טיפול בפצעי לחץ

טיפול בפצעי לחץ צריך להיות מכוון לשיקום העור באזור פצע הלחץ. בהתאם לשלב התהליך, ניתן להשיג זאת באמצעות אמצעים שמרניים (ניקוי הפצע, עידוד היווצרות גרנולציה, הגנה עליהם מפני ייבוש וזיהום משני) או כירורגי (הסרה כירורגית של נמק וסגירה פלסטית של פגם הרקמה הרכה). ללא קשר לשיטת הטיפול, טיפול מאורגן כראוי הוא בעל חשיבות רבה: שינויים תכופים בתנוחת המטופל, שימוש במזרנים או מיטות נגד פצעי לחץ, מניעת טראומה לרקמת הגרנולציה של פצע פצע הלחץ, תזונה נאותה עם מספיק חלבונים וויטמינים.

בבחירת אסטרטגיית טיפול, יש לנסח בבירור את המטרה והמשימות שיש לפתור. בשלב התגובה הראשונית, המטרה היא להגן על העור; בשלב הנמק - להפחית את משך שלב זה על ידי הסרת רקמות נמקיות התומכות בתהליך הדלקתי ובשיכרון; בשלב היווצרות הגרנולציה - ליצור תנאים המקדמים התפתחות מהירה יותר של רקמת גרנולציה; בשלב האפיתליזציה - להאיץ את ההתמיינות של רקמת חיבור צעירה ואת ייצור רקמת האפיתל.

רוב פצעי הלחץ הם זיהומים, אך שימוש שגרתי באנטיביוטיקה אינו מומלץ. אינדיקציות לטיפול אנטיבקטריאלי הן פצעי לחץ בכל שלב, המלווים בתסמונת תגובה דלקתית מערכתית והתפתחות סיבוכים מוגלתיים-ספטיים. בהתחשב באופי הפולימיקרוביאלי של הזיהום הנגרם על ידי קשרים אירוביים-אנאירוביים, תרופות רחבות טווח נקבעות באופן אמפירי. בדרך כלל משתמשים באנטיביוטיקה מוגנת של בטא-לקטם [אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית (אוגמנטין), טיקרצילין + חומצה קלוולנית, צפופרזון + סולבקטם (סולפרזון)], פלואורוקינולונים (ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין, לבופלוקססין) או צפלוספורינים מדור שלישי ורביעי בשילוב עם קלינדמיצין או מטרונידזול, קרבפנמים [אימיפנם + צילאסטטין (טיאנם), מרופנם] ומשטרי טיפול אחרים. לאחר קבלת הנתונים על רגישות המיקרופלורה, עוברים לתוכניות של טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד. נוהג כזה ברוב המקרים של טיפול מורכב מאפשר להשיג ריפוי של תופעות דלקתיות מקומיות וכלליות, תיחום של רקמות נמקיות או מניעת התפתחותן. השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות מבלי להתחשב ברגישות המיקרופלורה אינו מפחית את מספר הסיבוכים, אלא רק מוביל לשינוי בהרכב המיקרואורגניזמים, לבחירת זנים עמידים לאנטיביוטיקה.

טיפול מקומי בפצעי לחץ הוא בעיה מורכבת למדי, שכן לא תמיד ניתן לבטל לחלוטין את הגורמים המובילים להתפתחותם; בנוסף, חולים עם פצעי לחץ נחלשים לעיתים קרובות עקב מחלה קשה ארוכת טווח, המלווה באנמיה ותשישות. כל שלבי תהליך הפצע בנוכחות פצע לחץ מתארכים בחדות בזמן ויכולים להימשך חודשים רבים ואף שנים. שינויים מקומיים הם הטרוגניים, ולעתים קרובות נצפים בו זמנית אזורים של רקמת נמק ורקמת גרנולציה.

תוצאת הטיפול תלויה במידה רבה בפעולה מקומית נאותה, שהיא אחד המרכיבים החשובים ביותר בטיפול מורכב לחולים עם פצעי לחץ. טיפול בפצעי לחץ משתמש כיום בכל ארסנל התחבושות, המשמשות בהתאם לאינדיקציות לשימוש בתחבושת מסוימת, תוך התחשבות בשלב ובמאפייני תהליך הפצע.

