סלמונלה - פתוגנים של טיפוסים ופרטיפואידים

קדחת הטיפוס הוא מחלה זיהומית חמורה חריפה המאופיינת בשיכרון כללי עמוק, חיידקים ופגיעה ספציפית במנגנון הלימפה של המעי הדק. הרעלה מתבטאת בכאבי ראש קשים, בלבול, בהזיות (טיפוס מטיפוס טיפוס - ערפל). טיפוס בטן כיחידה עצמאית nosological בפעם הראשונה ניסה לבודד רופא רוסי AG Pyatnitskii בחזרה 1804, אך לבסוף עשה ב 1822 ר 'בריטון, אשר להבדיל מחלה זו משחפת מעיים והציע את האופי המדבק של טיפוס.

הסוכן סיבתי של טיפוס בטן - typhi סלמונלה - התגלה בשנת 1880 על ידי ק 'אברט, ובודד בתרבות טהורה 1884 על ידי ק' Gaffki. בקרוב כבר פתוגנים מבודד ולמד של paratyphoid A ו- B - ס paratyphi A ו- S. Paratyphi B. סלמונלה הסוג כולל קבוצה גדולה של חיידקים, אך רק שלושה מהם - typhi ס, ס paratyphi A ו- S. Paratyphi B - לגרום למחלה אצל אדם עם תמונה קלינית של טיפוס הטיפוס. מבחינה מורפולוגית הם נבדלים: מוטות גראם קצרים קצרים עם קצוות מעוגלים, 1-3.5 מיקרון ארוכים, 0.5-0.8 מיקרון בקוטר; נבגים וכמוסות לא יוצרים, יש ניידות פעיל (peritrichi). התוכן של G + C בדנ"א הוא 50-52 mol%.

הסוכנים הסיבתיים של הטיפוס והפרטיפואידים הם אנאירובס פקולטטיבי, הטמפרטורה האופטימלית לצמיחה של 37 מעלות צלזיוס (אך יכולה לגדול בטווח של 10 עד 41 מעלות צלזיוס), pH 6.8-7.2; אינם קפדניים מדיה מזין. הצמיחה על המרק מלווה עכירות, על MPA, עגול עגול, מושבות שקופות, חלקה עם קוטר של 2-4 מ"מ נוצרים. עם זאת, מושבות ס 'typhi בעל ויגן אנטיגן מעונן. מושבות ס פאראטיפי ב גס יותר, לאחר כמה ימים, הם יוצרים לאורך השוליים שלהם פריפריה מוזר. על סביבות Endomo, המושבות של כל שלוש salmonellae הם חסרי צבע, על bismuth-sulfitagar - שחור. במקרה של דיסוציאציה על מדיה צפופה, מושבות R- טופס לגדול. הסביבה הסלקטיבית עבור סוכני סיבתיות של קדחת הטיפוס ו paratyphoid הוא מרה או מרה מרה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

תכונות ביוכימיות של פתוגנים של טיפוס ופאטיפואידים

הסוכנים הסיבתיים של הטיפוס והפרטיפויד נותנים תגובה חיובית ל- MR, אינם יוצרים אינדול, אינם מזיקים את הג'לטין, מורידים את החנקות לניטריטים, אינם יוצרים אצטון. ס 'typhi לא לגדול על אגר רעב עם ציטראט. ההבדלים העיקריים בין ביוכימיים פתוגנים טיפוס paratyphoid למסקנה כי ס typhi כמה גלוקוז הותסס ופחמימות אחרות ליצירת חומצה בלבד, ס paratyphi A, ו- S. Paratyphi B - ו ליצירת חומצה וגז.

