מחלות מחיקות של הגפיים התחתונות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קבוצת מחלות זו מבוססת על טרשת עורקים של עורקי הגפיים התחתונות, הגורמת לאיסכמיה. מחלה בינונית עשויה להיות אסימפטומטית או לגרום לצליעה לסירוגין.

במקרים חמורים, כאבי מנוחה עלולים להופיע עם ניוון עור, נשירת שיער, ציאנוזה, כיבים איסכמיים ונמק. האבחון מתבצע על סמך אנמנזה, בדיקה גופנית ומדידת מדד הקרסול-זרוע. הטיפול במחלה בינונית כולל ביטול גורמי סיכון, פעילות גופנית, נוגדי טסיות דם וצ'ילוסטזול או פנטוקסיפלין בהתאם לתסמינים. AAD חמור דורש בדרך כלל אנגיופלסטיה או ניתוח מעקפים ולעיתים קטיעה. הפרוגנוזה בדרך כלל טובה עם טיפול, אם כי התמותה גבוהה יחסית מכיוון שההפרעה קשורה לעיתים קרובות למחלת לב כלילית או צרברווסקולרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם למחלת חסימה של הגפיים התחתונות?

מחלות מחיקות של הגפיים התחתונות (OLED) משפיעות על כ-12% מהאנשים בארצות הברית, כאשר גברים מושפעים בתדירות גבוהה יותר. גורמי הסיכון זהים לאלה של טרשת עורקים: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה [כולסטרול גבוה של ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL), כולסטרול נמוך של ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL), עישון (כולסטרול כולל עישון פסיבי), סוכרת והיסטוריה משפחתית של טרשת עורקים. השמנת יתר, מין גברי ורמות גבוהות של הומוציסטאין הם גם גורמי סיכון. טרשת עורקים היא מחלה סיסטמית. 50-75% מהחולים עם OLED סובלים גם ממחלת עורקים כליליים משמעותית קלינית או מחלת כלי דם במוח. עם זאת, OLED עשוי להיות בלתי ניתן לגילוי מכיוון שחולים עם OLED אינם יכולים לסבול את הפעילות הגופנית הגורמת להתקף תעוקת חזה.

תסמינים של מחלות מחיקות של הגפיים התחתונות

בדרך כלל, מחלת סתימה של הגפיים התחתונות גורמת לצליעה לסירוגין: תחושה נוקבת, כואבת, התכווצותית, אי נוחות או עייפות ברגליים המופיעה במהלך הליכה ומוקלת במנוחה. תסמיני צליעה מופיעים בדרך כלל בשוקיים, אך עשויים להופיע גם בירכיים, בישבן או (במקרים נדירים) בזרועות. צליעה לסירוגין היא ביטוי של איסכמיה הפיכה הנגרמת על ידי פעילות גופנית, בדומה לתעוקת חזה. ככל שהמחלה הסותמת מתקדמת, המרחק שחולה יכול ללכת מבלי לפתח תסמינים עשוי לקטון, וחולים עם מחלה קשה עשויים לחוות כאב במנוחה, דבר המצביע על איסכמיה בלתי הפיכה. כאב במנוחה מתרחש בדרך כלל דיסטלי, בהרמת הרגל (לעתים קרובות בלילה), ומוקלה כאשר הרגל מורדת מתחת לגובה הלב. הכאב עשוי להיות מורגש כתחושת צריבה, אם כי זה לא נדיר. כ-20% מהחולים עם מחלת סתימה של הגפיים התחתונות אינם סובלים מתסמינים קליניים, לעיתים משום שהם אינם פעילים מספיק כדי לגרום לאיסכמיה ברגליים. לחלק מהחולים יש תסמינים לא טיפוסיים (למשל, ירידה לא ספציפית בסבילות לפעילות גופנית, כאב במפרק הירך או במפרקים אחרים).

