קוליטיס כיבית לא ספציפית.

קוליטיס כיבית היא מחלה דלקתית כרונית של רירית המעי הגס, המאופיינת לרוב בשלשול דמי. ניתן לראות תסמינים חוץ-מעיים של קוליטיס כיבית לא ספציפית, במיוחד דלקת פרקים. הסיכון לטווח ארוך לסרטן המעי הגס הוא גבוה. האבחון מתבצע באמצעות קולונוסקופיה. הטיפול בקוליטיס כיבית לא ספציפית כולל 5-ASA, גלוקוקורטיקואידים, אימונומודולטורים, אנטיציטוקינים, אנטיביוטיקה, ולפעמים ניתוח.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לקוליטיס כיבית?

הגורמים לקוליטיס כיבית לא ספציפית אינם ידועים. הגורמים האטיולוגיים החשודים הם זיהום ( וירוסים, חיידקים ), תזונה לקויה (תזונה דלת סיבים). רבים רואים בגורם האחרון כגורם מועד להתפתחות המחלה.

גורמים לקוליטיס כיבית

קוליטיס כיבית מתחילה בדרך כלל בפי הטבעת. המחלה עשויה להיות מוגבלת לפי הטבעת (דלקת פרוקטיטיס כיבית) או להתקדם באופן פרוקסימלי, ולפעמים לכלול את כל המעי הגס. במקרים נדירים, המעי הגס כולו מושפע בבת אחת.

דלקת בקוליטיס כיבית כוללת את הקרום הרירי ואת השכבה התת-רירית, ונשמר גבול ברור בין הרקמה התקינה לרקמה הפגועה. רק במקרים חמורים מעורבת השכבה השרירית. בשלבים המוקדמים, הקרום הרירי נראה אדמומי, גרגירי דק ופריך, עם אובדן של דפוס כלי הדם התקין ולעתים קרובות עם אזורים לא סדירים של דימום. כיבים גדולים של הקרום הרירי עם תרבית מוגלתית שופעת מאפיינים את מהלך המחלה החמור. איים של קרום רירי מודלק תקין יחסית או היפרפלסטי (פסאודופוליפים) בולטים מעל אזורי הקרום הרירי הכיובי. פיסטולות ואבצסים אינם נוצרים.

קוליטיס פולמיננטית מתרחשת כאשר מתרחש כיב טרנסמורלי, הגורם לאילאוס מקומי ולדלקת הצפק. במשך שעות עד ימים, המעי הגס מאבד טונוס שרירים ומתחיל להתרחב.

מגה-קולון רעיל (או התרחבות רעילה) מתייחס למצב חירום שבו דלקת חמורה של המעי הגס מובילה להתרחבות המעי הגס ולעיתים לניקוב. לרוב זה קורה כאשר הקוטר הרוחבי של המעי הגס עולה על 6 ס"מ במהלך החמרה. זה קורה בדרך כלל באופן ספונטני במהלך קוליטיס חמור מאוד, אך יכול להיות מושפע מאופיאטים או תרופות אנטיכולינרגיות נגד שלשולים. ניקוב המעי הגס מגביר משמעותית את התמותה.

פתוגנזה של קוליטיס כיבית לא ספציפית

תסמינים של קוליטיס כיבית

שלשול דמי בעוצמה ובמשך משתנים מתחלף במרווחים אסימפטומטיים. בדרך כלל, ההחמרה מתחילה באופן אקוטי עם דחף תכוף לעשות צרכים, כאבי התכווצויות מתונים בבטן התחתונה, דם וריר נמצאים בצואה. במקרים מסוימים מתפתחים לאחר זיהומים (למשל, אמביאזיס, דיזנטריה חיידקית).

