פצעי לחץ

פצעי לחץ (decubitus - כיב דקוביטי) הם כיבים כרוניים של רקמות רכות המופיעים אצל חולים עם רגישות לקויה (בדרך כלל במצב חוסר תנועה) עקב דחיסה, חיכוך או תזוזה של העור, או כתוצאה משילוב של גורמים אלה.

קוד ICD-10

L89. פצעי לחץ

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות פצעי לחץ בקרב חולים מאושפזים נעה בין 2.7% ל-29%, ומגיעה ל-40-60% בקרב חולים שסבלו מפגיעה בחוט השדרה. במסגרות בריאות וטיפול מונע באנגליה, פצעי לחץ מתפתחים ב-15-20% מהחולים. מתן טיפול איכותי, המבוצע על ידי אחיות שהוכשרו במיוחד, יכול להפחית את שכיחות סיבוך זה ל-8%.

טיפול בחולים עם פצעי לחץ הוא בעיה רפואית וחברתית חמורה. ככל שפצעי לחץ מתפתחים, משך האשפוז של המטופל מתארך, ויש צורך בחבישות ותרופות נוספות, מכשירים וציוד. במקרים מסוימים, נדרש טיפול כירורגי בפצעי לחץ. העלות המשוערת של טיפול בפצעי לחץ עבור מטופל אחד בארצות הברית נעה בין 5,000 ל-40,000 דולר. בבריטניה, עלות הטיפול בחולים עם פצעי לחץ מוערכת ב-200 מיליון ליש"ט, עלייה של 11% מדי שנה.

בנוסף לעלויות הכלכליות הכרוכות בטיפול בפצעי לחץ, יש לקחת בחשבון את העלויות הבלתי מוחשיות: סבל פיזי ונפשי חמור שחווה המטופל. הופעת פצעי לחץ מלווה לעיתים קרובות בתסמונת כאב קשה, דיכאון, סיבוכים זיהומיים (מורסה, דלקת פרקים מוגלתית, אוסטאומיאליטיס, אלח דם). התפתחות פצעי לחץ מלווה בשיעור תמותה גבוה באופן בלתי נמנע. לפיכך, שיעור התמותה של חולים המאושפזים בבתי אבות עם פצעי לחץ, על פי מקורות שונים, נע בין 21% ל-88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מדוע מופיעים פצעי לחץ?

פצעי לחץ נמצאים לרוב בחולים שהיו מקובעים במשך זמן רב, הנמצאים בתנוחה כפויה לאחר פציעה, עם פתולוגיה אונקולוגית ונוירולוגית, אצל קשישים וסניליים עם מחלות רפואיות קשות, כמו גם בחולים שטופלו במשך זמן רב ביחידות טיפול נמרץ.

הגורמים העיקריים המובילים להתפתחות פצעי לחץ הם כוחות לחץ, תזוזה וחיכוך, לחות גבוהה. גורמי הסיכון כוללים פעילות מוטורית מוגבלת של המטופל, תת תזונה או השמנת יתר, דליפת שתן וצואה, ליקויים בטיפול, מחלות נלוות כגון סוכרת, שיתוק וסרטן. גורם סיכון משמעותי הוא המין הגברי וגילו של המטופל. בחולים מעל גיל 70, הסיכון לפתח פצעי לחץ עולה בחדות. בין הגורמים החברתיים, ראוי לציין את המחסור בכוח אדם לשירות.

פצעי לחץ הם אזורים של נמק רקמות המתרחשים אצל אנשים מוחלשים כתוצאה מדחיסה של רקמות רכות הסמוכות ישירות לעצמות ולבליטות גרמיות על ידי הגוף. חשיפה ממושכת ללחץ מתמשך מובילה לאיסכמיה מקומית של רקמות. נקבע בניסויים ובקליניקה כי לחץ של 70 מ"מ כספית המופעל על רקמות ברציפות במשך שעתיים או יותר מוביל לשינויים בלתי הפיכים ברקמות. עם זאת, עם חשיפה תקופתית ללחץ בעל עוצמה גדולה אף יותר, הנזק לרקמות הוא מינימלי.

