מחלת מחלות של הגפיים התחתונות: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

בלב קבוצה זו של מחלות הוא טרשת עורקים של העורקים של הגפיים התחתונות, גרימת איסכמיה. רמה בינונית של מחלה יכולה להיות סימפטומטית או לגרום לסירוגין.

במצבים חמורים, כאב יכול להתרחש בשאר עם ניוון של העור, נשירת שיער, ציאנוזה, כיבים איסכמיים ונמק. האבחנה היא anamnestically, עם בדיקה גופנית ועל ידי מדידת מדד הקרסול הכתף. טיפול במינון בינוני של המחלה כולל את ההדרה של גורמי סיכון, פעילות גופנית, תרופות נוגדות טסיות, cilostazol או pentoxifylline בהתאם לסימפטומטולוגיה. PAB כבד בדרך כלל הופך אינדיקציה לניתוחים פלסטיים על כלי שיט או ניתוח, ולפעמים לקטיעה. הפרוגנוזה טובה בדרך כלל בטיפול, אם כי התמותה גבוהה יחסית, מכיוון שהפתולוגיה הזו משולבת לעיתים קרובות עם התבוסה של עורקי כלי הדם הכליליים או המוחיים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

מה גורם למחיקת מחלות של הגפיים התחתונות?

מחלת Occlusive של הגפיים התחתונים (OZNK) מאובחנת אצל כ 12% של אנשים בארצות הברית, גברים לחלות לעתים קרובות יותר. גורמי סיכון זהים וטרשת עורקים: יתר לחץ דם, דיסליפידמיה [ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה גבוהה של כולסטרול (LDL), נמוך - כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL)], עישון (כולל עישון פסיבי), סוכרת, נטייה תורשתית לטרשת עורקים . השמנת יתר, מין זכר ותוכן הומוציסטאין גבוה הם גם גורמי סיכון. Atherosclerosis היא מחלה מערכתית. 50-75% מהחולים עם מחלות סוֹתֵם בגפיים התחתונות הם גם משמעות קלינית מחלת לב כלילית או פתולוגיה וסקולרית מוחית. עם זאת, מחלת לב כלילית עלולה להתרחש מעיניהם בגלל חולים במחלה occlusive בגפיים התחתונות לא יכול לסבול את הלחץ הפיזי שגורם פקטוריס.

תסמינים של מחיקת מחלות של גפיים תחתונות

ככלל, בגפיים התחתונים וישמידו מחלות לגרום צליעה לסירוגין: ורגישות מטרידה, התכווצויות, חוסר נוחות או עייפות ברגליים המתרחשת במהלך ההליכה יורדות במנוחה. תסמינים של צליעה מופיעים בדרך כלל ברגליים התחתונות, אך הם עשויים להופיע בירכיים, בישבן או בידיים (לעתים נדירות). Cludication לסירוגין היא ביטוי של איסכמיה הפיך נטען לטעון, בדומה אנגינה pectoris. עם ההתקדמות של מחלות בגפיים התחתונים ותשמדנה את המרחק שעל מטופל יכול להתקיים ללא ההתפתחות של סימפטומים יכול להיות מופחת, וכן חולים עם מחלה חמורה עלולים לחוות כאב בזמן מנוחה, המהווה עדות איסכמיה בלתי הפיכה. כאבים במנוחה מתרחשת בדרך כלל בחלקים הדיסטליים של האיבר, כאשר הרגל מורמת (לעיתים קרובות קורה כאב בלילה) ויורדת כאשר הרגל נופלת מתחת לרמת הלב. כאב יכול להיות מורגש בצורה של צריבה, למרות שזה לא אופייני. כ -20% מהחולים עם מחלת מחלות של הגפיים התחתונות אינם סובלים מסימפטומים קליניים, לעיתים משום שאינם פעילים מספיק כדי לגרום לאיסכמיה ברגליים. לחלק מהחולים יש תסמינים לא טיפוסיים (למשל, ירידה לא ספציפית בסבולת פעילות גופנית, היפ או כאב מפרקים אחר).

