למה הבטן מתפתלת ושלשולים?

המצב כאשר הקיבה מתפתלת ושלשול הוא אחד הסימפטומים של הפרעות עיכול. למטופל צואה נוזלית, בצואה עשויה להופיע תערובת של ריר, חלקיקי מזון לא מעוכלים, פסי דם. שלשול יכול להיות יחיד או תכוף, מימי. אי נוחות בבטן מורגשת, מרעש קל ונפח ועד עוויתות כואבות מבוטאות. לעתים קרובות ביחס לכאבים שנראים ונעלמים, מיישמים ביטוי כזה כמו "פתיחת קיבה". ניתן להסביר מצב זה מסיבות שונות, ובמקרים רבים נדרשת ייעוץ רפואי.

גורם ל אי נוחות בבטן ושלשולים.

אם הקיבה מתפתלת ושלשול אצל מבוגר או ילד מעל גיל שנה, לרוב זה כאב באזור המעי ומראה של שרפרפים נוזליים לא מעוצבים 2-3 פעמים או יותר ביום. בגלל עיכול לא תקין או נגעים של הרקמה הרירית של דרכי העיכול בצואה עשויים להימצא ריר, חלקיקי מזון, דם. יחד עם זאת, בחילה וגיבוש עשויים להיות מטרידים.

מדוע פיתולי בטן ושלשול? ברוב המקרים, הבעיה נגרמת על ידי פלורה פתוגנית המדביקה את המעיים-לדוגמה, rotavirus, adenovirus, coronavirus, coli, הסוכן הסיבתי לחיטוי. פתוגנים נכנסים למערכת העיכול במים או מזון מזוהמים, או דרך ידיים לא שטויות.

מלבד זאת, ההפרעה יכולה לנבוע גם מסיבות אחרות כמו:

• צריכה כאוטית ממושכת של אנטיביוטיקה ותרופות אחרות;
• צריכה של מזון באיכות ירודה, מפונקת ומורעלת;
• חוסר סובלנות לקטוז (חוסר היכולת של מערכת העיכול לעיכול מוצרי חלב);
• דלקת בלבלב (דלקת לבלב );
• חוסר סובלנות לגלוטן (חוסר יכולת לעכל גלוטן, חומר חלבון שנמצא בעיקר בדגנים);
• צריכה של כמויות גדולות של תחליפי סוכר מלאכותיים - בפרט מניטול וסורביטול.

יש אנשים שיש לעיתים קרובות פיתולי בטן ושלשול לאחר חיסונים, כאשר דלקת אנטי דלקת כרונית ו- enterocolitis worsens, כאשר ulcerative ulcerative in ivatim- נשים זה קורה לעתים קרובות במהלך ההיריון.

עם היווצרות אנזים לא תקינה, שלשול מופיע גם. בין הגורמים הסבירים ביותר להפרה זו בולטות:

• זיהום נגיפי, המלווה בצואה מימית, אובדן נוזלים אינטנסיבי, כישלון מטבוליזם אלקטרוליטי;
• נזק לרקמות מעיים, מחלת צליאק, כבד או פתולוגיה של הלבלב;
• תופעות דלקתיות במעי, הגדילו את תנועתיות המעי.

שכיח לא פחות הוא מה שמכונה שלשול פונקציונלי - הפרעה של תפקוד המעי, בו יש עלייה בתדירות ההריכה עם שחרור צואה מימית או דביקה. במצב זה, יש גם קיבה ושלשול מתפתלים חזקים, המוסברים על ידי רגישות מוגברת של קולטני מעיים כתוצאה מתזונה לא תקינה, לחץ תכוף או חמור וכו '.

פתוגנזה

במעי בריא רגיל, 99% מהמים שנכנסים למעי עם נוזלים ומזון נספגים. אפילו עם ירידה קלה בספיגת המעי או בפעילות ההפרשה המוגברת, נוכחות הלחות בלומן עולה, וכתוצאה מכך תנאי של עיוות הקיבה ושלשול.

גורמים רבים למצב זה ידועים. מומחים מדגישים את מנגנוני ההתפתחות העיקריים הבאים:

• עומס אוסמוטי מוגבר;
• פעילות הפרשה מוגברת;
• ירידה בקליטה;
• צמצום התקופה ו/או שטח המגע עם משטח היניקה.