בשילוב עם אמצעים נגד פצעי לחץ וטיפול מקומי, פיזיותרפיה, טיפול חיזוק כללי ותזונה אנטרלית ופרנטרלית נאותה נמצאים בשימוש נרחב.

פצעי לחץ בשלבים III-IV מאופיינים בהתפתחות של נגעים עוריים נמקיים לכל עומקם, תוך מעורבות של שומן תת עורי, פאשיה, שרירים, ובמקרים חמורים יותר, עצמות בתהליך ההרס. ניקוי ספונטני של פצעי לחץ מנמק מתרחש לאורך תקופה ארוכה; טיפול פסיבי בפצע מוגלתי כרוך בהתפתחות סיבוכים שונים, התקדמות שינויים מוגלתיים-נמקיים והתפתחות אלח דם, ההופך לאחד הגורמים העיקריים למוות בחולים. בהקשר זה, בחולים עם פצעי לחץ כאלה, הטיפול צריך להתחיל בטיפול כירורגי מלא של המוקד המוגלתי עם כריתה של כל הרקמה הלא בת קיימא, דיסקציה רחבה וניקוז של כיסים ודליפות מוגלתיות.

טיפול כירורגי בפצעי לחץ נקבע על פי שלב וגודל פצע הלחץ, נוכחות סיבוכים מוגלתיים-ספטיים. במקרה של התפתחות פצע לחץ בהתאם לסוג הנמק הרטוב והפרוגרסיבי, טיפול כירורגי מתבצע על פי אינדיקציות דחופות, המאפשר מניעת התפשטות של הריקבון לרקמות הסובבות, הפחתת רמת הרעלה והשגת תיחום מהיר יותר של הנמק. במקרים אחרים, יש להקדים טיפול אנטי דלקתי (טיפול אנטיבקטריאלי ומקומי, פיזיותרפיה), המאפשר השגת תיחום של אזור הנמק ולעצור תופעות דלקתיות ברקמות הסובבות. אחרת, התערבות כירורגית שגויה בטרם עת עלולה רק להגדיל את שטח הכיב ולגרום להתקדמות הנמק.

בעת ביצוע נמק צווארי (necretomy), קשה ביותר לקבוע את חיוניות הרקמות. המטרה העיקרית של טיפול כירורגי היא הסרה כירורגית של רקמות חסרות חיים בבירור עד לאזור הדימום. כריתה רחבה של פצע לחץ בתוך רקמות שלא השתנו באופן ויזואלי, אך שכבר איסכמיות, הופכת לעיתים קרובות לטעות ולא תמיד מומלצת, מכיוון שהיא מובילה לעתים קרובות להיווצרות אזור נרחב של נמק משני.

טיפול נוסף שמטרתו ניקוי פצע הלחץ מתפישות מוגלתיות ושאריות נמק, ספיגת הפרשות ושמירה על סביבה לחה בפצע, כרוך בטיפול מקומי הולם. כאשר נוצר נמק משני, מבוצעים טיפולים כירורגיים חוזרים עד לניקוי מוחלט של פצע הלחץ מרקמה נמקית. הטיפול בפצעי לחץ בשלב I של תהליך הפצע מורכב משימוש בשיטות שונות לטיפול נוסף בפצע (קביטציה אולטרסאונד, אבלציה בלייזר של נמק, שימוש בזרם פועם של חומרי חיטוי ושאיבת ואקום).

בחולים עם שיתוק תחתון ונגעים חסומים בעורקי הגפיים התחתונות, במקרים מסוימים יש צורך להחליט על קטיעה או כריתה של הגפה. פצעי לחץ מרובים ונרחבים בגפיים התחתונות שאינם מגיבים לטיפול שמרני לאורך זמן ומלווים בשיכרות מתמשכת מהווים אינדיקציה לקטיעת הגפה בגובה השוק או הירך, בהתאם לשכיחות השינויים המוגלתיים-נמקיים ולאזור זרימת הדם הטובה המובטחת. כאשר השינויים הנ"ל משולבים עם כיב דקוביטלי של הטרוכנטר הגדול המסובך על ידי דלקת קוקסיטיס מוגלתית ואוסטאומיאליטיס של ראש הירך, הגפה מנותקת במפרק הירך. בנוכחות פצעי לחץ באזור שקעי הישבן, חיץ הנקבים והסקרום, מומלץ להשתמש במתלים של עור-שריר של הגפה המוצלת לצורך ניתוח פלסטי של הפגמים הנ"ל.