ס 'typhi על היכולת תסיסה xylose ו arabinose מחולקים לארבעה סוגים ביוכימיים: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

+ + + - -

[7], [8], [9], [10],

מבנה אנטיגני של פתוגנים של טיפוסים ופרטיפואידים

Salmonellae יש O ו- H אנטיגנים. ב- O- אנטיגנים הם מחולקים למספר גדול של serogroups, ועל פי H- אנטיגנים - לתוך serotypes (לפרטים נוספים על הסיווג הסרולוגי של סלמונלה, עיין בסעיף הבא). S. Typhi, S. Paratyphi A ו- S. Paratyphi B נבדלים זה מזה הן במונחים של O- אנטיגנים (שייכים serogroups שונים) ו- H אנטיגנים ..

בשנת 1934, א 'פליקס ור' פיט קבעו כי ס 'typhi, בנוסף לאנטיגנים O ו- H, יש עוד אנטיגן פני השטח, שהם כינו אנטיגן ארס (אנטיגן וי). על פי האופי הכימי של אנטיגן Vi שונה O ו H אנטיגנים מורכבים משלושה שברים שונים, אבל הבסיס שלה הוא N-פולימר atsetilgalaktozaminouronovaya חומצה מורכבת עם מ. מ 10 MD. וי-אנטיגן נמצא בדרך כלל בתרבויות מבודדות, אך הוא מאבד בקלות בהשפעת גורמים שונים (במיוחד כאשר הוא גדל בטמפרטורות גבוהות מ -40 מעלות צלזיוס ומעל 20 מעלות צלסיוס, בתקשורת עם חומצה קרבולית וכו '). בשעה אחסון ארוך של תרבויות, נהרס בטמפרטורה 100 מעלות צלזיוס במשך 10 דקות. שכן הוא ממוקם יותר שטחי מאשר O-אנטיגן, הנוכחות שלה מונעת תרבות התלכדות ס typhi בסרום O-ספציפי, ולכן תרבות בהכרח בדקה התלכדות עם וי-סרום. להיפך, אובדן אנטיגן וי מוביל לשחרור של O- אנטיגן ושיקום O-התלכדות, אבל וי-התלכדות אבוד. התוכן הכמותי של וי-אנטיגן בס 'טיפי יכול להשתנות במידה רבה, ולכן פ' קאופמן הציע לסווג את ס 'typhi על פי התוכן של אנטיגן וי לשלוש קבוצות:

• טהור V- טפסים (וייל גרמני - רבים);
• טהור w צורות (גרמנית wenig - מעט);
• טופסי ביניים.

שלושה מוטציות חריגות של ס 'typhi נמצאו: וי-I-R- טופס, התאים חסרים H ו- O- אנטיגנים, אבל הם שומרים באופן קבוע את האנטיגן וי; O-901 - נטול H ו- Vi אנטיגנים; H-901 - מכיל O ו- H אנטיגנים, אבל הוא נטול אנטיגן אנטי וירוס. כל שלושת האנטיגנים: O, H ו- Vi - ביטאו תכונות אימונוגניות. נוכחותם של וי-אנטיגנים מאפשרת לתרבות של ס 'טיפי להקליד. ישנם 2 סוגים של phages כי lyse רק תרבויות אלה המכילים את אנטיגן וי: Vi-I הוא phage אוניברסלי, lyses ביותר של Vi המכיל תרבויות typhi; ו סט של Vi-II phage lysing ס תרבות typhi סלקטיבי. זה הוצג לראשונה בשנת 1938 על ידי ג 'יי קרייג ו ק איאן. בעזרתו של Vi-phages מסוג II, הם חילקו ס 'typhi לתוך 11 סוגי phage. ב -1987 זוהו 106 סוגים שונים של וי-פגה של ס 'טיפי. הרגישות שלהם לפאג'ים המקבילים היא סימן יציב, ולכן לפאגוטיפים יש משמעות אפידמיולוגית חשובה.

כמו כן פותחו סכימות הפאגוטיפים של ס. פאראטיפי A ו- S. Paratyphi B, שלפיה הם מחולקים לעשרות פגוטיפים. זה משמעותי כי סלמונלה phagotypes לא יכול להיות שונה זה מזה בכל דרך אחרת.

