קוליטיס כיבית לא ספציפית

קוליטיס כיבית היא מחלה כרונית-דלקתית כרונית של הממברנה הרירית של המעי הגס, המאופיינת לעיתים קרובות יותר בשלשול מדמם. תסמינים אקסטרייסטינליים של קוליטיס כיבית, במיוחד דלקת פרקים, ניתן לראות. הסיכון לטווח ארוך לפתח סרטן המעי הגס הוא גבוה. האבחנה מתבצעת באמצעות קולונוסקופיה. טיפול של קוליטיס כיבית לא ספציפית כולל 5-ASA, glucocorticoids, immunomodulators, antittokines, אנטיביוטיקה ולעיתים טיפול כירורגי.

[1], [2]

מה גורם קוליטיס כיבית לא ספציפית?

הסיבות של קוליטיס ulcerative לא ידועים. גורמים אטיולוגיים משוערים הם זיהומים ( וירוסים, חיידקים ), תזונה לא רציונאלית (דיאטה נמוכה בסיבים תזונתיים). אנשים רבים רואים את הגורם האחרון כמו predisposing להתפתחות המחלה.

גורם של קוליטיס כיבית לא ספציפית

קוליטיס כיבית מתחיל בדרך כלל עם פי הטבעת. המחלה יכולה להיות מוגבלת רק פי הטבעת (proceritis ulcerative) או התקדמות בכיוון הפרוקסימלי, לפעמים מעורבים במעי הגס כולו. לעיתים רחוקות משפיע על המעי הגס כולו.

דלקת עם קוליטיס כיבית לוכדת את הממברנה הרירית ואת submucosa, ובין הרקמה הרגילה והמקובלת נותר גבול ברור. רק במקרים חמורים, שכבת השריר מעורבת בתהליך. בשלבים הראשונים, רירית נראה erythematous, מגורען דק משוחרר עם הפסד של דפוס דם רגיל, ולעתים קרובות עם אזורי דימום מסולף. כיב גדול של הרירית עם exudate שופע שופע מאפיינת את הקורס החמור של המחלה. איים ביחס לממברנה רירית נורמלית או היפרפלסטית מודלקת (pseudopolyps) בולטות מעל אזורי קרום רירי מוקצב. היווצרות של fistulas ו מורסות אינו נצפה.

דלקת המעי הגס מפתחת במקרה של כיב טרנסמוראלי, שבו מתפתחים איילוס מקומי ופריטוניטיס. במשך תקופה של מספר שעות עד כמה ימים המעי הגס מאבד את שרירי הטון ומתחיל להתרחב.

מגיקולון רעיל (או התפשטות רעילה) מתייחס לפאתולוגיה של חירום, שבה דלקת טרנסמוראלית חמורה מובילה להתרחבות המעי הגס ולפעמים ניקוב. זה קורה לעתים קרובות כאשר קוטר רוחבי של המעי הגס עולה על 6 ס"מ במהלך תקופת החמרה. מצב זה בדרך כלל מתרחשת באופן ספונטני במהלך קוליטיס חמור מאוד, אבל יכול להיות מופעלות על ידי אופיאטים או תרופות אנטי פסיכיאנליות אנטיכולינרגיות. ניקוב המעי הגס מגביר באופן משמעותי את הקטלניות.

פתוגנזה של קוליטיס כיבית לא ספציפית

תסמינים של קוליטיס כיבית לא ספציפית

שלשולים מדממים בעוצמות משתנות ובזמן משתנה עם מרווחים אסימפטומטיים. בדרך כלל החמרה מתחילה בחריפות עם רצונות תכופים עבור ציווי, כאבי התכווצות מתון בבטן התחתונה, דם ריר בצואה נמצאים. במקרים מסוימים להתפתח לאחר זיהומים (למשל, amebiasis, דיזנטריה חיידקית).