ההשפעה המשולבת של כוחות לחץ ותזוזה גורמת להפרעות בזרימת הדם עם התפתחות איסכמיה רקמתית בלתי הפיכה ונמק לאחר מכן. רקמות שריר רגישות ביותר לאיסכמיה. שינויים פתולוגיים מתפתחים תחילה בשרירים הממוקמים מעל בליטות העצם, ורק לאחר מכן הם מתפשטים לכיוון העור. תוספת זיהום מחמירה את חומרת הנזק האיסכמי לרקמות ומקדמת התקדמות מהירה של אזור הנמק. כיב העור שנוצר הוא ברוב המקרים מעין קצה הקרחון, בעוד ש-70% מכלל הנמק ממוקם מתחת לעור.

גורמי סיכון להתפתחות פצעי לחץ

אחד השלבים העיקריים במניעת פצעי לחץ הוא זיהוי חולים בסיכון גבוה. גורמי סיכון לפצעי לחץ יכולים להיות הפיכים ובלתי הפיכים, פנימיים וחיצוניים. גורמי סיכון פנימיים הפיכים כוללים תשישות, ניידות מוגבלת, אנמיה, תזונה לקויה, צריכה לא מספקת של חומצה אסקורבית, התייבשות, לחץ דם נמוך, דליפת שתן וצואה, הפרעות נוירולוגיות, פגיעה במחזור הדם ההיקפי, עור דק, חרדה, בלבול ותרדמת. גורמי סיכון חיצוניים הפיכים כוללים היגיינה לקויה, קפלים במיטה ובתחתונים, מעקות מיטה, שימוש באזיקונים למטופל, פגיעות בעמוד השדרה, עצמות האגן, איברי הבטן, פגיעות בחוט השדרה, שימוש בתרופות ציטוסטטיות והורמוני גלוקוקורטיקואידים, טכניקה לא נכונה להזזת המטופל במיטה. גורמי סיכון חיצוניים להתפתחות פצעי לחץ כוללים גם ניתוח נרחב שנמשך יותר משעתיים.

סולמות שונים מספקים סיוע משמעותי בהערכת הסיכון לפתח פצעי לחץ. הנפוץ ביותר הוא סולם ג'יי ווטרלו. אצל חולים שאינם ניידים, הסיכון לפתח פצעי לחץ מוערך מדי יום, גם אם לא עלה על 9 נקודות במהלך הבדיקה הראשונית. אמצעי מניעת לחץ מתחילים מיד כאשר מופיע סיכון גבוה להתפתחותם.

הנקודות בסולם ג'יי ווטרלו מסוכמות. מידת הסיכון נקבעת על ידי הערכים הסופיים הבאים:

• אין סיכון - 1-9 נקודות;
• יש סיכון - 10-14 נקודות;
• סיכון גבוה - 15-19 נקודות;
• סיכון גבוה מאוד - יותר מ-20 נקודות.

תסמינים של פצעי לחץ

מיקום פצעי לחץ יכול להיות מגוון ביותר. תדירות גילוי מיקום פצעי הלחץ תלויה בהתמחות של המרפאה או המחלקה. בבתי חולים רב-תחומיים, הרוב המכריע של החולים מפתחים פצעי לחץ באזור עצם העצה. לעתים קרובות למדי, אזור הטרוכנטר הגדול, העקבים והפקעות הסכיתיות מושפע. במקרים נדירים יותר, כיב דקוביטי מופיע באזור השכמות, המשטחים הצדדיים של בית החזה, בליטות גרמיות של עמוד השדרה, משטחי הפשטה של מפרקי הברך ובחלק האחורי של הראש. פצעי לחץ מרובים מופיעים ב-20-25% מהמקרים.