[11], [12], [13], [14],

עמידות של פתוגנים של טיפוס ו paratyphoid

הסוכנים הסיבתיים של הטיפוס והפאראטיפויד בסביבה החיצונית (מים, אדמה, אבק) נמשכים, בהתאם לתנאים, ממספר ימים ועד מספר חודשים. במים זורמים ניתן לשרוד עד 10 ימים, בעומס - עד 4 שבועות, על ירקות ופירות - 5-10 ימים, על מנות - עד 2 שבועות, בשמן, גבינה - עד 3 חודשים, על קרח - עד 3 חודשים . ועוד; חימום בטמפרטורה של 60 מעלות צלזיוס הורג בתוך 30 דקות, רותחים - באופן מיידי. חיטוי כימי קונבנציונלי להרוג אותם בעוד כמה דקות. התוכן של כלור פעיל במי ברז במינון של 0.5-1.0 מ"ג / ליטר או אוזוניזציה של מים מבטיח חיטוי אמין שלה הן סלמונלה וחיידקים מעיים אחרים פתוגניים.

גורמי פתוגניות של פתוגנים של טיפוס ופאטיפואידים

התכונה הביולוגית החשובה ביותר של הסוכנים הסיבתיים של קדחת הטיפוס והפרטיפוידים A ו- B היא יכולתם לעמוד בפגוציטוזיס ולהתרבות בתאי מערכת הלימפה. הם לא יוצרים אקסוטוקסינים. הגורם העיקרי של פתוגניות שלהם, בנוסף אנטיגן וי, הוא אנדוטוקסין, אשר מאופיין רעילות גבוהה במיוחד. גורמי פתוגניות כגון פיברינוליזין, פלסמוסקולאז, היאלורונידאז, ליציטינאז וכו ', נמצאים בפטוגנים של זיהומים בטיפוס ודלקת פרטיפואידית לעיתים נדירות. התדירות הגבוהה ביותר נמצאה ב- DNA-ase (75-85% מתרפי ה- typhi ו- S. Paratyphi). זה כבר נקבע כי זנים של ס 'typhi שיש פלסמיד עם מ' MD 6 יש ארסיות גבוהה יותר. לכן, שאלת גורמי הפתוגניות של סלמונלה אלה נותרת להיחקר.

[15], [16], [17],

חסינות שלאחר המוות

מחלות מתמשכות, ממושכות, חוזרות ונשנות של טיפוס וטיפוס, הן נדירות. החסינות נגרמת על ידי הופעת נוגדנים ל- Vi-, O ו- H- אנטיגנים, תאי זיכרון החיסונית ופעילות מוגברת של phagocytes. חסינות פוסט-פסינלית, שלא כמו פוסט-חיסון, היא קצרת מועד (כ -12 חודשים).

אפידמיולוגיה של הטיפוס ופאטיפואידים

המקור של קדחת הטיפוס ופרטיפויד A הוא רק אדם, חולה או נושא. מקור הפאטיפואיד B, בנוסף לבני אדם, יכול להיות בעלי חיים, כולל ציפורים. מנגנון ההדבקה הוא בעל פה. המינון המידבק של ס 'typhi של 105 תאים (גורם למחלה של 50% מתנדבים), זיהום מינון של סלמונלה של A ו- B paratyphoid הוא הרבה יותר גבוה. זיהום מתרחשת בעיקר כתוצאה של מגע ישיר או עקיף, כמו גם דרך מים או מזון, בעיקר חלב. המגיפות הגדולות ביותר גרמו לזיהום פתוגנים (מגיפות מים).