אצל חולים רבים מתגלים שני מנגנונים פתולוגיים או אפילו יותר. לדוגמה, באנטרוקוליטיס, שלשול מתפתח כתוצאה מהתהליך הדלקתי ברקמת הרירית, תגובה אקסודטיבית וייצור של כל מיני חומרים פרו-סיכויים ורעלנים מיקרוביאליים שיכולים לשבש את תאי המעי.

גורמים שכיחים: ניתוח עיכול, קוליטיס מיקרוסקופית, מחלת צליאק. ב יתר של בלוטת התריס פיתול בטן ושלשול בגלל מעבר מואץ של מסת המזון במערכת העיכול.

הפעלת שריר חלק מעיים מתרחשת עם חשיפה לתרופות מסוימות - בפרט נוגדי חומצה מגנזיום, משלשלים, פרוסטגלנדינים וסרוטונין, מעכבי כולינסטרז ומעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין.

טפסים

שלשול יכול להיות הפרשה (זיהומי), אוסמוטי (מתרחש בפתולוגיות של דרכי העיכול), פולשניות (דלקתיות), פונקציונליות (לחץ), כמו גם חריפות וכרוניות.

אם לפתע מפתה את הקיבה והשלשול אצל מבוגר, וזה מתחיל בפתאומיות על רקע של רווחה יחסית, שנמשכת 24-48 שעות, אז נוכל לדבר על מצב פתולוגי חריף. פתולוגיה כרונית מאופיינת במשך זמן ארוך יותר (מספר שבועות או חודשים), זה אופייני לתחלופה בין תקופות חריפות לשקט. כאשר כל יום מסובב את הבטן והשלשול במשך חודש לפחות, אז אנחנו מדברים על שלשול כרוני.

תסמינים נוספים עשויים לכלול:

• חולשה כללית, נמנום;
• רעש בבטן, נפיח, גיבוש הגברת הגז;
• הופעתם של זיהומים זרים בצואה;
• כאב במהלך הצלה, טנסמוס.

הקיבה של הילד מתפתלת ושלשול או כתוצאה ממחלה זיהומית, או נגד רקע תזונה לא תקינה, מה שמוביל ללחץ מוגבר במערכת העיכול, להפרעות בעיכול, אי ספיקת אנזים, התפתחות תהליכים דלקתיים - בפרט, גסטרואנטריטיס, דלקת לבלב. עם דלקת בלבלב, הצואה תכופה, מקציפת, מסריחה. בבדיקה מקרוב תוכלו למצוא חלקיקים של אוכל לא מעוכל. מאפיין גם שלבקת חוגרת, כאב גומי.

אם יש התכווצויות ושלשול בבטן לאחר האכילה, אנו יכולים לחשוד בהפרעה בפעילות האנזים, במיוחד אם הכאב הוא עוויתות ויש מה שנקרא "רקוב" belching. אם מדובר בתהליך זיהומי או דלקת, הטמפרטורה עשויה לעלות ל 37-38 מעלות צלזיוס, יש בחילה, הקאות.

בשנים האחרונות מקרים של פיתולי בקיבה ושלשול ובחילה לאחר זיהום בנגיף הקורונאוויס הפכו תכופות יותר. אכן, coronavirus יכול להשפיע לא רק על הריאות, אלא גם על מערכת העיכול. לפיכך, חולים רבים, יחד עם ביטויים קטארהל, סובלים מבעיות עם צואה, בחילה, כאבי בטן. תסמינים כאלה עשויים להיות קיים במשך זמן מה לאחר מחלת Covid-19.

זה לא נדיר שבנות ונשים יהיו פיתולי בטן ושלשול לפני התקופות שלהן. זה נובע מגידול בסינתזה של פרוסטגלנדינים - חומרים פעילים פיזיולוגית העלולים לגרום להתכווצויות שרירים חלקים הן ברחם והן במעי. עקב שינויים בריכוז והפצת ההורמונים בדם עם תחילתו של מחזור הווסת תהליכים אלה מעוררים את המעיים, שיכולים להתבטא על ידי שלשול.

על אותן סיבות לפיתולי הקיבה ושלשול אצל נער: ייתכן שאשמת שינויים הורמונליים. עם זאת, לא ניתן לשלול גורמים אחרים להפרעה, כולל זיהום, תזונה לקויה, הרעלה וכו '.

