בדיקות תפקודיות של הגפיים התחתונות

מדידת לחץ דם בקרסול במנוחה כדי לזהות אי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות היא בדיקה מספקת בתצפיות קליניות רבות. בעיה עיקרית מוצגת על ידי חולים עם תלונות על צליעה לסירוגין עם ערכים תקינים או גבוליים במנוחה. במקרים כאלה, יש צורך לחקור המודינמיקה פריפרית תחת עומס, או מה שנקרא מבחן מאמץ, המבוסס על השפעת הרחבת כלי הדם בתגובה למאמץ פיזי, היפוקסיה לאחר חסימה או שימוש בחומרים פרמקולוגיים, בפרט ניטרוגליצרין.

ערכם של מבחני מאמץ נקבע על ידי היכולת לזהות נגעים עורקיים משמעותיים מבחינה המודינמית שאינם ניתנים לזיהוי במנוחה ולהעריך את המצב התפקודי של מחזור הדם בגפיים.

השפעת מבחן המאמץ מוכחת בצורה הטובה ביותר על ידי ניתוח מדידות אצל מטופל עם גפה אחת בריאה והגפה השנייה מושפעת מתהליך הסתימה. זרימת הדם העורקית ברגל הבריאה נקבעת על ידי התנגדות כלי הדם היוצאים (עורקים סופיים, עורקיקים, נימים ומצע ורידי); בגפה הפגועה, זרימת הדם נקבעת, יחד עם התנגדות מצע היציאה, על ידי ההתנגדות בחלקים הפרוקסימליים בגובה ההיצרות. במנוחה, לשני הגפיים יש את אותה זרימת דם בסיסית כדי לשמור על חילוף החומרים בשרירים, בעור ובעצם. בצד הפגוע, השפעת ההתנגדות הפרוקסימלית מתפצלת על ידי הרחבת כלי דם מתונה כך שזרימת הדם הופכת דומה לזו בצד הנורמלי. עם זאת, ההיצרות גורמת למערבולת עם אובדן אנרגיה קינטית ומובילה לירידה בלחץ הדיסטלי.

במהלך פעילות גופנית, העלייה בדרישות המטבוליות מובילה להתרחבות ניכרת של עורקי השרירים ולעלייה בזרימת הדם העורקית. בצד הבריא, היא יכולה לעלות פי 5 בהשוואה לרמת הבסיס. בגפה הפגועה, העלייה בזרימת הדם מוגבלת על ידי ההתנגדות הפרוקסימלית ברמת ההיצרות. כאשר הדרישות המטבוליות של השרירים הפועלים אינן מסופקות על ידי זרימת הדם העורקית המוגבלת, מתפתחים תסמינים של צליעה. בנוסף, ישנה ירידה נוספת בלחץ העורקי ברמת ההיצרות העורקית, מכיוון שההתנגדות שם עולה עם העלייה במהירות זרימת הדם. ירידה זו בלחץ נמדדת כירידת לחץ סיסטולי בקרסול. מידת הירידה בו ומשך ההחלמה שלו קשורים קשר הדוק לחומרת אי הספיקה העורקית.

הצורה הפשוטה ביותר של בדיקת מאמץ כוללת הליכה במעלה ובמורד מדרגות עד להופעת תסמיני צליעה והיעלמותו של הדופק המוחשי במנוחה; תופעת "ללא דופק" מצביעה על נוכחות של מחלת חסימה עורקית.

בפרקטיקה הקלינית, שני סוגי עומסים נמצאים בשימוש נרחב כמבחני מאמץ: הליכה במינון על הליכון (מבחן הליכון) ומבחן כיפוף ויישוע של הגפה התחתונה.

בדיקת הליכון. ההליכון מותקן ליד ספה שעליה יכול המטופל לשכב לאחר הבדיקה. ההליכון נוטה בזווית של 12°, והמהירות היא כ-3 קמ"ש. הבדיקה נמשכת עד להופעת סימני צליעה או 5 דקות אם הם אינם מופיעים. לאחר השלמת העומס, נמדד לחץ הדם הסיסטולי הסגמנטלי בקרסול כל 30 שניות במשך 4 הדקות הראשונות ולאחר מכן כל דקה עד לשחזור הנתונים הראשוניים. הבדיקה מוערכת על ידי שלושה אינדיקטורים:

1. משך הטעינה;
2. ירידה מקסימלית במדד לחץ הקרסול;
3. הזמן הנדרש לחזרה לרמה המקורית.

ההחלמה מתרחשת בדרך כלל תוך 10 דקות. עם זאת, במקרים חמורים של איסכמיה, היא יכולה להימשך 20-30 דקות.

מבחן כיפוף ויישורת גפיים. הנבדק, בשכיבה על גבו, מבצע כיפוף ויישורת מלאים של הגפה התחתונה במפרק הברך (30 פעמים בדקה) או כיפוף ויישורת מקסימליים של כף הרגל (60 פעמים בדקה) בנפרד עבור כל גפה במרווחים של 10-15 דקות. התרגילים נמשכים עד שהמטופל נאלץ להפסיקם עקב כאב בגפה. אם לא מופיעים תסמינים קליניים של איסכמיה תוך 3 דקות, המבחן נחשב תקין ומופסק. המבחן מוערך על פי אותם אינדיקטורים כמו במבחן הליכון.

יחד עם זאת, בעת ביצוע מבחני מאמץ, יש צורך בניטור א.ק.ג., ציוד מיוחד וצוות מיומן שיספק סיוע במקרים של תפקוד לקוי של הלב. בנוסף, השימוש בבדיקה מוגבל על ידי מספר גורמים כלליים ומקומיים: הפרעות נוירולוגיות, היעדר גפה אחת, איסכמיה חמורה של הגפה וכו'. מבחני מאמץ גם הם אינם נטולי סובייקטיביות בהערכת זמן ההליכה המרבי, דבר המסבך משמעותית את הסטנדרטיזציה שלהם.