[18], [19], [20], [21], [22],

סימפטומים של טיפוס וטיפוס

תקופת הדגירה של קדחת הטיפוס הוא 15 ימים, אבל זה יכול לנוע בין 7 ל 25 ימים. זה תלוי במינון המידבק, באלימות של הפתוגן ובמעמד החיסון של המטופל. הפתוגנזה והתמונה הקלינית של קדחת הטיפוס והפרטיפויד A ו- B דומים מאוד. בהתפתחות המחלה מתגלים בבירור השלבים הבאים:

• שלב הפלישה. הסוכן הסיבתי חודר דרך הפה לתוך המעי הדק;
• דרך דרכים הלימפה סלמונלה להיכנס submucosa המעי הדק תצורות הלימפה (תיקוני וזקיקי בודד של Peyer) וניסה לשחזר אותם, הגורם דַלֶקֶת כְּלֵי הַלְשַׁד ו בְּלוּטַת לְשַׁד (גרגרי בטן-טיפוס המקורי);
• חיידק - יציאה של הפתוגן בכמויות גדולות לתוך הדם. שלב הבקטמיה מתחיל בסוף תקופת הדגירה ויכול (בהיעדר טיפול יעיל) להמשיך לאורך כל המחלה;
• השלב של שיכרון מתרחשת עקב ריקבון של חיידקים תחת הפעולה של מאפייני חיידקים של הדם ושחרור של אנדוטוקסינים;
• שלב של דיפוזיה parenchymal. מן הדם, סלמונלה נספג על ידי מקרופאגים של מוח העצם, הטחול, בלוטות הלימפה, כבד ואיברים אחרים. במספר רב של מקרים, הסוכרת הסובבת של קדחת הטיפוס צוברת בצינורות המרה של הכבד ובכיס המרה, שם היא מוצאת תנאים נוחים לשכפולו, ובמקומות שבהם תכונות החלבונים של הדם נחלשות בהשפעת מרה;
• שלב אלרגי. כמו היווצרות של חסינות מתחיל תהליך של שחרור מן הפתוגן. תהליך זה מבוצע על ידי כל הבלוטות: רוק, מעיים, זיעה, חלב (במהלך האכלה של התינוק), מערכת השתן ובמיוחד פעיל - הכבד וכיס המרה. הסלמונלה המשתחררת מהכיס שוב נכנסת למעי הדק, שממנה הוא מופרש עם צואה, וחלק לפלוש שוב לתוך בלוטות הלימפה. מבוא משני לתוך הצמתים כבר רגיש גורם תגובה היפררגי בהם, אשר באה לידי ביטוי בצורה של נמק ויצירת כיבים. שלב זה מסוכן על ידי האפשרות של ניקוב של קיר המעי (אולקוס), דימום פנימי ופיתוח של דלקת הצפק;
• שלב ההתאוששות. הריפוי של כיבים מתרחשת ללא הופעה של צלקות מעוותות על הקרקע, פינוי של פשיטות נקרוטי.

בתורו, בתמונה הקלינית של המחלה, מובחנות התקופות הבאות:

• אני בשלב הראשוני - תוספת אצטדיון (שבוע ראשון): עלייה הדרגתית בטמפרטורה ל 40-42 מעלות צלזיוס, עלייה בשכרות וביטויים אחרים של המחלה.
• II - שלב הפיתוח המירבי של כל התסמינים - אצטדיון אצטדיון (2-3 שבועות של מחלה): הטמפרטורה נשמרת ברמה גבוהה;
• III - שלב המיתון של המחלה - הרבעון הרביעי (השבוע הרביעי של המחלה): ירידה הדרגתית בטמפרטורה וירידה בביטויים של סימפטומים אחרים;
• IV - שלב ההתאוששות.

