כּוֹלֵרָה

כולרה היא מחלה זיהומית חריפה של המעי הדק הנגרמת על ידי Vibrio cholerae. מיקרואורגניזם זה מפריש רעלן הגורם לשלשול מימי שופע (הפרשה), המוביל להתייבשות, אוליגוריה וקריסה. הדבקה מתרחשת בדרך כלל באמצעות מים מזוהמים ופירות ים. אבחון כולרה מבוסס על תרבית או בדיקה סרולוגית. הטיפול בכולרה כולל התייבשות אינטנסיבית והחלפת אובדן אלקטרוליטים באמצעות טיפול בדוקסיציקלין.

קודי ICD-10

• A00. כולרה.
• A00.0. כולרה הנגרמת על ידי Vibrio cholerae 01, ביובר כולרה.
• A00.1. כולרה הנגרמת על ידי Vibrio cholerae 01, ביובר אלטור.
• A00.9. כולרה לא מוגדרת.

גורמים לכולרה

כולרה נגרמת על ידי קבוצות סרו של Vibrio cholerae 01 ו- 0139.

אורגניזם זה הוא חיידק אירובי קצר, מעוגל ויציב המייצר אנטרוטוקסין. אנטרוטוקסין הוא חלבון הגורם להפרשה יתר של תמיסת אלקטרוליטים איזוטונית על ידי רירית המעי הדק. גם זן El Tor וגם זן קלאסי של Vibrio cholerae יכולים לגרום למחלה חריפה. עם זאת, זיהום קל או אסימפטומטי נפוץ הרבה יותר עם זן El Tor.

כולרה מתפשטת על ידי צריכת מים, פירות ים ומזונות אחרים המזוהמים בצואה של אנשים עם או בלי תסמינים של הזיהום. כולרה היא אנדמית בחלקים מאסיה, המזרח התיכון, אפריקה, דרום ומרכז אמריקה, וחוף המפרץ של ארצות הברית. זיהומים התפשטו לאירופה, יפן ואוסטרליה, וגרמו להתפרצויות מקומיות. באזורים אנדמיים, התפרצויות כולרה מתרחשות בדרך כלל במהלך החודשים החמים יותר. המחלה שכיחה ביותר בקרב ילדים. באזורים צעירים, מגיפות כולרה עשויות להתרחש בכל עת של השנה, והרגישות לפתוגן דומה אצל ילדים ומבוגרים. צורה קלה של דלקת גסטרואנטריטיס נגרמת על ידי ויבריו שאינם כולרה.

הרגישות לזיהום עשויה להשתנות. היא גבוהה יותר אצל אנשים עם סוג דם I (ABO). מכיוון שהוויבריו רגיש לחומצת קיבה, היפוכלורידריה ואכלורידריה הן גורמים מועדים להתפתחות המחלה. אנשים החיים באזורים אנדמיים רוכשים בהדרגה חסינות טבעית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מהם התסמינים של כולרה?

לכולרה תקופת דגירה של 1-3 ימים. כולרה יכולה להיות תת-קלינית, קלה, ללא מסובכים, או אפיזודות שלשול עזות, שעלולות להיות קטלניות. בדרך כלל, התסמינים הראשוניים של כולרה הם שלשול מימי פתאומי, ללא כאבים והקאות. בחילות קשות בדרך כלל נעדרות. אובדן צואה עשוי להגיע לליטר אחד לשעה אצל מבוגרים, אך בדרך כלל קטן בהרבה. זה מוביל לאובדן מים ואלקטרוליטים חריף, הגורם לצמא עז, אוליגוריה, התכווצויות שרירים, חולשה וירידה ניכרת בטורגור הרקמות, מלווה בגלגלי עיניים שקועות וקמטוטים של קצות האצבעות. היפוולמיה, ריכוז דם, אוליגוריה ואנוריה מתרחשות, כמו גם חמצת מטבולית חריפה עם ירידה ברמות אשלגן מיונן (ריכוז הנתרן בדם נשאר תקין). אם הכולרה אינה מטופלת, עלולה לבוא קריסה במחזור הדם עם ציאנוזה וקהות. היפוולמיה ממושכת עלולה לגרום לנמק צינורי.

כיצד מאבחנים כולרה?

אבחון כולרה מתבצע על ידי תרבית צואה ולאחר מכן קביעת סרוטיפ. כולרה נבדלת ממחלות דומות הנגרמות על ידי זנים מייצרי אנטרוטוקסין של אי קולי, ולעיתים, סלמונלה ושיגלה. יש למדוד את רמות האלקטרוליטים, חנקן אוריאה שיורי וקריאטינין.

כיצד מטפלים בכולרה?