אם הכיב מוגבל לאזור הרקטוסיגמואידי, הצואה עשויה להיות תקינה, מוצקה ויבשה, אך בין יציאות, ריר מעורבב עם תאי דם אדומים ולבנים עשוי להשתחרר מהפי הטבעת. תסמינים כלליים של קוליטיס כיבית נעדרים או קלים. אם הכיב מתקדם באופן פרוקסימלי, הצואה הופכת נוזלית יותר ותכופה יותר, עד 10 פעמים ביום או יותר, עם כאב עוויתי חמור וטנסמוס מטריד, כולל בלילה. הצואה עשויה להיות מימית ולהכיל ריר, ולעתים קרובות מורכבת כמעט כולה מדם ומוגלה. במקרים חמורים, חולים עלולים לאבד הרבה דם תוך מספר שעות, מה שידרוש עירוי דחוף.

קוליטיס פולמיננטית מתבטאת בשלשול חמור פתאומי, חום עד 40 מעלות צלזיוס, כאבי בטן, סימנים של דלקת הצפק (למשל, שמירה, סימנים פריטוניאליים) ורעילות חמורה.

תסמינים סיסטמיים של קוליטיס כיבית אופייניים יותר למחלה קשה וכוללים חולשה, חום, אנמיה, אנורקסיה וירידה במשקל. תופעות חוץ-מעיות (במיוחד תופעות מפרקים ועור) תמיד קיימות בנוכחות תסמינים סיסטמיים.

תסמינים של קוליטיס כיבית

אבחון של קוליטיס כיבית לא ספציפית

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ביטויים ראשוניים של קוליטיס כיבית

האבחנה מתבטאת בהתפתחות תסמינים וסימנים אופייניים, במיוחד אם המחלה מלווה בתופעות חוץ-מעיות או בהיסטוריה של התקפים דומים. יש להבדיל קוליטיס כיבית ממחלת קרוהן ומגורמים אחרים לקוליטיס חריפה (למשל, זיהום; אצל חולים קשישים, איסכמיה).

יש לבדוק את צואתם של כל החולים לאיתור פתוגנים מעיים, ויש לשלול אנטמבה היסטוליטיקה על ידי בדיקה מיידית לאחר מתן צואה. אם קיים חשד לאמביאזיס אצל מטיילים מאזורים אפידמיולוגיים, יש לבצע בדיקות סרולוגיות וביופסיה. בחולים עם היסטוריה של שימוש באנטיביוטיקה או אשפוז לאחרונה, יש לבדוק צואה לאיתור רעלן Clostridium difficile. חולים בסיכון צריכים להיבדק לאיידס, זיבה, נגיף הרפס, כלמידיה ואמביאזיס. בחולים הנוטלים תרופות מדכאות חיסון, יש לשלול זיהומים אופורטוניסטיים (למשל, ציטומגלווירוס, Mycobacterium avium-intracellulare) או סרקומה של קפוסי. קוליטיס עלולה להופיע אצל נשים המשתמשות בגלולות למניעת הריון; קוליטיס כזו בדרך כלל חולפת באופן ספונטני לאחר הפסקת טיפול הורמונלי.

יש לבצע סיגמואידוסקופיה; בדיקה זו מאפשרת אישור חזותי של קוליטיס ותרביות ישירות להערכה מיקרוסקופית וחיידקית, כמו גם ביופסיה של האזורים הנגועים. עם זאת, גם בדיקה חזותית וגם ביופסיה עשויות להיות לא אבחנתיות מכיוון שפגיעות דומות מופיעות בסוגים שונים של קוליטיס. נגעים פריאנליים חמורים, תפקוד פי הטבעת לקוי, חוסר דימום ומעורבות אסימטרית או סגמנטלית של המעי הגס מצביעים על מחלת קרוהן ולא קוליטיס כיבית. אין לבצע קולונוסקופיה באופן מיידי; יש לעשות זאת כאשר הדבר מציין אם הדלקת מתפשטת באופן פרוקסימלי מעבר להישג ידו של הסיגמואידוסקופ.

