תסמינים של זפק רעיל מפושט

הפתוגנזה של התסמינים הקליניים של זפק רעיל מפושט נובעת מהשפעת עודפי הורמוני בלוטת התריס על איברים ומערכות שונות בגוף. המורכבות וריבוי הגורמים המעורבים בהתפתחות פתולוגיה של בלוטת התריס קובעים גם את מגוון הביטויים הקליניים של המחלה.

בנוסף לתסמינים קרדינליים כמו זפק, אקסופתלמוס, רעד וטכיקרדיה, חולים, מצד אחד, חווים רגישות עצבית מוגברת, דמעות, עצבנות, הזעה מוגזמת, תחושת חום, תנודות קלות בטמפרטורה, צואה לא יציבה, נפיחות בעפעפיים העליונים ורפלקסים מוגברים. הם הופכים לריבניים, חשדניים, פעילים יתר על המידה וסובלים מהפרעות שינה. מצד שני, לעיתים קרובות נצפות אדינמיה והתקפי חולשת שרירים פתאומיים.

העור הופך אלסטי, חם למגע, השיער יבש ושביר. יש רעד עדין של אצבעות הידיים המושטות, עפעפיים עצומים, ולפעמים כל הגוף (תסמין "עמוד הטלגרף"). הרעד יכול להיות כה עוצמתי עד שכתב ידו של המטופל משתנה, הופך לא אחיד ובלתי קריא. תסמין חשוב של המחלה הוא נוכחות של זפק. בדרך כלל, בלוטת התריס רכה ומוגדלת באופן מפושט ואחיד. גודל הזפק יכול להשתנות: הוא עולה עם חרדה, יורד בהדרגה לאחר תחילת הטיפול, ולפעמים הופך צפוף יותר. אצל חלק מהחולים, אוושה סיסטולית נושבת מורגשת ונשמעת מעל הבלוטה. אך גודל הזפק אינו קובע את חומרת המחלה. ניתן לראות תירוטוקסיקוזיס חמורה אפילו עם זפק קטן.

נהוג להבחין בין 5 דרגות של הגדלת בלוטת התריס:

1. הבלוטה אינה נראית לעין, המצר מוחשי;
2. האונות הצדדיות ניתנות למישוש בקלות, הבלוטה נראית לעין בעת בליעה;
3. בלוטת תריס מוגדלת ניכרת בבדיקה ("צוואר עבה");
4. הזפק נראה בבירור, תצורת הצוואר משתנה;
5. זפק בגודל עצום.

מאז 1962, סיווג גודל הזפק המומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) נמצא בשימוש ברחבי העולם. על פי סיווג ארגון הבריאות העולמי משנת 1994, נבדלות דרגות הגדלת בלוטת התריס הבאות:

• 0 מעלות - ללא זפק,
• 1 - הזפק מוחשי אך אינו נראה לעין,
• 2 - הזפק מוחשי ונראה כאשר הצוואר במצב תקין.

התסמין השכיח ביותר של זפק רעיל מפושט הוא ירידה הדרגתית במשקל עם תיאבון נשמר או אף מוגבר. הפרשה מוגברת של הורמוני בלוטת התריס מובילה לתהליכים מוגברים של צריכת משאבי אנרגיה בגוף, מה שגורם לירידה במשקל. בהיעדר רקמת שומן, אספקת האנרגיה של הגוף מגיעה מקטבוליזם מוגבר של חלבון אקסוגני ואנדוגני. זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס) לא תמיד מלווה בירידה במשקל. לעיתים נצפית עלייה במשקל הגוף, מה שנקרא "מחלת גרייבס השומן", הקשורה למאפייני הפתוגנזה של המחלה ודורשת בחירת שיטת טיפול.

במשך שנים רבות, האמינו כי שינויים בעיניים אצל חולים עם זפק רעיל מפושט הם אחד התסמינים של המחלה ונגרמים מעודף הורמוני בלוטת התריס. עם זאת, התברר כי אקסופתלמוס יכול להופיע הן עם היפרפעילות של בלוטת התריס והן עם תת פעילות של בלוטת התריס, עםבלוטת התריס של השימוטו, ובמקרים מסוימים יכול להקדים את הופעת תסמינים של פתולוגיה של בלוטת התריס או להתפתח על רקע אאופעילות של בלוטת התריס.