8-9-יום מחלה, ולפעמים מאוחר יותר, חולים רבים מופיעים פריחה roseolous על העור של הבטן, החזה והגב. פריחה (נקודות אדומות קטנות) היא תוצאה של התהליכים היצרניים דלקתיים מקומית טבע אלרגי בשכבות פני השטח של העור סביב כלי הלימפה, אשר מכילות הפתוגן בשפע. התאוששות קלינית לא תמיד עולה בקנה אחד עם בקטריולוגי. כ -5% מהחולים הופכים לנשאים כרוניים של טיפוס הטיפוס או פרטיפואידים. הסיבות המונחות ביסודן לטווח ארוך (יותר מ -3 חודשים, ולפעמים שנים רבות) הובלת הסלמונלה נותרות ברורות. ערך ידוע במנשא היווצרות בגילומו של דלקת מקומית מרה בדרכי (לפעמים השתן) אשר לעתים קרובות המתעוררות בקשר טיפוס הבטן, דלקות paratyphoid או מחריפה כתוצאה זיהומים אלה. עם זאת, תפקיד חשוב לא פחות ביצירת טיפוס ארוך המוביל סלמונלה paratyphoid A ו- B משחקת L-טרנספורמציה מהם. בצורה סלמונלה לאבד H-, ובאופן חלקי 0-וי-אנטיגנים ממוקמים בדרך כלל, intracellularly (מקרופאגים מח עצם), ולכן אינם זמינים או כימותרפיה או נוגדנים, ועשויה להימשך בגוף זמן רב הגוף החולה. חוזר לצורה המקורית במלואה מתאושש סלמונלה המבנה אנטיגני שלה שוב להיות ארסי שוב לחדור לתוך צינורות ההמרה, להחריף את התהליך של חיידקים, מופרש עם צואה וכן הלאה המוביל הופך להיות מקור של זיהום לאחרים. ייתכן גם כי היווצרות של תחבורה חיידקית תלוי בגירעון מסוים של המערכת החיסונית.

אבחון מעבדה של טיפוס ופאטיפואידים

השיטה המוקדמת והיסודית ביותר לאבחון הטיפוס והפרטיפואיד היא חיידקית - השגת תרבות דם או תרבות מיאל. לשם כך, לבחון את הדם או לנקב מוח העצם. דם טובה יותר לזרוע על המדיום רפופורט (מרק cholic בתוספת אינדיקטור הגלוקוז לצוף זכוכית) ביחס של 01:10 (10 מ"ל של מדיום 1 מ"ל של דם). זריעה צריך להיות מודגרות על 37 C לפחות 8 ימים, ובהתחשב נוכחות אפשרית של L- טפסים - עד 3-4 שבועות. עבור זיהוי של תרבויות מבודדות סלמונלה משמש (מבוסס על התכונות הביוכימיות שלהם) סר הספוחה אבחון המכיל נוגדנים לאנטיגנים 02 (ס paratyphi א), 04 (ס paratyphi B) ו- 09 (typhi ס). אם התרבות המבודדת של ס 'typhi אינה מזוהמת עם סרום 09, יש לבדוק אותה באמצעות סרום וי.

כדי לבודד ס 'typhi, ניתן להשתמש exudate, המתקבל על ידי הצטלקות roseolocultures ורוד גדל.

בחינה בקטריולוגיות צואה, שתן מרה מבוצעת על מנת לאשר את האבחנה, ניטור, ההתאוששות בקטריולוגית ב מחלים, פריקה ו לאבחון של חיידקים. במקרה זה, החומר זורע בעבר בתקשורת העשרה (כימיקלים המכילים מדיה כגון סלניט, אשר מעכבים את הצמיחה של E. Coli ונציגים אחרים של פלורת המעי, אך לא לעכב את הצמיחה של סלמונלה) ולאחר מכן עם המדיום והמעשיר - עבור מדיום אבחנה מבדל ( Endo, bismuth sulfitagar) על מנת לבודד מושבות מבודדות ולקבל מהם תרבויות טהורות שזוהו על ידי התוכנית לעיל. כדי לזהות O- ו וי-אנטיגן בנסיוב ושרפרפים מהחולים ניתן להשתמש DGC TPHA עם נוגדן diagnosticum, התגובה koagglyutinatsii יחידת-haemagglutination, IFM. לצורך הזיהוי המואץ של ס 'typhi, זה מבטיח להשתמש כמו בדיקה קטע DNA נושאת את הגן אנטיגן אנטיגן (זמן זיהוי 3-4 ח).