יש לבצע בדיקות מעבדה כדי לאתר אנמיה, היפואלבומינמיה והפרעות אלקטרוליטים. בדיקות תפקודי כבד עשויות לחשוף רמות גבוהות של פוספטאז אלקליין ו-γ-גלוטמיל טרנספפטידאז, דבר המצביע על אפשרות של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית. נוגדנים ציטופלזמיים אנטי-נויטרופיליים פרינוקלריים ספציפיים יחסית (60-70%) לקוליטיס כיבית. נוגדנים אנטי-Saccharomyces cerevisiae ספציפיים יחסית למחלת קרוהן. עם זאת, בדיקות אלו אינן מבחינות בבירור בין שתי המחלות ואינן מומלצות לאבחון שגרתי.

בדיקות רדיוגרפיות אינן אבחנתיות אך לעיתים עשויות לחשוף אנומליות. צילום רנטגן רגיל של הבטן עשוי להראות בצקת ברירית, אובדן יציאה והיעדר צואה נוצרת במעי הפגוע. חוקן בריום מראה שינויים דומים אך בצורה ברורה יותר ויכול גם להדגים כיב, אך אין לבצעו בשלב האקוטי של המחלה. מעי גס מקוצר ונוקשה עם רירית אטרופית או פסאודופוליפוזיס נראה לעיתים קרובות לאחר מספר שנים של מחלה. טביעת אגודל רדיולוגית ומעורבות סגמנטלית מרמזים יותר על איסכמיה של המעי או אולי קוליטיס קרוהן מאשר קוליטיס כיבית.

תסמינים חוזרים של קוליטיס כיבית

יש לבדוק חולים עם מחלה מבוססת וחזרה של תסמינים אופייניים, אך לא תמיד יש צורך בבדיקה מקיפה. בהתאם למשך וחומרת התסמינים, ניתן לבצע סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה וספירת דם מלאה. יש לבצע תרבית צואה לבדיקת מיקרופלורה, ביצים וטפילים ובדיקת רעלן C. difficile במקרים של מאפיינים לא טיפוסיים של הישנות או החמרה של תסמינים לאחר הפוגה ממושכת, במהלך מחלה זיהומית, לאחר שימוש באנטיביוטיקה, או אם קיים חשד קליני למחלה.

תסמינים פולמיננטיים של קוליטיס כיבית

מטופלים זקוקים להערכה נוספת בהחמרות חריפות חמורות. יש לבצע צילומי רנטגן של הבטן בשכיבה ובזקפה; אלו עשויים לחשוף מגה-קולון או גז תוך-תכליתי הממלא לחלוטין את כל אורך המעי הגס המשותק כתוצאה מאובדן טונוס שרירים. יש להימנע מקולונוסקופיה וחוקן בריום עקב הסיכון לניקוב. יש לבצע ספירת דם מלאה, שקיעת דם (ESR), אלקטרוליטים, זמן פרותרומבין, APTT, סוג דם ובדיקת צילוב.

יש לעקוב אחר המטופל אחר דלקת הצפק או ניקוב. הופעת סימן של "קהות כבד חולפת" בהקשה עשויה להיות הסימן הקליני הראשון לניקוב חופשי, במיוחד בחולים בהם תסמיני הבטן של קוליטיס כיבית עשויים להיות מוסתרים על ידי שימוש במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים. יש לצלם צילומי רנטגן של הבטן כל 1 או 2 ימים כדי לנטר התרחבות מעי גס, גז תוך-תוך-תכליתי ואוויר חופשי בחלל הצפק.

אבחון של קוליטיס כיבית לא ספציפית

טיפול בקוליטיס כיבית לא ספציפית

טיפול כללי בקוליטיס כיבית

הימנעות מפירות וירקות טריים מגבילה את הטראומה לרירית המעי הגס הדלקתית ועשויה להפחית את התסמינים. הימנעות מחלב עשויה להיות יעילה אך אין להמשיך בנטילה אם היא אינה יעילה. לופרמיד 2.0 מ"ג דרך הפה 2-4 פעמים ביום מסומן לשלשול קל יחסית; ייתכן שיהיה צורך במינונים פומיים גבוהים יותר (4 מ"ג בבוקר ו-2 מ"ג לאחר כל יציאה) לשלשול חמור יותר. יש להשתמש בתרופות נגד שלשולים בזהירות רבה במקרים חמורים מכיוון שהן עלולות לעורר התרחבות רעילה.