רמה קלה של מחלה לעיתים קרובות אינה גורמת לכל ביטוי קליני. מתון וחמור מעלות בדרך כלל להוביל לירידה או היעלמות של היקפי (popletal, בחלק האחורי של כף הרגל על פני השטח האחורי של tibia) של הדופק. אם זה בלתי אפשרי לזהות את הדופק, השתמש ב- Ultrasonography של דופלר.

כאשר האיבר הוא מתחת לרמה הלב, צבע אדום כהה של העור (נקרא אדמומיות תלויה) עשוי להופיע. בחלק מהחולים, הרמת כף הרגל גורמת לחיסול של הגפיים ומחריפה כאב איסכמי. כאשר הרגל מורדת, הזמן של מילוי ורידי מגביר (> 15 s). בצקת בדרך כלל לא מתרחשת אם החולה שומר על רגלו עדיין במצב כפוי כדי להפחית את הכאב. חולים עם מחלה כרונית מחלת איברים כרונית עשויים להיות בעלי עור דק וחיוור עם ירידה או אובדן שיער. יש תחושה של קור בחלקים הרחוקים של הרגליים. הרגל הפגועה יכולה להזיע יתר על המידה ולהיות ציאנוטית, כנראה בגלל פעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית.

כמו התקדמות איסכמיה, כיבים (בדרך כלל על בהונות או העקב, לפעמים על רגל תחתונה, ירך או רגל) עשוי להופיע, במיוחד לאחר פגיעה מקומית. אולקוס מוקפים לעיתים קרובות ברקמות נקרוטיות שחורות (גנגרן יבש). הם בדרך כלל כואבים, אבל חולים עם נוירופתיה פריפריאלית, בשל סוכרת או אלכוהוליזם כרוני, אולי לא מרגיש את זה. זיהום של כיבים איסכמיים (גנגרן לח) מתפתח לעתים קרובות ומוביל panniculitis התקדמות במהירות.

רמת חסימת העורקים משפיעה על סימפטומטולוגיה. מחלת Occlusive של הגפיים התחתונים המשפיעים על עורקי אב עורקים הכליליים, עלולה לגרום תחושת לסירוגין בישבן, בירכיים, או ברגליים, כאבי ירך, וחוסר זיקפה אצל גברים (תסמונת Leriche). ב OZNA femoropopliteal, lameness בדרך כלל משפיע על הרגל התחתונה, הדופק מתחת לעורק הירך נחלש או נעדר. ב OVL של העורקים דיסטלי ביותר, הדופק הפמורליטי יכול להיות מוחשי, אבל על הרגליים הוא נעדר.

אבחון מחלות של גפיים תחתונות

מחלת מחלות של הגפיים התחתונות יכולה להיות חשודה מבחינה קלינית, אך לעתים קרובות המחלה אינה מזוהה, כי לחולים רבים יש תסמינים לא טיפוסיים או שאינם פעילים מספיק כדי לפתח ביטוי קליני. תסמונת שָׁרשִׁיתִי יכול גם לגרום לכאב הרגל בעת הליכה, אבל זה שונה בכך את הכאב (שנקרא psevdohromotoy) דורש אימוץ בישיבה, לא רק את הפסקת התנועה לרדת, ואת הדופק דיסטלי מאוחסן.

האבחנה מאושרת על ידי בדיקות לא פולשניות. מדוד BP על שתי הידיים ועל שתי הרגליים. מאז פועם על הרגליים יכול להיות קשה לרגש, החיישן דופלר ממוקם מעל. dorsalis pedis או עורק tibial האחורי. בדיקת אולטרה סאונד דופלר משמש לעתים קרובות, שכן מפל הלחץ ואת הטופס דופק גל יכול לעזור להבחין OZNK טופס מבודד עם לוקליזציה במסעף אב העורקים של שינויי התגלמות וכלי דם לוקליזציה הירך-popliteal המסולק מתחת לקו הברך.