אם כיבים מוגבלים למחלקה recto-sigmoid, הצואה עשויה להיות נורמלית, צפופה ויבשה, אבל ריר עשוי להיות מופרש בין הצואה פי הטבעת ואת תערובת של אריתרוציטים ו leukocytes. תסמינים נפוצים של קוליטיס ulcerative נעדרים או מתונים. אם כיב מתקדמת בכיוון הפרוקסימלי, הצואה הופכת יותר נוזלית והופכת תכופה יותר 10 פעמים ביום או יותר עם כאבים ספסטים קשים וחולים חרדים עם טסמוס, כולל בלילה. השרפרף יכול להיות מימי המכיל ריר ולעתים קרובות מורכב כמעט כולו דם מוגלה. במקרים חמורים, בתוך כמה שעות החולים עלולים לאבד הרבה דם הדורש עירוי דחוף.

דלקת המעי הגס באה לידי ביטוי בשלשול חמור פתאומי, חום עד 40 C, כאבי בטן, סימני דלקת הצפק (למשל, מתח מגן, תסמינים פריטונאליים) וטוקסמיה חמורה.

התסמינים הנפוצים של קוליטיס כיבית אופייניים יותר למחלות קשות וכוללים חולשה, חום, אנמיה, אנורקסיה וירידה במשקל. תופעות הלוואי (בעיקר בחלקים של המפרקים והעור) מתרחשות תמיד בנוכחות סימפטומים כלליים.

תסמינים של קוליטיס כיבית לא ספציפית

אבחון של קוליטיס כיבית לא ספציפית

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

ביטוי ראשוני של קוליטיס כיבית לא ספציפית

האבחנה צפויה בהתפתחות תסמינים וסימנים אופייניים, במיוחד אם המחלה מלווה בביטויים של אקסטרה-טין או פרקים דומים באנמנזה. יש להפריד בין קוליטיס כיבית לבין מחלת קרוהן וגורמים אחרים של קוליטיס חריפה (למשל, זיהום, אצל חולים מבוגרים איסכמיה).

בכל החולים, יש צורך לבדוק את הצואה עבור פתוגנים מעיים, ואת Entamoeba histolytica יש להוציא מן הצואה מיד לאחר ריקון. במקרה של חשד אמביאזיס, נבדקים מן האזורים האפידמיולוגיים יש לבדוק עבור titer דגימות ביופסיה. עם שימוש קודם של אנטיביוטיקה או אשפוז האחרונות, יש צורך לבצע מחקרים צואה עבור רעלן Clostridium difficile. חולים בסיכון צריכים להיות מוקרנים עבור HIV, זיבה, נגיף הרפס, chlamydia ו amoebiasis. בחולים הנוטלים תרופות החיסונית, זיהומים אופורטוניסטיים (כגון ציטומגלווירוס, Mycobacterium avium-intracellulare) או סרקומה של קאפוסי יש לכלול . ההתפתחות של קוליטיס אפשרית בנשים באמצעות גלולות למניעת הריון; קוליטיס כזה הוא בדרך כלל נפתרה באופן ספונטני לאחר הרחקה של טיפול הורמונלי.

סיגמוסקופיה צריכה להתבצע ; מחקר זה מאפשר לך לאשר חזותית קוליטיס ישירות לקחת את התרבות חיסון בקטריולוגי והערכה מיקרוסקופית, כמו גם עבור ביופסיה של האזורים הפגועים. עם זאת, הן בחינה ויזואלית ויזואלית עשויות להיות בלתי-אינפורמטיביות באבחנה, שכן נגעים דומים מופיעים בסוגים שונים של קוליטיס. נגעים פריאנליים חמורים, תפקוד רקטלי לקוי, לא דימום, וליקויים אסימטריים או קטעים של המעי הגס מצביעים על מחלת קרוהן, ולא קוליטיס כיבית. אין לבצע מיד קולונוסקופיה; זה צריך להתבצע על פי אינדיקציות במקרה של דלקת המתפשטת לחלקי המעי הפרוקסימלי מעבר להישג ידם של sigmoidoscope.

