אנגיוגרפיה של CT

יש לנתח תמונות אנגיוגרפיה של CT בהטלות שונות: MIP (הטלה בעוצמה מרבית), MPR (שחזור רב-מישורי) או VRT (שיטת רינדור נפח) שחזור תלת-ממדי. מצבי עיבוד אלה משתמשים ברזולוציה עם אורך פיקסל בחתך של 0.5 מ"מ (מישור XY) ורזולוציה גבוהה יותר לאורך ציר הגוף (ציר Z). התוצאה היא היווצרות ווקסלים אניזוטרופיים באורכים שונים. הכנסתם של סורקי CT מרובי גלאים עם טכנולוגיית 16 פרוסות בשנת 2001 אפשרה לבחון נפח גדול יותר של אורך גוף המטופל עם ווקסלים כמעט איזוטרופיים של עד 1 מ"מ וזמני סריקה מקובלים. העמודים הבאים מציגים פרוטוקולים מומלצים לבדיקות של אזורים וסקולריים שונים עם דוגמאות להמחשה של תמונות CT.

עורקים תוך גולגולתיים

לאחר בדיקת החתכים הציריים, יש צורך להשתמש בנוסף ב-MIP, MPR סגיטלי ו-VRT. להערכה טובה יותר של עורקי המוח, המחקר מתבצע באמצעות חתכים דקים עם חפיפה חלקית - עובי של 1.0 - 1.25 מ"מ, מרווח שחזור של 0.6 - 0.8 מ"מ. כדי להשיג רמה גבוהה של שיפור ניגודיות בכלי הדם, יש להתחיל את הסריקה מיד לאחר כניסת החלקים הראשונים של ה-CB למעגל וויליס, כלומר עם עיכוב לאחר ההזרקה של כ-20 שניות, עד שהסינוסים הוורידיים מתמלאים בחומר ניגוד. אם לא נעשה שימוש במצב מעקב בולוס אוטומטי, יש לבצע הזרקת ניסיון של חומר ניגוד כדי לקבוע את זמן המחזור האישי של ה-CB. ניתן להשתמש בפרוטוקולים המוצגים להלן כבסיס להמחשת מעגל וויליס:

שחזור חתך מאוחר יותר יכול להציג את כלי הדם כמבט גחוני ב-MIP רוחבי או כמבט קדמי ב-MIP קורונלי. בחתכים אלה, הענפים העיקריים של עורקי המוח הקדמיים והאמצעיים נראים בבירור.

סינוסים ורידיים

כדי לראות את המערכת הוורידית, יש להרחיב את האזור הרצוי כך שיכלול את קשת הגולגולת. זמן ההשהיה בהתחלת הסריקה גדל ל-100 שניות. הן בשלב העורקי והן בשלב הוורידי, הסריקה מתבצעת בכיוון הקרניו-קאודלי. שחזור אמצע-סגיטלי אידיאלי לבדיקת וריד גאלן עם חומר ניגוד ודרכי היציאה הורידיות המוחיות.

פקקת סינוס ורידי

עם זרימת דם ורידית תקינה דרך הסינוסים המוחיים, תמצאו לומן צפוף במיוחד של שני הסינוסים הרוחביים ושני הסינוסים הסיגמואידיים ללא פגמי מילוי עם הגברת ניגודיות. שחזורים תלת-ממדיים ושחזורים בהשלכת MIP יכולים להיות קשים לבנייה עקב נוכחות עצמות גולגולת בצפיפות גבוהה בקרבת מקום. לעתים קרובות שחזורים אלה אינם מספקים מידע נוסף.

עורקי התרדמה

התנאי החשוב ביותר לזיהוי תהליך ההיצרות של עורקי התרדמה הוא קביעה מדויקת של מידת ההיצרות. לשם כך, המחקר מתבצע באמצעות חתכים דקים, למשל, 4 x 1 מ"מ או 16 x 0.75 מ"מ, המאפשרים להעריך באופן פלנימטרי בבירור את ההיצרות ברמת דיוק מספקת עבור חתכים ציריים ספציפיים. בנוסף, בעת בניית MIP סגיטלי או קורונלי (מרווח שחזור 0.7 - 1.0 מ"מ, חפיפת חתכים 50%), קווי המתאר המדורגים של המבנים אינם באים לידי ביטוי.