בתחילת התפתחות פצעי לחץ, מופיעים חיוורון מקומי, ציאנוזה ונפיחות של העור. המטופלים מתלוננים על תחושת נימול וכאב קל. בהמשך, האפידרמיס מתקלף עם היווצרות שלפוחיות מלאות בתמיסה עכורה-דיממית, ונמק של העור והרקמות שמתחתיו. זיהום מחמיר את חומרת הנזק לרקמות הנמקיות.

מבחינה קלינית, פצעי לחץ מופיעים כנמק יבש או רטוב (גנגרנה דקוביטלית). כאשר פצע לחץ מתפתח כנמק יבש, הפצע נראה כמו גלד נמק צפוף עם קו תיחום פחות או יותר ברור של רקמה לא בת קיימא. עקב תסמונת הכאב החלשה והרעלה קלה, מצבו הכללי של המטופל אינו נפגע באופן משמעותי. תמונה קלינית חמורה יותר נצפית כאשר פצע לחץ מתפתח כנמק רטוב. לאזור של איסכמיה רקמתית עמוקה ובלתי הפיכה אין גבול ברור, הוא מתקדם במהירות, ומתפשט לא רק לרקמה התת עורית, אלא גם לפאשיה, לשרירים ולמבני העצם. הרקמות הסובבות הן בצקתיות, היפרמיות או ציאנוטיות, וכואבות בחדות במישוש. הפרשה אפורה מוגלתית בעלת ריח רע יוצאת מתחת לנמק. מופיעים תסמינים של רעלה חמורה עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-39 מעלות צלזיוס ומעלה, מלווים בצמרמורות, טכיקרדיה, קוצר נשימה והיפוטנסיה. המטופל הופך לנמנום, אדיש, מסרב לאכול וסובל מהזיה. בדיקות דם מגלות לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR, היפופרוטאינמיה מתקדמת ואנמיה.

מִיוּן

ישנם מספר סיווגים של פצעי לחץ, אך כיום הנפוץ ביותר הוא הסיווג שאומץ בשנת 1992 על ידי הסוכנות למדיניות ומחקר בריאות (ארה"ב), המשקף בצורה הברורה ביותר את הדינמיקה של שינויים מקומיים בתחום פצעי הלחץ:

• דרגה א' - אדמומיות שאינה מתפשטת לאזורים בריאים של העור; נזק שקדם לכיב;
• דרגה II - ירידה חלקית בעובי העור הקשורה לנזק לאפידרמיס או לדרמיס; כיב שטחי בצורת שפשוף, שלפוחית או מכתש רדוד;
• דרגה ג' - אובדן מוחלט של עובי העור עקב נזק או נמק של הרקמות הנמצאות מתחתיו, אך לא עמוק יותר מהפאשיה;
• דרגה ד' - אובדן מוחלט של עובי העור עם נמק או הרס של שרירים, עצמות ומבנים תומכים אחרים (גידים, רצועות, קפסולות מפרקים).

סיווג פצעי לחץ לפי גודל:

• צורת פיסטולה - פגם עורי קטן עם חלל משמעותי ועמוק יותר; מלווה לעיתים קרובות באוסטאומיאליטיס של העצם הבסיסית;
• פצע לחץ קטן - קוטר פחות מ-5 ס"מ;
• פצע לחץ בינוני - קוטר 5 עד 10 ס"מ;
• פצע לחץ גדול - קוטר 10 עד 15 ס"מ;
• פצע לחץ ענק - קוטר של יותר מ-15 ס"מ.