יש צורך לבצע בדיקות מעבדה לזהות אנמיה, hypoalbuminemia וחוסר איזון אלקטרוליטים. בדיקות פונקציונליות בכבד יכולות לגלות עלייה ברמת phosphatase אלקליין ו- y-glutamyltranspeptidase, דבר המצביע על התפתחות אפשרית של cholangitis הראשוני. נוגדנים cytoplasmic נוגדנים perituclear הם ספציפיים יחסית (60-70%) עבור קוליטיס כיבית. נוגדנים נגד Cacvisiae cacvisiae הם ספציפיים יחסית עבור מחלת קרוהן. עם זאת, בדיקות אלו בהחלט לא להבדיל בין שתי מחלות אלה לא מומלץ לאבחון שגרתית.

צילומי רנטגן אינם אבחונים, אבל לפעמים הם מאפשרים לנו לזהות חריגות. רדיוגרפיה קונבנציונלית של חלל הבטן יכול לדמיין בצקת ריריות, אובדן של gaustration ואת היעדר של הצואה שנוצר במעיים מושפע. איריגוסקופיה מצביעה על שינויים דומים, אך בבהירות רבה יותר, והיא יכולה גם להדגים כיב, אבל זה לא צריך להתבצע בתקופה החריפה של המחלה. קצר, נוקשה נקודתיים עם רירית אטרופית או pseudopolypositive הוא ציין לעתים קרובות לאחר מספר שנים של המחלה. רנטגן סימנים "טביעת אצבע" ו נגעים פלחי יותר מצביעים על איסכמיה במעיים או, אולי, קוליטיס של קוליטיס מאשר קוליטיס כיבית.

תסמינים חוזרים ונשנים של קוליטיס כיבית לא ספציפית

חולים עם אבחנה קבועה של המחלה ואת הישנות של סימפטומים אופייניים יש לבחון, אבל מחקר רחב לא תמיד נדרש. בהתאם משך וחומרת הסימפטומים, סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה ובדיקות דם כללי יכול להתבצע. מחקרים בקטריולוגיות צריכים להתבצע על המיקרופלורה הכיסא, ביצים טפילות ומחקרים על רעלן difficile ג במקרה של תכונות טיפוסיות או ישנות של סימפטומים לאחר הפוגה ממושכת הגברה, במהלך מחלה זיהומית, או לאחר טיפול אנטיביוטי כאשר חשד קליני זמין של מחלה.

תסמינים בולטים של קוליטיס כיבית לא ספציפית

חולים צריכים בדיקה נוספת במקרה של החמרה חריפה חמורה. יש צורך לבצע רדיוגרפיה של חלל הבטן במצב על הגב ועל המיקום האנכי של הגוף; במקרה זה, ניתן לזהות מגקלון או גז מצטבר בתוך לומן, ממלא לחלוטין את כל אורך קטע משותק של המעי הגס כתוצאה מאובדן שרירים. קולונוסקופיה ו irigoscopy יש להימנע בשל הסיכון של ניקוב. יש צורך לבצע בדיקת דם כללית, לקבוע ESR, אלקטרוליטים, זמן prothrombin, APTT, קבוצת דם ו חוצה מבחן תאימות.

המטופל צריך להיות פיקוח בגלל האפשרות לפתח דלקת הצפק או ניקוב. המראה של כלי הקשת סימפטום "קהות כבד היעלמות" עשוי להיות הסימן הראשון של ניקוב kpinicheskim בחינם, במיוחד בחולים אשר סימפטומי בטן של קוליטיס כיבתה לא יכול לבוא לידי ביטוי בגלל השימוש במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים. רדיוגרפיה של חלל הבטן חייבת להתבצע מדי 1 או 2 ימים כדי לפקח על ההתרחבות של המעי הגס, הגז בתוך לומן שלה, כמו גם זיהוי של אוויר חופשי בחלל הבטן.

אבחון של קוליטיס כיבית לא ספציפית

טיפול קוליטיס כיבית

טיפול כללי של קוליטיס כיבית

הדרה של פירות וירקות טריים מגבילה את הטראומה של רירית הדלקת של המעי הגס ויכולה להפחית את הסימפטומים. חיסול חלב מן המזון יכול להיות יעיל, אבל לא צריך להיות המשך אם אין השפעה. Loperamide בעל פה 2.0 מ"ג 2-4 פעמים ביום מצוין עם שלשול קל יחסית; מינון גבוה יותר עבור מתן אוראלי (4 מ"ג בבוקר ו -2 מ"ג לאחר כל פעולת מעיים) עשוי להיות נדרש לשלשול אינטנסיבי יותר. תרופות antidiarrheal יש להשתמש בזהירות רבה במקרים חמורים, כי הם יכולים להאיץ את הפיתוח של הרחבה רעילה.