מחלה קלה לרוב אינה גורמת לתופעות קליניות. מחלה בינונית וחמורה גורמת בדרך כלל לירידה או היעלמות של הדופק ההיקפי (פופליטלי, כף רגל גב ושוק אחורית). אם לא ניתן לזהות את הדופק באמצעות מישוש, נעשה שימוש באולטרסאונד דופלר.

כאשר הגפה נמצאת מתחת לגובה הלב, עלול להופיע שינוי צבע אדום עמוק של העור (הנקרא סומק תלוי). אצל חלק מהמטופלים, הרמת הרגל גורמת לגפה להחוויר ולהחמרת הכאב האיסכמי. כאשר הרגל מורדת, זמן המילוי הורידי מתארך (מעל 15 שניות). בצקת בדרך כלל אינה מתרחשת אלא אם כן המטופל שומר על הרגל יציבה ובתנוחה מאולצת כדי להקל על הכאב. חולים עם מחלת כרונית מחיקה של הגפיים התחתונות עשויים להיות בעלי עור דק וחיוור עם ירידה או אובדן שיער. הרגליים הדיסטליות עשויות להרגיש קרות. הרגל הפגועה עלולה להזיע יתר על המידה ולהפוך לציאנוטית, כנראה עקב פעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית.

ככל שהאיסכמיה מתקדמת, עלולים להתפתח כיבים (בדרך כלל על בהונות הרגליים או העקב, לפעמים על השוק, הירך או כף הרגל), במיוחד לאחר טראומה מקומית. הכיבים מוקפים לעיתים קרובות ברקמה נמקית שחורה (גנגרנה יבשה). הם בדרך כלל כואבים, אך ייתכן שלא יורגשו על ידי חולים עם נוירופתיה פריפרית עקב סוכרת או אלכוהוליזם כרוני. זיהום של כיבים איסכמיים (גנגרנה רטובה) שכיח ומוביל לדלקת פניקוליטיס מתקדמת במהירות.

רמת החסימה העורקית משפיעה על התסמינים. מחלת חסימה של הגפיים התחתונות המערבת את אבי העורקים ואת עורקי הכסל עלולה לגרום לתחושות לסירוגין בישבן, בירכיים או בשוקיים, כאבי ירכיים ובעיות זיקפה אצל גברים (תסמונת לרישה). בחסימה פמורופופליטאלית, צליעה בדרך כלל משפיעה על השוקיים, והדופק מתחת לעורק הירך חלש או נעדר. בחסימה של רוב העורקים הדיסטליים, הדופק הפמורופופליטאלי עשוי להיות מורגש, אך הוא נעדר בכפות הרגליים.

אבחון מחלות מחיקות של הגפיים התחתונות

מחלות מחיקות של הגפיים התחתונות עשויות להיות חשודות קלינית, אך לרוב אינן מזוהות משום שלמטופלים רבים יש תסמינים לא טיפוסיים או שאינם פעילים מספיק כדי לגרום לביטויים קליניים. תסמונת רדיקולרית עשויה גם לגרום לכאב ברגליים במהלך הליכה, אך היא שונה בכך שהכאב (הנקרא פסאודו-קלאודיקציה) דורש ישיבה ולא רק עצירת תנועה כדי להקל עליו, והדופק הדיסטלי נשמר.

האבחנה מאושרת על ידי מחקרים לא פולשניים. לחץ הדם נמדד בשתי הזרועות ובשתי הרגליים. מכיוון שהדופק ברגליים יכול להיות קשה למישוש, חיישן דופלר ממוקם מעל ה-a. dorsalis pedis או עורק השוקה האחורי. לעתים קרובות נעשה שימוש באולטרסאונד דופלר, מכיוון שמפלי לחץ וצורת גל הדופק יכולים לסייע בהבחנה בין הצורה המבודדת של ALI עם לוקליזציה באזור הביפורקציה של אבי העורקים לבין הפמורו-פופליטאל והוריאנט עם לוקליזציה של שינויים בכלי דם הממוקמים מתחת לגובה הברך.

