוא עשוי לרשום גסטרוסקופיה (fibrogastroduodenoscopy). אם מתגלים ניאופלזמות, נדרשת ביופסיה של רקמות.

אבחון דיפרנציאלי

סימנים פתולוגיים, שבהם הקיבה מתפתלת ושלשולים, מופיעים במגוון מחלות. וחלקם אפילו לא קשורים למנגנון מערכת העיכול.

כדי למנוע טעויות אבחון, הרופא חייב לשלול את נוכחותן של המחלות הבאות אצל המטופל:

• גסטריטיס, דלקת לבלב;
• מחלת אבן מרה , דלקת כיס המרה , דלקת כבד, שחמת;
• סוכרת ;
• מחלת צליאק (אנטרופתיה של גלוטן);
• דלקת מעיים , קוליטיס ;
• אי סבילות ללקטוז;
• מחסור בהפרשה;
• תהליכי גידול;
• שיכרון, הרעלה.

בהתאם לבעיה שזוהתה והגורמים לה, הטיפול בשלשולים ואי נוחות בבטן יכול להיות מטופל על ידי רופאים ממספר התמחויות. לרוב נדרשת עזרה של גסטרואנטרולוג, מומחה למחלות זיהומיות, מטפל, אנדוקרינולוג, מנתח.

טיפול אי נוחות בבטן ושלשולים.

המצב המסוכן ביותר בשלשול נחשב לשיבוש במאזן המים-אלקטרוליטים. כדי למנוע זאת, יש צורך לנקוט באמצעים כדי לחות את הגוף בהקדם האפשרי.

In case of mild diarrhea and abdominal discomfort, fluids are taken orally. In particular, it is recommended to use saline solutions, which are a combination of sodium chloride and citrate, potassium chloride and glucose. If such solutions are not available, as replenishing fluids use mineral water without gas, decoctions of rose hips, infusions of chamomile, compotes of dried fruits, etc.

אם מצבו של החולה חמור, אובדן נוזלים בולט, ייתכן שיידרש מתן טפטוף של תרופות ותמיסות.

כדי לייצב צואה נוזלית לרשום תרופות נוגדות שלשולים, עפיצות. Enterosorbents נקבעים עבור שיכרון.

שלשול זיהומי עשוי לדרוש אנטיביוטיקה רחבת טווח. אם מתקבלת תוצאת תרבית, ניתן לשנות את האנטיביוטיקה שנקבעה.

לתיקון המיקרופלורה של המעי והרמה של תופעות הלוואי לאחר טיפול אנטיביוטי, השימוש בפרוביוטיקה מתאים.

עם שלשול כרוני ואי נוחות בבטן, הטיפול נקבע רק לאחר קורס מלא של אבחון.

מרכיב חשוב בטיפול הוא תזונה. מומלץ לאכול מזון קל לעיכול קל שאין לו השפעה אגרסיבית ומגרה על רירית מערכת העיכול. בסיס הדיאטה הוא: לחם מיובש, אורז מבושל, קציצות מאודות, מרקים ריריים ומחיתים, פירה.

מה לעשות אם יש לך בטן מתפתלת ושלשולים?

אם ההפרעה קטנה, ללא תסמינים נוספים חמורים, ומדובר באדם מבוגר, אפשר לקחת תכשיר לופרמיד וביסמוט. אם למטופל יש חום, יש דם בצואה, אז טיפול עצמי אינו מומלץ: יש צורך להתייעץ עם רופא. במצב כזה, הגורם לשלשול עשוי להיות מוסתר בתהליך הזיהומי.

כשמדובר בילד, אסור להציע לו תרופות ללא מרשם שלרוב נוטלות על ידי מבוגרים. עדיף להתייעץ עם רופא ילדים או גסטרואנטרולוג ילדים.

