טיפול בכיבים טרופיים

כדי להשיג אפקט טיפולי חיובי ויציב, נכון יותר לקבוע את המשימה של טיפול לא רק ולא כל כך בפגם הכיב, אלא גם במחלה הבסיסית שהובילה להיווצרותו. יישום מוצלח של משימה זו יוצר תנאים נוחים להחלמת המטופל. טיפול מקיף ומובחן בכיבים טרופיים עם השפעה על המנגנונים האטיולוגיים והפתוגניים של אולקוס הוא הכרחי. בהתאם לסיבת הכיב, התפתחות תסמונות פתוגניות שונות וסיבוכים, שיטות טיפול רבות משמשות בטיפול המורכב.

בעת תכנון הטיפול בכיבים טרופיים, יש צורך להתבסס על כך שברוב המקרים ההיסטוריה של המחלה הבסיסית ארוכה. התפתחות הכיב עצמו היא סימן אמין לפירוק הפתולוגיה הבסיסית ול"הזנחה" של המחלה. בהתאם לחומרת המחלות הבסיסיות והנלוות, למאפייני המהלך הקליני ולשינויים הפתומורפולוגיים באזור פגם הכיב, הרופא עשוי להתמודד עם משימות שונות. תוצאת הטיפול היא ריפוי יציב של פגם הכיב; סגירתו הזמנית עם פרוגנוזה גבוהה לסיכון להישנות; הקטנת גודל; הקלה בתופעות דלקתיות חריפות באזור הכיב; ניקוי הפצע מנמק; הפסקת התקדמות נגעים כיביים והיווצרות כיבים חדשים. במקרים מסוימים, לחיסול פגם הכיב אין סיכוי, ויתרה מכך, קיימת סבירות גבוהה לא רק לשימור הכיב, אלא גם להתפשטותו עם התפתחות סיבוכים שונים. מצב זה מתרחש במחלות בעלות תוצאה שלילית (כיבים ממאירים, פגמים כיביים במחלות רקמת חיבור מסוימות, לוקמיה, נזקי קרינה וכו'), או במקרה של מהלך שלילי של המחלה הבסיסית (נגעים עורקיים ומעורבים כאשר שחזור כלי דם אינו אפשרי, כיבים "סניליים" נרחבים וכו').

כל כיבי העור נגועים. תפקידו של הגורם הזיהומי בפתוגנזה של כיבים לא נקבע במלואו, אך נמצא כי המיקרופלורה יכולה לתמוך בהתפתחות כיבית, ובמקרים מסוימים גורמת להתפתחות זיהומים פולשניים וסיבוכים אחרים (אריסיפלה, צלוליטיס, לימפנגיטיס וכו'). לרוב מבודדים סטפילוקוקוס אאורוס, חיידקי אנטרובקטריה ופסאודומונס אירוגינוזה מכיבים. במקרה של איסכמיה בגפיים, פגמים כיביים דקוביטליים וסוכרתיים, מזוהה באופן עקבי פלורה אנאירובית. טיפול אנטיבקטריאלי בכיבים טרופיים נקבע בנוכחות כיבים עם ביטויים קליניים של זיהום פצע, מלווים בשינויים דלקתיים מקומיים (הפרשה מוגלתית שופעת או סרוזית-מוגלתית, נמק, דלקת פריפוקלית) ושינויים דלקתיים סיסטמיים, כמו גם במקרה של סיבוכים זיהומיים סביב כיבים (צלוליטיס, ארסיפלה, פלגמון). יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי במצבים אלה הוכחה קלינית. כטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, נקבעים צפלוספורינים מדור 3-4, פלואורוקינולונים. בנוכחות גורמים המגבירים את הנטייה להתפתחות זיהום אנאירובי, הטיפול בכיבים טרופיים כולל תרופות אנטי-אנאירוביות (מטרונידזול, לינקוסמידים, פניצילין מוגן וכו'). במקרה של סימנים קליניים של זיהום פסאודומונס, התרופות המועדפות הן צפטזידים, סולפרזון, אמיקצין, קרבפנמים (מרופנם וטיאנם), ציפרופלוקסצין. הטיפול מותאם לאחר קבלת נתונים בקטריולוגיים עם קביעת תוצאות רגישות המיקרופלורה לתרופות אנטיבקטריאליות. ביטול טיפול אנטיבקטריאלי אפשרי לאחר הקלה מתמשכת של סימנים מקומיים ומערכתיים של דלקת זיהומית ומעבר של הכיב לשלב II של תהליך הפצע. מתן טיפול אנטיבקטריאלי לכיבים טרופיים בחולים עם צורות לא מסובכות אינו מוצדק ברוב המקרים, מכיוון שהוא אינו מקצר את זמן הריפוי של הכיבים, אך מוביל לשינוי בהרכב המיקרוביאלי ולפיתוח מבחר זנים עמידים לרוב התרופות האנטיבקטריאליות.

