מחלת קרוהן

מחלת קרוהן היא מחלה דלקתית כרונית טרנסמורלית של מערכת העיכול, אשר בדרך כלל משפיעה על האיליאום הדיסטלי ועל המעי הגס, אך יכולה להתפתח בכל רמה של מערכת העיכול. התסמינים כוללים שלשולים וכאבי בטן. ייתכנו אבצסות, פיסטולות פנימיות וחיצוניות וחסימת מעיים.

מחלת קרוהן - פתולוגיה של המעי

מכיוון שמחלה זו יכולה להיות ממוקמת בכל חלק של מערכת העיכול, יש סיווג מסוים כדי להבדיל בין צורות המחלה. לפיכך, עם אילאוקוליטיס, האיליאום והמעי הגס מושפעים בעיקר. עם הצורה הקיבה והתריסריון. עם איליאום, האיליאום מושפע. עם ג'ג'ונואיליטיס, המעי הדק והאיליאום ניזוקים. עם מחלת קרוהן של המעי הגס, חלקים אחרים של מערכת העיכול אינם מושפעים.

תסמינים חוץ-מעיים, במיוחד דלקת פרקים, עלולים להופיע. אבחון מחלת קרוהן נעשה באמצעות קולונוסקופיה ובדיקות ניגודיות בריום. הטיפול כולל 5-ASA, גלוקוקורטיקואידים, אימונומודולטורים, אנטיציטוקינים, אנטיביוטיקה, ולעתים קרובות ניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

קוד ICD-10

ICD מגדיר את מחלת קרוהן כדלקת של מערכת העיכול ממקור לא ידוע, המאופיינת בפגיעה במקטעים בודדים, מהלך חוזר, הופעת כיבים, אשר במקרים מסוימים עשויים להיות מלווה בסיבוכים. המחלה יכולה להשפיע על המעי הדק והגס יחד או בנפרד. שכיחות המחלה היא כעשרים וחמישה מקרים לכל מאה אלף איש. במקרה זה, צורה מעורבת של המחלה היא הנפוצה ביותר, כאשר גם המעי הגס וגם המעי הדק מושפעים. גורמי סיכון להתפתחות המחלה כוללים נטייה גנטית, פתולוגיות מעיים כרוניות. בדיקה מקרוסקופית מבחינה בכיבים וגידולים גרנולומטוטיים, בעוד שבדיקה מיקרוסקופית מגלה בצקת באזור הפגוע והיפרפלזיה של הלימפופליקלים של הממברנה התת-רירית. שלבי התפתחות המחלה:

• שלב חריף. מאופיין בשלשול חריף, תשישות, כאב בצד ימין של הבטן.
• שלב תת-אקוטי. מאופיין בעלייה במספר נגעים כיביים, הופעת גרנולומות והתפתחות היצרות מעיים. תסמונת הכאב היא התכווצויות.
• שלב כרוני. מאופיין בהתפתחות נוספת של המחלה ובהופעת סיבוכים.

גורמים למחלת קרוהן

הגורמים למחלת קרוהן אינם מובנים במלואם כיום. ישנן הצעות כי מחלה זו יכולה להיות תורשתית ויכולה להיגרם גם על ידי פתולוגיות זיהומיות וגורמים אימונולוגיים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

כיצד מתפתחת מחלת קרוהן?

מחלת קרוהן מתחילה בדלקת בקריפטה ויצירת מורסה, אשר מתקדמים לכיבים קטנים ומוקדיים של אפתואידים. נגעים ריריים אלה עלולים להתקדם לכיבים עמוקים אורכיים ורוחביים עם בצקת רירית מקדימה, היוצרים את השינויים האופייניים של המעי הגס "אבני ריצוף".

התפשטות הדלקת הטרנסמורלית מובילה לבצקת לימפתית ועיבוי דופן המעי והמזנטריום. רקמת השומן המסנטריאלית משתרעת בדרך כלל עד לפני השטח הסרוזאליים של המעי. בלוטות הלימפה המסנטריאליות לעיתים קרובות גדלות. דלקת נרחבת עלולה להוביל להיפרטרופיה של שכבת השרירים, פיברוזיס והיווצרות היצרות, מה שעלול לגרום לחסימת מעיים. היווצרות מורסה ופיסטולות עם מבנים סמוכים, כולל לולאות מעיים אחרות, שלפוחית השתן או הפסואס אופייניות; הן עשויות אף להיפתח אל דפנות הבטן הקדמיות או הצידיות. ללא קשר לפעילות התוך-בטנית של התהליך, פיסטולות ומורסות פריאנליות מתרחשות ב-1/4-1/3 מהמקרים; סיבוכים אלה הם לרוב ההיבטים הפחות טובים ביותר.