נגעים באגף השמאלי של המעי הגס

עבור חולים עם דלקת פרוקטיטיס או קוליטיס המשתרעת באופן פרוקסימלי לא מעבר לכיפוף הטחול, משתמשים בחוקני חומצה 5-אמינוסליצילית (5-ASA, מסאלאמין) פעם או פעמיים ביום, בהתאם לחומרת התהליך. נרות יעילים עבור נגעים דיסטליים יותר ובדרך כלל עדיפים על ידי חולים. חוקני גלוקוקורטיקואידים ובודסוניד פחות יעילים אך יש להשתמש בהם גם אם הטיפול ב-5-ASA אינו יעיל ונסבל. כאשר מושגת הפוגה, המינון מצטמצם בהדרגה לרמת תחזוקה.

תיאורטית, מתן פומי מתמשך של 5-ASA עשוי להיות יעיל בהפחתת הסבירות להתפשטות המחלה למעי הגס הפרוקסימלי.

נזק בינוני או נרחב

חולים הסובלים מדלקת המשתרעת קרוב לכיפוף הטחול או לכל הצד השמאלי ואינה מגיבה לטיפול מקומי, צריכים לקבל 5-ASA דרך הפה בנוסף לחוקני 5-ASA. גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה מתווספים עבור ביטויים חמורים יותר; לאחר שבוע עד שבועיים, המינון היומי מופחת בכ-5 עד 10 מ"ג בכל שבוע.

מהלך קשה של המחלה

חולים הסובלים מצואה דמית יותר מ-10 פעמים ביום, טכיקרדיה, חום גבוה וכאבי בטן עזים צריכים להתאשפז לטיפול תוך ורידי במינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים. ניתן להמשיך בטיפול בקוליטיס כיבית עם 5-ASA. יש לתת נוזלים תוך ורידיים במקרה של התייבשות ואנמיה. יש לעקוב אחר החולים לאיתור התפתחות מגה-קולון רעיל. לעיתים משתמשים בהיפר-אלימנטציה פרנטרלית כתמיכה תזונתית, אך אין לה ערך כטיפול ראשוני; יש להאכיל חולים שאינם רגישים למזון דרך הפה.

חולים שאינם מראים השפעה טיפולית תוך 3-7 ימים מקבלים ציקלוספורין תוך ורידי או טיפול כירורגי. אם הטיפול יעיל, החולים מועברים לפרדניזולון פומי במינון 60 מ"ג פעם ביום למשך כשבוע, ובהתאם להשפעה הקלינית, ניתן להפחית בהדרגה את המינון בעת המעבר לטיפול אמבולטורי.

קוליטיס פולמיננטית

אם מתפתחת קוליטיס פולמיננטית או שיש חשד למגה-קולון רעיל:

1. כל התרופות נגד שלשול אינן נכללות;
2. צריכת מזון אסורה ואינטובציה של המעי מתבצעת באמצעות צינור ארוך עם שאיפה תקופתית;
3. נקבע עירוי תוך ורידי פעיל של נוזלים ואלקטרוליטים, כולל תמיסת NaCI 0.9% ואשלגן כלורי; במידת הצורך, עירוי דם;
4. מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ניתנים דרך הווריד ו
5. אנטיביוטיקה (למשל, מטרונידזול 500 מ"ג תוך ורידי כל 8 שעות וציפרופלוקסצין 500 מ"ג תוך ורידי כל 12 שעות).

יש להפוך את המטופל במיטה ולסובב אותו למצב שכיבה כל 2-3 שעות כדי לפזר מחדש גזים בכל המעי הגס ולמנוע התקדמות הנפיחות. החדרת צינור רקטלי רך עשויה גם היא להיות יעילה, אך יש לעשות זאת בזהירות רבה כדי למנוע ניקוב המעי הגס.

אם טיפול נמרץ לא מביא לשיפור משמעותי תוך 24 עד 48 שעות, יש צורך בטיפול כירורגי; אחרת, החולה עלול למות מאלח דם עקב ניקוב.