מאז סוף השבוע הראשון של המחלה, נוגדנים מופיעים בסרום של חולים, ולכן, על מנת לאבחן קדחת בטיפוס בשנת 1896, פ 'Vidal הציע תגובה של התלכדות צינור מורחבת. הדינמיקה של נוגדנים ל- S. Typhi היא ייחודית: נוגדנים ל- O-antigen מופיעים קודם כל, אך הטיטר שלהם פוחת במהירות לאחר ההתאוששות; H- נוגדנים מופיעים מאוחר יותר, אבל הם נמשכים לאחר מחלה וחיסונים במשך שנים. לאור זאת, התגובה היא לשים וידאל זמנית להפריד O- ו- N-diagnosticums (וגם A ו- B paratyphoid diagnosticums) כדי למנוע שגיאות אפשריות בשל חיסון הועברו בעבר או מחלה. עם זאת, התגובה והספציפית Widal אינה גבוהה מספיק, ולכן היישום המועדף TPHA פנה, שבה כדורי הרגיש diagnosticum או O- (O-זיהוי הנוגדן), או וי-אנטיגן (כדי לזהות וי-נוגדנים). הכי אמין וספציפי הוא התגובה האחרונה (Vi-hemagglutination).

אבחון של חיידק של טיפוס וטיפויד ופרטיפואידים

העדות היחידה היא הבידוד של חיידקים מן typhi בינוני תרבות ס, ס paratyphi A, ס paratyphi ג חומר ללימוד הן תוכן התריסריון, צואה ושתן. המורכבות של הבעיה טמונה בעובדה כי נושאות לא תמיד להפריש עם מצעים אלה, יש הפסקות, די ארוך. כתוצאת שיטות בת המאפשרים מגוון צר של אנשים שהשתתפו בסקר בדיקות סרולוגיות שימוש (זיהוי סימולטני O-, H-, Vi- או O, וי-נוגדנים מעידים על קיומו האפשרי של הפתוגן בגוף) לבין מבחן עור אלרגי עם וי-Tifina נהר. האחרון מכיל Vi- אנטיגן, אשר בעת אינטראקציה עם נוגדנים Vi נותן תגובה אלרגית מקומית בצורה של rededening ונפיחות במשך 20-30 דקות. תגובה חיובית עם Vi-typhin מצביעה על נוכחות של נוגדנים וי בגוף ועל נוכחות אפשרית של ס 'typhi. כדי לזהות את L- צורות של ס 'typhi, נוגדנים מיוחדים immunofluorescent מוצעים (כדי L- טופס אנטיגנים של הפתוגן). V.Murom הציע שיטה מקורית לאיתור נושאי חיידקים. זה מורכב במחקר של טמפונים, מושלכים בו זמנית לתוך פתחי ביוב בכל רחבי רשת הביוב של ההתנחלות.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

טיפול בטיפוס ובפרטיפואידים

הטיפול בחולי הטיפוס מבוסס על שימוש באנטיביוטיקה שונים, אשר הפתוגנים מראים רגישות גבוהה (levomycetin, ampicillin, tetracyclines, וכו '). אנטיביוטיקה מפחיתה את חומרת מהלך המחלה ומקצרת את משך המחלה. עם זאת, העברת R- פלסמידים סלמונלה מ E. Coli או enterobacteria אחרים יכולים להוביל להופעת שיבוטים מגיפה מסוכנת ביניהם.

טיפול מונע ספציפי בטיפוס ובפרטיפואיד

במקום שבע חיסונים שונים בטיפוס, ששימשו בעבר, מאז 1978, רק אחד הופק בארצנו - כימיקל סרובד-טיפוס הבטן monovalent. עם זאת, בשל העובדה כי מגיפת הטיפוס של המחלה עברה לקטגוריה של ספורדי (וזה כבר מתאפשר בעיקר הודות מים משופרים ומערכות תברואה ושיפור תרבות סניטרית מכלל האוכלוסייה), את צורך החיסון המוני נגדו נעלם. לכן, חיסון מ קדחת הטיפוס נעשה רק במקרה של מגפות אינדיקציות.