סגירה ספונטנית של פצעי לחץ מתרחשת לאורך זמן רב, היא קשורה להתפתחות סיבוכים שונים המסוכנים לחייו של המטופל ואפשרית רק בחלק קטן מהמטופלים. ברוב המקרים, ריפוי ספונטני של כיב לחץ אינו אפשרי או קשה, מכיוון שהגורמים המובילים להיווצרות הכיב נותרו, או שגודל פצע הלחץ גדול מדי.

מחקרים קליניים אקראיים לא גילו הבדלים משמעותיים בזמן הריפוי של פצעי לחץ באמצעות טיפול כירורגי במוקד המוגלתי-נמקי והתערבויות עוריות-פלסטיות בהשוואה לשיטות טיפול שמרניות. בינתיים, ניתוח מחקרים אלה מראה לאו דווקא את חוסר היעילות של שיטות אלה, אלא ראיות לא מספקות ליעילותן.

השיטה הכירורגית נותרה במקרים מסוימים הטיפול הרדיקלי ביותר, ולפעמים הטיפול היחיד האפשרי, לפצעי לחץ. בארצנו, עד היום, רק מחלקות כירורגיות מעטות עוסקות במיוחד בטיפול כירורגי בפצעי לחץ, בעוד שברוב המדינות המפותחות ישנם מרכזים לכירורגיה פלסטית של פצעי לחץ. בארצות הברית, 2 עד 5 מיליארד דולר מושקעים מדי שנה על טיפול בפצעי לחץ בחולי עמוד שדרה. ראוי לציין כי עלויות ישירות הקשורות להתערבות כירורגית מהוות רק 2% מעלות הטיפול הכולל, בעוד שחלק ניכר מהכספים מושקע באמצעים שמרניים ושיקום חולים.

רוב המנתחים המובילים המטפלים באופן מקצועי בפצעי לחץ משוכנעים שבשלב הנוכחי של הרפואה, הטיפול צריך להיות כירורגי באמצעות שיטות פלסטיות לסגירת פצעים. טקטיקות כאלה יכולות להפחית משמעותית את תדירות הסיבוכים וההישנות של פצעי לחץ, להפחית את שיעור התמותה ואת תקופות השיקום של המטופלים, לשפר את איכות החיים ולהפחית את עלויות הטיפול. יש להקדים זאת בהכנה נאותה של המטופל והפצע לניתוח פלסטי. התוצאה המוצלחת של הטיפול בפצעי לחץ קשורה קשר הדוק לגישה מקיפה לטיפול. יש צורך לבטל לחלוטין את הלחץ על אזור פצע הלחץ, לבצע באופן מכוון אמצעים אחרים נגד פצעי לחץ ולקבל טיפול איכותי. יש לקבל תזונה נאותה על המטופל. יש לבטל אנמיה והיפופרוטאינמיה, ולחטא מוקדי זיהום אחרים.

יש להשתמש בהשתלת עור כטיפול לפצעי לחץ כאשר אין התוויות נגד כלליות או מקומיות לניתוח וצפויים ריפוי מהיר יותר של פגם הפצע ופחות סיבוכים בהשוואה לריפוי ספונטני של הפצע.

אינדיקציות לניתוח פלסטי של העור

• גודל גדול של פצע הלחץ, שאינו מאפשר לנו לצפות לריפוי ספונטני שלו;
• חוסר דינמיקה חיובית (הפחתה בגודל של 30%) בריפוי פצעי לחץ עם טיפול שמרני הולם למשך 6 חודשים או יותר;
• הצורך בהתערבויות כירורגיות דחופות הדורשות טיפול במוקדי זיהום (ניתוחים אורתופדיים, התערבויות בלב ובכלי הדם);
• הצורך למלא את פגם העור ברקמות וסקולריות כדי למנוע התפתחות של פצעי לחץ חוזרים (החל על חולים בעמוד השדרה וחולים אחרים בישיבה וקבועים).