השפל (0.90) מדד כתף-קרסול (יחס של לחץ הדם באזור הקרסול ללחץ דם ומצד) מצביע על וריאנט של המחלה אשר ניתן לסווג בתור מתון (0,71-0,90), בינונית (0,41-0 , 70) או כבד (0.40). אם המדד הוא נורמלי (0.91 -1.30), אבל עדיין יש חשד של OZNA, המדד נקבע לאחר מאמץ פיזי. מדד גבוה (> 1.30) עשוי להצביע על ירידה בגמישות של הרגל דפנות כלי (לדוגמה, טרשת עורקים Mönkeberg עם הסתיידות של דופן העורק). אם המדד של> 1.30, אך חשד למחלה occlusive הגפיים התחתונות לא הוסר, לבצע מחקרים נוספים (למשל, בדיקת אולטרה סאונד דופלר, מדידת לחץ דם בבוהן לי, באמצעות השרוול מכף רגל) כדי לזהות היצרות עורקים אפשרי או חסימה. נגעים איסכמיים בדרך כלל לא לרפא כאשר לחץ דם סיסטולי <55 מ"מ כספית. אמנות. (<70 מ"מ כספית בחולים עם סוכרת); פצעים לאחר קטיעה של הרגל מתחת לברך בדרך כלל לרפא אם AD> 70 מ"מ כספית. אמנות.

Vasography מספק הבהרה מפורטת של המיקום והשכיחות של היצרות עורקים או חסימה. על פי מחקר זה, נקבעו אינדיקציות לתיקון כירורגי או אנגיופלסטיקה תוך-עורית (NDA). Vasography אינו מחליף מחקרים פולשניים, שכן הוא אינו מספק כל מידע נוסף על מצב תפקודית של אתרים פתולוגיים. VASOGAPHAPHY עם MRI ווסוגרפיה עם CT הוא מחקר atraumatic שיכול בסופו של דבר להחליף לעומת vasography.

[7], [8], [9]

טיפול במחלות של הגפיים התחתונות

כל המטופלים זקוקים לחיסול פעיל או לשינוי של גורמי סיכון, כולל פרישה ושליטה על מהלך הסוכרת, דיסליפידמיה, יתר לחץ דם והיפרתוציאיסטינמיה. B-Adrenoblockers בטוחים אם חומרת המחלה מתבטאת באופן מתון.

עומס פיזי, למשל 35-50 דקות הליכון הבדיקה או הליכה לאורך הנתיב במצב עומס יתר עומס 3-4 פעמים בשבוע, היא שיטה חשובה, אך נדיר של טיפול. זה יכול להגדיל את מרחק הליכה ללא הופעת הסימפטומים ולשפר את איכות החיים. המנגנונים כנראה כוללים שיפור של זרימה בטחונות, שיפור תפקוד האנדותל עקב התרחבות נימים, הפחתה של צמיגות דם, שיפור הגמישות של ממברנות הכדוריות, הפחתת הדלקת ושיפור חמצון רקמות איסכמי.

המטופלים מומלץ לשמור על הרגליים שלהם מתחת לרמה של הלב. כדי להפחית את כאבי הלילה, הראש יכול להיות הרים על ידי 4-6 ס"מ (10-15 ס"מ) כדי לשפר את זרימת הדם לרגליים.

מומלץ גם להימנע קר ו סמים לגרום vasoconstriction (למשל, pseudoephedrine הכלול בתרופות רבות עבור כאב ראש הצטננות).

טיפול מונע בכפות הרגליים צריך להיות יסודי ביותר, בדומה לטיפול מיוחד בחולים עם סוכרת:

• בדיקה יומיומית של הרגליים לנזק ולנגעים;
• טיפול של יבלות וזיתים בהנחיית אורתופד;
• יומי של כפות הרגליים במים חמים עם סבון עדין, ואחריו סופג עדין אך יסודי ייבוש מלא;
• מניעת פגיעות תרמיות, כימיות ומכאניות, במיוחד בגלל נעליים לא נוחות.