גרנולומות שאינן מתפתחות עשויות להתפתח בבלוטות הלימפה, הצפק, הכבד, ולהשפיע על כל שכבות דופן המעי. הסימן הפתוגנומוני הוא גילוי גרנולומות, אך מחלת קרוהן אצל 50% מהחולים אינה מאופיינת בנוכחות גרנולומות. נוכחותן ככל הנראה אינה קשורה למהלך הקליני.

החלק הפגוע של המעי מופרד בבירור מהמעי הרגיל ("האזור השקט"); ומכאן השם - דלקת מעיים אזורית. מחלת קרוהן משפיעה רק על המעי הדק בכ-35% מהמקרים (איליאום); ב-45% - המעי הדק והמעי הגס מעורבים (אילאוקוליטיס), עם נזק מרכזי באגף הימני של המעי הגס; בכ-20% מהמקרים רק המעי הגס מושפע (קוליטיס גרנולומטוטית) וברוב המקרים, בניגוד לקוליטיס כיבית (UC), הרקטום לא תמיד מושפע. לפעמים כל המעי הדק מעורב (ג'ג'ונואיליטיס). לעיתים רחוקות מאוד מושפעים הקיבה, התריסריון או הוושט. בהיעדר התערבות כירורגית, המחלה בדרך כלל אינה מתפשטת לאזורים במעי הדק שלא היו מעורבים בתהליך באבחון הראשוני.

קיים סיכון מוגבר לפתח סרטן באזורים שנפגעו במעי הדק. חולים עם מעורבות במעי הגס נמצאים בסיכון ארוך טווח לפתח סרטן המעי הגס, בדומה לקוליטיס כיבית, בהתאם להיקף המחלה ומשכה.

גורמים ופתוגנזה של מחלת קרוהן

תסמינים של מחלת קרוהן

מחלת קרוהן מאופיינת בתסמינים הראשוניים הבאים: שלשול כרוני עם כאבי בטן, חום, אנורקסיה וירידה במשקל. הבטן רגישה ויכולה להיות רגישה במישוש, עם גוש או רגישות. דימום רקטלי משמעותי אינו שכיח, למעט נגעים בודדים במעי הגס, אשר עשויים להופיע גם בקוליטיס כיבית. חלק מהחולים מפתחים בטן חריפה, המדמה דלקת חריפה של התוספתן או חסימת מעיים. כשליש מהחולים סובלים מפגיעות פריאנליות (במיוחד סדקים), שלעיתים מהווים את הביטוי העיקרי או אפילו הגורם לתלונות. אצל ילדים, ביטויים חוץ-מעיים גוברים לעיתים קרובות על תסמינים במערכת העיכול; דלקת פרקים, חום מאטיולוגיה לא ידועה, אנמיה או עיכוב בגדילה עשויים להיות הביטויים העיקריים, וכאבי בטן או שלשול עשויים להיעדר.

אם מחלת קרוהן חוזרת, התסמינים שלה משתנים. כאב הוא התסמין העיקרי והוא מופיע עם הישנות רגילה. חולים עם החמרה חמורה או היווצרות מורסה חווים רגישות במישוש, מתח מגן, תסמינים פריטונאליים וסימנים של שכרות כללית. אזורים של היצרות מעיים יכולים לגרום לחסימת מעיים עם כאב קולי אופייני, נפיחות, עצירות והקאות. הידבקויות לאחר ניתוחים קודמים יכולות גם הן לגרום לחסימת מעיים, שמתחילה באופן אקוטי, ללא חום, כאב וחולשה האופייניים לחסימה במהלך החמרה. היווצרות פיסטולה שלפוחית השתן (ווסיקו-טסטינלית) יכולה לגרום לבועות אוויר בשתן (פנאומוריה). ניקוב חופשי לחלל הבטן אינו שכיח.

מחלת קרוהן כרונית גורמת למגוון תסמינים סיסטמיים, כולל חום, ירידה במשקל, בזבוז ותסמינים חוץ-מעיים.