התערבויות פלסטיות עור אפשריות אם מתקיימים התנאים הבאים:

• מצב כללי יציב של המטופל;
• מעבר מתמשך של תהליך הפצע לשלב II;
• היכולת לסגור פצע לחץ ללא מתח רקמות מוגזם;
• האפשרות לספק טיפול וטיפול נאותים לאחר הניתוח למטופל.

התוויות נגד להשתלת עור קשורות קשר הדוק למאפייני תהליך הפצע המקומי, למצבו הכללי של המטופל ולחוסר הכנה של אנשי צוות להתערבויות כאלה:

• פצע לחץ בשלב I של תהליך ריפוי הפצע;
• חוסר בחומר פלסטי מספיק כדי לאפשר סגירת פצע הלחץ ללא חסימה;
• נוכחות של מחלות ומצבים עם תוחלת חיים צפויה של פחות משנה (מחלות אונקולוגיות, שבץ מוחי חמור);
• מצב נפשי לא יציב של המטופל, מלווה בתקופות של תסיסה, התנהגות לא הולמת, התקפים תכופים, קהות ותרדמת;
• התקדמות מהירה של המחלה הבסיסית (טרשת נפוצה, שבץ חוזר), פירוק של מחלות נלוות (אי ספיקת דם חמורה, אי ספיקת נשימה);
• מחלות חסימות של כלי הדם של הגפיים התחתונות (אם פצע הלחץ ממוקם מתחת למותניים);
• חוסר מיומנויות והכשרה מיוחדת של מנתחים לביצוע התערבויות פלסטיות עוריות הנדרשות.

בשנת 1990 ניסח פ.מ. לינדר את הטיפול הכירורגי הבסיסי לפצעי לחץ:

• היעדר סימני זיהום ודלקת באזור פצע הלחץ והרקמות הסובבות אותו;
• במהלך הניתוח, המטופל ממוקם באופן שיבטיח מתח רקמות מקסימלי בעת תפירת הפצע;
• יש להסיר את כל הרקמה הנגועה, המזוהמת והצלקתית באזור פצע הלחץ;
• במקרה של אוסטאומיאליטיס או הצורך להפחית בליטות עצם בסיסיות, מבוצעת אוסטאוטומיה;
• קו החתך בעור או יצירת התפר לא צריך לעבור מעל בליטה גרמית;
• הפגם שנוצר לאחר כריתת פצע הלחץ מתמלא ברקמה בעלת כלי דם טובים;
• כדי לחסל חלל מת ולמנוע היווצרות סרומה, הפצע מנוקז באמצעות מערכת ואקום סגורה;
• לאחר הניתוח, המטופל ממוקם בתנוחה המבטלת לחץ על אזור הפצע;
• לאחר הניתוח, המטופל מקבל טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד.

כדי לחסל פצעי לחץ, ניתן להשתמש בשיטות טיפול כירורגיות שונות. ארסנל ההתערבויות הפלסטיות כיום רחב ומגוון למדי ומאפשר סגירת פצעי לחץ כמעט בכל גודל ומיקום בחולים יציבים. סוגי התערבויות פלסטיות עוריות לפצעי לחץ:

• אוטודרמופלסטיה;
• ניתוח פלסטי עם רקמות מקומיות באמצעות: - עקירה ותפירה פשוטות של רקמות;
• מתיחת רקמות במינון;
• ניתוח פלסטי VY עם מתלים מחליקים של עור-שריר;
• שיטות משולבות של ניתוחי עור פלסטיים;
• השתלה חופשית של קומפלקסים של רקמות על אנסטומוזות מיקרווסקולריות. התערבויות כגון אוטודרמופלסטיה מבודדת נמצאות כיום בשימוש נרחב.
• זמן הוא בעל עניין היסטורי בלבד. במקרים מסוימים, מומלץ להשתמש בו לסגירה זמנית של פגם בפצע לחץ כשלב בהכנת המטופל. ניתוח פלסטי עם מתלה עור מפוצל אפשרי גם בעת סגירת פגמים שטחיים נרחבים שאינם נושאים תפקיד תומך ואינם נתונים לעומס קבוע (חזה, קרקפת, שוק). השימוש באוטודרמופלסטיה במצבים אחרים אינו מוצדק, מכיוון שהוא מוביל להיווצרות צלקת לא יציבה ולהישנות פצע הלחץ.

