הפרעות בחילוף החומרים של שומנים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

היפרליפידמיה נמצאת אצל 10-20% מהילדים ו-40-60% מהמבוגרים. היא יכולה להיות ראשונית, נקבעת גנטית, או להתפתח באופן משני עקב הפרעות תזונתיות, מחלות שונות המובילות להפרעות מטבוליות (סוכרת תלוית אינסולין, דלקת לבלב כרונית, אלכוהוליזם, שחמת הכבד, נפרוזיס, דיסגלובולינמיה וכו').

הצורות העיקריות של הפרעות מטבוליזם של ליפופרוטאין:

1. ליפופרוטאינמיות משפחתיות (נקבעות גנטית)
   1. אבטליפופרוטאינמיה;
   2. היפובטליפופרוטאינמיה;
   3. אנלפליפופרוטאינמיה (מחלת טנג'יר)
2. היפרליפופרוטאינמיה ראשונית (סוגים IV)
3. היפרליפופרוטאינמיה משנית
4. ליפידוסים
   1. ספינגומיאלינוזיס (מחלת נימן-פיק);
   2. גלוקוצרברוזידוזיס (מחלת גושה);
   3. ליפודיסטרופיות מטאכרומטיות (ליפידוזות סולפטיד);
   4. צרמיטריהקסידוזיס (מחלת פברי).

החשובות ביותר בפרקטיקה דרמטולוגית הן היפרליפופרוטאינמיות ראשוניות, ומבין הליפידוזות, מחלת פברי.

היפרליפופרוטאינמיה ראשונית, או היפרליפופרוטאינמיה משפחתית, מתפתחת כתוצאה מהפרעות גנטיות בחילוף החומרים של ליפופרוטאינים, מה שמוביל לעלייה בריכוז הכולסטרול והטריגליצרידים בפלזמת הדם. DS Frederickson ו-RJ Lewy (1972) מחלקים סוג זה של ליפופרוטאינמיה לחמישה סוגים.

היפרליפופרוטאינמיה מסוג I - טריגליצרידים ראשוניים, או היפרכילומיקרונמיה, היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית הנגרמת מחסר תפקודי או היעדר ליפופרוטאין ליפאז. היא נדירה ומתפתחת בילדות המוקדמת.

היפרליפופרוטאינמיה מסוג II היא הטרוגנית גנטית, המאופיינת בעלייה בתכולת הכולסטרול II בפלזמת הדם על רקע רמה תקינה של טריגליצרידים (סוג IIa) או עלייה בה (סוג IIb). הפגם העיקרי הוא מוטציה של הגנים המקודדים לקולטנים לליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה. התמונה הקלינית בולטת ביותר אצל הומוזיגוטים, מתפתחת בדרך כלל בילדות המוקדמת, בצורת קסנטומות שטוחות, גידיות, וקסנטלזמות אינטרטריגינוליות בעלות פרוגנוזה חמורה יותר.

היפרליפופרוטאינמיה מסוג III עוברת בתורשה, ככל הנראה, הן בדפוסים אוטוזומליים רצסיביים והן בדפוסים אוטוזומליים דומיננטיים. הפגם העיקרי הוא שינוי או היעדר אפופרוטאין E2. ישנה עלייה חדה ברמת הכולסטרול והטריגליצרידים בדם, נגעים בעור בצורת קסנטומות שטוחות של כפות הידיים, ולעתים רחוקות יותר - קסנטומות פקעתיות, גידיות וקסנתלסמות.

היפרליפופרוטאינמיה מסוג IV יכולה להיות מושרה על ידי פחמימות או משפחתית, ועוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. היא מאופיינת בעלייה משמעותית ברמות הטריגליצרידים ובנוכחות של קסנתומות מתפרצות.

היפרליפופרוטאינמיה מסוג V מאופיינת בהצטברות של כילומיקרון וטריגליצרידים בפלזמה. התמונה הקלינית דומה לזו של היפרליפידמיה מסוג I. אופי התורשה אינו ברור, לא ניתן לשלול אופי רב-גורמי.

בהיפרליפופרוטאינמיה ראשונית, נמצאים משקעי שומנים בעור עם היווצרות של סוגים שונים של קסנתומות. משקעי שומנים גורמים לתגובה דלקתית קלה ולהיווצרות חדשה של סיבי קולגן.