מדד קרסול-ברכיאלי נמוך (0.90) (יחס לחץ דם בקרסול לזרוע) מצביע על וריאנט של המחלה שניתן לסווג כקל (0.71-0.90), בינוני (0.41-0.70) או חמור (0.40). אם המדד תקין (0.91-1.30), אך עדיין קיים חשד ל-OD, המדד נקבע לאחר פעילות גופנית. מדד גבוה (> 1.30) עשוי להצביע על ירידה בגמישות דופן כלי הדם ברגל (למשל, בטרשת עורקים של מונקברג עם הסתיידות דופן העורק). אם המדד > 1.30, אך עדיין קיים חשד ל-OD, מבוצעות בדיקות נוספות (למשל, אולטרסאונד דופלר, מדידת לחץ דם בבוהן הראשונה באמצעות שרוול בוהן) כדי לזהות היצרות עורקית או חסימה אפשרית. נגעים איסכמיים בדרך כלל אינם נרפאים כאשר לחץ הדם הסיסטולי <55 מ"מ כספית (< 70 מ"מ כספית בחולים עם סוכרת); פצעים לאחר קטיעת גפיים מתחת לברך בדרך כלל נרפאים אם לחץ הדם מעל 70 מ"מ כספית.

וזווגרפיה מספקת הבהרה מפורטת של מיקום והיקף היצרות העורקים או חסימה. הנתונים ממחקר זה קובעים את האינדיקציות לתיקון כירורגי או אנגיופלסטיה תוך-וסקולרית מלעורית (PVA). וזווגרפיה אינה מחליפה מחקרים לא פולשניים, מכיוון שהיא אינה מספקת מידע נוסף על המצב התפקודי של אזורים פתולוגיים. וזווגרפיה עם MRI ו- CT הן מחקרים אטראומטיים שעשויים בסופו של דבר להחליף את וזווגרפיית חומר הניגוד.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול במחלות מחיקות של הגפיים התחתונות

כל החולים זקוקים לביטול או שינוי פעיל של גורמי סיכון, כולל הפסקת עישון ושליטה בסוכרת, דיסליפידמיה, יתר לחץ דם והיפר-הומוציסטינמיה. חוסמי β-אדרנרגיים בטוחים אם חומרת המחלה בינונית.

פעילות גופנית, כגון הליכה על הליכון במשך 35-50 דקות או הליכה על הליכון פעילות גופנית-מנוחה-פעילות גופנית 3-4 פעמים בשבוע, היא טיפול חשוב אך לא שכיח. היא עשויה להגדיל את מרחק ההליכה ללא תסמינים ולשפר את איכות החיים. המנגנונים כוללים ככל הנראה זרימת דם קולטרלית מוגברת, שיפור תפקוד האנדותל עקב הרחבת כלי דם נימיים, ירידה בצמיגות הדם, שיפור גמישות קרום תאי הדם האדומים, ירידה בדלקת איסכמית ושיפור בחמצון הרקמות.

מומלץ למטופלים לשמור על רגליהם מתחת לגובה הלב. כדי להפחית כאבי לילה, ניתן להרים את ראש המיטה ב-10-15 ס"מ כדי לשפר את זרימת הדם לרגליים.

מומלץ גם להימנע מקור ומתרופות הגורמות להיצרות כלי דם (כגון פסאודואפדרין, המצוי בתרופות רבות לכאבי ראש והצטננות).

טיפול מונע בכף הרגל צריך להיות יסודי ביותר, בדומה לטיפול המיוחד הניתן לחולי סוכרת:

• בדיקה יומית של כפות הרגליים לאיתור נזקים ופגיעות;
• טיפול ביבלות ויבלות בהנחיית אורתופד;
• שטיפה יומית של כפות הרגליים במים חמים עם סבון עדין, ולאחר מכן ניגוב קל אך יסודי וייבוש מלא;
• מניעת פגיעות תרמיות, כימיות ומכניות, במיוחד עקב נעליים לא נוחות.