ניתוח פלסטי רקמות מקומי על ידי כריתת פצע הלחץ ותפירת פגם הפצע אפשרי עבור פצעי לחץ קטנים ללא אוסטאומיאליטיס של העצם הבסיסית וכאשר ניתן לסגור את הפצע בתפרים ללא מתח. עם סיכון גבוה להישנות פצע לחץ, ניתוח פלסטי על ידי הזזת מתלים ותפירת רקמות אינו מתאים.

במקרה של מתח רקמות מוגזם, משתמשים בשיטת מתיחת הרקמה במינון. לשם כך, לאחר כריתת פצע הלחץ, מתבצע גיוס רחב של מתלים עור-שומן או עור-פאציאלי, הפצע מנוקז, תפרים תכופים מוחלים עליו, הם מהודקים במתיחה בטוחה ונקשרים ב"קשת". הדיאסטזיס שנותר מהפצע מוסר לאחר מכן על ידי מתיחה יומית שיטתית (או בתדירות נמוכה יותר) של המתלים באמצעות ליגטורות. כאשר המתלים נוגעים, החוטים נקשרים ונחתכים סופית.

נוכחותם של פצעי לחץ נרחבים וחוזרים ונשנים והיעדר חומר פלסטי מקומי מאלצים את השימוש הנרחב בשיטת הרחבת הרקמה באמצעות בלון. הרקמות מורחבות הן בסביבה הקרובה של פגם הפצע והן במרחק מסוים ממנו. לשם כך, מוחדר מרחיב בלון סיליקון דרך חתכים נפרדים מתחת לפאשיה או לשריר, אשר ממלאים באיטיות בתמיסת מלח סטרילית במשך 6-8 שבועות. עם הגעה להרחבת הרקמה הנדרשת, מוסר המרחיב, נוצר מתלה ומועבר לפגם פצעי הלחץ.

ברוב המקרים של פצעי לחץ, עדיפות ניתנת לשימוש במתלים עור-פאציאליים או עור-שרירים הממוקמים בסביבה הקרובה של הפגם או במרחק ממנו. היתרון של מתלים כאלה הוא שהם משמשים להחלפת האזור האיסכמי בעבר ברקמות בעלות זרימת דם טובה. מתל העור-שרירים המוזז משמש כמשטח רך על האזור הנתון ללחץ מתמיד. הוא משתתף בחלוקת לחץ אחידה, בריפוד ומסייע במניעת הישנות פצע הלחץ.

כיום, השתלת קומפלקסים של רקמות על אנסטומוזות מיקרו-וסקולריות בטיפול בפצעי לחץ משמשת בתדירות נמוכה יותר בהשוואה לשיטות של השתלת עור מקומית. זאת בשל הקשיים הטכניים של ההתערבות, הדורשת הכנה כירורגית מיוחדת וציוד, וסיבוכים תכופים לאחר הניתוח. בנוסף, משאבים פלסטיים מקומיים מספיקים ברוב המקרים לחידוש נאות של פגמי פצעי לחץ, וההתערבויות פשוטות יותר מבחינה טכנית, גורמות לפחות סיבוכים וקלות יותר לסבול אותן עבור המטופלים.

להתערבויות פלסטיות עוריות עבור פצעי לחץ יש מאפיינים משלהן. עצירת דימום אפילו מכלי הדם הקטנים ביותר בחולים עם שיתוק מציבה קשיים משמעותיים עקב חוסר היכולת של כלי הדם להתכווץ, ולכן יש לנקז את הפצע למשך זמן רב באמצעות קטטר אחד או יותר ולאחר מכן שאיבת ואקום. במקרה של אוסטאומיאליטיס של העצם הבסיסית, היא מוסרת בתוך רקמת העצם המדממת. בחולים בעמוד השדרה, גם בהיעדר אוסטאומיאליטיס, כריתה של בליטות עצם (טוברוזיטי של העצם, טרוכנטר גדול) נחוצה כדי למנוע הישנות של פצעי לחץ. בעת התאמת מתלים לעור לתחתית, לקצוות הפצע וזה לזה, יש להשתמש בתפרים נספגים על מחט אטראומטית. מומלץ להסיר את כל החללים הנותרים על ידי תפירת רקמה שכבה אחר שכבה בכמה רמות.