מחלת קרוהן מחולקת לשלוש צורות עיקריות לפי סיווג וינה: (1) דלקתית בעיקרה, אשר לאחר מספר שנים של התקדמות המחלה הופכת בדרך כלל ל-(2) היצרות או חסימתית, או (3) חודרת בעיקר או פיסטולית. צורות קליניות שונות אלו קובעות גישות שונות לטיפול. מספר מחקרים גנטיים מצביעים על בסיס מולקולרי לסיווג זה.

מחלת קרוהן והריון

מחלת קרוהן והריון נתפסים בצורה שונה על ידי מומחים שונים. חלקם טוענים כי למחלת קרוהן אין השפעה משמעותית על מהלך ההריון, תהליך הלידה והעובר, למעט במקרים של החמרה של המחלה בתקופה זו. עם זאת, רוב המומחים סבורים כי להריון יכולה להיות השפעה שלילית על התפתחות המחלה, שכן הרחם המוגדל מפעיל לחץ על חלקי המעיים, ורמת הקורטיזול האנדוגני עולה, אשר יורדת במהירות לאחר הלידה. הפרוגנוזה של המחלה תלויה גם בשאלה האם ההריון התרחש במהלך הפוגה או החמרה. אם המחלה אינה מסובכת, הדבר בדרך כלל אינו משפיע על מהלך ההריון. במקרים חמורים, מחלת קרוהן עלולה לעורר סיכון להפלה, ויכולה גם להוות איום על חיי העובר במהלך הלידה. סיבוכים במהלך תהליך הלידה מתרחשים לרוב אם המחלה התפתחה או החמירה במהלך ההריון. קשה לזהות החמרה של המחלה במהלך ההריון, שכן התמונה הקלינית כמעט ואינה משתנה. במקרים של חסימת מעיים, היצרות מעיים ויצירת פיסטולה, השפעה שלילית על מהלך ההריון מתרחשת גם בתקופת ההפוגה של המחלה. עם היחלשות מתמשכת של תסמיני המחלה, הריון בנוכחות מחלת קרוהן מותר, בעוד שהחמרתה מהווה התווית נגד להריון.

תסמינים של מחלת קרוהן

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית

מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית קשורות ככל הנראה לנטייה תורשתית, כמו גם להשפעת גורמים זיהומיים על מערכת העיכול. ההבדל העיקרי בין מחלות אלו הוא שבקוליטיס כיבית, בדרך כלל רק המעי הגס פגיע, בעוד שבמחלת קרוהן, חלקים שונים של מערכת העיכול מושפעים. הנגע בקוליטיס כיבית מרוכז בדרך כלל בחלק אחד של המעי הגס. במחלת קרוהן, הנגע יכול לכסות אזורים מרובים של מערכת העיכול. התסמינים של מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית דומים מאוד זה לזה, ולא תמיד ניתן להבחין ביניהם במדויק. בדרך כלל נקבעת ביופסיה כדי להבדיל בין שתי המחלות הללו. סימנים נפוצים לפתולוגיות אלו הם שלשולים וחום, כאבי בטן, אובדן או אובדן מוחלט של תיאבון, ירידה במשקל וחולשה כללית. בחילות והקאות, כאבי מפרקים עשויים להופיע גם כן. יש לציין כי תסמינים דומים יכולים להופיע גם בפתולוגיות אחרות של מערכת העיכול, ולכן אבחון מוסמך חשוב ביותר לקביעת האבחנה הנכונה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מדוע מחלת קרוהן מסוכנת?

על מנת לא לעכב את הטיפול ולפנות מיד לעזרה ממומחה, על המטופל לדעת מדוע מחלת קרוהן מסוכנת:

1. ככל שהמחלה מתקדמת, מספר מקטעי המעי הנגועים עולה.
2. הישנות המחלה כתוצאה מהתערבות כירורגית (נגע במעי הפרוקסימלי).
3. היווצרות פיסטולות בפי הטבעת ובחלקים אחרים של מערכת העיכול.
4. התפתחות של פתולוגיות חוץ-מעיות (אריתמה, פיודרמה, אפיסקלריטיס, דלקת ענביה, ספונדיליטיס מקשחת).
5. חסימת מעיים.
6. סיכון לפתח אדנוקרצינומה.
7. ניקוב המעי הגס, התפתחות דימום במעיים.
8. הרחבת המעי הגס.
9. ספיגה לא מספקת של חומרים מזינים במעי הדק.