אם לעיתים קרובות, חזק, כל הזמן, רעש, פיתולי בטן ושלשול, אז ראשית, עליכם לחשוד בהפרה של המיקרופלורה במעי עם הדומיננטיות של מיקרואורגניזמים פתוגניים. בין הגורמים האפשריים האחרים:

• חוסר סובלנות לקטוז (חוסר יכולת מערכת העיכול לעכל ולהטמיע את לקטוז סוכר החלב);
• מחלת קרוהן (דלקת גרנולומטית, מחלה דלקתית מערכתית);
• Enterocolitis;
• שימוש ממושך או לא שגרתי באנטיביוטיקה;
• דיאטה לא תקינה.

פיתולי בטן ושלשול לאחר אכילת ירקות ופירות עם תכולה גבוהה של חנקות וחומרי הדברה, לאחר אכילת יתר או אכילת אלכוהול באיכות נמוכה, משקאות מוגזים, מזון מהיר. לדוגמה, זה די נפוץ כאשר לאחר פיתולי קיבה של אבטיח ושלשול: במקרה זה, "האשמים" אינם כל כך הרבה חנקות, ככל שהניטריטים הופכים מהם. כשנכנסים לניטריטים בזרם הדם מעוררים מחסור בחמצן, מסבך את מערכת העיכול, משפיעים לרעה על כל הגוף בכללותו. צואה נוזלית של צבע צהוב או לבן מאפיינת דלקת כבד, ts אי חריגה של הכבד, מחלות לבלב, זיהום במעי ויראלי או מיקרוביאלי.

פיתולי בטן ושלשול בבוקר אחרי ארוחות ערב כבדות, במיוחד עם כמויות גדולות של אוכל שומני ומשקאות אלכוהוליים. תסמינים נוספים עשויים לכלול בחילה, הקאות, כאב ראש.

גלגול בקיבה ושלשול מימי הם תסמינים מסוכנים למדי שיכולים להצביע על מחלת צליאק, סימפטום של מחלות מעי עצבניות, למחלות זיהומיות מעיים שונות כמו cholera, yersiniosis, rotavirus שרפרפים מימיים מלווים לפעמים הרעלת מזון, והם גם אחד הסימנים של "השלשול של המטיילים".

התכווצויות בטן תכופות או ממושכות, שלשול והקאות יכולות לעורר התייבשות, הפרעה המאופיינת בירידה בריכוז הלחות ברקמות. התייבשות בא לידי ביטוי על ידי נמנום, סחרחורת, אדישות, עור יבש ומממברנים ריריים, תחושה של תושב של צעיר, וירינה.

אם יש חום גבוה, בקיבה ושלשול מתפתל - סביר להניח שזו מחלה זיהומית:

• זיהום סטף;
• טיפוס, זיהום סלמונלוזיס;
• Escherichiosis;
• רוטאווירוס;
• Enterovirus;
• אדנובירוס.

הסוכנים הסיבתיים במקרה זה הם מיקרואורגניזמים פתוגניים ואופורטוניסטיים, וירוסים.

פיתולי בטן ושלשול לאחר אלכוהול - איכות ירודה, או נלקחו בכמויות גדולות. אלכוהול מרגיז את הרקמות הריריות של מערכת העיכול, מה שמוביל להפרה של ייצור מיץ קיבה, הפעלת תפקודי מעיים ולבלב. במצב כזה, שלשול הוא התגובה הטבעית של הגוף ל שיכרון אלכוהול. אם אדם צורך אלכוהול במשך זמן רב ("נכנס לגידול"), אז הפרעות עיכול הופכות לקיבועיות. לרוב זה נובע מהתפתחות דלקת הלבלב ושחמת הכבד.

אבחון אי נוחות בבטן ושלשולים.

במהלך המינוי הראשוני, המומחה אוסף אנמנזה מהמטופל. בנוסף לתלונות כי הקיבה מתפתלת ושלשול, הרופא צריך להבין את התמונה המלאה של מצבו של המטופל, כדי לקבוע את הגורם הסביר להפרת ההפרה. בדיקה גופנית חובה מתבצעת. בהתבסס על המידע המצטבר, כבר ניתן לחשוד בבעיה כזו או אחרת. עם זאת, האבחנה הסופית נעשית רק לאחר אבחון נוסף מתאים, הכולל מחקרים במעבדה ואינסטרומנטל.