טיפול בפצעי לחץ באזור העצה

פצעי לחץ בסקראל הם בדרך כלל גדולים בגודלם עם קצוות עור בולטים. עצם הסקרום ועצם הזנב ממוקמים ישירות מתחת לעור. כלי הדם של אזור זה טובים, ומתבצעים ממערכת העורקים הגלטואליים העליונים והתחתונים, המספקים אנסטומוזות מרובות. ההתערבות מתחילה בכריתה מלאה של פצעי הלחץ ורקמת הצלקת שמסביב. במידת הצורך, מוסרים חלקים בולטים של עצם הסקרום ועצם הזנב.

מתלה פאשיוקוטני סיבובי של הישבן הוכיח את עצמו היטב בניתוחים פלסטיים של פצעי לחץ קטנים ובינוניים בסקרם. המתלה נחתך בחלק התחתון של אזור הישבן. חתך העור נעשה מהקצה הצידי התחתון של פגם הפצע כלפי מטה, במקביל לקפל הבין-גלוטאלי, לאחר מכן קו החתך מסובב בזווית של 70-80° ומוביל למשטח החיצוני של הישבן. גודל המתלה שנוצר צריך לעלות מעט על גודל פצע הפצע. המתלה נחתך יחד עם הפאשיה הגלוטאלית, מסובב לאזור פגם הפצע, ותפור לתחתית ולקצוות הפצע. פגם התורם נסגר על ידי הזזה ותפירה של מתלי עור ושומן לפי סוג VY-plasty.

ניתוח פלסטי עם מתלה עור-שריר עליון בצורת אי לפי ש. דומורגייר (1990) משמש בעיקר לסגירת פצעי לחץ בגודל בינוני. למטרה זו, נחתך מתלה עור בצורה ובגודל הנדרשים מעל הטרוכנטר הגדול. מבלי לנתק את החיבור עם שריר הטרוכנטר הגדול, האחרון נחתך מהטרוכנטר הגדול. מתלה העור-שריר מגויס ומועבר דרך מנהרה תת עורית לפגם פצע הלחץ, שם הוא מקובע בתפרים.

בניתוחים פלסטיים של פצעי לחץ גדולים, משתמשים בדרך כלל בשני מתלים עור-פאציאליים או עור-שרירים. המתלים נוצרים מהחלקים התחתונים או העליונים של אזור הישבן, או שמשתמשים במתלה ישבן עליון ומתלה ישבן תחתון. בניתוחים פלסטיים, על פי זולטן (1984), נחתכים שני מתלים עור-שרירים עליונים. חתכים בעור נעשים מהקצה הצידי העליון של פצע הלחץ ועד לעמוד השדרה האחורי העליון של הכסל, לאחר מכן הם מעוגלים ומושכים כלפי מטה עד לגובה קו דמיוני העובר דרך הקצה התחתון של פגם פצע הלחץ. המתלים הנוצרים כוללים את שרירי הישבן הגדולים, המנותקים מהרקמות הסובבות מבלי לנתק את הקשר שלהם עם מתלה העור. המתלים הנוצרים מסובבים לאזור פצע הלחץ, מקובעים ללא מתח בתפרים לתחתית, לקצוות פגם הפצע וזה לזה. פצעי התורם נסגרים על ידי הזזת הרקמות ותפירתן לפי סוג VY-plasty.

מתלה VY של שריר העור הזזת האי, לפי הייווד וקוואב (1989), נמצא בשימוש נרחב בניתוחים פלסטיים של פצעי לחץ גדולים. לאורך קצוות פצע הלחץ הנכרת נוצרים שני מתלים משולשים גדולים בצורת האות V, כאשר קצה הזווית מופנה לכיוון הטרוכנטר הגדול והבסיס לכיוון פצע הלחץ. החתכים ממשיכים עמוק יותר עם דיסקציה של שריר העכוז. שריר העכוז המקסימוס מגויס על ידי חיתוכו מהסקרום, ואם הוא אינו נייד מספיק, מהטרוכנטר הגדול והכסל. אספקת הדם למתלי העור טובה, ומתבצעת באמצעות עורקי ישבן מחוררים רבים. לאחר הופעת ניידות מספקת, המתלים מוזזים מדיאלית זה לכיוון זה ותופרים יחד בשכבות ללא מתח. האזורים הצידיים של פצע התורם נסגרים באופן כזה שקו התפר מקבל צורת Y.

