תסמונת המעי הרגיז

תסמונת המעי הרגיז (IBS) היא הפרעה תפקודית במערכת העיכול המאופיינת בכאבי בטן ו/או אי נוחות שחולפים לאחר יציאה.

תסמינים אלה מלווים בשינוי בתדירות ובעקביות של היציאות ומשולבים עם לפחות שני תסמינים מתמשכים של תפקוד לקוי של המעיים:

• שינוי בתדירות היציאות (יותר מ-3 פעמים ביום או פחות מ-3 פעמים בשבוע);
• שינויים במרקם הצואה (צואה גבשושית וצפופה או צואה מימית);
• שינויים בפעולת היציאות;
• דחפים ציוויים;
• תחושה של יציאות לא שלמות;
• הצורך במאמץ נוסף במהלך עשיית צרכים;
• שחרור ריר עם צואה;
• נפיחות, גזים;
• רעש בבטן.

משך ההפרעות הללו צריך להיות לפחות 12 שבועות במהלך 12 החודשים האחרונים. בין ההפרעות של פעולת היציאות, חשיבות מיוחדת מיוחסת לדחפים ציוויים, טנסמוס, תחושה של ריקון לא שלם של המעיים, מאמצים נוספים במהלך היציאות (קריטריונים של רומא II).

הסיבה אינה ידועה והפתופיזיולוגיה אינה מובנת במלואה. האבחון הוא קליני. הטיפול הוא סימפטומטי, וכולל תזונה נכונה וטיפול תרופתי, כולל תרופות אנטיכולינרגיות ומפעילי קולטני סרוטונין.

תסמונת המעי הרגיז היא אבחנה של שלילה, כלומר קביעתה אפשרית רק לאחר שלילת מחלות אורגניות.

קוד ICD-10

K58 תסמונת המעי הרגיז.

אפידמיולוגיה של תסמונת המעי הרגיז

תסמונת המעי הרגיז נפוצה במיוחד במדינות מתועשות. על פי נתונים סטטיסטיים עולמיים, 30 עד 50% מהמטופלים המבקרים במרפאות גסטרואנטרולוגיה סובלים מתסמונת המעי הרגיז; ההערכה היא ש-20% מאוכלוסיית העולם סובלים מתסמינים של תסמונת המעי הרגיז. רק שליש מהמטופלים פונים לעזרה רפואית. נשים חולות פי 2-4 יותר מגברים.

לאחר 50 שנה, היחס בין גברים לנשים מתקרב ל-1:1. הופעת המחלה לאחר 60 שנה מוטלת בספק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מה גורם לתסמונת המעי הרגיז?

הגורם לתסמונת המעי הרגיז (IBS) אינו ידוע. לא נמצאה סיבה פתולוגית. גורמים רגשיים, תזונה, תרופות או הורמונים עלולים להאיץ ולהחמיר תסמינים במערכת העיכול. חלק מהחולים חווים מצבי חרדה (במיוחד פאניקה, תסמונת דיכאון מג'ורי ותסמונת סומטיזציה). עם זאת, לחץ וקונפליקט רגשי אינם תמיד עולים בקנה אחד עם הופעת המחלה והישנותה. חלק מהחולים עם תסמונת המעי הרגיז מציגים תסמינים המוגדרים בספרות המדעית כתסמינים של התנהגות מחלה לא טיפוסית (כלומר, הם מבטאים קונפליקט רגשי בצורה של תלונות על הפרעות במערכת העיכול, בדרך כלל כאבי בטן). הרופא שבודק חולים עם תסמונת המעי הרגיז, במיוחד אלו המתנגדים לטיפול, צריך לבחון סוגיות פסיכולוגיות לא פתורות, כולל אפשרות של התעללות מינית או פיזית.