לפי מנגנון ההופעה, פצעי לחץ מסווגים כאקסוגניים, אנדוגניים ומעורבים. פצעי לחץ אקסוגניים מתפתחים כתוצאה מחשיפה ממושכת ועזה לגורמים מכניים חיצוניים המובילים לאיסכמיה ונמק של רקמות (לדוגמה, פצעי לחץ כתוצאה מדחיסת רקמות על ידי גבס או פצעי לחץ של עצם העצה אצל מטופל שאינו בתנועה במשך זמן רב). סילוק הגורמים שגרמו לפצעי לחץ בדרך כלל מקדם את התפתחות תהליכי תיקון ואת ריפוים. פצעי לחץ אנדוגניים מתפתחים עקב שיבוש תפקודי הגוף החיוניים, מלווים בשינויים נוירוטרופיים ברקמות כתוצאה ממחלות ופגיעות במערכת העצבים המרכזית וההיקפית (לדוגמה, אצל חולים עם פגיעה בחוט השדרה ושבץ מוחי). ריפוי של פצעי לחץ כאלה אפשרי עם שיפור במצב הכללי של הגוף וטרופיזם של הרקמות. פצעי לחץ מעורבים מתפתחים אצל חולים מוחלשים ותשושים ממחלה קשה, קכקסיה עיכולית. חוסר היכולת לשנות באופן עצמאי את תנוחת הגוף כתוצאה מדחיסת רקמות ממושכת מוביל לנזק איסכמי לעור באזור בליטות הגרמיות ולהיווצרות פצעי לחץ.

כמו כן, מבחינים בין פצעי לחץ חיצוניים ופנימיים. פצעי לחץ חיצוניים מתפתחים באזור העור. פצעי לחץ פנימיים מופיעים באזורים שונים של הריריות, אשר נתונים לדחיסה ממושכת על ידי גופים זרים (ניקוזים, צנתרים, תותבות וסטנטים) ותצורות אנדוגניות (אבני מרה). פצעי לחץ פנימיים יכולים להוביל לניקוב דופן האיבר עם התפתחות פיסטולה פנימית, דלקת הצפק, פלגמון וסיבוכים נוספים.

סיבוכי פצעי לחץ מחמירים את מצבם של החולים, מחמירים את הפרוגנוזה של המחלה, ברוב המקרים מהווים איום ממשי על חיי המטופל, והופכים לאחד הגורמים העיקריים למוות של חולים. אלה כוללים:

• אוסטאומיאליטיס מגע של העצם הבסיסית;
• דלקת פרקים מוגלתית ודלקת גידים;
• דימום חמקמק;
• מַמְאִירוּת;
• פלגמון;
• אֶלַח הַדָם.

אוסטאומיאליטיס מתרחשת בכמעט 20% מהחולים עם פצעי לחץ. האזורים הנפגעים ביותר הם עצם העצה, עצם הזנב, עצם הזנב, עצם העקב ועצמות העורף. השינויים ההרסניים ביותר בעצם-מפרקים מתרחשים בחולים עם פצעי לחץ באזור הטרוכנטר הגדול. מתפתחת אוסטאומיאליטיס של הטרוכנטר הגדול, ובמקרים חמורים יותר - דלקת עצם מוגלתית, אוסטאומיאליטיס של ראש הירך ועצמות האגן. האבחנה נקבעת על סמך הערכה ויזואלית של העצם, אשר מקבלת מראה עמום, בעלת צבע אפור, חסרה קרום העצם, רוויה בתפיסה מוגלתית, הופכת שבירה במגע ומדממת מעט. אם מתעוררים קשיים באבחון, נעשה שימוש בבדיקת רנטגן, פיסטולוגרפיה, CT ו-MRI. יש לציין כי נתוני רנטגן ברורים מופיעים בשלבים מאוחרים של אוסטאומיאליטיס עם נגעים נרחבים בעצם והסתגרות.