אבחון מחלת קרוהן

יש לחשוד במחלת קרוהן בחולים עם תסמינים של דלקת או חסימה, בחולים ללא תסמינים ברורים במערכת העיכול אך עם מורסות פריאנליות, ובאלה עם דלקת פרקים בלתי מוסברת, אריתמה נודוסום, חום, אנמיה או (אצל ילד) גדילה לקויה. היסטוריה משפחתית גם מגבירה את החשד למחלת קרוהן. תסמינים וסימנים דומים למחלת קרוהן (למשל, כאבי בטן, שלשולים) עשויים לנבוע ממחלות אחרות במערכת העיכול. מחלת קרוהן מובחנת מקוליטיס כיבית; האבחון עשוי להיות קשה ב-20% מהמקרים בהם מחלת קרוהן מוגבלת למעי הגס. עם זאת, מכיוון שהטיפול במחלות אלו דומה, הבחנה זו חשובה רק כאשר שוקלים אינדיקציות לטיפול כירורגי או טיפול אמפירי.

מטופלות עם תסמינים של בטן חריפה (חדשים או חוזרים) זקוקות לצילום AP ורנטגן בטן צידי ו- CT בטן. מחקרים אלה יכולים לזהות חסימה או סיבות אפשריות אחרות לבטן חריפה (למשל, דלקת התוספתן). אולטרסאונד יכול להעריך טוב יותר פתולוגיה גינקולוגית אצל נשים עם כאבי בטן תחתונה ואגן.

אם הביטויים הראשוניים של המחלה אינם חריפים, בדיקת מערכת העיכול העליונה והמעי הדק עם רנטגן ממוקד של האיליאום הטרמינלי עדיפה על CT. בדיקות מערכת העיכול הן אבחנתיות אם הן מראות היצרות ניכרת (היוצרת "סימן מיתר") או הפרדה של לולאות המעי. אם ממצאים אלה אינם חד משמעיים, אנטרוקלימס או אנטרוסקופיה קפסולית עשויים לחשוף אפטות וכיבים שטחיים ליניאריים. ניתן להשתמש בחוקן בריום אם תסמיני המעי הגס שולטים (למשל, שלשולים), אשר עשויים להראות ריפלוקס בריום לתוך האיליאום הטרמינלי עם אי ספיקה של המסתם, נודולריות, נוקשות, עיבוי דופן והיצרות של הלומינל. ממצאים רדיולוגיים דומים נראים בסרטן הצקל, קרצינואיד איליאלי, לימפוסרקומה, דלקת כלי דם סיסטמית, דלקת מעיים לאחר קרינה, שחפת איליוצקלית וגרנולומה אמבית.

במקרים לא טיפוסיים (למשל, שלשולים בעיקר עם כאב מינימלי), מחלת קרוהן מאובחנת באופן דומה לחשד לקוליטיס כיבית, באמצעות קולונוסקופיה (כולל ביופסיה, בדיקות של פלורת המעי הפתוגנית, ואם אפשר, הדמיה של האיליאום הטרמינלי). אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה עשויה לחשוף מעורבות של הקיבה והתריסריון גם בהיעדר תסמינים של מערכת העיכול העליונה.

יש לבצע בדיקות מעבדה לאבחון אנמיה, היפואלבומינמיה והפרעות אלקטרוליטים. יש לבצע בדיקות תפקודי כבד; רמות גבוהות של פוספטאז אלקליין ו-γ-גלוטמיל טרנספפטידאז מצביעות על אפשרות של דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית. לויקוציטוזיס או רמות גבוהות של מגיבים בשלב אקוטי (למשל, ESR, CRP) אינן ספציפיות, אך ניתן להשתמש בניטור תקופתי כדי לנטר את פעילות המחלה.