נבדלות הצורות הבאות של קסנתומות: שטוחות (כולל קסנתלסמה), גושים מרובים (מתפרצים), מפושטות, קסנתוגראנולומה לנוער, פקעתיות, גידיות.

קסנטומה שטוחה עשויה להיות מוגבלת או נפוצה. קסנטומה מוגבלת ממוקמת לרוב על עור העפעפיים (קסנתלסמה) בצורת נגע צהוב שטוח, קווי מתאר דמויי ביצה או סרט. במקרים של קסנטומות שטוחות כלליות, אם לא מתגלה היפרליפידמיה, יש צורך לשלול מחלות לימפופרוליפרטיביות, מיאלומה ומחלות מערכתיות אחרות.

פתומורפולוגיה. בחלקים העליונים של הדרמיס נמצאים אשכולות של תאים קצפיים, הממוקמים הן באופן מפושט והן בצורת גדילים רחבים. הציטופלזמה שלהם מלאה בליפידים כפולים, וכתוצאה מכך, כאשר הם נצבעים בהמטוקסילין ואאוזין, הם נראים בהירים, וכאשר הם נצבעים בסודן, הם נראים כתומים. לתאי Xatom יש בדרך כלל גרעין אחד, אך ישנם גם תאים רב-גרעיניים, כגון תאי גוף זר (תאי טוטון). ביניהם, ייתכנו היסטיוציטים ותאי לימפואידים. פיברוזיס בדרך כלל לא נצפית.

קסנטומה נודולרית מרובה (מתפרצת) מאופיינת בהתפרצות של גושים רבים ללא כאבים, בדרך כלל בצורת חצי כדור, בגודל של עדשה, בצבע צהבהב או צהבהב-כתום עם כתר של אדמומיות סביבו. תוארו קסנטומטוזיס פריפוליקולרית ופוליקולרית עם שינויים ציסטיים בזקיקי השיער.

פתומורפולוגיה. בשלבים המוקדמים של ההתפתחות, נמצאים צברים של תאים קסנטומטיים, היסטיוציטים וגרנולוציטים נויטרופיליים. תאי קצף הם נדירים. היסטיוציטים מכילים חומצות שומן רבות וטריגליצרידים, ובמידה פחותה, אסטרים של כולסטרול.

קסנטומה מפושטת דומה לקאנטומה מתפרצת. הפריחה ממוקמת בעיקר בקבוצות בקפלי העור, בשילוב עם קסנטומות של חלל הפה, דרכי הנשימה העליונות, לובן העין והקרנית, קרומי המוח. שאלת השייכות הנוזולוגית לא נפתרה. ההנחה היא שהתהליך הוא התפשטות תגובתית של מערכת מקרופאגים-היסטיוציטית ממקור לא ידוע עם קסנטמיזציה משנית. חלק מהמחברים מקשרים מחלה זו עם היסטיוציטוזיס, בפרט עם מחלת Hand-Schüller-Christian.

קסנטוגרנולומה נעורים קיימת מלידה או מופיעה בחודשים הראשונים לחיים בצורת פריחות מרובות, בדרך כלל מפוזרות, בגודל של עד 2 ס"מ (לעיתים רחוקות גדולות יותר), בעלות מרקם צפוף, בצבע צהבהב או חום-צהבהב. ברוב המקרים, התהליך מוגבל לעור, אך ייתכנו גם שינויים מערכתיים עם נזק לטחול, לכבד, לעיניים, לריאות ולדם. היא עשויה להיות משולבת עם נוירופיברומטוזיס. שאלת המהות הנוזולוגית של המחלה לא נפתרה.

הפתוגנזה אינה ברורה. חלק מהמחברים רואים בכך התפשטות ריאקטיבית של היסטיוציטים, אחרים מביעים את דעתם על אופייה הנבוידי, כמו גם על קרבתה להיסטיוציטוזיס X, אך נתון זה סותר נתוני מיקרוסקופ אלקטרונים, שלא גילו גרגירי לגלגרטנס בתאי קסנטוגרנולומה ג'ינוורית.

פתומורפולוגיה. בשלב מוקדם, נמצאים צברים גדולים של היסטיוציטים ומקרופאגים שחדרו עם ליפידים, תאי לימפואידים וגרנולוציטים אאוזינופיליים. ליפידים נמצאים בין ההיסטיוציטים והמקרופאגים, כמו גם בציטופלזמה הוואקואלית של תאי קצף. באלמנטים בוגרים, ישנם מוקדים בעלי מבנה גרנולומטי המתמזגים עם חדירה של היסטיוציטים, לימפוציטים, גרנולוציטים אאוזינופיליים, תאי קצף ותאי ענק מסוג טוטון. ביניהם נמצאים תאי ענק, שגרעיניהם מסודרים בצורת כתר, האופיינית לקנסתוגרנולומה לנוער. במוקדים ישנים, ניכרת ריבוי של פיברובלסטים ופיברוזיס.