אופטלמופתיה היא מחלה אוטואימונית הנגרמת על ידי היווצרות אימונוגלובולינים ספציפיים הגורמים לשינויים ברקמה הרטרובולברית ובשרירי האורביטלה. אופטלמופתיה משולבת לעיתים קרובות עם מחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס, דהיינו, זפק רעיל מפושט. הפתוגנזה של המחלה נקשרה באופן עקבי לעודף הורמוני בלוטת התריס, TSH, LATS, LATS-protector, הורמונים המייצרים אקסופתלמוס, נוגדנים מיקרוזומליים ונוכחות נוגדנים המייצרים אקסופתלמוס. ככל הנראה, פגם גנטי במערכת הבקרה החיסונית קשור לספציפיות של נזק לרקמות. נקבע כי קרומי השטח של חלק משרירי האורביטלה מכילים קולטנים המסוגלים לקבע קומפלקסים של אנטיגן-נוגדן המתרחשים במחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס.

השינויים העיקריים מתרחשים בשרירים החוץ-עיניים ותלויים במשך המחלה. בשלבים המוקדמים נצפות בצקת אינטרסטיציאלית וחדירה תאית מפושטת, המובילות לניוון והתפרקות של סיבי שריר. השרירים חיוורים, נפוחים ונפחם עולה בחדות. השלב הבא הוא הפעלת פיברובלסטים אנדומיזיאליים, אשר, על ידי ייצור קולגן ומוקופוליסכרידים, מובילים להתרבות רקמת חיבור ופיברוזיס; סיבי שריר מאבדים את יכולתם להירגע, מה שמוביל לניידות מוגבלת. תהליך ההתכווצות מופרע. עלייה בנפח השרירים מובילה לעלייה בלחץ התוך-אורביטלי, וסילוק הנוזלים מהחללים הבין-עיניים מופרע. מתפתחת סטזיס ורידי, הגורם לבצקת של העפעפיים ורקמת האורביטלים. בשלבים המאוחרים נצפתה ניוון שומני של השרירים. AF Brovkina מבחינה בין שתי צורות של אופתלמופתיה - אקסופתלמוס בצקתי ומיופתיה אנדוקרינית. חוקרים זרים מדברים על השלבים הבצקתיים והמיופתיים של אופתלמופתיה כשלבים של תהליך יחיד עם הפרעות דומיננטיות ברקמה הרטרו-אורביטלית או בשרירי האורביטלים.

חולים סובלים מדמעות, פוטופוביה, תחושת לחץ, "חול" בעיניים ונפיחות בעפעפיים. באקסופתלמוס תירוטוקסי, סימן אבחוני חשוב הוא היעדר ראייה כפולה. אקסופתלמוס הוא בדרך כלל דו-צדדי, לעתים רחוקות יותר חד-צדדי. ניתן לקבוע את דרגת האקסופתלמוס באמצעות אקסופתלמומטר של הרטל. בזפק רעיל מפושט, בליטה של העין עולה לעיתים באופן משמעותי. אקסופתלמוס מלווה בברק מוגבר של העיניים, מתפתח בהדרגה, לעיתים במשך מספר ימים או שעות. חומרתו בדרך כלל אינה תואמת את חומרת התירוטוקסיקוזיס.

בנוסף לאקסופתלמוס, לחולים יש גם תסמיני עיניים נוספים: פתיחה רחבה של חריצי העין (תסמין דלרימפל), מצמוץ נדיר (תסמין סטלוואג), ברק מוגבר של העיניים (תסמין גראפה), פיגור של העפעף העליון מאחורי הקשתית במבט למטה, כך שמופיע פס לבן של הלובן (תסמין קוכר), חולשת התכנסות (תסמין מוביוס). לעיתים נתקלים בתסמין ג'לינק - התכהות העור על העפעפיים. סימנים אלה, במיוחד בליטה של גלגלי העיניים ופתיחתם הרחבה של חריצי העין, מעניקים לפנים הבעה אופיינית של פחד. בעת קיבוע המבט - מה שנקרא מבט כועס.

במקרה של נזק עיניים בינוני וחמור, נצפית ירידה בחדות הראייה, ראייה כפולה כתסמין קבוע, והזרקה של כלי הדם הסקלריים. מתפתח לגופתלמוס - חוסר יכולת לסגור לחלוטין את העפעפיים, כיב של הקרנית והסקלרה עם זיהום משני לאחר מכן אפשרי. תסמיני העיניים הנ"ל מחמירים.

בספרות זרה נעשה שימוש בסיווג NOSPECS, שהוצע לראשונה בשנת 1969 על ידי ורנר:

• 0 - אין שינויים פתולוגיים בעיניים;
• אני - התכווצות העפעף העליון - "מבט מופתע", סדק רחב במוחו ותסמין גראף;
• II - שינויים ברקמות הרכות של ארובת העין;
• III - בליטה של גלגלי העיניים (העלייה עולה על הנורמה ב-3 מ"מ או יותר);
• IV - נזק לשרירי האורביטום, הגבלת תנועת העין;
• V - שינויים בלחמית;
• VI - נזק לעצב הראייה.