נוגדנים ציטופלזמיים אנטי-נויטרופיליים פרינוקלריים קיימים ב-60-70% מהחולים עם קוליטיס כיבית ורק ב-5-20% מהחולים עם מחלת קרוהן. מחלת קרוהן מאופיינת בנוכחות נוגדנים אנטי-נויטרופיליים-Saccharomyces cerevisiae. עם זאת, בדיקות אלו אינן מבחינות באופן מהימן בין שתי המחלות. יש להן ערך מסוים במקרים של "קוליטיס לא מוגדר" ואינן מומלצות לאבחון שגרתי.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

אלגוריתם לאבחון מחלת קרוהן

מחלת קרוהן מאובחנת באמצעות צילומי רנטגן ואנדוסקופיה, המאפשרים להעריך את מצב מערכת העיכול. בעת ניתוח צואה נקבעת נוכחות של לויקוציטים. נוכחות של לויקוציטים בצואה מעידה על תהליך דלקתי בדפנות המעי. אם המחלה גורמת לצואה רכה, היא נבדקת לנוכחות גורמים זיהומיים, ביצי הלמינת וקלסטרידיה. באבחון מחלת קרוהן, משתמשים בשיטת איריגוסקופיה - צילום רנטגן של המעי הגס עם הכנסת חומר ניגוד (תמיסה מימית של בריום סולפט עם טאנין). יומיים-שלושה לפני הבדיקה, מומלץ לחולה דיאטה מיוחדת, וביום שלפני כן - ליטול שמן קיק דרך הפה (כשלושים גרם). בערב ניתן חוקן ואין לאכול מזון עד לסיום ההליך. בדיקת רנטגן של מעבר הבריום מתבצעת על מנת להעריך את יכולת הפינוי של המעי הגס ואת האינטראקציה שלו עם איברים אחרים. שיטת האנטרוגרפיה האינטובציונית מאפשרת בדיקת המעי הדק על ידי הכנסת בריום אליו באמצעות צינור נזוגסטרי. לאחר צילום רנטגן, ניתן לבצע סינטיגרפיה כדי להבדיל בין תהליכים דלקתיים ללא דלקתיים. שיטה זו מאפשרת לבחון את פעילות מערכת העיכול ומתבססת על כך שהמטופל נוטל מזון המסומן באיזוטופ רדיואקטיבי, ולאחר מכן מנוטר תהליך תנועתו דרך מערכת העיכול באמצעות ציוד מיוחד. כחלק מהאבחון המקיף, מבוצעות גם בדיקות דם וצואה ואימונוגרמה.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

בדיקות למחלת קרוהן

בדיקות דם למחלת קרוהן מראות עלייה בקצב שקיעת כדוריות הדם האדומות, חוסר איזון מים-מלח, רמות נמוכות של חלבון בפלזמה, וחסר בחומצה פולית, ויטמינים B12 ו-D. בדיקה קופרוסקופית מגלה רמות גבוהות של חומצות שומן ומלחים, נוכחות של כמות גדולה של עמילן לא מעוכל בצואה, ורמות גבוהות של חנקן בצואה. פיברוגסטרוסקופיה מגלה אזורים נגועים במערכת העיכול העליונה. רקטוסיגמואידוסקופיה מגלה שינויים פתולוגיים בפי הטבעת. אנדוסקופיה בשלב הראשוני של המחלה מגלה נגעים אפטיים ארוזיביים, וריר המכיל מוגלה קיים על דפנות המעי.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

צילום רנטגן

באבחון מחלת קרוהן, צילומי רנטגן חשובים למדי, שכן ניתן להשתמש בהם כדי לקבוע במדויק את מיקום התהליך הדלקתי. צילומי רנטגן חשובים במיוחד בבדיקת המעי הדק, שכן הם הדרך היחידה לבדוק אותו. לפני תחילת ההליך, המטופל נוטל נוזל המכיל בריום דרך הפה, אותו ניתן גם לתת דרך פי הטבעת (חוקן בריום). בצילום הרנטגן, הנוזל מזוהה על ידי צבעו הלבן, המאפשר לראות כיבים, היצרות מעיים וכו'. אם מחקר כזה אינו יעיל, נקבעים בנוסף סוגים אחרים של צילומי רנטגן.

קולונוסקופיה

קולונוסקופיה חשובה למדי לאבחון מחלת קרוהן. קולונוסקופיה למחלת קרוהן מאפשרת לקבל את התמונה המלאה ביותר של מצב המעי הגס. היא מסייעת בזיהוי נוכחות של כיבים, דלקות ודימום. בדיקת המעי הגס מאפשרת לבחון אותו במלואו - מהמעי המעי ועד לפי הטבעת. בדרך כלל, ההליך מתבצע ללא הרדמה מוקדמת. הרדמה מקומית נעשית במקרים בהם כאב חמור ממוקם בפי הטבעת, כמו גם בתהליכים חמורים המשבשים את תפקוד המעי הדק, היווצרות הידבקויות בחלל הבטן. ההליך מתבצע בשכיבה עם החדרת מכשיר מיוחד (קולונוסקופ) דרך פי הטבעת לתוך פי הטבעת. יומיים לפני הקולונוסקופיה, מוצגת למטופל תזונה דלת שאריות, יום לפני וביום ההליך, התזונה צריכה להיות מורכבת רק מנוזלים (מרקים, תה). מומלץ גם ליטול שמן קיק יום לפני המחקר. שתי כפות שמן מומסות בכמחצי כוס קפיר ונלקחות דרך הפה, מה שעוזר לניקוי מלא של המעי הגס. בבוקר, לפני ההליך, ניתנים חוקן או שניים נוספים - עד שהמעיים מנוקים לחלוטין ומשתחררים מהם מים.