קסנטוגרנולומה נעורים מובחנת מהשלבים המוקדמים של מחלת Hand-Schüller-Christian, המציגה הצטברויות מסיביות של היסטיוציטים מונומורפיים, ומשלב הגרנולומטוזי שלה, דרמטופיברום עם ליפידציה. באחרון, אין גרנולוציטים אאוזינופיליים ותאים ענקיים עם גרעינים המסודרים בכתר אופייניים לקסנטוגרנולומה.

קסנטומות פקעתיות הן תצורות גדולות למדי, בגודל של 1 עד 5 ס"מ, בולטות מעל פני העור, בצבע צהוב או כתום.

פתומורפולוגיה. במוקדים קיימים זמן רב, נמצאות הצטברויות מפושטות או מוקדיות של תאים קסנטומטיים, המסירות כמעט את כל עובי הדרמיס. עם הזמן, פיברובלסטים וסיבי קולגן חדשים שולטים, המקיפים קבוצות של תאי קצף, ולאחר מכן מחליפים אותם לחלוטין. לפעמים, במוקדים, יחד עם שינויים סיביים, נצפים משקעי מלח סידן.

קסנטומות גידים הן תצורות צפופות, דמויות גידול, הגדלות באיטיות, הממוקמות באזור הגידים המחוברים לתהליכים של האולנה, הפיקה והשוק. במקרים נדירים, קסנטומות גידים הן תסמונת של קסנטומטוזיס צרברוטנדינוזית, מחלה אוטוזומלית רצסיבית נדירה המאופיינת בהצטברות כולסטרול במוח, בלב, בריאות, ברשתית וכו' והתפתחות של הפרעות נוירולוגיות ואנדוקריניות, שינויים נפשיים, טרשת כלילית, קטרקט וכו'.

גרסה נדירה מאוד של קסנטומות היא מה שנקרא קסנטומה פרינאורלית, המתבטאת קלינית כפלאקים קטנים, כואבים, אדמדמים, צפופים ומוגבהים מעט על כפות הרגליים, המתפתחים בחולים עם דלקת כיס מרה, דלקת כבד, סוכרת והיפרליפופרוטאינמיה.

מבחינה היסטולוגית, נמצאים אשכולות של תאי קצף המסודרים בצורה קונצנטרית סביב עצבים עוריים.

היסטוגנזה. לכל סוגי הקסנתומות יש אשכולות של תאים עם ציטופלזמה מוקצפת המכילה ליפידים (תכלילים סודנופיליים). תאים אלה הם מקרופאגים בשלבי התפתחות שונים, דבר המוכח בשיטות אטימולוגיות. הם עשירים באנזימים הידרוליטיים (לאוצין אמינופפטידאז, אסטראז לא ספציפי ופוספט חומצי), ואין להם פעילות פראוקסידאז. עקב שקיעת ליפופרוטאינים, מקרופאגים פעילים הופכים לתאי קצף מסוגים שונים בהתאם לשלב הטרנספורמציה שלהם. לפיכך, בשלב הראשון של התהליך, מקרופאגים עדיין לא השתנו, אלא כבר עמוסים בכולסטרול וליפידים (תאים מסוג 1), בשלב השני מופיעים תאי קצף קלאסיים עם גרגירים קטנים וגרעין צפוף (תאים מסוג II), ואז מגיע השלב השלישי - היווצרות תאי קצף ענקיים, שבהם נמצאו ליזוזומים ופגוליזוזומים במהלך מיקרוסקופ אלקטרונים, דבר המצביע על פעילותם התפקודית. הם מסנתזים ליפופרוטאינים ופוספוליפידים.

גם פריציטים של כלי דם משתתפים בתהליך הפתולוגי, שממנו עשויים להיווצר תאי קצף טיפוסיים. יחד עם תאי קצף, מספר רב של בזופילים רקמתיים מתגלים במוקדים. מבחינה היסטוכימית, ניתן לזהות טריגליצרידים, חומצות שומן, פוספוליפידים וכולסטרול בתאים קסנטומטיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]