אחת המשימות העיקריות בטיפול בכיבים טרופיים נחשבת לשיפור המיקרו-סירקולציה, המושגת בעזרת טיפול תרופתי. למטרה זו, משתמשים בתרופות פעילות מבחינה המורולוגית המשפיעות על גורמי קרישת דם שונים, מונעות הידבקות של טסיות דם ולויקוציטים והשפעתן המזיקה על הרקמות. מחקרים קליניים אישרו את יעילות מרשם אנלוגים סינתטיים של פרוסטגלנדין E2 (אלפרוסטדיל) ופנטוקסיפילין (במינון יומי של 1200 מ"ג) להפרעות מיקרו-סירקולציה. טיפול זה בכיבים טרופיים מוכר כיום כסטנדרט בטיפול בכיבים עורקיים, כמו גם בכיבים שנוצרו על רקע מחלות מערכתיות של רקמת חיבור, וכיבים ורידיים שאינם ניתנים לטיפול קונבנציונלי באמצעות פלבוטוניקה וטיפול דחיסה.

שיטות של השפעה פיזית נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בכיבים טרופיים. כיום, קיים מגוון רחב של הליכים פיזיותרפיים מודרניים בעלי השפעה מיטיבה על תהליכי הריפוי של כיבים טרופיים ממקורות שונים. טיפול פיזיותרפי משפר את המיקרו-סירקולציה ברקמות, מקל על גירוי תהליכי תיקון, בעל השפעה אנטי-דלקתית, אנטי-בצקתית ומספר השפעות נוספות. יחד עם זאת, לרוב שיטות הפיזיותרפיה אין בסיס ראיות המבוסס על ניסויים קליניים אקראיים, ולכן המינוי שלהן הוא אמפירי.

בטיפול בכיבים טרופיים, נעשה כיום שימוש בשיטות ואמצעים רבים ושונים, כולל חמצון היפרברי, קרינה אולטרה סגולה, קרינת דם בלייזר, הירודותרפיה, פלסמפרזיס, לימפוזורציה ושיטות ניקוי רעלים אחרות, שימוש באימונומודולטורים ושיטות אחרות שלא עברו מחקרים קליניים איכותיים. מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות, לא ניתן להשתמש בהן כשיטות טיפול סטנדרטיות.

טיפול מקומי בכיבים טרופיים הוא אחד מתחומי הטיפול החשובים ביותר. פצעים מכל מקור אחידים בחוקי הריפוי הביולוגיים שלהם, אשר נקבעים גנטית. בהקשר זה, עקרונות הטיפול הכלליים זהים עבור פצעים מכל אטיולוגיה, וטקטיקות הטיפול של פעולה מקומית תלויות בשלב תהליך הפצע ובמאפייניו אצל מטופל מסוים. ברור למדי שאין חבישות אוניברסליות. רק גישה מובחנת ופעולה ממוקדת על תהליך הפצע בשלבים שונים של טיפול בכיבים, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של מהלךם, מאפשרות להשיג את המטרה העיקרית - להיפטר מהמטופל מפגם כיב שלעיתים קיים יותר מחודש או שנה. אמנותו של רופא המטפל בכיבים טרופיים טמונה בהבנה מעמיקה של התהליכים המתרחשים בפצע בכל שלבי הריפוי שלו, ביכולתו להגיב במהירות לשינויים במהלך תהליך הפצע עם תיקון הולם של טקטיקות הטיפול.

