אי ספיקה עורקית

בין מחלות מערכת הדם ומצבים פתולוגיים של כלי הדם (אנגיופתיות), המקום הראשון תופס אי ספיקה עורקית, שבה זרימת הדם דרך העורקים מאטה או נעצרת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי מספר מחקרים, צורות שונות של אי ספיקה עורקית עם פגיעה במחזור הדם העורקי קיימות ב-17% מהאוכלוסייה מעל גיל 55. אנגיופתיה של הגפיים התחתונות משפיעה על כ-13% מהאוכלוסייה מתחת לגיל 70 ו-20% מהאוכלוסייה מעל גיל 75. ואיסכמיה חריפה של הגפיים משפיעה בעיקר גם על קשישים.

כמו כן צוין כי לאחר גיל 60, 40-50% מהחולים עם אי ספיקה עורקית חמורה בגפיים סובלים מתסמונת אי ספיקה עורקית עם מחלת לב כלילית (CHD) ושבץ מוחי נלווים.

גורם ל של אי ספיקה עורקית

ברוב המכריע של המקרים, האטיולוגיה של אי ספיקה עורקית קשורה להיצרות או חסימה של לומן העורקים עקב הצטברות של רובד טרשתי על דפנותיהם והיווצרות פקקת או תסחיף במהלך התפתחות טרשת עורקים היצרה.

מיקום אי הספיקה העורקית נקבע:

• טרשת עורקים של כלי הדם בגפיים התחתונות, כלומר, אנגיופתיה טרשתית של הגפיים התחתונות, המאובחנת כמחלה של כלי הדם ההיקפיים של הרגליים;
• טרשת עורקים כלילית - טרשת עורקים של כלי הלב;
• טרשת עורקים של כלי הדם בצוואר הרחם;
• טרשת עורקים בעורק הכליה;
• טרשת עורקים של אבי העורקים הבטני וענפיו.

בנוסף, גורמים נדירות יותר לחוסר זרימת דם עורקית במקומות שונים כוללים:

• משפיע על כלי דם עורקיים קטנים, טרשת עורקים שאינה טרשתית (אצל חולי סוכרת);
• דלקת אוטואימונית של דפנות אבי העורקים וענפיו (עורקי תת-בריחי, עורקי קרוטיד, עורקי חוליות) - דלקת עורקים לא ספציפית (מחלת טקיאסו);
• פקקת דלקתית של עורקים קטנים ובינוניים - תרומבנגייטיס אובילטרטיבית או דלקת אנדרטריות אובילטרטיבית;
• שקיעת גליקופרוטאין לא תקין (עמילואיד) בדפנות כלי הדם בעמילואידוזיס מכל מקור שהוא.

חולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים סובלים לעיתים קרובות משילוב של אי ספיקה עורקית וורידית, הנובעת מחסימת פקקת של ורידים היקפיים וכלי דם עורקיים בקוטר קטן.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון החשובים ביותר כוללים: הפרעות בחילוף החומרים של שומנים עם היפרליפידמיה, רמות כולסטרול גבוהות בדם - היפרכולסטרולמיה, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, עישון, השמנת יתר, היסטוריה משפחתית של אי ספיקה עורקית וגיל מתקדם.

פתוגנזה

בטרשת עורקים, הפתוגנזה של אי ספיקה עורקית מוסברת על ידי היצרות טרשתית של לומן העורקים וחסימתם, המתרחשת כאשר נוצרים פלאקים טרשתיים על הדופן הפנימית של כלי הדם. לומן כלי הדם נחסם גם על ידי פקקת, הנוצרת כאשר הפלאק נקרע.

זה מוביל לשינויים שליליים במערכת הדם: חוסר זרימת דם (זרימת דם), איסכמיה (עיכוב מקומי באספקת דם) והידרדרות של טרופיזם רקמות עם התפתחות היפוקסיה (חוסר חמצן).

במקרה של חוסר זרימה מספקת, תאי הרקמה עוברים למטבוליזם אנאירובי, ומייצרים לקטט (חומצה לקטית); עלייה ברמת הלקטט משבשת את מצב החומצה-בסיס של הדם, ומורידה את רמת החומציות שלו. כתוצאה מכך, מתפתחת לקטואצידוזיס וכמות מולקולות החמצן בעלות תגובתיות מוגברת - רדיקלים חופשיים - עולה.

ופעולתם של רדיקלים חופשיים מעוררת עקה חמצונית - עם שיבוש מצב החיזור הרגיל של תאים ונזק למרכיביהם, מה שעלול לגרום למוות תאים ולנמק רקמות. [ 1 ]

תסמינים של אי ספיקה עורקית

התסמינים של אי ספיקה עורקית תלויים במקום שבו כלי הדם מצומצם או בו חלל הדם שלו חסום (היצרות או חסימה). אם העורקים הכליליים מושפעים, עלולים להופיע כאבים בחזה (אנגינה פקטוריס).