מקרים כאלה דורשים טיפול רפואי דחוף:

• פיתולי קיבה ושלשולים במשך יותר מיומיים;
• יש עלייה בטמפרטורה;
• יש הקאות, במיוחד הקאות תכופות;
• יש יותר משישה ביקורים בשירותים עם צואה נוזלית בפרק זמן של 24 שעות;
• צואה שחורה, מדממת, זפתית או מוגלתית;
• מופיעים סימני התייבשות (ישנוניות, אדישות, עור יבש וקרום רירי, ירידה בנפח ובתדירות מתן שתן).

טיפול תרופתי

שלשול הוא רק אחד מהתסמינים של מחלה. במידת האפשר, לאחר כל אמצעי האבחון, יש צורך לכוון טיפול כדי לחסל את הפתולוגיה הבסיסית. למרות שבמקרים רבים יש צורך להשתמש בתרופות סימפטומטיות.

פחות פיתול קיבה ופחות שלשולים לאחר בליעה:

• לופרמיד בכמות של 2-4 מ"ג שלוש פעמים ביום (אופטימלי - חצי שעה לפני הארוחות);
• Diphenoxylate 2.5-5 מ"ג שלוש פעמים ביום;
• קודאין פוספט 15-30 מ"ג שלוש פעמים ביום.

במקרים מסוימים, נטילת תרופות נגד שלשולים מחמירה את מצבו של החולה ועלולה להוביל להתפתחות תסמונת המוליטית-אורמית. כדי למנוע זאת, תרופות אלו אינן נרשמות אם נמצא שלשול בצואה זיהומים מדממים ממקור לא ידוע. עדיף להשתמש בחומרים נגד שלשולים אם מדובר בשלשול ללא ביטויים של שיכרון כללי של הגוף.

השימוש בפסיליום ובמתילצלולוזה מיועד להגדלת נפח המסה של המעי. במינונים נמוכים, ניתן לנרמל את עקביות הצואה בדרך זו.

השימוש בתכשירים של פקטין, קאולין, פחם פעיל עוזר לספיגת לחות עודפת.

טיפול בתסמונת המעי הרגיז , עם פיתול בטן ושלשולים, עשוי לכלול נטילת Eluxadoline. המינון הוא 75-100 מ"ג פעמיים ביום. תרופה זו אינה משמשת אם למטופל יש היסטוריה של דלקת לבלב או הסרת כיס מרה.

תסמונת המעי הרגיז עשויה לדרוש גם מרשם של אנטיביוטיקה - במיוחד טבליות ריפקסימין 550 מ"ג דרך הפה שלוש פעמים ביום במשך שבועיים.

טיפול בצמחי מרפא

טיפול עצמי עם כל מיני צמחי מרפא ושיקויים של שלשול חמור, כמו גם כל הפרעות עיכול אצל ילדים צעירים אינו קביל. חשוב לפנות לרופא בזמן.

במקרים קלים, אתה יכול לעשות ואמצעים נפוצים כאלה של פיטותרפיה:

• מרווה. חליטת מרווה מוכנה באופן הבא: 50 גרם של חומרי גלם יבשים יוצקים 500 מ"ל מים רותחים, מכסים במכסה ומתעקשים למשך שעה. ואז העירוי מסונן, קח חצי כוס במהלך היום כל שעתיים.
• קליפת אלון: קח 1 כפית. קליפת עץ אלון עדינה, יוצקים 400 מ"ל וודקה, מתעקשים במשך שבוע. התמיסה מסוננת, קח פעמיים ביום 20 טיפות.
• עירוי של סנט ג'ון וורט. כף אחת של תערובת סנט ג'ון יבשה יוצקים 250 מ"ל מים רותחים, מתעקשים מתחת למכסה למשך שעה, מסוננים. קח 30 דקות לפני הארוחות 100 מ"ל, עד לנורמליזציה של המצב.
• מיץ Ryabina.Ryabina נלקח פעמיים ביום, חצי שעה לפני הארוחות, 50 מ"ל כל אחד. כדי לחסל את הביס החמוץ הלא נעים מותר להוסיף מעט דבש.