טיפול תחזוקתי לקוליטיס כיבית

לאחר טיפול יעיל בהחמרה, מינון הגלוקוקורטיקואידים מופחת, ובהתאם להשפעה הקלינית, הטיפול מופסק; הם אינם יעילים כטיפול תחזוקתי. על המטופלים ליטול 5-ASA דרך הפה או דרך הפחת, בהתאם למיקום התהליך, מכיוון שהפסקת טיפול התחזוקתי מובילה לעיתים קרובות להישנות המחלה. ניתן להגדיל בהדרגה את המרווחים בין מתן התרופה דרך הפחת לפעם אחת כל 2-3 ימים.

חולים שלא ניתן להפסיק את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים צריכים לעבור לאזתיופרין או 6-מרקפטופורין.

טיפול כירורגי בקוליטיס כיבית לא ספציפית

כמעט שליש מהחולים עם קוליטיס כיבית נרחבת זקוקים בסופו של דבר לטיפול כירורגי. כריתת מעי גס מלאה היא תרופה: תוחלת החיים ואיכות החיים חוזרות לנורמות סטטיסטיות, המחלה אינה חוזרת (בניגוד למחלת קרוהן) והסיכון לסרטן המעי הגס מבוטל.

כריתת מעי גס חירום מסומנת במקרים של דימום מסיבי, קוליטיס רעיל פולמיננטי או ניקוב. כריתת מעי גס תת-טואלית עם אילאוסטומיה ותפירת הקצה הרקטוסיגמואידי של המעי או תיקון פיסטולה הן ההליכים הרגילים המועדפים, מכיוון שרוב החולים במצב קריטי אינם יכולים לסבול התערבות נרחבת יותר. ניתן לסגור את הפיסטולה הרקטוסיגמואידית מאוחר יותר במידת הצורך, או להשתמש בה ליצירת אנסטומוזיס אילאורקטלית עם לולאה מבודדת. אין להשאיר את אזור החלחולת הרגיל ללא פיקוח ללא הגבלת זמן עקב הסיכון להפעלת המחלה ולטרנספורמציה ממאירה.

ניתוח אלקטיבי מומלץ לשימוש בדיספלזיה רירית בדרגה גבוהה שאושרה על ידי שני פתולוגים, סרטן גלוי, היצרות ניכרת קלינית של כל המעי, עיכוב בגדילה אצל ילדים, או, לרוב, מחלה כרונית חמורה המובילה לנכות או תלות בגלוקוקורטיקואידים. לעיתים, ביטויים חוץ-מעיים חמורים הקשורים לקוליטיס (למשל, פיודרמה גנגרנוסום) מהווים גם הם אינדיקציה לטיפול כירורגי. ההליך האלקטיבי המועדף בחולים עם תפקוד תקין של הסוגר הוא פרוקטוקולקטומיה משקמת עם אנסטומוזיס איליורקטלית. הליך זה יוצר מאגר מעיים או כיס מהאיליאום הדיסטלי, המחובר לפי הטבעת. הסוגר השלם שומר על תפקוד האטימה, בדרך כלל עם 8 עד 10 יציאות ביום. דלקת כיס היא תוצאה של התגובה הדלקתית שנצפתה לאחר הליך זה בכ-50% מהחולים. ההערכה היא שהיא נובעת מצמיחת יתר של חיידקים ומטופלת באנטיביוטיקה (למשל, כינולונים). לפרוביוטיקה יש תכונות מגנות. רוב מקרי דלקת הכיס מגיבים היטב לטיפול, אך 5-10% אינם מגיבים עקב חוסר סבילות לטיפול תרופתי. אפשרויות ניתוחיות חלופיות כוללות אילאוסטומיה עם מאגר מעיים (Koeck) או, באופן נפוץ יותר, אילאוסטומיה מסורתית (Brooke).

יש לטפל בבעיות הפיזיות והפסיכולוגיות הקשורות לכל סוג של כריתת המעי הגס ולוודא שהמטופל מקיים את כל ההמלצות ומקבל את התמיכה הפסיכולוגית הדרושה לפני ואחרי הניתוח.