הבחירה האופטימלית של חבישות לטיפול בכיבים נותרה אחת הסוגיות החשובות ביותר שקובעות במידה רבה את התוצאה החיובית של המחלה. כאשר מתפתחים נגעים כיביים בעור, החבישה חייבת לבצע מספר פונקציות חשובות, שבלעדיהן ריפוי הפגם בכיב קשה או בלתי אפשרי:

• להגן על הפצע מפני זיהום על ידי מיקרופלורה;
• לדכא את התפשטות המיקרואורגניזמים באזור הפגוע;
• שמור על בסיס הכיב לח כדי למנוע ממנו להתייבש;
• בעלי אפקט ספיגה מתון, מסירים עודפי הפרשות מהפצע, שאחרת מובילים לשרייה של העור ולהפעלת המיקרופלורה של הפצע, מבלי לייבש את הפצע;
• להבטיח חילוף גזים אופטימלי בפצע;
• ניתן להסירו ללא כאבים, מבלי לפגוע ברקמה.

בשלב הראשון של תהליך ריפוי הפצע, טיפול מקומי בכיבים טרופיים נועד לפתור את הבעיות הבאות:

• דיכוי זיהום בפצע;
• הפעלת תהליכי דחייה של רקמות לא בנות קיימא;
• פינוי תוכן הפצע עם ספיגת תוצרי ריקבון מיקרוביאליים ורקמות.

ניקוי מלא של הכיב מרקמה נמקית, הפחתה בכמות ובאופי ההפרשה, סילוק דלקת פריפוקלית, הפחתת זיהום המיקרופלורה של הפצע מתחת לרמה הקריטית (פחות מ-105 CFU/ml), הופעת גרנולציה מצביעה על מעבר הפצע לשלב II, שבו יש צורך:

• לספק תנאים אופטימליים לגדילת רקמת גרנולציה ולנדידת תאי אפיתל;
• לעורר תהליכי תיקון;
• להגן על פגם העור מפני זיהום משני.

מהלך תהליכי התיקון הרגיל מושפע באופן משמעותי מהתנאים הפיזיקליים והכימיים שבהם מתרחש הריפוי. עבודתם של מספר חוקרים הראתה את החשיבות המיוחדת של סביבה לחה לניקוי עצמי של הפצע, התפשטות ונדידת תאי אפיתל. נקבע כי עם כמות מספקת של מים במטריצה החוץ-תאית, נוצרת רקמה סיבית רופפת יותר, ולאחר מכן נוצרת צלקת פחות מחוספסת אך עמידה יותר.

אחד הסיווגים הפשוטים והנוחים ביותר של כיבים (פצעים כרוניים) נחשב לחלוקתם לפי צבע. מבחינים בין פצעים "שחורים", "צהובים" (כזיווגיהם - "אפורים" או "ירוקים" במקרה של זיהום פסאודומונס), "אדומים" ו"לבנים" ("ורודים"). מראה הפצע, המתואר על ידי ערכת הצבעים, קובע באופן אמין למדי את שלב תהליך הפצע, מאפשר להעריך את הדינמיקה שלו, לפתח תוכנית לטיפול מקומי בפצע. לפיכך, פצעים "שחורים" ו"צהובים" תואמים לשלב I של תהליך הפצע, אולם במקרה הראשון, בדרך כלל מציינים נמק יבש ואיסכמיה של רקמות, ובמקרה השני - רטוב. נוכחותו של פצע "אדום" מצביעה על מעבר של תהליך הפצע לשלב II. פצע "לבן" מצביע על אפיתליזציה של פגם הפצע, התואם לשלב III.

חבישות אינטראקטיביות שאינן מכילות כימיקלים פעילים או תוספים ציטוטוקסיים ומאפשרות יצירת סביבה לחה בפצע הוכיחו את עצמן היטב בטיפול בכיבים טרופיים מכל מקור. יעילותן של רוב החבישות האינטראקטיביות גבוהה למדי ויש לה בסיס ראיות מוצק עבור רוב החבישות הנמצאות כיום בשימוש.

בשלב ההפרשה, המשימה העיקרית היא להסיר את ההפרשה ולנקות את הכיב מהמסות המוגלתיות-נמקיות. במידת האפשר, יש לשטוף את פני הכיב מספר פעמים ביום. לשם כך, יש לשטוף את הכיב בעזרת ספוג עם תמיסת סבון תחת מים זורמים, ולאחר מכן להשקות את הכיב בתמיסת חיטוי ומייבשים אותו. כדי למנוע התייבשות העור סביב הכיב, מורחים עליו קרם לחות (קרם לתינוקות, קרם אפטרשייב עם ויטמין F וכו'). במקרה של שריה של העור, מורחים עליו משחות, קרמים או תרסיסים המכילים סליצילטים (דיפרוסליק, בלוסליק, תחמוצת אבץ וכו').