היפרמיה תגובתית לאחר חסימה (POHR) היא בדיקה נפוצה וחלופית למבחן "מאמץ" בעומס - היא גורמת לשינויים דומים לשינויים לאחר עומס. בהיותה שקולה לפעילות גופנית, ל-POHR יש יתרון שאין להכחישו על פניו, שכן זוהי בדיקה אובייקטיבית וניתנת לשחזור בקלות, שאינה כוללת את המגבלות הנ"ל. בנוסף, POHR מאפשר להעריך את מצב זרימת הדם בכל גפה בנפרד, אינו דורש זמן רב וניתן לבצעה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

בדומה למבחני מאמץ, PORG מאפשר לקבוע נוכחות של נגעים משמעותיים מבחינה המודינמית שאינם ניכרים במהלך בדיקה במנוחה ומסייע באבחון מוקדם של המחלה, מה שהופך בדיקה זו לחובה בחולים עם חשד למחלה חסימתית.

ניתן להשתמש ב-PORG בשתי דרכים.

אפשרות א'. מופעל אזיקים פנאומטיים על הכתף, השליש העליון של הירך והשליש התחתון של השוק בקרסול. הלחץ ברמות אלו נמדד בשיטה שתוארה קודם לכן. לאחר מכן, מופעל לחץ העולה על הלחץ ההתחלתי עבור רמה זו ב-40-50 מ"מ כספית למשך 4 דקות. לאחר דקומפרסיה של אזיק הירך, נמדד הלחץ בקרסול ומחושב מדד הלחץ לאחר 30, 60 שניות ולאחר מכן כל דקה למשך 9 דקות. תגובת כלי הדם של הגפה הבריאה מתבטאת בירידה לא משמעותית בלחץ בקרסול יחסית ללחץ ההתחלתי ובשחזור מהיר שלו (בתוך דקה אחת).

שינויים בהיצרות מונופוקלית בולטים יותר. חסימה מונופוקלית פרוקסימלית מובילה לשינויים בולטים יותר בהשוואה לדיסטלית. השינויים הבולטים ביותר מתרחשים בחולים עם נגעים בכל שלושת מקטעי מערכת כלי הדם של הגפיים התחתונות ומגיעים לדרגות קיצוניות כאשר GBA מעורב בתהליך.

אפשרות II. מתקבלת היפרמיה ריאקטיבית בדומה לאפשרות I. לפני ההליך, מהירות זרימת הדם הממוצעת ב-OBA נרשמת במנוחה. לאחר דקומפרסיה, מהירות זרימת הדם הממוצעת ב-OBA נרשמת ברציפות עד שערכי האמפליטודה של המהירות חוזרים לרמה שלפני הסתימה. הדופלרוגרמה המתקבלת במהלך הבדיקה מוערכת על ידי שני פרמטרים:

• על ידי העלייה היחסית (6V) של המהירות הממוצעת במהלך היפרמיה ביחס למנוחה (באחוזים);
• לפי מרווח הזמן שבו מהירות זרימת הדם הממוצעת חוזרת ל-50% מערכה השיא ( _מדדT1 /2 ).

בדיקת ניטרוגליצרין משמשת כאחד המבחנים העיקריים להרחבת כלי דם פרמקולוגיים על מנת לשפר את גילוי זרימת הדם בחלקים הדיסטליים של עורקי הרגל. פתיחות החלקים הדיסטליים של כלי הדם בגפיים התחתונות היא אחד הגורמים הקובעים את הצלחת הניתוח המשחזר. באנגיוגרמות רדיו-קונטראסט, במיוחד בשיטת הטרנס-מותנית הנפוצה ביותר, עורקי הרגל והרגל אינם נראים היטב, ולכן תפקידה של הדמיית דופלר באולטרסאונד בהערכת המצע הדיסטלי גובר. הבעיה העיקרית היא האבחנה המבדלת של נזק אנטומי ואי ספיקה המודינמית תפקודית של כלי דם היקפיים. האחרון קשור לעובדה שנזק לחלקים הפרוקסימליים של מערכת כלי הדם (במיוחד רב-מקטעיים, עם זרימת דם בטחונית מפותחת בצורה גרועה) והופעת תגובות ווסוספסטיות, בפרט, חולודוב, מובילות לפרפוזיה לא מספקת של כלי דם דיסטליים לא מושפעים. מיקום כלי הדם במהלך הדמיית דופלר באולטרסאונד הופך לבלתי אפשרי, מכיוון שפרמטרי זרימת הדם יורדים לערכים שמעבר לרזולוציה של השיטה (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). במקרים כאלה, ייתכן שיהיה צורך בבדיקת הרחבת כלי דם (חימום הגפה, חומרים תרופתיים), כאשר מושגת עלייה בזרימת הדם ההיקפית על ידי הפחתת ההתנגדות ההיקפית.

הרחבת כלי דם פרמקולוגית עם ניטרוגליצרין (טבליה אחת תת-לשונית) משמשת לעיתים קרובות בחולים עם דרגות שונות של איסכמיה עם לוקליזציה של זרימת הדם (לפני נטילת ניטרוגליצרין ו-1-3 דקות לאחר נטילתו) ב-ZBBA ו-ATS.

תדירות הלוקליזציה העורקית יורדת בהדרגה בהתאם למידת האיסכמיה בגפיים. מתן ניטרוגליצרין מגביר את תדירות הלוקליזציה העורקית ללא קשר למידת האיסכמיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]