בדיקות מעבדה נדרשות:

• כללי ו בדיקות דם ביוכימיות, שתן ו ניתוח צואה;
• אם יש הקאות, נתח את הקיא.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול:

• בדיקת אולטרסאונד של אברי בטן (מסייע באיתור הפרעות תפקודיות של איברי העיכול, תהליכים דלקתיים);
• סריקת CT של הבטן (מספק מידע מלא על מצב האיברים);
• קולונוסקופיה (מאפשר לך לבחון את החלק הפנימי של המעי הגדול באמצעות ציוד אנדוסקופי).

במידת הצורך ניתן להוסיף את רשימת האבחון. לדוגמה, אם הרופא חושד בפתולוגיה של החלקים העליונים של דרכי העיכול, הוא עשוי לרשום גסטרוסקופיה (פיברוגסטרודודנוסקופיה). אם מתגלים ניאופלזמות, נדרש ביופסיה של רקמות.

אבחון דיפרנציאלי

סימנים פתולוגיים, בהם הקיבה מתפתלת ושלשול, מתרחשים במגוון מחלות. וחלקם אפילו לא קשורים למנגנון העיכול.

כדי למנוע שגיאות אבחון, על הרופא לשלול את נוכחות המחלות הבאות אצל המטופל:

• דלקת קיבה, דלקת הלבלב;
• מחלת אבן מרה, דלקת כולה, דלקת כבד, שחמת;
• סוכרת;
• מחלת צליאק (אנטופתיה של גלוטן);
• Enteritis, קוליטיס;
• חוסר סובלנות לקטוז;
• מחסור בהפרשה;
• תהליכי גידול;
• שיכרון, הרעלה.

בהתאם לבעיה שזוהתה ובגורמים שלה, ניתן לטפל בטיפול בשלשול ובאי נוחות בבטן על ידי רופאים למספר התמחויות. לרוב נדרש עזרה של גסטרואנטרולוג, מומחה למחלות זיהומיות, מטפל, אנדוקרינולוג, מנתח.

טיפול אי נוחות בבטן ושלשולים.

המצב המסוכן ביותר בשלשול נחשב לשיבוש באיזון האלקטרוליטים של המים. כדי למנוע זאת, יש צורך לנקוט באמצעים כדי לחות את הגוף בהקדם האפשרי.

במקרה של שלשול קל וחוסר נוחות בבטן, נוזלים נלקחים דרך הפה. בפרט, מומלץ להשתמש בפתרונות מלח, שהם שילוב של נתרן כלוריד וציטראט, אשלגן כלוריד וגלוקוז. אם פתרונות כאלה אינם זמינים, שכן נוזלים מחדשים משתמשים במים מינרליים ללא גז, מרתח של ירכי ורדים, חליטות של קמומיל, קומפוטס של פירות יבשים וכו '.

אם מצבו של המטופל חמור, אובדן נוזלים מבוטא, יתכן ויהיה צורך במתן טפטוף של תרופות ופתרונות.

לייצוב שרפרפים נוזליים קובעים תרופות אנטי-גרועות, מתמודדות. EnteroSorbents נקבעים לשיכרון.

שלשול זיהומי עשוי לדרוש אנטיביוטיקה רחבה-ספקטרום. אם מתקבלת תוצאת תרבות, ניתן לשנות את האנטיביוטיקה שנקבעה.

לתיקון מיקרופלורה במעי ופילוס תופעות לוואי לאחר טיפול אנטיביוטי, השימוש בפרוביוטיקה מתאים.

עם שלשול כרוני ואי נוחות בבטן, הטיפול נקבע רק לאחר מסלול אבחנה מלא.

מרכיב חשוב בטיפול הוא דיאטה. מומלץ לאכול בקלות לעיכול, אוכל קל שאין לו השפעה אגרסיבית ומעצבנת על הרירית של מערכת העיכול. בסיס הדיאטה הוא: לחם מיובש, אורז מבושל, קיצוצים מאודים, מרקים ריריים ומטורים, פירה.

מה לעשות אם יש לך בטן ושלשול מתפתל?