באי ספיקה עורקית של עורקי התרדמה המספקים דם למוח, הסימנים הראשונים עשויים להיות סחרחורת תכופה, אובדן שיווי משקל לטווח קצר, כאבי ראש ופריסתזיה (קהות) של חלקים מהפנים.

אם לחולים עם טרשת עורקים אובליקרנס או דלקת עורקים לא ספציפית יש ירידה בזרימת הדם בעורקים הבטניים (העורק הגלומרולרי ועורק המסנטריק העליון) ובאב העורקים הבטני, אי ספיקה עורקית כרונית מתבטאת בכאבי בטן לאחר הארוחות, גזים, עצירות או שלשולים. מצב זה עשוי להיות מוגדר כאיסכמיה מזנטריקית כרונית, וכמחלת מעי איסכמית.

אבל איסכמיה של הגפיים, המאובחנת והנחקרה ביותר, היא אי ספיקה כרונית וחריפה של כלי הדם.

אי ספיקה עורקית חריפה של הגפיים התחתונות מובילה לאיסכמיה חריפה שלהן ומתבטאת בכאב ברגליים במנוחה, חיוורון העור והיעדר דופק, הפרשתזיה ושיתוק.

במקרה של מחלת כבד בגפיים התחתונות, אי ספיקה עורקית כרונית של הגפיים מתבטאת בתסמינים אנגיופתיים כגון תחושת קור בשוק או בכף הרגל, דופק מוחלש או היעדר בכפות הרגליים, חוסר תחושה או חולשה ברגליים, התכווצויות כואבות בשרירי השוק לאחר הליכה או עלייה במדרגות, וצליעה לסירוגין. [ 2 ]

בהתאם לנוכחות התסמינים, דרגות או שלבים של אי ספיקה עורקית כרונית מוגדרים על פי פונטיין (Fontaine, 1954):

• אי ספיקה עורקית דרגה 1: ללא תסמינים;
• אי ספיקה עורקית דרגה 2: שלב 2A כולל צליעה לסירוגין קלה בהליכה, שלב 2B כולל צליעה בינונית עד חמורה;
• אי ספיקה עורקית דרגה 3: כאב ברגליים במנוחה;
• אי ספיקה עורקית דרגה 4: נוכחות של נמק רקמות ו/או נמק.

שלבי איסכמיה של הגפיים התחתונות, אשר נותנים את הסיווג לפי פוקרובסקי (סיווג של פונטיין בשינוי של AV פוקרובסקי) מחולקים לפי חומרת הצליעה לסירוגין, אך כדי לקבוע בחולים עם שלב 1 של המחלה צריך להיות נוכח כאב ברגליים במהלך פעילות גופנית והליכה ממושכת.

בנוסף, מומחים מבחינים בתסמונת של אי ספיקה עורקית ורטברובזילארית או אי ספיקה ורטרבלומיאלית-בזילרית, המתרחשת עם נגעים טרשתיים של העורקים החוליים והבזיליאריים המספקים אספקת דם לגזע המוח, למוח הקטן ולאונות העורפיות של המוח.

תסמינים של מצב זה עשויים לכלול סחרחורת, אובדן שיווי משקל וקואורדינציה, כאב בחלק האחורי של הראש, נימול או עקצוץ בידיים או ברגליים, בחילות והקאות, חולשה פתאומית וחמורה בכל הגוף, דיפלופיה חולפת (ראייה כפולה) או אובדן ראייה (יחיד או דו-צדדי), ליקוי בדיבור, דיספאגיה (קושי בבליעה), בלבול או אובדן הכרה. [ 3 ]

סיבוכים ותוצאות

שיבוש אספקת הדם באי ספיקה עורקית מוביל להתפתחות נוירופתיה איסכמית. לדוגמה, אם זרימת הדם בעורקים החוץ-גולגולתיים של הראש והצוואר מתדרדרת, חולים מתמודדים עם סיבוך כגון נוירופתיה אופטית איסכמית.

שינויים טרשתיים בעורקי המוח המובילים לחוסר פעילותם עלולים להסתבך עקב איסכמיה מוחית חולפת (התקפים איסכמיים חולפים) או שבץ איסכמי. סיבוך של זרימת דם לקויה בכלי הלב הוא מחלת לב כלילית.

התוצאה של אי ספיקה עורקית של כלי הדם בגפיים התחתונות יכולה להיות כיבים טרופיים עורקיים ונמק יבש (לעתים קרובות עם הצורך לקטוע חלק מהרגל).

ומחלת כליות איסכמית כרונית (נפרופתיה איסכמית) היא תוצאה של אי ספיקה עורקית עם היצרות טרשתית משמעותית מבחינה המודינמית של עורקי הכליה עם סיבוכים משניים בצורה של יתר לחץ דם לא מבוקר היטב, כמו גם נפרוסקלרוזיס מתקדמת, הכרוכה באי ספיקת כליות. [ 4 ]

אבחון של אי ספיקה עורקית

אבחון של אי ספיקה עורקית דורש אנמנזה מלאה של המטופל ובדיקה מקיפה הכוללת בדיקת עורקים.