כולרה מטופלת באמצעות העיקרון הבסיסי של החלפת נוזלים. במקרים בינוניים ניתן לטפל באמצעות החלפת אשלגן סטנדרטית דרך הפה. תיקון מהיר של היפווולמיה הוא חיוני. מניעה ותיקון של חמצת מטבולית והיפוקלמיה חשובים מאוד. תמיסות איזוטוניות תוך ורידיות מסומנות בחולים עם היפווולמיה והתייבשות חריפה (ראה טיפול חלופי לפרטים). יש גם לתת מים בחופשיות דרך הפה. ניתן להוסיף KCL 10-15 mEq/L או KHCO3 1 mL/kg דרך הפה בתמיסה של 100 גרם/ליטר ארבע פעמים ביום לתמיסה תוך ורידית כדי להחליף את אובדני האשלגן. החלפת אשלגן חשובה במיוחד אצל ילדים, מכיוון שהם סובלים היפוקלמיה בצורה גרועה מאוד.

כאשר נדרשת החלפת נפח, יש להעריך בקפידה את הנפח המתאים להחלפת אובדן מתמשך על סמך אובדן צואה. רמת הנוזלים מאושרת על ידי הערכה קלינית תכופה (קצב דופק ועוצמת דופק, תחושת טורגור של הרקמה, תפוקת שתן). אין להשתמש בפלזמה, מרחיבי פלזמה ונזופרקטורים במקום מים ואלקטרוליטים. תמיסות גלוקוז-מלח דרך הפה יעילות בהחלפת אובדן צואה. ניתן להשתמש בהן לאחר מתן נוזלים תוך ורידי ראשוני, ובאזורים אנדמיים בהם נוזלים תוך ורידיים מוגבלים, הן עשויות להיות מקור ההתייבשות היחיד. חולים הסובלים מהתייבשות קלה או בינונית ומסוגלים לשתות יכולים לקבל נוזלים תוך ורידיים אך ורק באמצעות תמיסות גלוקוז-מלח (כ-75 מ"ל/ק"ג במשך 4 שעות). חולים עם התייבשות חמורה יותר זקוקים לכמויות גדולות יותר של תמיסות, וייתכן שיהיה צורך בהכנסת צינור קיבה. התמיסה דרך הפה המומלצת על ידי ארגון הבריאות העולמי צריכה להכיל 20 גרם גלוקוז, 3.5 גרם NaCl, 2.9 גרם טריפל ציטראט ודיהידרט (או 2.5 גרם NaHCO3), ו-1.5 גרם אשלגן כלורי לכל ליטר מי שתייה. יש להמשיך בתרופות אלו כל עוד יש צורך (עד חופש הימנעות) לאחר שתיית נוזלים בכמות מספקת לאובדן צואה והקאות. ניתן לתת למטופל מזון מוצק רק לאחר הפסקת ההקאות והתיאבון חזר.

טיפול מוקדם בכולרה באמצעות אנטיביוטיקה פומית יעילה מוחסל את הוויבריו, מפחית את אובדן הצואה ב-50% ועוצר שלשולים תוך 48 שעות. בחירת האנטיביוטיקה מבוססת על בדיקת רגישות של הוויבריו של הכולרה, בתנאי שהאחרון בודד מקהילת המיקרוביאלים. תרופות יעילות כנגד זנים רגישים כוללות דוקסיציקלין (מנה בודדת של 300 מ"ג דרך הפה למבוגרים), פוראזולידון (100 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 72 שעות למבוגרים, 1.5 מ"ג/ק"ג 4 פעמים ביום למשך 72 שעות לילדים), טרימתופרים-סולפמתוקסאזול (2 טבליות פעמיים ביום למבוגרים, 5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום (טרימתופרים) לילדים למשך 72 שעות).

רוב החולים משתחררים מ-V. cholerae תוך שבועיים מהפסקת השלשול, אך חלקם הופכים לנשאים כרוניים של דרכי המרה.

כיצד מונעים כולרה?

ניתן למנוע כולרה על ידי סילוק נכון של צואה אנושית והבטחת אספקת מים נקייה. יש להרתיח או להכיל מים עם כלור, ויש לבשל היטב ירקות ודגים.

חיסון כולרה פומי המומת בתאים שלמים (לא זמין בארצות הברית) מספק הגנה של 85% מפני סרוגרופ B למשך 4 עד 6 חודשים. ההגנה נמשכת עד 3 שנים אצל מבוגרים אך נעלמת במהירות אצל ילדים. הגנה זו גדולה יותר מפני הביוטיפ הקלאסי מאשר מפני אל טור. הגנה צולבת אינה מתרחשת בין סרוגרופ 01 ו-0139. חיסונים בעלי יעילות מוכחת נגד שתי הקבוצות הם תקווה לעתיד. חיסון כולרה פרנטרלי מספק הגנה חלקית לטווח קצר בלבד ולכן אינו מומלץ לשימוש. מניעה הכרחית עם דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה כל 12 שעות אצל מבוגרים (אצל ילדים מתחת לגיל 9, ניתן להשתמש בטרימתופרים-סולפמתוקסאזול למניעה) עשויה להפחית את שכיחות המקרים המשניים במשקי בית במגע עם חולה כולרה, אך מניעה המונית של כולרה אינה מעשית, וחלק מהזנים עמידים לאנטיביוטיקה זו.