בנוכחות כיב טרופי, שהוא גלד יבש ומחובר היטב ("פצע שחור"), מומלץ להתחיל את הטיפול באמצעות חבישות הידרוג'ל. חבישות אלו מאפשרות השגה מהירה למדי של תיחום מוחלט של נמק, הידרציה של הגלד הצפוף עם דחייתו ממיטת הפצע. לאחר מכן, קל להסיר מכנית רקמה נמקית. השימוש בחבישה סותמת או חצי-סותמת משפר את האפקט הטיפולי ומקדם סילוק מהיר יותר של נמק. השימוש בהידרוג'ל אינו מומלץ בנוכחות איסכמיה של רקמות עקב הסיכון להפעלת זיהום פצע.

בשלב הפצע ה"צהוב", הבחירה בטיפול מקומי לכיבים טרופיים רחבה יותר. בשלב זה, משתמשים בעיקר בחומרי ניקוז המכילים אנזימים פרוטאוליטיים, "Tender-vet 24", הידרוג'לים, משחות מסיסות במים, אלגינטים וכו'. בחירת התחבושת בשלב זה של תהליך הפצע תלויה במידת ההפרשה מהפצע, בגודל הרקמה הנמקית והמשקעים הפיבריניים ובפעילות הזיהום. עם טיפול אנטיבקטריאלי מקומי וסיסטמי הולם, התהליך המוגלתי-דלקתי חולף די מהר, דחיית מוקדי נמק יבשים ורטובים, סרטי פיברין צפופים מופעלים ומופיעים גרגירים.

במהלך שלב ההתפשטות, מספר החבישות מצטמצם ל-1-3 בשבוע כדי למנוע טראומה לרקמת הגרנולציה העדינה ולאפיתל המתפתח. בשלב זה, השימוש בחומרים אנטיספטיים אגרסיביים (מי חמצן וכו') אינו מומלץ לחיטוי פני השטח של הכיב; עדיפות ניתנת לשטיפת הפצע בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית.

כאשר מגיעים לשלב הפצע ה"אדום", מתבקשת השאלה האם כדאי לסגור את הפגם בכיב באופן פלסטי. אם ניתוח פלסטי עורי נדחה, הטיפול ממשיך תחת חבישות המסוגלות לשמור על סביבה לחה הדרושה למהלך התקין של תהליכי תיקון, וגם להגן על גרנולציות מפני טראומה ובמקביל למנוע הפעלת זיהום בפצע. לשם כך, משתמשים בתכשירים מקבוצת ההידרוג'לים וההידרוקולואידים, אלגינטים, חבישות פצעים מתכלות ביולוגית המבוססות על קולגן וכו'. הסביבה הלחה שנוצרת על ידי תכשירים אלה מקדמת נדידה בלתי מוגבלת של תאי אפיתל, מה שמוביל בסופו של דבר לאפיתליזציה של פגם הכיב.

עקרונות הטיפול הכירורגי בכיבים טרופיים

בכל סוג של התערבות עבור פצעים בגפיים התחתונות, יש לתת עדיפות לשיטות הרדמה אזוריות באמצעות הרדמה ספינלית, אפידורלית או הולכתית. בתנאים של שליטה נאותה בהמודינמיקה המרכזית, שיטות הרדמה אלו יוצרות הזדמנויות אופטימליות לביצוע התערבויות בכל משך ומורכבות עם מספר מינימלי של סיבוכים בהשוואה להרדמה כללית.

כיב המכיל מוקדים עמוקים ומסיביים של נמק חייב לעבור תחילה טיפול כירורגי, הכולל הסרה מכנית של המצע הלא בר-קיימא. אינדיקציות לטיפול כירורגי במוקד נמק מוגלתי בכיב טרופי:

• נוכחות של נמק רקמות עמוק נרחב הנמשך בפצע למרות טיפול אנטיבקטריאלי ומקומי הולם בכיבים טרופיים;
• התפתחות סיבוכים מוגלתיים חריפים הדורשים התערבות כירורגית דחופה (דלקת נמקית של הצלוליטיס, דלקת פאשייטיס, דלקת גידים, דלקת פרקים מוגלתית וכו');
• הצורך להסיר רקמות נמקיות מקומיות, שבדרך כלל עמידות לטיפול מקומי (בדלקת גידים נמקית, דלקת פאשיה, אוסטאומיאליטיס מגע וכו');
• נוכחות של פגם כיבי נרחב הדורש הקלה בכאב ותברואה נאותים.