תרופות נוגדות טסיות עשויות להפחית במידה מסוימת את התסמינים ולהגדיל את מרחק ההליכה האסימפטומטי. חשוב מכך, תרופות אלו משנות את תהליך טרשת העורקים ומסייעות במניעת התקפי מחלת לב כלילית והתקפי איסכמיה חולפת. אפשרויות טיפול אפשריות כוללות 81 מ"ג של חומצה אצטילסליצילית פעם ביום, 25 מ"ג של חומצה אצטילסליצילית עם 200 מ"ג של דיפירידמול פעם ביום, 75 מ"ג של קלופידוגרל דרך הפה פעם ביום, או 250 מ"ג של טיקלופידין דרך הפה עם או בלי חומצה אצטילסליצילית. חומצה אצטילסליצילית משמשת בדרך כלל כמונותרפיה כתרופה ראשונה, ולאחר מכן ניתן להוסיף אותה או להחליף אותה בתרופות אחרות אם המחלה המחסלת של הגפיים התחתונות מתקדמת.

ניתן לתת פנטוקסיפילין דרך הפה במינון 400 מ"ג 3 פעמים ביום עם הארוחות או צילוסטזול במינון 100 מ"ג דרך הפה כדי להפחית צליעה לסירוגין, לשפר את זרימת הדם ולהגביר את חמצון הרקמות באזורים פגועים; עם זאת, תרופות אלו אינן תחליף לחיסול גורמי סיכון ופעילות גופנית. נטילת תרופה זו במשך חודשיים או יותר עשויה להיות בטוחה מכיוון שתופעות לוואי, למרות שהן מגוונות, הן נדירות וקלות. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של צילוסטזול הן כאב ראש ושלשולים. צילוסטזול הוא התווית נגד באי ספיקת לב חמורה.

תרופות נוספות שעשויות להפחית את צליעה נמצאות במחקר. אלו כוללות L-ארגינין (חומר מקדים של מרחיב כלי דם תלוי אנדותל), תחמוצת חנקן, פרוסטגלנדינים מרחיבי כלי דם וגורמי גדילה אנגיוגניים (למשל, גורם גדילה של האנדותל כלי דם, גורם גדילה בסיסי של פיברובלסטים). טיפול גנטי למחלה חסימתית של הגפיים התחתונות נחקר גם הוא. בחולים עם איסכמיה חמורה של הגפיים, שימוש פרנטרלי ארוך טווח בפרוסטגלנדינים מרחיבי כלי דם עשוי להפחית כאב ולהקל על ריפוי כיבים, והזרקה תוך שרירית של DNA מהונדס גנטית המכיל גורם גדילה של האנדותל כלי דם עשויה לגרום לגדילה של כלי דם משותפים.

אנגיופלסטיה אנדווסקולרית דרך עור

אנגיופלסטיה מלעורית עם או בלי התקנת סטנט היא עמוד התווך בטכניקות הלא ניתוחיות להרחבת חסימות בכלי דם. אנגיופלסטיה מלעורית עם התקנת סטנט יכולה לשמור על הרחבת עורקים טוב יותר מהרחבת בלון בלבד, עם שיעור נמוך יותר של חסימה חוזרת. סטנטים יעילים יותר בעורקים גדולים ובעלי זרימה גבוהה (הכסל והכליה), ופחות יעילים בעורקים קטנים יותר ובחסימות ארוכות.

האינדיקציות לאנגיופלסטיה מלעורית דומות לאלו לטיפול כירורגי: צליעה לסירוגין המפחיתה פעילות גופנית, כאב במנוחה ונמק. נגעים ברי ריפוי הם היצרויות קצרות של הכסל (פחות מ-3 ס"מ באורך) המגבילות זרימה והיצרות קצרות, בודדות או מרובות, של המקטע הפמורו-פופליטאלי השטחי. חסימות מלאות (עד 10-12 ס"מ באורך) של עורק הירך השטחי ניתנות להרחבה בהצלחה, אך התוצאות טובות יותר עבור חסימות באורך של 5 ס"מ או פחות. אנגיופלסטיה מלעורית יעילה גם להיצרות מוגבלת של הכסל הממוקמת בפרוקסימלי להשתל מעקף עורק הפמורו-פופליטאלי.