כדי להשיג שחזור באיכות הגבוהה ביותר של עורקי התרדמה, יש לצמצם את השימוש בחומר ניגוד בווריד הצוואר למינימום. לכן, חיוני להשתמש בתוכנית מעקב אוטומטית אחר בולוס עבור בדיקת דופלר. אם עולה חשד לפתולוגיה באזור הסתעפות עורק התרדמה במהלך בדיקת דופלר ראשונית, יש לבצע סריקה בכיוון הקודקרניאלי; במקרה של פתולוגיה בבסיס הגולגולת - בכיוון הקרניוקאודלי. לעתים קרובות שימושי להשתמש בווריד ווריד הצוואר כדי להתמצא טוב יותר במיקום מבנים אנטומיים.

אבי העורקים

כפי שצוין לעיל, אנגיוגרפיה CT של אבי העורקים מבוצעת כדי לשלול מפרצות, היצרות ודיסקציה אפשרית, וכן כדי לקבוע את היקף הנגע. מומלץ להשתמש במעקב בולוס אוטומטי, במיוחד בחולים עם פתולוגיה לבבית ושינויים בזמן מחזור הדם של חומר הניגוד במחזור הדם הריאתי. חלון קביעת ערך צפיפות הסף ממוקם על אבי העורקים ממש מעל החתך הנבדק. כדי להפחית ממצאים נשימתיים המשפיעים על החתכים הפרידיאפרגמטיים של אבי העורקים, סריקה של אבי העורקים החזי מתבצעת בכיוון הקאדוקרני, מכיוון שתנועות נשימה לא רצוניות סבירות יותר בסוף הבדיקה. בנוסף, בבדיקה בכיוון הקאדוקרני, הזרימה הוורידית הראשונית של חומר הניגוד דרך הוורידים התת-בריחי והברכיוצפלי והטלתם על עורקי קשת אבי העורקים מוסתרות.

שחזורי MIP ו-MPR ו-MOB מאפשרים הערכה מלאה של הפתולוגיה של כלי הדם. הדבר ניכר בבירור בדוגמה של מפרצת אינפרא-כלייתית של אבי העורקים הבטני. התרחבות המפרצת מתחילה מיד דיסטלית לעורקי הכליה, מבלי לפגוע בעורקי המסנטריקה העליונים ובעורקי הכסל.

בעת תכנון טיפול כירורגי, חשוב לקבל מושג על מעורבות העורקים הבטניים והפריפריאליים, כמו גם על האפשרות של דיסקציה. בנוסף, במקרה של מפרצת של אבי העורקים היורד של בית החזה, יש לקחת בחשבון את מעורבות עורק אדמקייביץ', הממוקם ברמה זו ומספק את חוט השדרה בצומת בית החזה-מותני.

לעיתים קרובות, בדיקה שכבתית של MPRs קורונליים או סגיטליים יכולה לקבוע במהירות ובדייקנות את היקף השינויים הפתולוגיים, כמו במקרה של מפרצת אבי העורקים הבטני שעברה טרומבוז המוצגת כאן. פרוסות ציריות בודדות מאפשרות הערכה פלנימטרית מדויקת של מידת ההיצרות, וה-MPR הסגיטלי מדמיין בבירור את גזע העורק המסנטרי העליון.

כמובן, התועלת של תמונת VRT תלת-ממדית תלויה בזווית הצפייה. כאשר מסתכלים עליה מזווית זו, ניתן לזלזל בהיקף הפקקת, ובנוכחות פלאק ללא הסתיידות, קל לטעות. הרבה יותר טוב להעריך את התפשטות התהליך מזוויות שונות. התמונה האחרונה ממחישה את התוצאה של הסרה ויזואלית של מבני העצם החופפים המפריעים לבדיקה. הצפיפות הגבוהה של עמוד השדרה המותני מקשה על הערכת השינויים בכלי הדם בתמונה המקורית. זה מתאפשר רק לאחר הסרה ויזואלית של חוליות המותניים.