אין הפרעות תנועתיות מתמשכות. לחלק מהחולים יש הפרעת רפלקס גסטרוקולי עם פעילות מעי גס מאוחרת וממושכת. זה עשוי להיות מלווה בעיכוב בפינוי קיבה או בהפרעת תנועתיות של המעי הגס. לחלק מהחולים אין הפרעות מוכחות באופן אובייקטיבי, ובמקרים בהם זוהו הפרעות, ייתכן שאין מתאם ישיר עם התסמינים. המעבר דרך המעי הדק משתנה: לפעמים המקטע הפרוקסימלי של המעי הדק מראה תגובתיות יתר למזון או לתרופות פאראסימפתומימטימטיות. מחקרים על הלחץ התוך-מעי של המעי הגס הסיגמואידי הראו כי עצירת צואה תפקודית עשויה להיות קשורה לפילוח תגובתי יתר של האוסטרה (כלומר, תדירות ומשרעת מוגברות של התכווצויות). לעומת זאת, שלשול קשור לירידה בתפקוד המוטורי. לפיכך, התכווצויות חזקות עשויות מעת לעת להאיץ או לעכב את המעבר.

ייצור הריר העודף הנצפה לעיתים קרובות בתסמונת המעי הרגיז אינו נובע מנזק לרירית. הסיבה אינה ברורה, אך עשויה להיות קשורה להיפראקטיביות כולינרגית.

קיימת רגישות יתר להתנפחות והתרחבות תקינות של המעי, ורגישות מוגברת לכאב עם הצטברות תקינה של גזים במעיים. הכאב נובע ככל הנראה מהתכווצויות חזקות באופן חריג של שריר חלק במעי או רגישות מוגברת של המעי להתנפחות. רגישות יתר להורמונים גסטרין וכולציסטוקינין עשויה להופיע גם כן. עם זאת, תנודות הורמונליות אינן מתואמות עם תסמינים. מזונות עתירי קלוריות עשויים להגביר את עוצמת ותדירות הפעילות החשמלית של השרירים החלקים ואת תנועתיות הקיבה. מזונות שומניים עלולים לגרום לשיא מאוחר בפעילות מוטורית, אשר מוגבר משמעותית בתסמונת המעי הרגיז. הימים הראשונים של הווסת עלולים לגרום לעלייה חולפת בפרוסטגלנדין E2, אשר ככל הנראה מגרה כאב מוגבר ושלשולים.

תסמינים של תסמונת המעי הרגיז

תסמונת המעי הרגיז נוטה להתחיל אצל מתבגרים ומבוגרים צעירים, עם תסמינים שאינם סדירים וחוזרים. הופעה בבגרות אינה נדירה, אך גם אינה נדירה. תסמיני תסמונת המעי הרגיז מופיעים לעיתים רחוקות בלילה, ויכולים להיגרם על ידי לחץ או אכילה.

המאפיינים הקליניים של תסמונת המעי הרגיז כוללים כאבי בטן הקשורים לעיכוב בתנועת צואה, שינויים בתדירות או במרקם היציאות, נפיחות, ריר בצואה ותחושה של פינוי חלקי של פי הטבעת לאחר היציאה. באופן כללי, אופי ומיקום הכאב, הגורמים הגורמים ודפוסי היציאות משתנים מחולה לחולה. שינויים או סטיות מהתסמינים הרגילים מצביעים על הפרעה מקבילה, ועל חולים אלו לעבור הערכה מלאה. חולים עם תסמונת המעי הרגיז עשויים לסבול גם מתסמינים מחוץ למעיים של תסמונת המעי הרגיז (למשל, פיברומיאלגיה, כאבי ראש, דיסוריה, תסמונת המפרק הטמפורומנדיבולרי).

תוארו שני סוגים קליניים עיקריים של תסמונת המעי הרגיז.

בתסמונת המעי הרגיז השולטת בעצירות (IBS-dominant irritable bowel syndrome), רוב החולים חווים כאב ביותר מאזור אחד במעי הגס, כאשר תקופות של עצירות מתחלפות עם תנועות מעיים רגילות. הצואה מכילה לעיתים קרובות ריר שקוף או לבן. הכאב הוא בעל אופי קולי או כאב מתמיד וכואב שניתן להקל עליו על ידי עשיית צרכים. אכילה בדרך כלל מעוררת תסמינים. נפיחות, גזים תכופים, בחילות, בעיות עיכול וצרבת עלולים להופיע גם כן.