אנגיופלסטיה תוך-וסקולרית דרך העור פחות יעילה בנגעים מפושטים, חסימות ארוכות ופלאקים מסוידים אקסצנטריים. פתולוגיה זו מתפתחת לרוב בסוכרת, ומשפיעה בעיקר על עורקים קטנים.

סיבוכים של אנגיופלסטיה תוך-וסקולרית מלעורית כוללים טרומבוז באתר ההרחבה, אמבוליזציה דיסטלית, דיסקציה אינטימלית עם סגירת מתלה וסיבוכים הקשורים לשימוש בנתרן הפרין.

עם בחירת מטופלים נכונה (בהתבסס על אנגיוגרפיה מלאה ובוצעה היטב), שיעור ההצלחה הראשוני מתקרב ל-85-95% עבור עורקי הכסל ו-50-70% עבור עורקי הרגל והירך. שיעורי ההישנות גבוהים יחסית (25-35% תוך 3 שנים), ואנגיופלסטיה תוך-וסקולרית חוזרת על העור עשויה להצליח.

טיפול כירורגי במחלות מחיקות של הגפיים התחתונות

טיפול כירורגי מיועד לחולים שיכולים לעבור בבטחה התערבות וסקולרית משמעותית ותסמיניהם החמורים אינם מגיבים לטיפולים לא פולשניים. המטרה היא להקל על התסמינים, לרפא את הכיב ולמנוע קטיעה. מאחר שלחולים רבים יש מחלת עורקים כליליים במקביל, הם נחשבים בסיכון גבוה לניתוח לאור הסיכון לתסמונת כלילית חריפה, ולכן תפקוד הלב של המטופל מוערך בדרך כלל לפני הניתוח.

ניתוח לכריתת תרומבואנדרטרקומיה (הסרה כירורגית של העצם החוסם) מבוצע עבור נגעים קצרים ומוגבלים באבי העורקים, בעורקי הכסל, בעורקי הירך המשותפים או בעורקי הירך העמוקים.

רה-וסקולריזציה (למשל, אנסטומוזיס פמורו-פופליטאלית) באמצעות חומרים סינתטיים או טבעיים (לעתים קרובות הווריד הספני או וריד אחר) משמשת לעקיפת מקטעים חסומים. רה-וסקולריזציה מסייעת במניעת קטיעת גפיים ומפחיתה צליעה.

בחולים שאינם מסוגלים לסבול ניתוח נרחב, סימפתקטומיה עשויה להיות יעילה כאשר חסימה דיסטלית גורמת לכאב איסכמי חמור. חסימה סימפתטית כימית דומה ביעילותה לסימפתקטומיה כירורגית, ולכן האחרונה מבוצעת לעיתים רחוקות.

קטיעה היא מוצא אחרון, ומותווית למקרים של זיהום קשה לטיפול, כאבים בלתי פוסקים במנוחה ונמק מתקדם. יש לבצע את הקטיעה בצורה דיסטלית ככל האפשר, תוך שמירה על הברך על מנת לאפשר שימוש אופטימלי בתותבת.

טיפול דחיסה חיצוני

דחיסה פנאומטית חיצונית של הגפה התחתונה להגברת זרימת הדם הדיסטלית היא השיטה המועדפת להצלת גפה בחולים עם מחלה קשה שאינם מסוגלים לסבול ניתוח. תיאורטית, היא מפחיתה בצקת ומשפרת את זרימת הדם העורקית, את החזר הורידי ואת חמצון הרקמות, אך אין מספיק מחקרים התומכים בשימוש בה. אזיקים או גרביים פנאומטיים מונחים על הרגל התחתונה ומנופחים בקצב במהלך דיאסטולה, סיסטולה או חלק משניהם במשך שעה עד שעתיים מספר פעמים בשבוע.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]