אבחון מחלת קרוהן

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

כיצד לטפל במחלת קרוהן?

נכון לעכשיו, אין תשובה ברורה לשאלה כיצד לטפל במחלת קרוהן, מכיוון שהגורמים למחלה זו לא נקבעו במדויק. לכן, הטיפול העיקרי להתפתחות פתולוגיה זו מכוון להפחתת דלקת, ייצוב מצבו של המטופל ומניעת סיבוכים. גסטרואנטרולוג ופרוקטולוג מטפלים במחלה זו. אם קיים איום מיידי על חייו של המטופל, נקבע ניתוח, למשל, כאשר מתפתחת מורסה, וכן כאשר שיטות טיפול שמרניות אינן יעילות. טיפול שמרני במחלת קרוהן כרוך בעיקר במתן דיאטה, למשל, טבלה מס' 4B. זה מסייע בהפחתת גירוי של מערכת העיכול ותהליכי תסיסה, הפחתת הפרשת קיבה והפרשת מרה. וריאציות שונות של תזונה תזונתית מכוונות למזעור כאבים ולתיקון תפקוד מערכת העיכול. טיפול תרופתי מכוון להקל על דלקת ותסמיני המחלה, חיזוק הגנות הגוף. התרופה סולפסלזין נלקחת לפני הארוחות ארבע פעמים ביום, גרם עד שניים בשלב החריף של המחלה. במהלך תקופת ההקלה, המינון מצטמצם בהדרגה לחמש מאות מיליגרם. התרופה מזלאזין נלקחת דרך הפה במינון של 400-800 מ"ג שלוש פעמים ביום במשך חודשיים-שלושה. במהלך הטיפול, ניתן גם להשתמש לטווח קצר בקורטיקוסטרואידים, מדכאי חיסון, חומרים מדכאי חיסון החוסמים ציטוקינים הגורמים לתצורות שחיקה וכיב על דפנות המעי. כטיפול אנטיבקטריאלי להופעת תצורות מוגלתיות, משתמשים במטרונידזול ובציפרופלוקסצין. בהתאם לתסמיני המחלה, ניתן לרשום למטופל תרופות נגד שלשולים או עצירות, כמו גם חומרי הרדמה ותרופות המוסטטיות, קומפלקסים של ויטמינים ומינרלים.

טיפול סימפטומטי

ניתן להקל על התכווצויות ושלשולים באמצעות לופרמיד 2-4 מ"ג דרך הפה עד 4 פעמים ביום (רצוי לפני הארוחות). טיפול סימפטומטי כזה בטוח למעט במקרים של קוליטיס חמור וחריף, אשר עלול להתקדם למגה-קולון רעיל כמו בקוליטיס כיבית. מוקילואידים הידרופיליים (למשל, תכשירים של מתילצלולוז או פסיליום) עשויים לעיתים לסייע במניעת גירוי רקטלי ופי הטבעת על ידי הגברת עקביות הצואה. יש להימנע ממזונות מחוספסים במחלת מעי גס היצרה או דלקתית פעילה.

טיפול במקרים קלים

קטגוריה זו כוללת מטופלים אמבולטוריים המועמדים לתרופות דרך הפה ואין להם עדויות לרעילות, רגישות, גוש בטני או חסימה. חומצה 5-אמינוזליצילית (5-ASA, מסאלאמין) משמשת בדרך כלל כקו הטיפול הראשון, אם כי יעילותה במחלת מעי דק מוגבלת. פנטזה היא הפורמולציה היעילה ביותר למחלת איליום פרוקסימלית; אסקול יעיל במחלת איליום דיסטלית; כל הפורמולציות שוות ערך בקוליטיס, אם כי אף אחת מהתרופות החדשות יותר אינה מתחרה בסולפסלאזין ביעילות תלוית מינון.