תסמונת המעי הרגיז הדומיננטית מאופיינת בשלשול דחוף המופיע מיד במהלך או אחרי הארוחות, במיוחד בעת אכילה מהירה. שלשול לילי אינו שכיח. כאב, נפיחות ודחף פתאומי לעשות את הצרכים אופייניים, ודליפת שתן בצואה עלולה להתפתח. שלשול ללא כאבים אינו שכיח ויש לעודד את הרופא לשקול סיבות אפשריות אחרות (למשל, ספיגה לא נכונה, שלשול אוסמוטי).

אבחון תסמונת המעי הרגיז

אבחון תסמונת המעי הרגיז מבוסס על ביטויים אופייניים במעיים, אופי וזמן הופעת הכאב, ושלילת מחלות אחרות במהלך בדיקה גופנית ובדיקה אינסטרומנטלית סטנדרטית. בדיקות אבחון צריכות להיות מהירות ככל האפשר במקרה של גורמי סיכון ("תסמיני אזהרה"): גיל מבוגר, ירידה במשקל, דימום רקטלי, הקאות. המחלות העיקריות שיכולות לדמות תסמונת המעי הרגיז כוללות אי סבילות ללקטוז, מחלת דיברטיקולות, שלשול הנגרם מתרופות, מחלת דרכי המרה, שימוש לרעה בחומרים משלשלים, מחלות טפיליות, דלקת מעיים חיידקית, דלקת קיבה אאוזינופילית או דלקת מעיים, קוליטיס מיקרוסקופית ומחלות מעי דלקתיות.

היפר-תירואידיזם, תסמונת קרצינואידית, קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס, וי-פומה ותסמונת זולינגר-אליסון הן סיבות אפשריות נוספות לשלשול בחולים עם שלשול. התפלגות גילאים דו-מודאלית של חולים עם מחלת מעי דלקתית מאפשרת הערכה של קבוצות של חולים צעירים ומבוגרים. בחולים מעל גיל 60, יש לשלול קוליטיס איסכמית. יש להעריך חולים עם אצירת צואה וללא סיבה אנטומית לאיתור בלוטת התריס והיפר-פאראתירואידיזם. אם התסמינים מצביעים על ספיגה לקויה, נבטן, מחלת צליאק ומחלת וויפל, יש צורך בהערכה נוספת. אצירת צואה בחולים המתלוננים על צורך להתאמץ במהלך עשיית צרכים (למשל, תפקוד לקוי של רצפת האגן) דורשת הערכה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אנמנזה

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאופי הכאב, למאפייני המעיים, להיסטוריה המשפחתית, לתרופות בהן נעשה שימוש ולתזונה. חשוב גם להעריך את הבעיות האישיות של המטופל ואת מצבו הרגשי. סבלנותו והתמדתו של הרופא הן המפתחות לאבחון וטיפול יעילים.

בהתבסס על תסמינים, פותחו ותוקנו קריטריוני רומא לאבחון תסמונת המעי הרגיז; הקריטריונים מבוססים על נוכחות הסימנים הבאים במשך 3 חודשים לפחות:

1. כאבי בטן או אי נוחות המוקלים על ידי יציאות או הקשורים לשינוי בתדירות או במרקם היציאות,
2. הפרעת יציאות המאופיינת בלפחות שניים מהבאים: שינוי בתדירות היציאות, שינוי בצורת היציאות, שינוי בדפוס היציאות, נוכחות של ריר ונפיחות, או תחושה של פינוי לא שלם של פי הטבעת לאחר היציאות.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

באופן כללי, מצבן של המטופלות טוב. מישוש בטן עשוי לחשוף רגישות, במיוחד ברביע התחתון השמאלי, הקשורה למישוש המעי הגס הסיגמואידי. כל המטופלות צריכות לעבור בדיקה רקטלית דיגיטלית, כולל בדיקת צואה לדם סמוי. אצל נשים, בדיקת אגן (בדיקה נרתיקית דו-ידנית) מסייעת לשלול גידולים בשחלות וציסטות או אנדומטריוזיס, אשר יכולים לדמות תסמונת המעי הרגיז.