נגעים של האגף השמאלי של המעי הגס

לטיפול בחולים עם קוליטיס או proctitis הפצת הפרוקסימלי לא מעל החוקן בשימוש זווית טחול עם 5-aminosalicylic חומצה (5-ASA, במינון) פעם או פעמים ביום, בהתאם לחומרה של התהליך. Suppositories יעילים נגעים דיסטלי יותר בדרך כלל חולים לתת העדפה להם. מנקה עם glucocorticoids ו budesonide הם פחות יעילים, אבל צריך לשמש גם אם הטיפול עם 5-ASA אינו יעיל וסובלני. כאשר הפוגה מושגת, המינון יורד לאט לרמה תחזוקה.

בתיאוריה, המשך הפה של 5-ASA עשוי להיות יעיל בהפחתת הסבירות להפיץ את המחלה למעי הגס הפרוקסימלי.

תבוסה מתונה או נפוצה

חולים עם דלקת המשתרעת פרוקסיאלית לזווית הטחול או לכל האגף השמאלי, ללא רגישות לסוכנים אקטואליים, צריכים להיות מנוהלים דרך הפה של 5-ASA בנוסף לחוקנים עם 5-ASA. מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקודים מתווספים בגילויים חמורים יותר; לאחר 1-2 שבועות, המינון היומי יורד בכ 5-10 מ"ג מדי שבוע.

מהלך חמור של המחלה

חולים עם צואה דמים יותר מ 10 פעמים ביום, טכיקרדיה, חום גבוה וכאב בטן חמור יש לאשפוז לטיפול תוך ורידי עם מינונים גבוהים של glucocorticoids. טיפול קוליטיס כיבית עם 5-ASA ניתן להמשיך. עירוי נוזלים תוך ורידי הוא הכרחי עבור התייבשות ואנמיה. המטופלים צריכים להיות בפיקוח כדי לפקח על הפיתוח של Megaacolon רעילים. תזונה מוגברת של Parenteral משמשת לעתים כסיוע למזון, אבל זה בכלל לא משנה כטיפול ראשוני; חולים אשר אין להם חוסר סובלנות מזון צריך להיות מוזן דרך הפה.

חולים אשר אין להם את ההשפעה של טיפול במשך 3-7 ימים מוצגים וניהול תוך ורידי של cyclosporins או טיפול כירורגי. כאשר הטיפול יעיל, החולים מועברים במשך כשבוע לפרדניזולון דרך הפה ב -60 מ"ג פעם ביום, ובהתאם לאפקט הקליני, ניתן להפחית את המינון בהדרגה כאשר מועברים לטיפול חוץ.

קוליטיס פולמינטי

עם התפתחות קוליטיס פולמינט או עם חשוד megacolon רעילים:

1. כל התרופות האנטי-מרחביות אינן נכללות;
2. צריכת מזון אסורה ואינטובציה של מעיים עם בדיקה ארוכה עם שאיפה תקופתיים;
3. עירוי פעיל תוך ורידי של נוזלים ואלקטרוליטים הוא prescribed, כולל פתרון של 0.9% של NaCI ו אשלגן כלורי; אם יש צורך, עירוי דם;
4. מינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים
5. אנטיביוטיקה (למשל, metronidazole 500 מ"ג תוך ורידי כל 8 שעות ו ciprofloxacin 500 מ"ג IV כל 12 שעות).

החולה חייב להיות מופעל במיטה ולשנות את המיקום עם סיבוב על הבטן כל 2-3 שעות על מנת להפיץ מחדש את הגז דרך המעי הגס ולמנוע את התקדמות הנפיחות. זה עשוי להיות גם יעיל להשתמש צינור רקטלית רכה, אבל מניפולציה צריך להתבצע בזהירות רבה כדי לא לגרום ניקוב של המעיים.