VG ברנוב ראה לנכון להבחין בין 3 דרגות חומרה של אקסופתלמוס:

• I - אקסופתלמוס קל - (15.9±0.2) מ"מ, בצקת בעפעפיים;
• II - אקסופתלמוס בינוני - (17.9±0.2) מ"מ, עם נפיחות משמעותית של העפעפיים ותסמינים בולטים של נזק לשרירי העיניים;
• III - אקסופתלמוס בולט - (22.8+1.1) מ"מ, כיב בקרנית, דיפלופיה, הגבלה חמורה של ניידות גלגל העין.

ב-3-4% מהחולים, מתפתח נגע ספציפי של העור ורקמת השומן התת עורית הנקראת מיקסדמה פרה-שוקה על המשטח הקדמי של השוק. מבחינה קלינית, מיקסדמה פרה-שוקה מאופיינת בדחיסה חד-צדדית או דו-צדדית מוגדרת בבירור של צבע סגול-כחלחל על המשטחים הקדמיים של השוקיים. בצקת מתרחשת כתוצאה מהפרעה בחילוף החומרים של גלוקופרוטאינים, שמרכיביהם הפחמימתיים נמצאים בחומר הבצקתי - מוצין. במשך זמן רב, הגורם למיקסדמה פרה-שוקה נחשב לטרשת כלי דם וסטאזיס במחזור הדם המוביל להפרעות טרופיות. נגעים במוח הדיאנצפלי, הפרשת יתר של תירוטרופין על ידי בלוטת יותרת המוח הקדמית בחולים לאחר הסרת בלוטת התריס, שינויים בתפקוד הבלוטה ובלוטת יותרת המוח על רקע מנגנוני ויסות נוירוטרופיים לקויים נחשבו כגורמים אטיולוגיים. נכון להיום, המנגנון הסביר ביותר להתפתחות מיקסדמה פרה-שוקה הוא אוטואימוני. מקנזי מצאה את גורם LATS בדם של רוב החולים עם מיקסדמה פריטיביאלית.

אצל גברים, לעיתים נצפית עיבוי של הפלנגות של האצבעות (אקרופתיה של בלוטת התריס), הנגרמת כתוצאה מנפיחות של הרקמות הצפופות של הפלנגות ויצירת רקמת עצם פריאוסטאלית.

הפרעות לב וכלי דם אופייניות גם לתמונה הקלינית של תירוטוקסיקוזיס. "חולים במחלת גרייבס סובלים מהלב ומתים מהלב" (מוביוס). הפרעות לב וכלי דם בזפק רעיל מפושט נגרמות, מצד אחד, על ידי הרגישות הפתולוגית של מערכת הלב וכלי הדם לקטכולאמינים, ומצד שני, על ידי ההשפעה הישירה של עודף תירוקסין על שריר הלב. מצוין סיכום ההשפעה של הפרשת יתר של הורמוני בלוטת התריס והשפעת הפעילות הסימפתטית המוגברת על הלב והמחזור הדם ההיקפי. ההפרעות ההמודינמיות הנובעות מכך, הפער בין רמת האספקה, הצריכה והניצול של חמצן על ידי שריר הלב, מובילות לנזק מטבולי-דיסטרופי חמור ולהתפתחות קרדיומיופתיה תירוטוקסית, שהביטויים הקליניים שלה הם הפרעות קצב ( טכיקרדיה, אקסתסיסטולה, פרפור פרוזדורים ורפרוף) ואי ספיקת לב. התהליכים העומדים בבסיס קרדיומיופתיה תירוטוקסית הם הפיכים. סימפטום כמעט קבוע של תירוטוקסיקוזיס הוא טכיקרדיה, שעליה עלולים להופיע התקפי פרפור פרוזדורים. טכיקרדיה מאופיינת בכך שהיא אינה משתנה כאשר המטופל משנה תנוחה ואינה נעלמת במהלך השינה. מאפיין נוסף הוא תגובה חלשה לטיפול בגליקוזידים לבביים. קצב הדופק יכול להגיע ל-120-140 פעימות בדקה, ועם תנועה, מאמץ פיזי והתרגשות - 160 או יותר. המטופלים חשים דופק פועם בצוואר, בראש ובבטן.

הלב מוגדל שמאלה, נשמעת אוושה סיסטולית. לחץ דופק גבוה אופייני עקב עלייה מוגזמת בסיסטולי ובדיאסטולי נמוך. לא נמצאו מאפיינים אופייניים באלקטרוקרדיוגרמה. לעיתים קרובות נמצאים גלי P ו-T מחודדים גבוהים, נצפים פרפור פרוזדורים ואקססיסטולה. לעיתים ניתן לראות דיכאון של מקטע ST וגל T שלילי באלקטרוקרדיוגרמה. שינויים בחלק הטרמינלי של קומפלקס החדרים ניתן לראות הן בהיעדר כאבי תעוקת חזה והן בנוכחות תעוקת חזה; הם בדרך כלל הפיכים. ככל שמושג פיצוי על תירוטוקסיקוזיס, נצפית דינמיקה חיובית של שינויי אק"ג.