אבחון אינסטרומנטלי של תסמונת המעי הרגיז

יש לבצע סיגמואידוסקופיה גמישה. החדרת הסיגמואידוסקופ ושאיפת אוויר גורמות לעיתים קרובות לעווית וכאב במעיים. דפוס הרירית והכלי הדם בתסמונת המעי הרגיז הוא בדרך כלל תקין. קולונוסקופיה עדיפה בחולים מעל גיל 40 עם תלונות המצביעות על שינויים במעי הגס ובמיוחד בחולים ללא תסמינים קודמים של תסמונת המעי הרגיז כדי לשלול פוליפים וגידול במעי הגס. בחולים עם שלשול כרוני, במיוחד נשים מבוגרות, ביופסיה של הרירית יכולה לשלול קוליטיס מיקרוסקופית אפשרית.

חולים רבים עם תסמונת המעי הרגיז נוטים להיות מאובחנים ביתר. בחולים שתמונתם הקלינית עומדת בקריטריונים של רומא אך אין להם תסמינים או סימנים אחרים המצביעים על פתולוגיה אחרת, תוצאות בדיקות המעבדה אינן משפיעות על האבחנה. אם האבחנה מוטלת בספק, יש לבצע את הבדיקות הבאות: ספירת דם מלאה, שקיעת דם (ESR), כימיה של הדם (כולל בדיקות תפקודי כבד ועמילאז בסרום ), בדיקת שתן ורמות הורמון מגרה בלוטת התריס.

מחקר נוסף

(אולטרסאונד, בדיקת CG, חוקן בריום, בדיקת ושט-וגסטרודואודנוסקופיה ורנטגן של המעי הדק מסומנים גם הם אם האבחנה של תסמונת המעי הרגיז אינה ודאית או אם מתגלים תסמינים ותפקודים לקוי אחרים. אם מאובחנים שינויים מבניים במעי הדק, מסומן בדיקת נשיפה H2. תרבית צואה או בדיקת צואה לאיתור נגיעות הלמינתיות וטפיליות הן לעיתים רחוקות חיוביות בהיעדר היסטוריה של נסיעות קודמות או סימנים ספציפיים (למשל, חום, שלשול דמי, התחלה חריפה של שלשול חמור).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

מחלה בין-זורמית

המטופל עלול לפתח תסמינים אחרים במערכת העיכול שאינם אופייניים לתסמונת המעי הרגיז, ועל הרופא לשקול תלונות אלו. שינויים בתסמינים (למשל, מיקום, אופי או עוצמת הכאב; הרגלי יציאה; עצירות ושלשולים מוחשיים) וסימנים או תלונות חדשים (למשל, שלשול לילי) עשויים להצביע על הפרעה אחרת. תסמינים חדשים הדורשים בדיקה נוספת כוללים דם חדש בצואה, ירידה במשקל, כאבי בטן עזים או הגדלה חריגה של הבטן, סטיאטוריאה או צואה בעלת ריח רע, חום, צמרמורות, הקאות מתמשכות, דם, תסמינים המפריעים לשינה (למשל, כאב, דחיפות) והידרדרות מתמשכת ומתקדמת. חולים מעל גיל 40 נוטים יותר לפתח הפרעות רפואיות מאשר חולים צעירים יותר.

טיפול בתסמונת המעי הרגיז

הטיפול בתסמונת המעי הרגיז הוא סימפטומטי ופליאטיבי. אמפתיה ופסיכותרפיה הן בעלות חשיבות עליונה. על הרופא להסביר את הגורמים הבסיסיים ולהרגיע את המטופל שאין פתולוגיה סומטית. זה כולל הסבר על הפיזיולוגיה התקינה של המעי, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לרגישות יתר במעיים, להשפעת מזון או תרופות. הסברים כאלה מהווים את הבסיס למתן טיפול קבוע, סטנדרטי, אך פרטני. יש להדגיש את השכיחות, הכרוניות והצורך בטיפול מתמשך.

לחץ פסיכולוגי, חרדה או שינויים במצב הרוח דורשים הערכה וטיפול מתאים. פעילות גופנית סדירה מסייעת להפחית לחץ ולשפר את תפקוד המעיים, במיוחד אצל חולים הסובלים מעצירות.