טיפול בפצעי לחץ באזור הטרוכנטר הגדול

פצעי לחץ באזור הטרוכנטר הגדול מלווים בדרך כלל בהתפתחות פגם עורי קטן ונזק נרחב לרקמות הבסיסיות. הטרוכנטר הגדול משמש כתחתית פצע הלחץ. כריתת כיב הלחץ מתבצעת באופן נרחב, יחד עם רקמות צלקת והבורסה של הטרוכנטר הגדול. כריתה של הטרוכנטר הגדול מבוצעת. עבור ניתוח פלסטי של הפגם שנוצר, נעשה שימוש לרוב במתלה עור-שריר מ-m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). למתלה אספקת דם צירית טובה מענפי עורק הירך הציר-לטרלי. אורך המתלה יכול להיות 30 ס"מ או יותר. בחלק הדיסטלי, המתלה הוא עור-פאשי, בחלק הפרוקסימלי - עור-שריר. לאחר סיבוב המתלה ב-90 מעלות, חלקו העור-שריר מונח על אזור הטרוכנטר הגדול שנכרת. החלק הדיסטלי העור-פאשי של המתלה ממלא את החלק הנותר של פגם פצע הלחץ ללא מתח רב. בנוכחות כיסים תת-עוריים גדולים, החלק הדיסטלי של הלשונית עובר דה-אפיתלציה, מוחדר לאזור הכיס ומקובע בתפרים, ובכך מבטל את החלל השיורי. פצע התורם נסגר בקלות על ידי הזזת מתלים עוריים מגויסים נוספים והחלת תפרים אנכיים בצורת U.

בניתוח VY לפי פאלטה (1989), נחתך מתלה משולש גדול בעל בסיס רחב המשתרע מעבר לקצוות פצע הלחץ בצורה דיסטאלית לפצע הלחץ. הפאשיה הרחבה של הירך מנותקת, המתלה מוזז פרוקסימלית ופגם הפצע מכוסה לחלוטין בו. פצע התורם נסגר ברקמות מקומיות, ויוצר קו תפירה בצורת Y.

הרבה פחות בשימוש הם סוגים אחרים של ניתוחים פלסטיים המשתמשים במתלי שרירי עור-איים הנחתכים משרירי הרקטוס הירך והווסטוס לטרליס.

טיפול בפצעי לחץ באזור הסיאטיקה

במקרים של פצעי לחץ באזור טוברוסיטי הסכימה, פגם העור הוא בדרך כלל קטן, אך מתחתיו מתגלים חללים נרחבים-בורסה. לעיתים קרובות נצפית אוסטאומיאליטיס של טוברוסיטי הסכימה. קשיים נוספים מתעוררים במהלך טיפול כירורגי עקב מיקום קרוב של כלי דם ועצבים, כמו גם פי הטבעת, השופכה וגופי הפין המעורים. הסרה מלאה של טוברוסיטי הסכימה כרוכה בפצעי לחץ ודיברטיקולים של הנקבים, היצרות בשופכה, והתפתחות מהירה של פצע לחץ דומה באזור טוברוסיטי הסכימה בצד הנגדי, ובקשר לכך מומלץ יותר לבצע כריתה חלקית בלבד של בליטות העצם.

עבור ניתוחים פלסטיים של פצעי לחץ באזור הסיאטיקה, נעשה שימוש נרחב ביותר במתלה שריר-עור מסתובב של הישבן התחתון (Lower gluteal skin-muscle flape) לפי מינאמי (1977). המתלה מקבל זרימת דם בשפע מענפים של עורק הישבן התחתון. הוא נחתך בחלק התחתון של אזור הישבן, השריר נחתך מעצם הירך. המתלה מסובב לאזור פצע הלחץ ומקובע בתפרים. פצע התורם נסגר לאחר גיוס רקמות נוסף.