Antiplattlets יכול להפחית במידה מסוימת את הסימפטומים ולהגדיל את המרחק כי המטופל יכול לעבור ללא תסמינים קליניים. יתרה מכך, תרופות אלה לשנות atherogenesis ולעזור למנוע התקפות מחלת לב כלילית והתקפות איסכמי חולף / מינוי אפשרי של חומצה אצטילסליצילית ב 81 מ"ג 1 פעם ביום, מ"ג 25 חומצה אצטילסליצילית פלוס דיפירידאמול 200 מ"ג פעם 1 ליום, קלופידוגרל 75 מ"ג בתוך 1 שעה ביום או ticlopidine בתוך 250 מ"ג עם או בלי חומצה אצטילסליצילית. חומצה אצטילסליצילית משמשת בדרך כלל במונוטרפיה כתרופה הראשונה, אז אפשר להשלים או להחליף עם תרופות אחרות אם מחלת מחלת הגפיים התחתונות מתקדמת.

כדי להפחית את claudication לסירוגין, לשפר את זרימת הדם ולהגדיל חמצון רקמות באזורים פגומים, pentoxifylline יכול להינתן 3 פעמים ביום 400 מ"ג בזמן הארוחה או 100 מ"ג cilostazol בעל פה; עם זאת, תרופות אלה אינן מחליפות חיסול גורמי סיכון ופעילות גופנית. נטילת תרופה זו למשך חודשיים או יותר יכולה להיות בטוחה, שכן תופעות לוואי, אם כי מגוונות, הן נדירות ומתונות. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של cilostazol הן כאבי ראש ושלשולים. Cilostazol הוא התווית אי ספיקת לב חמורה.

תרופות אחרות שיכולות להפחית את הצרות נמצאות בשלב המחקר. הם כוללים L-arginine (מבשר של מרחיב כלי דם האנדותל תלוי) oksidazota, פרוסטגלנדינים מרחיב כלי דם גורמי גדילת אנגיוגנזה (לדוגמא, גורם גדילה של אנדותל כלי דם, גורם גדילה בסיסית פיברובלסטים). טיפול גנטי מחיקת מחלות הגפיים התחתונות נלמד גם כן. בחולים עם שימוש parenteral ממושך איסכמיה איבר החמורה של פרוסטגלנדינים מרחיבים כלי הדם עלול להפחית כאבים ולהקל החלמה של כיבים, וכן זריקה תוך שרירית של הנדסה הגנטית של DNA המכיל גורם גדילה של אנדותל כלי דם, יכול לגרום לצמיחה של בטחונות כלי דם.

אנגיופלסטיקה תוך-ורידית

אנגיופלסטיקה תוך-ורידית עם או בלי stenting היא השיטה הלא-ניתוחית העיקרית להרחבת כלי הדם. אנגיופלסטיקה תוך-ורידית תוך-עינית עם סטנט יכולה לתמוך בהתרחבות העורקים טוב יותר מאשר הרחבת בלון, עם תדירות נמוכה יותר של התכנסות מחדש. סטנטים יש השפעה טובה יותר בעורקים גדולים עם זרימה גבוהה (iliac ו הכליות), הם פחות יעיל בעורקים של קוטר קטן יותר עם חסימות ארוכות.

אינדיקציות לאנגיופלסטיקה תוך-ורידית תוך-עורית דומות לאינדיקציות לטיפולים כירורגיים: קלודיקטציה לסירוגין, המפחיתה פעילות גופנית, כאבים במנוחה ובגנגרנה. נגעים מרפא הם קצר ailiac stenoses (פחות מ 3 ס"מ אורך) כי להגביל את זרימת הדם ואת קצר יחיד או מרובים stenoses של femoropopliteal קטע שטחי. חסימות מלא (עד 10-12 ס"מ אורך) של עורק הירך שטחית ניתן להרחיב בהצלחה, אבל התוצאות הן טובות יותר עבור חסימה עם אורך של 5 ס"מ או פחות. אנגיופלסטיקה תוך-ורידית תוך-ורידית יעילה גם בהיצרות איליקאית מוגבלת, הממוקמת בקרבה לעורק הירך-פופליטל.