חלק מהרופאים רואים באנטיביוטיקה את קו הטיפול הראשון; ניתן להשתמש בה בחולים שנכשלו בטיפול ב-5-ASA במשך 4 שבועות; השימוש בהן הוא אמפירי בלבד. ניתן להמשיך את הטיפול בכל אחת מהתרופות הללו במשך 8-16 שבועות.

גם אם הטיפול יעיל, חולים במחלת קרוהן זקוקים לטיפול תחזוקתי.

טיפול במקרים חמורים

בחולים ללא מורסות אך עם כאב מתמשך, רגישות במישוש, חום והקאות, או במקרה של טיפול לא יעיל במקרים קלים, מומלץ לתת גלוקוקורטיקואידים, דרך הפה או דרך הפה, בהתאם לחומרת המחלה ותדירות ההקאות. פרדניזולון דרך הפה פועל מהר וביעילות רבה יותר מאשר בודסוניד דרך הפה, אך לאחרון בעל תופעות לוואי פחותות. בחולים בהם גלוקוקורטיקואידים אינם יעילים או בהם לא ניתן להפחית את המינון, יש לרשום אזתיופרין, 6-מרקפטופורין, או אולי מתוטרקסט. אינפליקסימאב נחשבת על ידי חלק מהמחברים כתרופה קו שני לאחר גלוקוקורטיקואידים, אך השימוש בה אינו תקין בזיהום פעיל.

חסימה עקב הידבקויות מטופלת בתחילה באמצעות שאיבה דרך האף, נוזלים תוך ורידיים, ולעיתים הזנה פרנטרלית. מחלת קרוהן לא מסובכת שגרמה לחסימה חולפת תוך מספר ימים; אי פתרון מיידי מצביע על סיבוך או אטיולוגיה אחרת של החסימה ודורשת טיפול כירורגי מיידי.

מהלך פולמיננטי של המחלה או היווצרות מורסה

חולים עם סימני שכרות, חום גבוה, הקאות מתמשכות, תסמינים פריטונאליים, כאבים וגוש מוחשי בחלל הבטן צריכים להתאשפז עם מתן נוזלים תוך ורידי וטיפול אנטיבקטריאלי. יש לנקז את המורסות באמצעות ניקור עורי או ניתוח. יש לתת גלוקוקורטיקואידים תוך ורידיים רק אם הזיהום נשלל או דוכא. אם גלוקוקורטיקואידים אינם יעילים תוך 5-7 ימים, מומלץ טיפול כירורגי.

פיסטולות

פיסטולות מטופלות בעיקר באמצעות מטרונידזול וציפרופלוקסצין. אם הטיפול נכשל תוך 3-4 שבועות, יש לתת לחולים תרופות אימונומודולטורות (מדכאי חיסון, למשל, אזתיופרין, 6-מרקפטופורין) עם או בלי אינפליקסימאב לתגובה מהירה יותר. ציקלוספורין הוא חלופה, אך לעיתים קרובות הן חוזרות לאחר הטיפול. פיסטולות פריאנליות שהן חמורות ועמידות לטיפול עשויות להוות אינדיקציה לקולוסטומיה זמנית, אך הן כמעט תמיד חוזרות לאחר חידוש המעבר; לכן, יש לשקול ניתוק מעיים כתוספת לניתוח רדיקלי ולא כטיפול ראשוני.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

טיפול תומך

חולים המגיעים להפוגה באמצעות 5-ASA זקוקים לטיפול תחזוקתי בתרופה זו. חולים הזקוקים לטיפול אקוטי בגלוקוקורטיקואידים או אינפליקסימאב זקוקים בדרך כלל לטיפול תחזוקתי באזתיופרין, 6-מרקפטופורין או מתוטרקסט. גלוקוקורטיקואידים אינם בטוחים ואינם יעילים לטיפול תחזוקתי ארוך טווח. בחולים שהגיבו לאינפליקסימאב באופן אקוטי אך נכשלו בטיפול תחזוקתי אנטי-מטבוליט, ניתן לתת מינונים חוזרים של אינפליקסימאב במינון 5-10 מ"ג/ק"ג במרווחים של 8 שבועות במהלך תקופות של הפוגה. הניטור במהלך ההפוגה מבוסס רק על תסמינים ובדיקות דם ואינו דורש בדיקה רדיולוגית או קולונוסקופית (מלבד ניטור דיספלזיה שנתי שגרתי) לאחר 7 שנות מחלה.