תרופה יעילה נחשבת לטינקטורה של אוסף של צמחי מרפא כגון סנט ג'ון wort, קמומיל, לענה. להכנתו, קח 3 כפות. תערובת שווה של צמחים אלה, יוצקים 500 מ"ל של וודקה, מתעקש לפחות 2 שבועות. התרופה נלקחת 1 כף. ל. לפני כל ארוחה.

קרא גם:

• כדורים לשלשול: אילו כדורים יעילים, מהירים וזולים
• חליטות ומרתיחים לשלשולים
• צמחי מרפא לשלשולים
• תרופות עממיות לשלשולים
• משקאות נגד שלשולים
• מזונות לשלשולים

מניעה

אמצעי מניעה המסייעים במניעת הופעת כאבי בטן ושלשולים מורכבים בתיקון כללי של תהליך העיכול. חשוב להקפיד על ההמלצות הבאות:

• הקפידו על כללי היגיינה אישית מקובלים;
• שמור על אזורי אחסון מזון והכנת מזון נקיים;
• הכניסו מזון לטיפול בחום (במיוחד ביצים, בשר ודגים);
• אחסן נכון מוצרים מתכלים, הקפד על תקופות אחסון;
• אין לשתות מים ממקורות מפוקפקים (רצוי מים בבקבוקים או מבושלים);
• לאכול רק מזונות איכותיים;
• אין לאכול יותר מדי, לאכול תזונה מאוזנת, להימנע ממזון מהיר, משקאות מוגזים, אלכוהול, אוכל שומני ומתובל יתר על המידה;
• אין ליטול תרופות ללא מרשם רופא.

תַחֲזִית

אם הקיבה מתפתלת ויש שלשולים קשים, הסיכון להתייבשות מוכפל. זאת בשל העובדה שעם צואה נוזלית אדם מאבד הרבה יותר נוזלים מהרגיל. כדי לשפר את הפרוגנוזה ולמנוע התפתחות של סיבוכים מומלץ:

• לראות רופא;
• לחדש נוזלים שאבדו כדי להחזיר את מאזן המים בגוף;
• לשתות לעתים קרובות ומעט (אתה יכול להשתמש במים פשוטים או תה ללא סוכר, כמו גם תמיסות של Rehydron, Ionica, Regisol, Re-salt, Rehydraton וכו ');
• להקפיד על התזונה המומלצת;
• אין ליטול אנטיביוטיקה או תרופות אחרות אלא אם כן נקבע על ידי הרופא שלך;
• אל תשתה אלכוהול, קפה, משקאות מוגזים.

חובה להתייעץ עם רופא אם הבטן מתפתלת ושלשולים אצל ילד, כמו גם במקרים:

• אם יש דם (פסים או קרישים) בצואה;
• אם הצואה שחורה או, להיפך, לבנה;
• אם יש לך חום;
• אם כאבי הבטן אינם חולפים, או אפילו מחמירים;
• אם יש נפיחות בבטן, התכווצויות, הקאות תכופות;
• אם אי אפשר לשתות נוזלים (למשל בגלל הקאות).

בטן מתפתלת ושלשולים - תסמינים כאלה יכולים להיות סימן לכשל תפקודי, או לפתולוגיה. רק רופא יוכל לענות במדויק על השאלה של מקור הפרעה זו לאחר ביצוע אמצעי אבחון מתאימים.

סִפְרוּת

• איבשקין, VT גסטרואנטרולוגיה. מדריך לאומי / עורך. מאת VT Ivashkin, TL Paper - Moscow : GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.
• מחלות זיהומיות: מדריך לאומי / נערך על ידי ND Yushchuk, YY Vengerov. - מהדורה שלישית. מוסקבה: GEOTAR-Media, 2023. - 1104 с.