התווית נגד לטיפול כירורגי בכיבים טרופיים היא איסכמיה של רקמות, הנצפית בחולים עם פגמים כיביים עורקיים ומעורבים על רקע מחלות כרוניות מחיקות של העורקים בגפיים התחתונות, סוכרת, בחולים עם אי ספיקת לב וכו'. התערבות בקבוצת חולים זו כרוכה בהתקדמות של שינויים איסכמיים מקומיים ומובילה להתרחבות פגם הכיב. האפשרות לבצע כריתת נמק אפשרית רק לאחר פתרון מתמשך של איסכמיה, שאושר קלינית או אינסטרומנטלית (לחץ חמצן טרנסקוטי > 25-30 מ"מ כספית). אין לנקוט בכריתת נמק במקרים בהם פגם הכיב רק מתחיל להיווצר ומתקדם בהתאם לסוג היווצרות הנמק הרטוב. התערבות כזו במצבים של הפרעות מיקרו-מחזור הדם המקומיות הקשות לא רק שאינה תורמת לניקוי המהיר ביותר של פגם הכיב מנמק, אלא גם מובילה לעתים קרובות להפעלת תהליכים הרסניים ולהארכת השלב הראשון של תהליך הפצע. במצב זה, מומלץ לבצע טיפול שמרני אנטי-דלקתי וכלי דם ורק לאחר הגבלת הנמק והפסקת הפרעות איסכמיות מקומיות, כריתה של רקמה שאינה בת קיימא.

מחקרים אקראיים שהשוו את יעילות הנקרקטומיה (התייבשות) לבין ניקוי פצעים אוטוליטי שמרני לא חשפו באופן מהימן את עליונותה של שיטה זו או אחרת. רוב החוקרים הזרים מעדיפים טיפול שמרני בפצעים אלה תחת סוגים שונים של חבישות ללא קשר לזמן שלוקח להשגת התוצאה. בינתיים, מספר מומחים סבורים כי טיפול כירורגי בכיב נמק, המבוצע על פי האינדיקציות ובזמן הנכון, מאיץ משמעותית את תהליך ניקוי פגמי הפצע, מקל במהירות על תסמינים של תגובה דלקתית מערכתית ומקומית, מפחית תסמונת כאב והוא חסכוני יותר משימוש ארוך טווח, ובמקרים מסוימים לא מוצלח, בטיפולים מקומיים לכיבים טרופיים.

טיפול כירורגי בכיבים בגפיים התחתונות כרוך בדרך כלל בהסרת כל הרקמה הנמקית, ללא קשר לנפח, לשטח ולסוג הרקמה הפגועה. באזור קפסולת המפרק, צרורות עצבים וסקולריים וחללים סרוזיים, יש לרסן את נפח הנמק כדי למנוע נזק להם. המוסטאזיס הזהיר מושג על ידי קרישת כלי הדם או תפירה באמצעות ליגטורות, אותן יש להסיר לאחר 2-3 ימים. פני הפצע מטופלים בתמיסות חיטוי. החיטוי היעיל ביותר של פגם הכיב נצפה בעת שימוש בשיטות נוספות לטיפול בפצע באמצעות זרם פועם של חומר חיטוי, שאיבת אבק, קוויטציה אולטרסאונד וטיפול פני הפצע באמצעות קרן לייזר CO2. הניתוח מתבצע על ידי הנחת פדי גזה ספוגים בתמיסה של 1% של יודופירון או פובידון-יוד על הפצע, רצוי להניח אותם מעל תחבושת רשת אטראומטית לפצע (ג'לונט, ברנולינד, אינדין, פרפרן וכו'), אשר, הודות לתכונות חומרי החבישה המצוינים, תאפשר החלפת התחבושת הראשונה לאחר הניתוח כמעט ללא כאבים.