עבור ניתוח פלסטי של פצעי לחץ סיאטיים, ניתן להשתמש גם במתלה מסתובב של עור-שריר הישבן-הירך לפי הורוויץ (1981), ובמתלים מחליקים של עור-שריר VY של שריר הדו-ראשי לפי טובין (1981).

בהתפתחות פצעי לחץ נרחבים של טוברוזיטיוס ischial בשילוב עם כיבים פרינאומיים, מתלה עור-שריר אי על gracilis m. הוכיח את עצמו היטב. המתלה מוזן על ידי ענפים של עורק הירך הפנימי cirkumflex. מתלה עור בצורה ובגודל הנדרשים נוצר לאורך המשטח האחורי-מדיאלי של השליש האמצעי של הירך. השריר העדין נחתך בחלק הדיסטלי. מתלה העור-שריר האי מסובב ב-180 מעלות ומובא דרך מנהרה תת עורית לאזור פגם פצע הלחץ, שם הוא מקובע בתפרים.

טיפול בפצעי לחץ באזור העקב

המיקום הנפוץ ביותר של פצעי לחץ הוא החלק האחורי של אזור העקב. פגמי עור הם בדרך כלל קטנים. שכיחות אוסטאומיאליטיס של עצם השוק היא כ-10%. טיפול בפצעי לחץ בלוקליזציה זו הוא בעיה משמעותית עקב היעדר כמות מספקת של חומר פלסטי מקומי והתפתחות תכופה של פצעי לחץ על רקע מחלות חסימות בכלי הדם בגפיים התחתונות. הכיב נכרת בתוך הרקמות המדממות. במקרה של אוסטאומיאליטיס, עצם השוק נכרתת. עבור פצעי לחץ קטנים, נעשה שימוש בניתוח פלסטי עם מתלים VY עור-פאציאליים הזזים לפי דיפנבאך. בפרוקסימלי ובדיסטלי לפצע הלחץ, נוצרים שני מתלים משולשים עם בסיס באזור הפגם. הם מגויסים משלושה צדדים, מועברים לכיוון הכיב עד שהם מתכנסים לחלוטין ללא מתח רקמתי. המתלים נתפרים יחד. פצע התורם נסגר בתפר בצורת Y. כף הרגל מקובעת בגבס גב בתנוחת שוויון הערך. עבור פצעי לחץ בגודל בינוני, נעשה שימוש בהשתלת עור איטלקית. התוצאות הטובות ביותר מושגות באמצעות מתלה עור-פאציאלי מדיאלי של הגפה הנגדית.

הצורך בהשתלת עור של פצעי לחץ במקומות אחרים נתקל בתדירות נמוכה הרבה יותר. בחירת שיטת הסגירה הפלסטית של הפגם יכולה להיות מגוונת מאוד ותלויה בלוקליזציה ובשטח הפצע הכרוני.

טיפול לאחר ניתוח בפצעי לחץ

בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך למנוע לחץ על אזור הפצע הניתוחי למשך 4-6 שבועות. ניקוזים נשארים בפצע למשך 7 ימים לפחות. הם מוסרים לאחר שההפרשה מהפצע ירדה ל-10-15 מ"ל. טיפול אנטיבקטריאלי ממוקד מבוטל למחרת לאחר הסרת מערכת הניקוז. תפרים מוסרים ביום ה-10-14. אם מתפתחת מוגלה באזור מספר תפרים, הם מוסרים חלקית, קצוות הפצע מורחים במשורה תוך חיטוי יומי של המוקד המוגלתי ומריחת חבישה עם משחה מסיסה במים או אלגינטים. טיפול אנטיבקטריאלי נמשך במקרה של מוגלה מסיבית בפצע או נמק מתלים, המלווה בתגובה דלקתית מערכתית. אם מתפתח נמק עורי שולי, הוא מוגדר באמצעות חבישות עם תמיסות חיטוי (יודופירון, פובידון-יוד, דיאוקסידין, לוואספט). לאחר תיחום הנמק, מתבצעת כריתה שלו. כאשר הפצע עובר לשלב II, משתמשים בחבישות המיועדות לטיפול בפצעים בשלב זה.