טיפול בקוליטיס כיבית לא ספציפית

מהי הפרוגנוזה עבור קוליטיס כיבית?

קוליטיס כיבית היא בדרך כלל כרונית עם החמרות והפוגות חוזרות. בכ-10% מהחולים, ההתקפים הראשונים של המחלה מתפתחים באופן אקוטי עם דימום מסיבי, ניקוב או ספסיס ורעילות. התחדשות מלאה לאחר אירוע בודד נצפית ב-10%.

לחולים עם דלקת כיבית מקומית של הפרוקטיס יש פרוגנוזה טובה יותר. תופעות סיסטמיות חמורות, סיבוכים רעילים וניוון ניאופלסטי אינם סבירים, ובטווח הארוך, התפשטות המחלה מתרחשת רק בכ-20-30% מהחולים. התערבות כירורגית נדרשת לעיתים רחוקות, ותוחלת החיים נמצאת בטווח הנורמה הסטטיסטית. עם זאת, מהלך המחלה עשוי להיות מתמשך ולא להגיב לטיפול בצורה טובה. בנוסף, מכיוון שהצורה המפושטת של קוליטיס כיבית עשויה להתחיל בפי הטבעת ולהתקדם באופן פרוקסימלי, לא ניתן להתייחס לדלקת הפרוקטיס כתהליך מקומי במשך יותר מ-6 חודשים. תהליך מקומי שמתקדם מאוחר יותר הוא לרוב חמור יותר וסובל יותר לטיפול.

סרטן המעי הגס

הסיכון לפתח סרטן המעי הגס הוא פרופורציונלי למשך המחלה ולמידת המעורבות במעי הגס, אך לאו דווקא לפעילות המחלה. סרטן מתחיל בדרך כלל להתבטא 7 שנים לאחר הופעת המחלה בחולים עם קוליטיס נרחבת. ההסתברות הכוללת לסרטן היא כ-3% לאחר 15 שנים מתחילת המחלה, 5% לאחר 20 שנים ו-9% לאחר 25 שנים, עם עלייה שנתית בסיכון לסרטן של כ-0.5-1% לאחר 10 שנות מחלה. כנראה שאין סיכון לסרטן בקרב חולים שסבלו מקוליטיס מילדות, למרות משך מחלה ארוך יותר.

מעקב קולונוסקופי קבוע, רצוי במהלך רמיסיה, מומלץ בחולים עם משך מחלה של יותר מ-8-10 שנים (למעט דלקת פרוקטיטיס מבודדת). יש לבצע ביופסיה אנדוסקופית כל 10 ס"מ לאורך כל אורך המעי הגס. כל דרגה של דיספלזיה מבוססת באזור הנגוע בקוליטיס נוטה להתקדמות לנאופלזיה מתקדמת יותר ואף לסרטן ומהווה אינדיקציה קפדנית לכריתת המעי הגס מלאה; אם הדיספלזיה מוגבלת אך ורק לאזור יחיד, יש להסיר את הפוליפ לחלוטין. חשוב להבדיל בין דיספלזיה ניאופלסטית מבוססת לבין אטיפיה ריאקטיבית או משנית של דלקת. עם זאת, אם הדיספלזיה מוגדרת בבירור, דחיית כריתת המעי הגס לטובת מעקב נוסף היא אסטרטגיה מסוכנת. לפסאודופוליפים אין ערך פרוגנוסטי אך ייתכן שיהיה קשה להבדיל ביניהם מפוליפים ניאופלסטיים; לכן, יש לבצע ביופסיה של כל פוליפ חשוד.

התדירות האופטימלית של מעקב קולונוסקופי לא הוגדרה, אך חלק מהמחברים ממליצים על בדיקות סקר כל שנתיים במשך שני עשורים של מחלה ולאחר מכן מדי שנה.

הישרדות ארוכת טווח לאחר אבחון סרטן הקשור לקוליטיס כיבית היא כ-50%, שיעור דומה לסרטן המעי הגס באוכלוסייה הכללית.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]