אם טיפול אינטנסיבי אינו מוביל לשיפור משמעותי בתוך 24-48 שעות, טיפול כירורגי הוא הכרחי; אחרת החולה עלול למות מחמצת דם כתוצאה מניקוב.

טיפול תומך עבור קוליטיס כיבית

לאחר טיפול יעיל של החמרה, המינון של glucocorticoids פוחת, בהתאם האפקט הקליני, מבוטל; הם אינם יעילים כטיפול תומך. המטופלים צריכים לקחת 5-ASA בעל פה או באופן פיזי, בהתאם למיקום של התהליך, שכן הפרעה של טיפול תחזוקה מובילה לעתים קרובות כדי הישנות של המחלה. את המרווחים בין ניהול רקטלי של התרופה ניתן להגדיל בהדרגה עד 1 זמן 2-3 ימים.

חולים אשר אינם יכולים לבטל glucocorticoids צריך להיות מועבר azathioprine או 6-mercaptopurine.

טיפול כירורגי של קוליטיס כיבית לא ספציפית

כמעט שליש מהחולים עם קוליטיס ulcerative מתקדמים בסופו של דבר זקוקים לטיפול כירורגי. Colectomy הכולל הוא שיטת ריפוי: תוחלת החיים ואיכות החיים משוחזרים לנורמה סטטיסטית, המחלה אינה חוזרת (בניגוד למחלת קרוהן) והסיכון לפתח סרטן המעי הגס מסולק.

Colectomy חירום מסומן עם דימום מסיבי, קוליטיס רעיל קולי, או ניקוב. כריתת מעי גס סיכום ביניים עם ileostomy ו rectosigmoid תפירת סוף המעי הגס או פיסטולה הם הליכי בחירת רבייה קונבנציונליים, כמו רוב החולים נמצאים במצב קריטי, לא תוכל לנוע התערבות נרחבת יותר. Recto-sigmoid fistula עשוי להיות מאוחר יותר נסגר או בשימוש כדי ליצור anastomosis ileorektal עם לולאה מבודד. חלק שלם של פי הטבעת לא ניתן להשאיר ללא הגבלת זמן ללא שליטה בגלל הסיכון של הפעלת המחלה ניוון ממאיר.

ניתוח אלקטיבי מצוין כאשר רמה גבוהה של דיספלזיה הרירית, אושר על ידי שני פתולוגים, סרטן במפורש, stricture קלינית משמעותית על פני המעי, האטה של גדילה בילדים, לעיתים קרובות, כמובן כרונית חמורה של המחלה, מה שמוביל נכות או התלות קורטיקוסטרואידים. לפעמים חמור, הקשורים קוליטיס, ביטויי extraintestinal (למשל, pyoderma gangrenous) הם גם אינדיקציה לטיפול כירורגי. ההליך הסלקטיבי של בחירה בחולים עם תפקוד רגיל של הסוגר הוא פרוקטוקולקטומיה רדוקטיבית עם הטלת אנסטומוזיס ileorektal. פעולה זו יוצרת מאגר מעיים באגן או בתיק מן הדיאלום הדיסטלי המתחבר לפי הטבעת. שריר שלם שומרת על תפקוד חסימה, בדרך כלל עם 8-10 מעיים ביום. דלקת בשק הנוצרת היא תוצאה של התגובה הדלקתית שנצפתה לאחר התערבות זו בכ -50% מהחולים. זה הוא האמין להיות קשורה בצמיחה חיידקי מוגזם והוא כפוף לטיפול אנטיבקטריאלי (למשל, quinolones). פרוביוטיקה יש תכונות מגן. רוב המקרים של דלקת בשקית ניתנים לטיפול, אך ב -5% -10% מהמקרים אין כל השפעה עקב חוסר סובלנות לטיפול תרופתי. שיטות כירורגיות אלטרנטיביות כוללות ileostomy עם מאגר מעיים (על ידי cots) או, לעתים קרובות יותר, eileostomy המסורתית (על פי ברוק).