אם ההפרעה קטנה, ללא תסמינים חמורים נוספים, והיא מבוגרת, ניתן לקחת הכנת לופרמיד וביסמוט. אם למטופל יש חום, יש דם בצואה, אז לא מומלץ לטיפול עצמי: יש צורך להתייעץ עם רופא. במצב כזה, הגורם לשלשול עשוי להיות מוסתר בתהליך הזיהומי.

כשמדובר בילד, אסור לך להציע להם תרופות ללא מרשם שנלקחות בדרך כלל על ידי מבוגרים. עדיף להתייעץ עם רופאי ילדים או גסטרואנטרולוג ילדים.

מקרים כאלה דורשים טיפול רפואי דחוף:

• פיתולי בטן ושלשול במשך יותר מיומיים;
• יש עלייה בטמפרטורה;
• יש הקאות, הקאות תכופות במיוחד;
• ישנם יותר משישה ביקורים בשירותים עם שרפרפים נוזלים בתקופה של 24 שעות;
• שרפרפים שחורים, עקובים מדם, ארציים או נוקבים;
• מופיעים סימני התייבשות (נמנום, אדישות, עור יבש וממברנות ריריות, ירידה בנפח ותדירות המתן).

טיפול תרופתי

שלשול הוא רק אחד הסימפטומים של מחלה. במידת האפשר, לאחר כל אמצעי האבחון, יש צורך להפנות טיפול כדי לחסל את הפתולוגיה הבסיסית. אם כי במקרים רבים יש צורך להשתמש בתרופות סימפטומטיות.

פחות פיתול בטן ופחות שלשול לאחר בליעה:

• Loperamide בכמות של 2-4 מ"ג שלוש פעמים ביום (בצורה אופטימלית-חצי שעה לפני הארוחות);
• דיפנוקסילאט 2.5-5 מ"ג שלוש פעמים ביום;
• קודאין פוספט 15-30 מ"ג שלוש פעמים ביום.

במקרים מסוימים, נטילת תרופות נגד חילול מחמירה את מצבו של המטופל ויכולה להוביל להתפתחות תסמונת המוליטית-אורמית. כדי למנוע זאת, תרופות אלה אינן נקבעות אם שלשול בצואה נמצא זיהומים עקובים מדם ממוצא לא ידוע. זה אופטימלי להשתמש בסוכנים אנטי-קרקעיים אם מדובר בשלשול ללא ביטויים של שיכרון כללי של הגוף.

השימוש בפסיליום ובמתיל-סלולוזה מצוין להגדיל את נפח המסה האינסטנטסטינלית. במינונים נמוכים ניתן לנרמל עקביות בצואה בדרך זו.

השימוש בתכשירים של פקטין, קאולין, פחמן מופעל עוזר לספוג עודף לחות.

טיפול בתסמונת המעי הרגיז, עם פיתול בטן ושלשול, עשוי לכלול נטילת אלוקסאדולינה. המינון הוא 75-100 מ"ג פעמיים ביום. תרופה זו אינה משמשת אם לחולה יש היסטוריה של דלקת הלבלב או הסרת כיס המרה.

תסמונת המעי הרגיז עשויה לדרוש גם מרשם של אנטיביוטיקה - באופן ספציפי טבליות ריפקסימין 550 מ"ג דרך הפה שלוש פעמים ביום למשך שבועיים.

טיפול צמחי מרפא

טיפול עצמי עם כל מיני עשבי תיבול ושיקויות של שלשול קשה, כמו גם כל הפרעות עיכול אצל ילדים צעירים אינו קביל. חשוב לפנות לרופא בזמן.

במקרים קלים, אתה יכול לעשות ואמצעים שכיחים כאלה לפיטותרפיה:

• חָכָם. עירוי מרווה מוכן כדלקמן: 50 גרם חומרי גלם יבשים שופכים 500 מ"ל מים רותחים, מכסים במכסה ומתעקשים שעה אחת. ואז העירוי מסונן, קח חצי כוס במהלך היום כל שעתיים.
• קליפת עץ אלון: קח 1 כפית. קליפת עץ אלון עדינה, שופכים 400 מ"ל וודקה, מתעקשים שבוע. התמצית מסוננת, קח פעמיים ביום 20 טיפות.
• עירוי של וורט סנט ג'ון. כף אחת של תערובת היפת של סנט ג'ון היבש נשפכת 250 מ"ל מים רותחים, מתעקשת מתחת למכסה למשך שעה, מסוננת. קח 30 דקות לפני הארוחות 100 מ"ל, עד לנורמליזציה של המצב.
• Ryabina.ryabina מיץ נלקח פעמיים ביום, חצי שעה לפני הארוחות, 50 מ"ל כל אחד. כדי לבטל את הנגיסה החמוצה הלא נעימה מותר להוסיף מעט דבש.