כאשר תהליך הפצע עובר לשלב II, מופיעים תנאים נוחים לשימוש בשיטות טיפול כירורגיות שמטרתן הסגירה המהירה ביותר של פגם הכיב. בחירת שיטת ההתערבות הכירורגית תלויה בגורמים רבים הקשורים למצבו הכללי של המטופל, לסוג ולאופי המהלך הקליני של המחלה הבסיסית ולפגם הכיב. גורמים אלה קובעים במידה רבה את טקטיקות הטיפול. לכיבים טרופיים בשטח של יותר מ-50 סמ"ר יש נטייה חלשה לריפוי ספונטני וברובם כפופים לסגירה פלסטית. לוקליזציה של כיב אפילו קטן על המשטח התומך של כף הרגל או באזורים פעילים תפקודית של המפרקים הופכת את שיטות הטיפול הכירורגיות לעדיפות. במקרה של כיב עורקי של הרגל או כף הרגל, הטיפול כמעט חסר סיכוי ללא שחזור כלי דם מקדים. במקרים מסוימים, הטיפול בכיבים עוריים מתבצע רק באמצעות שיטות טיפול שמרניות (כיבים בחולים עם מחלות דם, דלקת כלי דם מערכתית, עם מצב פסיכוסומטי חמור של המטופל וכו').

טיפול כירורגי בכיבים טרופיים מחולק לשלושה סוגים של התערבויות כירורגיות.

• טיפול בכיבים טרופיים המכוון למנגנונים הפתוגניים של היווצרות כיב, הכוללים פעולות להפחתת יתר לחץ דם ורידי ולביטול ריפלוקס ורידי פתולוגי (פלבקטומיה, קשירה תת-פאציאלית של ורידים מחוררים וכו'); ניתוחי רה-וסקולריזציה (כריתת אנדארטרקטומיה, סוגים שונים של מעקפים, אנגיופלסטיה, סטנטינג וכו'); נוירו-ריפוי והתערבויות אחרות במערכת העצבים המרכזית והפריפרית; אוסטאונקרקטומיה; כריתת גידול וכו'.
• טיפול בכיבים טרופיים המכוון ישירות לכיב עצמו (השתלת עור):
  • אוטודרמופלסטיה עם או בלי כריתה של כיבים ורקמת צלקת;
  • כריתת כיב עם סגירת הפגם באמצעות ניתוח פלסטי רקמתי מקומי תוך שימוש בדרמוטנסיה חריפה או מתיחת רקמות במינון; סוגים שונים של ניתוחי עור פלסטיים הודיים; מתלי עור איים, הזזות ותזוזות הדדיות;
  • ניתוח פלסטי לכיבים באמצעות רקמות מחלקים מרוחקים של הגוף על גבעול הזנה זמני (ניתוח פלסטי לעור איטלקי, ניתוח פלסטי לגזע פילטוב) או קבוע (השתלת קומפלקסים של רקמות על אנסטומוזות מיקרו-וסקולריות);
  • שיטות משולבות של ניתוחי עור פלסטיים.
• פעולות משולבות המשלבות פעולות פתוגניות
  • התערבויות וניתוחי עור פלסטיים שבוצעו בו זמנית או בזמנים שונים
  • עקביות אישית.

בעיתונות הזרה המוקדשת לטיפול בפצעים כרוניים, מסיבות שונות, שולט כיוון הטיפול השמרני, אשר ככל הנראה קשור להשפעתן המשמעותית של חברות המייצרות חבישות. הגיוני להניח את הצורך בשילוב סביר של טיפול שמרני ושיטות טיפול כירורגיות, שמקומן ואופין נקבעים באופן אינדיבידואלי, בהתבסס על מצבו של המטופל, המהלך הקליני של המחלה הבסיסית ותהליך הכיב. טיפול מקומי בכיבים טרופיים ושיטות אחרות של טיפול שמרני צריכים להיחשב כשלב חשוב שמטרתו להכין את הפצע והרקמות הסובבות אותו להתערבות כירורגית מכוונת פתוגנטית, במידת האפשר, עם סגירת הפגם בכל אחת מהשיטות הידועות של השתלת עור. יש להשתמש בהשתלת עור כאשר צפויה הפחתה משמעותית בזמן הטיפול, שיפור באיכות חייו של המטופל, תוצאות קוסמטיות ותפקודיות. במקרים בהם ניתוח פלסטי של פגם בפצע אינו אינדיקציה או בלתי אפשרי (שטח קטן של הפגם המסוגל להחלים באופן עצמאי תוך זמן קצר, שלב 1 של תהליך הפצע, סירוב המטופל לניתוח, פתולוגיה סומטית חמורה וכו'), פצעים מטופלים רק בשיטות שמרניות. במצב זה, טיפול שמרני, כולל טיפול מקומי שנבחר כראוי בכיבים טרופיים, ממלא תפקיד מרכזי.