פלגמון הוא הסיבוך החמור ביותר של פצעי לחץ. הוא מתפתח ב-10% מהחולים עם פצעי לחץ והוא הסיבה העיקרית לאשפוז חירום של חולים. פלגמון מסבך בעיקר את מהלך פצעי הלחץ, המופיעים כנמק רטוב. במקרה זה, נצפית הידרדרות משמעותית במצבו של המטופל, מתפתחים תסמינים של תגובה דלקתית מערכתית, התקדמות תסמונת הכאב, סימנים של תפקוד לקוי של איברים. לשינויים מקומיים יש דינמיקה שלילית. שינויים דלקתיים פריפוקליים גוברים באופן משמעותי. היפרמיה, בצקת וחדירת רקמות מתפשטים על פני שטח משמעותי; כתמים ציאנוטיים ושלפוחיות מופיעים הן על העור סביב פצע הלחץ והן במרחק ממנו. עם הצטברות גדולה של מוגלה, ניתן לקבוע תנודות, ועם אופי אנאירובי של הזיהום, מופיעה קרפיטציה של רקמות. פלגמון מתפתח בדרך כלל כתוצאה מטיפול כירורגי מאוחר במהלך התפתחות נמק רטוב של דקוביטל. התהליך המוגלתי-נמקי מתחיל בשכבות העמוקות של הרקמות הרכות, מתקדם במהירות ומלווה בשינויים הרסניים חמורים ברקמות עם התפתחות דרמטוצלוליטיס נמקית, פאשייטיס ומיונקרוזיס. ביותר מ-80% מכלל מקרי הפלגמון, הוא מופיע בחולים עם פצעי לחץ בסקראל. התהליך המוגלתי יכול להתפשט לאזור הישבן והמותני, לחיץ הנקבים ולחלק האחורי של הירך. ברוב המכריע של המקרים, התהליך המוגלתי-נקרוטי נגרם על ידי מיקרופלורה רב-ערכית. את התפקיד העיקרי ממלאים אסוציאציות מיקרוביאליות המורכבות מ-Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., חיידקים מהסוג Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, זיהומים אנאירוביים קלוסטרידיאליים ולא קלוסטרידיאליים. בחולים קשישים מוחלשים וזקנים תשושים, שיעור התמותה במקרה של פלגמון על רקע פצעי לחץ עולה על 70%.

אלח דם מתרחש בשלב כזה או אחר של פצעי לחץ עמוקים (דרגות III-IV) בכ-70% מהחולים. ב-24% הוא מלווה בבקטרמיה, שהיא רב-ערכית ביותר מ-50% מהמקרים. בקבוצת החולים עם בקטרמיה מתמשכת הקשורה לפצעי לחץ, הפרוגנוזה לכל החיים הופכת שלילית ביותר, ושיעור התמותה הוא לפחות 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

מהי הפרוגנוזה לפצעי לחץ?

הפרוגנוזה ותוצאות הטיפול בפצעי לחץ קשורות קשר הדוק למחלה הבסיסית שנגדה התפתח כיב הדקוביטלי. בחולים מרותקים למיטה עם פתולוגיה סומטית חמורה או מחלת נפש, הופעת פצעי לחץ הופכת לסימן שלילי לחיים. בחולים בטיפול נמרץ המאווררים מכנית, היווצרות פצעי לחץ משקפת כראוי את מהלך המחלה הבסיסית הלא תקין עם התקדמות אי ספיקת איברים מרובה ומשמשת כסימן פרוגנוסטי גרוע.

הפרוגנוזה לסגירת כיב בפצעי לחץ חיצוניים אקסוגניים היא בדרך כלל חיובית, שכן לאחר הפסקת דחיסת הרקמות ורצוי טיפול מתאים, ניתן להשיג ריפוי במהירות יחסית. הפרוגנוזה לפצעי לחץ אנדוגניים ומעורבים היא בדרך כלל חמורה, שכן מצבו של המטופל מחמיר משמעותית על ידי המחלה הבסיסית. התפתחות זיהום פולשני מפחיתה את הסיכויים לתוצאה חיובית. ריפוי ספונטני של פצעי לחץ הוא נדיר, ובמקרה של סגירתם הספונטנית או כירורגית, הסיכון להישנות כיב או להיווצרות חדשים גבוה, שכן גורמי הסיכון להתפתחות פצעי לחץ נותרים קיימים.