נלקחות בדיקות דם כלליות וביוכימיות; נקבעות רמות הכולסטרול הכללי, LDL, HDL ו-LDL-CS בדם, כמו גם רמות חלבון, קריאטינין, לקטט ופלסמינוגן. נדרשת גם בדיקת שתן.

אבחון אינסטרומנטלי מבוצע:

• הדמיית דופלר אולטרסאונד בכלי דם
• אנגיוגרפיה של CT
• אנגיוגרפיה תהודה מגנטית

אם קיימים תסמינים של אנגיופתיה של הגפיים התחתונות, נדרשות בדיקות תפקודיות של הגפיים התחתונות.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית עם אי ספיקה ורידית כרונית, תסחיף עורקי, פקקת עורקית חריפה, דיסקציה של אבי העורקים, תסמונת מתח כרונית (תסמונת מדורים).

יַחַס של אי ספיקה עורקית

בהתאם למיקום ולמידת אי הספיקה העורקית, הטיפול יכול להיות שמרני וכירורגי. תרופות שונות משמשות בטיפול תרופתי, כולל:

• אנגיו-פרוטקטורים ומתקיני מיקרו-סירקולציה: פנטוקסיפלין, אגאפורין וכו';
• חומרים נוגדי קרישה (נוגדי קרישה): וורפרין, הפרין ונגזרותיו;
• תרופות נוגדות צבירה ותרופות נוגדות תרומבוזיס: פלאביקס (קלופידוגרל), צילוסטזול, אינדובופן, אספירין, טיקלופידין או טיקליד;
• תרופות פיברינוליטיות או תרומבוליטיות: אורוקינאז, סטרפטוקינאז, אלטפלז וכו';
• תרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול: סימבסטטין, לובסטטין, וובאדין ועוד.

במקרים של חסימה חריפה של עורקים היקפיים ואיסכמיה קריטית של הגפיים התחתונות, נדרש טיפול חירום באי ספיקה עורקית חריפה. ראשית, הפרין (לפחות 5000 יחידות) מנוהל באופן פרנטרלי. יש צורך גם באנגיוגרפיה מיידית כדי לאשר את מיקום החסימה וטיפול חירום שמטרתו לשקם את זרימת הדם - רה-וסקולריזציה של הגפה. זה עשוי לכלול טרומבוליזה אזורית באמצעות קטטר (המסת הפקיק עם תרופות פיברינוליטיות תוך מספר שעות), כמו גם הסרת הפקיק מהעורק (תרומבקטומיה), הסרת פלאקים טרשתיים (אנדרטרקטומיה), מעקף עורק היקפי (ליצירת נתיב מעקף לזרימת דם).

עבור איסכמיה קשה של הגפיים במנוחה וצליעה מתקדמת חמורה - כדי למזער את הסבירות לאובדן גפיים, להפחית תסמינים ולשפר את איכות החיים - יש צורך בטיפול כירורגי באמצעות אמבולקטומיה, תרומבוליזה כירורגית, הרחבה אנדווסקולרית (אנגיופלסטיה) או מעקף כלי דם. [ 5 ]

כדי לשקם את אספקת הדם ללב, נעשה שימוש בהתקנת סטנטים בעורק הכלילי. במקרה של היצרות עורק הכליה, התערבויות כירורגיות אפשריות כוללות ניתוח מעקף אבי העורקים-כלייתי וכבדי וכריתת אנדארטרקטומיה טרנס-אאורטלית.

טיפול פיזיותרפי כולל פיזיותרפיה לכיבים טרופיים בגפיים, וכן עיסוי טיפולי להפעלת זרימת הדם.

מפחית באופן משמעותי את עוצמת הפעילות הגופנית הטיפולית של צליעה לסירוגין באי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות, כמו גם הליכה יומית (לפחות שעה ביום).

האם טיפול צמחי אפשרי בפתולוגיה וסקולרית זו? פיטותרפיה אינה יכולה להחזיר את זרימת הדם התקינה, אך כדי להפחית כולסטרול, ניתן להשתמש במרתחים וחליטות של עלי סרפד, דפנה לבנה וקיסוס בודליה; לכאבי לב - צרבת ועשב חיטה; לגזים - זרעי שומר, לשלשול - זאבת זקפה, יאטריסקיה או יארו.

מְנִיעָה

מניעת אי ספיקה עורקית היא מניעת טרשת עורקים, כולל הימנעות מהרגלים רעים (בעיקר עישון), תזונה נכונה ו-כמובן - פעילות גופנית מתונה.

תַחֲזִית

במקרים של אי ספיקה עורקית כרונית של הגפיים, פרוגנוזה שלילית מבשרת כאב מוגבר בעת הליכה ופחד כתוצאה מתנועה, מה שלא רק מחמיר את מצבם הפיזי של החולים (מה שמוביל לניוון שרירים), אלא גם מאיץ את התקדמות טרשת העורקים.

ניסיון קליני מאשר את הצורך בקטיעה עקב אי ספיקה עורקית חריפה של הגפה התחתונה ב-20% ותמותה ב-25%.