אנגיוגרפיה CT (לב)

עורקים כליליים

ויזואליזציה של העורקים הכליליים מאתגרת עקב התכווצות הלב. בדיקה זו דורשת זמני סריקה קצרים ותזמון מדויק. אם קצב הלב של המטופל עולה על 70 פעימות לדקה, יש לתת טיפול מקדים עם חוסמי בטא אלא אם כן הדבר אינו תקין. אפילו זמן הסיבוב המקוצר (0.42 שניות עבור מכשיר בעל 16 פרוסות בזמן פרסום ספר זה) דורש צימוד אק"ג נוסף. כדי להבטיח את איכות תמונת האבחון, נפח ההדמיה מצטמצם לגודל הלב, והסריקה בכיוון הקרניו-קאודלי צריכה להתחיל מהסתעפות קנה הנשימה ולהמשיך לסרעפת. MIPs אלכסוניים במקביל לעורק הכלילי הראשי השמאלי הם בליטות מיוחדות לבדיקת LAD, RCA וללימוד השחזור התלת-ממדי. יש לתת את חומר הניגוד בצורה דו-פאזית, תחילה בולוס של 40 מ"ל בקצב של 4 מ"ל/שנייה, ולאחר הפסקה של 10 שניות - בולוס שני של 80 מ"ל בקצב של 2 מ"ל/שנייה. יש צורך להשתמש במצב מעקב בולוס אוטומטי KB כאשר חלון בקרת הצפיפות ממוקם על אבי העורקים העולה.

חיפוש הסתיידויות בעורקים הכליליים

השוואה עם אנגיוגרפיה כלילית קונבנציונלית מודגמת בעמוד הקודם. החיפוש אחר הסתיידויות בעורקים הכליליים מתבצע ללא הכנסת חומר ניגוד ועם עלייה מסוימת בעובי החתכים. סריקה ללא הגברה מתבצעת בכיוון הקרניוקאודלי.

קביעת כמות ההסתיידות בעורקים הכליליים מבוצעת בצורה הטובה ביותר בתחנת עבודה ייעודית, אך ניתן לבצעה גם בתחנת עבודה רגילה לאחר עיבוד תמונה מקדים. תמונות לא משופרות משמשות, למשל, עבור סולם אגאטסטון, הקובע את הסיכון לפתולוגיה כלילית.

סולם אגאטסטון
0	אזורי הסתיידות
	לא נקבע
1-10	נקבעים אזורים מינימליים של הסתיידות
11-100	אזורים ברורים של הסתיידות רופפת
101-400	אזורים מתונים של הסתיידות נראים בבירור
> 400	אזורים נפוצים של הסתיידות

משמעות קלינית

• אין סיכון לפתולוגיה כלילית ב-90-95%
• היצרות אינה סבירה
• סימנים אפשריים של אי ספיקה כלילית
• סימנים של אי ספיקה כלילית עקב היצרות אפשרית
• סבירות גבוהה לאי ספיקת לב כלילית עקב היצרות אפשרית

תסחיף ריאתי

אזור העניין ונפח הסריקה נקבעים על סמך הטופוגרמה, שמתחילה מעט מעל קשת אבי העורקים עם הדמיה של כלי הדם של שורשי הריאה והלב עם העלייה הימנית (מקור אפשרי לתסחיף). אין צורך לבדוק את החלקים הצידיים והאפיקליים של הריאות. זמן הסריקה הכולל לא יעלה על 15 שניות, כך שניתן יהיה לבצע את כל הבדיקה במהלך עצירת נשימה אחת של המטופל ולמנוע הופעת ארטיפקטים. כיוון הבדיקה הוא קאודוקראניאלי, כאשר האזורים הניידים ביותר ליד הסרעפת כבר נסרקים במלואם בשלב האחרון, וארטיפקטים של הזרימה הוורידית של חומר הניגוד דרך הוורידים הברכיוצפליים והווריד הנבוב העליון מצטמצמים. יש להקפיד בקפדנות על עיתוי מעקב הבולוס (חלון בקרת הצפיפות מותקן מעל גזע הריאה). החתכים המשוחזרים צריכים להיות ברוחב של לפחות 3 מ"מ, והפרוסות עבור MIP - כ-1 מ"מ, כדי לא לפספס אפילו PE קטן, בקושי נראה לעין.

על רקע רקמת הריאה, הניגוד בלומן של כלי הדם נראה בבירור, אשר ניתן לראות היטב עד לפריפריה.