בעיות פיזיות ופסיכולוגיות הקשורות לכל שיטה של כריתה נקודתיים צריכים להיפתר, ויש להקפיד על כך שהמטופל עומד בכל ההמלצות ומקבל את התמיכה הפסיכולוגית הנדרשת לפני ואחרי הניתוח.

טיפול קוליטיס כיבית

איזה פרוגנוזה יש קוליטיס ulcerative יש?

בדרך כלל קוליטיס כיבית ממשיך כרונית עם הישנות של החמרות והשלכות. בכ -10% מהחולים, ההתקפים הראשונים של המחלה מתפתחים באופן חריף עם דימום מסיבי, ניקוב או אלח דם ו toxemia. התחדשות מלאה לאחר פרק אחד הוא ציין ב 10%.

בחולים עם proctitis ulcerative מקומי, הפרוגנוזה היא חיובית יותר. תופעות מערכתיות חמורות, סיבוכים משכרים ו התחדשות ניאופלסטית הם בלתי סבירים, ובתקופה ארוכת טווח, התפשטות המחלה נצפתה רק על 20-30% מהחולים. התערבות כירורגית נדרשת לעיתים רחוקות, ותוחלת החיים נמצאת בתוך הנורמה הסטטיסטית. מהלך המחלה, לעומת זאת, עשוי להיות עקשני ופחות רגישים לטיפול. בנוסף, מאז הצורה הנפוצה של קוליטיס כיבית יכולה להתחיל עם פי הטבעת ואת התקדמות פרוקסיטי, proctitis לא יכול להיחשב תהליך מוגבל במשך יותר מ 6 חודשים. התהליך המוגבל, המתקדם מאוחר יותר, הוא לעיתים קרובות כבד יותר וחסר סובלנות כלפי הטיפול.

סרטן המעי הגס

הסיכון לפתח סרטן המעי הגס הוא יחסי למשך המחלה ולמידת הנגע, אך לא בהכרח את פעילות המחלה. סרטן מתחיל להופיע בדרך כלל 7 שנים לאחר הופעת המחלה בחולים עם קוליטיס מתקדם. ההסתברות הכללית של סרטן היא כ -3% ב -15 שנים מתחילת המחלה, 5% ב -20 שנים ו -9% ב -25 שנים, עם סיכון שנתי לסרטן בשיעור של 0.5-1% לאחר 10 שנים של המחלה. סביר להניח, הסיכון לפתח סרטן בקרב חולים עם קוליטיס מילדות נעדר, למרות תקופה ארוכה של המחלה.

קולונוסקופיה רגילה, רצוי במהלך ההפוגה, מסומנת בחולים עם מחלה משך יותר מ 8-10 שנים (למעט דלקת פרוקטית בודדת). ביופסיה אנדוסקופית צריכה להתבצע כל 10 ס"מ לאורך כל המעי הגס. כל דרגה של dysplasia הוקמה בתוך האזור המושפע של קוליטיס נוטה להתקדמות ל neoplasia חמור יותר ואפילו סרטן והוא אינדיקציה קפדנית colectomy הכולל; אם דיספלסיה מוגבלת רק לאזור אחד, הפוליפ מוסר לחלוטין. חשוב להבדיל בין דיספלסיה ניאופלסטית מבוססת מאטיפה ריאקטיבית או משנית של דלקת. עם זאת, אם דיספלסיה מוגדר בבירור, colectomy מתעכב לטובת מעקב היא אסטרטגיה מסוכנת. לפסוודו-פילים אין משמעות פרוגנוסטית, אבל יכול להיות קשה באבחנה דיפרנציאלית עם פוליפים ניאופלסטיים; לכן, כל פוליפ חשוד כפוף לביופסיה.

התדר האופטימלי של תצפית קולונוסקופית אינו מוגדר, אך כמה מחברי המחקר ממליצים על מחקר כל שנתיים במשך 2 עשורים של המחלה ולאחר מכן מדי שנה.

הישרדות לטווח ארוך לאחר האבחנה שנקבעה של סרטן הקשורים קוליטיס כיבית הוא כ 50%, אשר ניתן להשוות הכולל עם סרטן המעי הגס באוכלוסייה הכללית.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]