טיפול בשיטות כירורגיות

למרות שכ-70% מהחולים זקוקים בסופו של דבר לטיפול כירורגי, ניתוח מבוצע תמיד בזהירות. אינדיקציות לניתוח בחולים עם מחלת קרוהן כוללות חסימת מעיים חוזרת. כריתה של המעי הפגוע עשויה לגרום להיעלמות התסמינים אך אינה מרפאת את המחלה, מכיוון שמחלת קרוהן צפויה לחזור גם לאחר כריתה של כל המעי הנראה חולה. שיעורי ההישנות, כפי שנקבעו על ידי בדיקה אנדוסקופית של אזור האנסטומוזה, גדולים מ-70% תוך שנה ויותר מ-85% תוך 3 שנים; תסמינים קליניים מתפתחים בכ-25-30% מהחולים לאחר 3 שנים וב-40-50% תוך 5 שנים. בסופו של דבר, נדרש ניתוח חוזר בכמעט 50% מהמקרים. עם זאת, שיעור ההישנות מופחת על ידי טיפול מונע מוקדם לאחר הניתוח עם 6-מרקפטופורין, מטרונידזול, או אולי 5-ASA. אם התערבות כירורגית מבוצעת כמצוין, כמעט כל החולים מדווחים על שיפור באיכות חייהם.

תזונה למחלת קרוהן

תזונה נכונה למחלת קרוהן חשובה למדי. במחלה זו, מומלץ לוותר על מוצרי חלב ודגנים, קפאין, סוכר ומשקאות אלכוהוליים. צריכת המים היומית במחלה זו צריכה להיות בערך ליטר וחצי. דיאטה מספר 4 ווריאציותיה השונות נקבעות כדיאטה טיפולית למחלת קרוהן. בשלב האקוטי של המחלה, נקבעת טבלת דיאטה מספר 4, יש לאכול חמש עד שש פעמים ביום, ולאחר מכן לעבור לדיאטה מספר 4ב. כדי לשקם את תפקוד המעיים, ניתן ליטול גלוטמין לפני השינה (יש לדלל חמישה עד עשרה גרם מחומר זה בכוס מים). תזונה פרנטרלית מומלצת לתשישות קשה ושלשולים מתמשכים. תפריט משוער לטבלת דיאטה מספר 4 עשוי להיות כדלקמן:

• צנימי חיטה.
• מרקים דלי שומן.
• מרק אורז או גריסי פנינה עם מים.
• דייסה מסוננת מבושלת ללא שימוש בחלב.
• צלעות בקר מאודות.
• דג רזה מבושל.
• קיסל.
• תה חזק.
• קפיר.
• אוכמניות או דובדבנים.
• מרתח של ורד בר.

טבלת דיאטה מס' 4ב' כוללת מרקים דלי שומן, למעט מרקי חלב וקטניות, ביסקוויטים יבשים, לחם חיטה, בקר, עגל, עוף מאודה, דגים מבושלים דלי שומן, גבינת קוטג' טרייה, קפיר, ביצים קשות, דייסת פירה, תפוחי אדמה מבושלים, גזר. התפריט המשוער לטבלה זו הוא כדלקמן:

• ארוחת בוקר ראשונה: חביתה מאודת, סולת, תה
• ארוחת בוקר שנייה: תפוחים אפויים
• ארוחת צהריים: ציר בשר דל שומן, גזר מבושל, ג'לי
• חטיף אחר הצהריים: חליטת ורד בר
• ארוחת ערב: דג מבושל דל שומן ופירה, תה או ג'לי

טיפול במחלת קרוהן

פרוגנוזה למחלת קרוהן

מחלת קרוהן נרפאת לעיתים רחוקות ומאופיינת בהתקפים לסירוגין של הישנות והפוגה. לחלק מהחולים יש מהלך קשה עם תקופות כאב תכופות ומתישות. עם זאת, עם טיפול שמרני הולם, ובמידת הצורך, טיפול כירורגי, רוב החולים משיגים תוצאה טובה והסתגלות טובה. התמותה הקשורה למחלה נמוכה מאוד. סרטן מערכת העיכול, כולל סרטן המעי הגס והמעי הדק, הוא הגורם המוביל למוות הקשור למחלה.