כלי חלל הבטן

רוב השינויים הפתולוגיים בכלי דם גדולים ממוקמים באזור פיהם. לכן, השטח הנחקר בטופוגרמה יכול להיות מוגבל לשני שלישים מהחלל המרכזי של חלל הבטן. פתיחות העורקים הראשיים של אבי העורקים הבטני נראות היטב בפרוסות ציריות, כמו גם בתמונות MIP ו-MPR. אם נדרש אורך גדול של פרוסות לאורך ציר ה-Z, נקבע קולימציה של 4 x 2.5 מ"מ עבור טומוגרפיה בת ארבע פרוסות, מה שמבטיח זמן סריקה מקובל לעצירת נשימה אחת של המטופל. עם זאת, אם יש חשד להיצרות עורק הכליה, יש צורך להפחית את נפח הבדיקה לאזור הכליה. כדי להבטיח הדמיה נאותה של היצרות אפשרית בעורקי כליה דקים, יש לבצע את הבדיקה בעובי פרוסה קטן, למשל, 4 x 1 מ"מ, ומדד שחזור של 0.5 מ"מ בלבד.

מכיוון שזמן זרימת הדם הוא אינדיבידואלי ולעתים קרובות משתנה, לא ניתן להמליץ על השהייה קבועה של הזרקת חומר ניגוד. במקום זאת, עדיף להשתמש בזריקת ניסיון של חומר ניגוד או במעקב אוטומטי אחר בולוס. חלון בקרת הצפיפות (זרימת חומר ניגוד = תחילת הסריקה) מומלץ למקם בגובה חלל אבי העורקים היורד העליון.

כאשר עורק המסנטריק העליון נסגר, לומן כלי הדם נקטע ומזוהה רשת של כלי דם צדדיים , אשר נראית בבירור בתמונות VRT ו-MIP.

כלי הדם האיליאקיים והירכיים

עבור אנגיוגרפיה CT של כלי הדם במקטע האיליופמורלי, המטופל ממוקם כשכפות הרגליים תחילה. נקבע האורך הנדרש של האזור הנבדק לאורך ציר ה-Z. כדי להאיץ את התקדמות השולחן, נעשה שימוש בקולימציה של 4 x 2.5 מ"מ או 16 x 1.5 מ"מ (במקום 4 x 1 מ"מ או 16 x 0.75 מ"מ). חפיפה מינימלית של פרוסות מבטיחה שחזור איכותי של התמונות המתקבלות.

תזמון עיכוב הסריקה לאחר הזרקת חומר ניגוד עלול להיות בעייתי, במיוחד במקרים של היצרות חמורה חד-צדדית, עקב ירידה במהירות זרימת הדם דרך כלי הדם הפגועים. אם משתמשים במעקב אוטומטי אחר בולוס, חלון בקרת הצפיפות לחומר ניגוד בריכוז גבוה ממוקם באאורטה היורדת של בית החזה או באאורטה הבטנית. במקרים רבים, VRT מספק ויזואליזציה טובה של כלי הדם מהסתעפות אבי העורקים ועד לקרסוליים.

במחלת עורקים היקפית מחיקת, הן פלאקים טרשתיים והן היצרות של לומן כלי הדם נקבעים עם האטה ברורה של זרימת הדם הדיסטלית בהשוואה למהירות הרגילה בכלי הדם הטיביאליים. בחולים עם דרגה גבוהה של מחלת כלי דם היקפית חסימה, המחקר מבוצע במהירות התקדמות של השולחן לא יותר מ-3 ס"מ/שנייה. יתר על כן, במהלך סריקה קרניוקאודלית, ניתן להאט עוד יותר את המהירות, תוך התחשבות בעיכוב בהגעת בולוס חומר הניגוד.

ויזואליזציה של תותבות כלי דם

אנגיוגרפיה CT משמשת גם לניטור סטנטים מושתלים או תותבות כלי דם. בסונוגרפיה דו-צדדית צבעונית, הצל האקוסטי של הסתיידות דפנות כלי הדם מפריע להערכת השינויים הקיימים.

סיכויים של אנגיוגרפיה CT

אנגיוגרפיה של CT נתונה לשינויים מהירים עקב התקדמות הטכנולוגיה - במיוחד גלאים ומחשבים. כבר עכשיו ניתן לחזות את הופעתן של תחנות עבודה להדמיה עם תוכנות אוטומטיות לחלוטין לשחזור VRT מואץ. התמונות המשוחזרות של אבי העורקים היורד או כלי דם בית החזה הגדולים המוצגות כאן VRT ו-MIP יהפכו לנפוצות עוד יותר. כל זה יאלץ את המשתמש במערכות CT לעמוד בקצב ההתקדמות הטכנולוגית ולהעלות את פרוטוקולי ה-CTA הקליניים שלהם לרמת הדרישות המודרניות.

[ 1 ]