כיבים טרופיים עורקיים

כיבים טרופיים עורקיים מהווים 8-12% מכלל החולים עם פתולוגיה של הגפיים התחתונות. מחלות כרוניות מחיקות של העורקים של הגפיים התחתונות משפיעות על 2-3% מאוכלוסיית העולם. חלק ניכר מחולים אלה סובלים מהפרעות עור ספציפיות, המלוות באיסכמיה חמורה, המאיימת על כריתת הרגליים. הם מופיעים ב-90% מהמקרים על רקע טרשת עורקים מחיקת של כלי הדם של הרגליים ורק ב-10% מהמקרים - על רקע תרומבואנגייטיס מחיקת או סיבות אחרות. כיבים טרופיים עורקיים מזוהים בעיקר אצל גברים מעל גיל 45.

הביטוי הקליני העיקרי של מחלות כרוניות מחיקות של עורקי הגפיים התחתונות הוא "צליעה לסירוגין" והיעדר פעימה בעורקי כף הרגל. כיבים טרופיים עורקיים מופיעים בכף הרגל או בשוק לאחר פציעות קלות (שפשופים, שריטות, שפשופים וכו'), ניתוחים ברגליים או באופן ספונטני.

היווצרות כיבים טרופיים עורקיים היא אחת הביטויים החמורים ביותר של נזק איסכמי לגפיים. לוקליזציה אופיינית היא החלקים הדיסטליים של בהונות הרגליים, החללים הבין-דיגיטליים, גב כף הרגל, אזור העקב, המשטח החיצוני והאחורי של הרגל. מאפיינים ייחודיים הם נמק רקמות יבשות ותסמונת כאב חמורה. בנוכחות סימנים של איסכמיה קריטית, לכיבים טרופיים עורקיים אין גבולות ברורים, הם מוקפים ברקמות ציאנוטיות בצקתיות, והם נוטים להתקדם עם התרחבות והעמקת פגם הפצע. עם התפתחות נוספת של התהליך האיסכמי, מצוין נמק של חלק מהרגל עם התפתחות נמק.

כיבים טרופיים עורקיים מתרחשים על רקע אי ספיקת דם קריטית, המוגדרת כאי ספיקה וסקולרית של הגפה, עקב נזק חסימתי בכלי הדם בשלבים הסופיים של התפתחותה. משתמע כי ללא שחזור זרימת הדם בזמן, התקדמות נוספת של איסכמיה תוביל לצורך בקטיעה גבוהה. הגדרת איסכמיה קריטית כוללת את הסימנים הקליניים הבאים:

• כאב איסכמי במנוחה במשך יותר משבועיים עם לחץ סיסטולי בעורקי הירך התחתונה <50 מ"מ כספית;
• נוכחות של פגמים כיביים או נמק של אצבעות הרגליים עם לחץ סיסטולי בעורקי הירך התחתונה <50 מ"מ כספית. בחולים עם סוכרת, איסכמיה קריטית נחשבת למקרים בהם לחץ הדם הסיסטולי הוא <30 מ"מ כספית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

כיצד מטפלים בכיבים טרופיים עורקיים?

השיטות הכירורגיות העיקריות לחיסול איסכמיה קריטית נחשבות לשימוש בניתוחים משחזרים על כלי דם (אאורטופמורלי, פמורופופליטאלי, פמורוטיביאלי וסוגים אחרים של מעקפים), אנגיופלסטיקה בלון טרנסלומינלי מלעורית, סטנט עורקי וכו'. האפשרות של רה-וסקולריזציה, נפח ואופי ההתערבות הכירורגית נקבעים לאחר הערכה מקיפה של מצב כלי הדם של הרגליים באמצעות אנגיו-סריקה דו-צדדית ואאורטו-ארטריוגרפיה. סימפתקטומיה מותנית מבודדת אינה מוצדקת מבחינה פתוגנית ואינה משפיעה על ריפוי פגמים כיביים.

במקרה של כיבים טרופיים עורקיים נרחבים של כף הרגל או השוק, מתרחשים בדרך כלל שינויים נקרוביוטיים עמוקים ומסיביים ברקמות הסובבות, וכתוצאה מכך אפילו רה-וסקולריזציה מוצלחת של הגפה אינה מובילה לתוצאה הרצויה. תסמונת הכאב נמשכת, והמוקד הנמק-איסכמי הנרחב משמש כמקור לשיכרון חמור, מה שמוביל לצורך בביצוע קטיעה גבוהה בגובה השוק או הירך.