תזונה ותסמונת המעי הרגיז

באופן כללי, יש לשמור על תזונה רגילה. ארוחות לא צריכות להיות בשפע יתר על המידה, והאכילה צריכה להיות איטית ומדודה. חולים הסובלים מנפיחות בבטן והיווצרות גזים מוגברת צריכים להגביל או להימנע מצריכת שעועית, כרוב ומזונות אחרים המכילים פחמימות הרגישות לתסיסה מיקרוביאלית במעיים. הפחתת צריכת תפוחים ומיץ ענבים, בננות, אגוזים וצימוקים עשויה גם היא להפחית גזים. חולים עם סימנים של אי סבילות ללקטוז צריכים להפחית את צריכת החלב ומוצרי החלב. תפקוד לקוי של המעיים עלול להיגרם מצריכת מזונות המכילים סורביטול, מניטול או פרוקטוז. סורביטול ומניטול הם ממתיקים מלאכותיים המשמשים במזונות דיאטטיים ובמסטיקים, בעוד שפרוקטוז הוא מרכיב נפוץ בפירות, פירות יער וצמחים. חולים הסובלים מכאבי בטן לאחר ארוחה עשויים לקבל ייעוץ לדיאטה דלת שומן ועשירה בחלבון.

סיבים תזונתיים יכולים להיות יעילים משום שהם סופגים מים ומרככים את הצואה. הם מיועדים לחולים עם עצירות. ניתן להשתמש בחומרים היוצרים צואה רכה [למשל סובין גולמי, החל מ-15 מ"ל (כף אחת) בכל ארוחה, עם הגדלת צריכת הנוזלים]. לחלופין, ניתן להשתמש בפסיליום הידרופילי מוסילואיד עם שתי כוסות מים. עם זאת, שימוש מופרז בסיבים עלול להוביל לנפיחות ושלשולים. לכן, יש להתאים את כמות הסיבים לצרכים האישיים.

טיפול תרופתי בתסמונת המעי הרגיז

טיפול תרופתי בתסמונת המעי הרגיז אינו מומלץ למעט לשימוש לטווח קצר בתקופות של החמרה. תרופות אנטיכולינרגיות (למשל, היוסציאמין 0.125 מ"ג 30-60 דקות לפני הארוחות) עשויות לשמש כתרופות נוגדות עוויתות. אנטגוניסטים חדשים של קולטני M מוסקריניים סלקטיביים, כולל זמיפנצין ודריפנצין, סובלים פחות מתופעות לוואי לבביות ומערכת העיכול.

ייתכן שאפנוטציה של קולטני סרוטונין תהיה יעילה. אגוניסטים של קולטני 5HT4, טגסרודים ופרוקלופריד, עשויים להיות יעילים בחולים הסובלים מאצירת צואה. אנטגוניסטים של קולטני 5HT4 (למשל, אלוסטרון) עשויים להועיל לחולים הסובלים משלשולים.

חולים הסובלים משלשולים עשויים לקבל דיפנוקסילט 2.5-5 מ"ג או לופרמיד 2-4 מ"ג דרך הפה לפני הארוחות. עם זאת, שימוש כרוני בתרופות נגד שלשול אינו רצוי עקב התפתחות סבילות לתרופות. אצל חולים רבים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (למשל, דסיפרמין, אימיפרמין, אמיטריפטילין 50-150 מ"ג דרך הפה פעם ביום) מפחיתות תסמינים של עצירות ושלשולים, כאבי בטן וגזים. תרופות אלו נחשבות כמפחיתות כאב באמצעות הפעלה פוסט-רגולטורית של חוט השדרה והנוזלים הקורטיקליים מהמעי. לבסוף, שמנים אתריים מסוימים עשויים לסייע בהקלה על תסמונת המעי הרגיז על ידי קידום מעבר גזים, הקלה על עוויתות שרירים חלקים והפחתת כאב אצל חלק מהחולים. שמן מנטה הוא התרופה הנפוצה ביותר בקבוצה זו.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]