תרופה אפקטיבית נחשבת לתמצית של אוסף עשבי תיבול כמו וורט סנט ג'ון, קמומיל, וורמווד. להכנתו, קח 3 כפות. תערובת שווה של צמחים אלה, שופכים 500 מ"ל וודקה, מתעקשים לפחות שבועיים. התרופה נלקחת 1 כף. ל 'לפני כל ארוחה.

קרא גם:

• גלולות לשלשול: איזה גלולות יעילות, מהירות וזולות
• חליטות ומרתקים לשלשול
• עשבי תיבול לשלשול
• תרופות עממיות לשלשול
• שתייה לשלשול
• אוכל לשלשול

מניעה

אמצעי מניעה המסייעים במניעת הופעת כאבי בטן ושלשול מורכבים בתיקון הכללי של תהליך העיכול. חשוב לצפות בהמלצות הבאות:

• שימו לב בזהירות את הכללים המקובלים של ההיגיינה האישית;
• שמור על אזורי אחסון מזון והכנת מזון נקיים;
• נושא לטיפול בחום (במיוחד ביצים, בשר ודגים);
• לאחסן כראוי מוצרים מתכלים, צפו בתקופות אחסון;
• אל תשתה מים ממקורות מפוקפקים (רצוי מים בבקבוקים או מבושלים);
• לאכול רק אוכל איכותי;
• אל תכלול יתר על המידה, תאכל תזונה מאוזנת, הימנע ממזון מהיר, משקאות מוגזים, אלכוהול, אוכל שומני מדי ומזון חריף;
• אל תיקח תרופות ללא מרשם רופא.

תַחֲזִית

אם הקיבה מתפתלת ויש שלשול קשה, כפול הסיכון להתייבשות. זה נובע מהעובדה שעם צואה נוזלית אדם מאבד הרבה יותר נוזלים מהרגיל. כדי לשפר את הפרוגנוזה ולמנוע התפתחות סיבוכים מומלץ:

• לפנות לרופא;
• לחדש נוזלים שאבדו כדי להחזיר את איזון המים בגוף;
• לשתות לעתים קרובות ומעט (אתה יכול להשתמש במים או תה פשוטים ללא סוכר, כמו גם פתרונות של ריידרון, יוניקה, רגיסול, מלח מחדש, ריידרטון וכו ');
• דבק בתזונה המומלצת;
• אל תיקח אנטיביוטיקה או תרופות אחרות אלא אם כן נקבע הרופא שלך;
• אל תשתה אלכוהול, קפה, משקאות מוגזים.

חובה להתייעץ עם רופא אם הקיבה מתפתלת ושלשול אצל ילד, כמו גם במקרים:

• אם יש דם (פסים או קרישים) בצואה;
• אם הצואה שחורה או להפך לבנים;
• אם יש לך חום;
• אם כאבי הבטן לא נעלם, או אפילו מחמירים;
• אם יש נפיחות בטן, התכווצויות, הקאות תכופות;
• אם לא ניתן לשתות נוזלים (למשל, בגלל הקאות).

פיתול בטן ושלשול - תסמינים כאלה יכולים להוות סימן לכישלון תפקודי, או פתולוגיה. רק רופא יוכל לענות במדויק על שאלת מקור ההפרעה הזו לאחר ביצוע אמצעי אבחון מתאימים.

סִפְרוּת

• Ivashkin, V. T. Gastroenterology. מדריך לאומי / עורכת. מאת V. T. Ivashkin, T. L. Lapina - מוסקבה: Geotar-Media, 2018. - 464 с.
• מחלות זיהומיות: מדריך לאומי / נערך על ידי נ 'ד. יושצ'וק, י. י. ונגרוב. - מהדורה שלישית. מוסקבה: Geotar-Media, 2023. - 1104 с.