הקלה תרופתית באיסכמיה יעילה ביותר בעת שימוש בטיפול מורכב עם פרוסטנואידים (אלפרוסטדיל), נוגדי טסיות דם (פנטוקסיפילין במינון של 1200 מ"ג/יום), נוגדי קרישה (הפרין נתרן לא מופרד, אנוקספרין נתרן, נאדרופרין סידן, דלטפרין נתרן), נוגדי היפוקסנטים (אקטובגין 1000-2000 מ"ג/יום) ונוגדי חמצון (מקסידול, אזוקסימר וכו'). יש לציין כי טיפול שמרני באיסכמיה קריטית ללא רה-וסקולריזציה של הרגליים אינו יעיל או שההשפעה החיובית זמנית.

רוב הפגמים הכיביים האיסכמיים מסווגים כפצעים "שחורים". בטיפול בכיבים טרופיים עורקיים של הגפה של אטיולוגיה וסקולרית, יש צורך תחילה להשיג תיקון תרופתי או כירורגי של זרימת דם לא מפוצה. עד להקלה מקומית של איסכמיה קריטית, מומלץ להשתמש בתחבושות ייבוש רטובות עם תמיסות חיטוי, בעיקר יודופורים (תמיסת פובידון-יוד 1%, יודופירון וכו'), התורמים לייבוש הנמק, דבר מוצדק בשלב זה של הטיפול, ומונעים התפתחות של זיהום פצע.

רק לאחר סילוק יציב של תופעות איסכמיה קריטיות, מתחילים טיפול בכיבים טרופיים עורקיים באמצעות הידרוג'לים, הנחשבים לאחד האמצעים היעילים ביותר להתייבשות רקמות. המטרה העיקרית של הטיפול בנגעים כיביים-איסכמיים בעור הרגליים היא דחיית רקמות לא קיימות ויצירת תנאים לריפוי נוסף של הפצע הגרנולטיבי. אם טיפול שמרני אינו יעיל או בנוכחות מערך גדול של נמק קבוע, משתמשים בניתוח נמק.

יש צורך במעקב קפדני אחר הדינמיקה של תהליך הפצע, החלפת חבישות יומיומית, שימוש בטיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי ותרופות המשפרות את התכונות הריאולוגיות של הדם.

עם מהלך חיובי של תהליך הפצע, מתרחשת דחיית רקמה נמקית. מתרחשת הפצע ה"שחור" הדרגתית לפצע "צהוב", ולאחר מכן לפצע "אדום". עם ההגעה לשלב הפצע "האדום", ניתן להשתמש בהידרוג'לים נוספים או לעבור לטיפול בפצע תחת חבישות פצעים מתכלות המכילות קולגן ("דיגיספון", "קולהיט" וכו'), אלגינט, הידרוקולואיד וחבישות אחרות.

הסיכוי לריפוי יציב של פגמים כמו כיבים טרופיים עורקיים והאפשרות להישנותם תלויים באופי המחלה הבסיסית, באפשרות לרה-וסקולריזציה מספקת ובזמן של הגפה ובאיזון הטיפול התרופתי. יש צורך להפסיק לעשן, לטפל בזהירות בכפות הרגליים ולבחור את הנעליים הנכונות. עם מדד קרסול-ברכיאלי מתחת ל-0.45-0.5, אפיתליזציה בדרך כלל אינה מתרחשת. בחולים עם מדד קרסול-ברכיאלי מעל 0.5, הסיכוי לריפוי פגם הכיב גבוה בהרבה. יש לקחת בחשבון שכל המחלות הכרוניות המחיקות של עורקי הרגליים הן מחלות מתקדמות עם צורך תכוף בכריתת גפה בשלב IV של אי ספיקה וסקולרית כרונית הן בקבוצת החולים שעברו רה-וסקולריזציה והן בקבוצת החולים שקיבלו רק טיפול שמרני. עם התפתחות איסכמיה קריטית בגפה, כמחצית מהחולים מאבדים את הגפה תוך 6-12 חודשים הבאים גם לאחר שחזור כלי דם מוצלח.