אנגיופלסטיקה תוך-ורידית תוך-ורידית יעילה פחות בנגעים מפוזרים, בחסימות ארוכות ובפליטות מסוידות אקסצנטריות. פתולוגיה זו מתפתחת לרוב בסוכרת, בעיקר על העורקים הקטנים.

הסיבוכים כוללים אנגיופלסטיקה, פקקת intravascular מלעורית באתר של התרחבות, אמבוליזציה דיסטלי, דיסקציה של פגז חסימת עורק פנימי עם דש מתקפל וסיבוכים הקשורים לשימוש של הפרין סודיום.

עם הבחירה הנכונה של חולים (מבוסס על ווסוגרפיות מלאה להשלים היטב), שיעור ההצלחה הראשונית גישות 85-95% עבור העורקים iliac ו 50-70% עבור העורקים של הרגל התחתונה ואת הירך. שיעור ההישנות הוא גבוה יחסית (25-35% במשך 3 שנים), חוזרת על עצמה אנגיופלסטיקה תוך-עורית חוזרת יכולה להצליח.

טיפול כירורגי למחיקת מחלות של גפיים תחתונות

טיפול כירורגי הוא prescribed לחולים אשר יכולים בבטחה לסבול התערבות כלי הדם העיקריים אשר תסמינים חמורים לא מגיבים טיפולים atraumatic. המטרה היא להפחית את הסימפטומים, לרפא ulcers ולמנוע קטיעה. מאחר שחולים רבים סובלים מ- IHD במקביל, לאור הסכנה של תסמונת כלילית חריפה, הם נופלים לקטגוריה של טיפול כירורגי בסיכון גבוה, ולכן, התפקוד הפונקציונלי של הלב של המטופל לפני הניתוח מוערך בדרך כלל.

Thromboendarterectomy (הסרה כירורגית של האובייקט geturating) מבוצע עם נגעים מוגבלים קצר של אבי העורקים, iliac, עורקי הירך נפוץ או בעורקים עמוק.

וסקולריזציה (כגון הטלת השקת femoropopliteal) באמצעות סינטטיות או טבעיות (לרוב תת עורית וינה וינה רגליים או אחרים) חומרים המשמשים עבור מגזרי המעקף האפיל. רה-וסקולריזציה מסייעת למנוע קטיעת איברים ומפחיתה את הצרות.

בחולים שאינם מסוגלים לסבול התערבות כירורגית נרחבת, סימפטקטומיה יכולה להיות יעילה כאשר חסימה דיסטלית גורמת לכאב איסכמי חמור. הסגר הסימפתטי הכימי דומה ביעילות לכריתת סימפטום כירורגי, כך שהאחרונה מבוצעת לעיתים נדירות.

קטיעה היא אמצעי קיצוני שנקבע עבור זיהום לא חמור, כאב ללא מעצורים במנוחה ונמק מתקדם. קטיעה צריך להיות דיסטלי ככל האפשר, עם הברך נשמר לשימוש אופטימלי של תותבת.

טיפול דחיסה חיצוני

דחיסה פניאומטית חיצונית של הגפה התחתונה, המשרתת את זרימת הדם הדיסטלית, היא שיטת הבחירה להצלת האיבר בחולים עם מחלה קשה ואינה מסוגלת לעבור טיפול כירורגי. תיאורטית, זה מפחית בצקת ומשפר את זרימת הדם העורקי, יצוא ורידי חמצון של רקמות, אך מחקרים לטובת שימוש בשיטה זו אינם מספיקים. חפתים או גרביים פנאומטיים ממוקמים על השוקיים וממלאים בקצב קצבי במהלך דיאסטולה, סיסטולה או חלקים של שתי התקופות במשך 1-2 שעות מספר פעמים בשבוע.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]