חולים עם זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס) סובלים לעיתים קרובות מהפרעות במערכת העיכול. החולים מתלוננים על שינויים בתיאבון, הפרעות מעיים, התקפי כאבי בטן והקאות. לעיתים נצפית עצירות ספסטית. במקרים חמורים של המחלה, הכבד מושפע. נצפית עלייה בגודלו, כאב בהיפוכונדריה הימני ולעיתים צהבת. עם טיפול הולם בתירוטוקסיקוזיס, תפקוד לקוי של הכבד הוא הפיך. עם זפק רעיל מפושט, גם תפקודהלבלב נפגע. לחולים יש לעיתים קרובות רמות גליקמיה גבוהות, ובדיקת סבילות לגלוקוז נפגעת. כאשר תסמיני התירוטוקסיקוזיס נעלמים, מדדי מטבוליזם הפחמימות חוזרים לנורמה.

נשים חוות אי סדירות במחזור החודשי, כולל אמנוריאה. גברים הסובלים מתירוטוקסיקוזיס חווים ירידה בחשק המיני ובעוצמה, ולעיתים גם הפרעותגינקומסטיה. תחת השפעת הורמוני בלוטת התריס, הקורטיזול נהרס במהירות, מה שגורם להיפוקורטיקיזם המתפתח בתירוטוקסיקוזיס חמורה. עם זפק רעיל מפושט ממושך, מתרחשת גם דלדול של קליפת האדרנל, הגורם לאי ספיקה יחסית של בלוטת יותרת הכליה.

מחקר על התמונה הקלינית של תירוטוקסיקוזיס מראה כי לחולים לא תמיד יש סימנים ברורים של המחלה. לעתים קרובות אין הגדלה משמעותית של בלוטת התריס, טכיקרדיה מתמדת, הבעות פנים אופייניות או תסמינים עיניים. חולים מוטרדים מהתקפי דפיקות לב תקופתיים, המלווים בתחושות לא נעימות באזור הלב וקוצר נשימה. מחוץ להתקפים, קצב הלב עשוי להיות בטווח הנורמלי, האק"ג תקין ורמת הורמוני בלוטת התריס בדם אינה משתנה. במהלך התקף, תכולת הטריודוטירונין והתירוקסין בדם עולה בחדות.

רעילות טרייודוטירונין, המתרחשת על רקע רמות תירוקסין תקינות בדם, אך רמה מוגברת של טרייודוטירונין, מתרחשת ב-5% מהמקרים של זפק רעיל מפושט, ובאדנומות אוטונומיות - עד 50%. אחת הסיבות להפרת יחס התירוקסין והטרייודוטירונין בבלוטת התריס עשויה להיות חוסר ביוד, מה שמוביל לסינתזה מפצה של ההורמון הפעיל ביותר.

סיבה נוספת לעלייה בודדת ברמת T3 עשויה להיות מעבר היקפי מואץ של T4 _ל- T3 _. לתסמינים של צורה זו של תירוטוקסיקוזיס אין מאפיינים מיוחדים.

הספרות מתארת חולים אשר מהלך המחלה שלהם הסתבך עקב התקפי שיתוק חלקי או מלא של שרירי השלד הפרוקסימליים בשילוב עם הפרעות וגטטיביות: הזעה, צמא, טכיקרדיה, לחץ דם מוגבר, רגישות מוגברת. לעיתים, נצפו ביטויים קלים של שיתוק תקופתי בצורת חולשה חולפת ברגליים.

תירוטוקסיקוזיס בקרב קשישים אינה נדירה. לדברי ג'פריס, שכיחותה בקרבם היא 2.3%. המחלה מתפתחת בהדרגה, על רקע פתולוגיה סומטית. ירידה במשקל, אובדן תיאבון וחולשת שרירים בולטים. החולים רגועים ולא נרגשים. מאפיין אופייני של התמונה הקלינית הוא התפתחות מהירה של אי ספיקת לב, הפרעות קצב לב בצורת פרפור פרוזדורים, עמידות למינונים טיפוליים קונבנציונליים של גליקוזידים לבביים. עם פרפור פרוזדורים תירוטוקסי, הסיכון לתסחיף גבוה כמו עם היצרות מיטרלית ראומטית. פרפור פרוזדורים תירוטוקסי מתפתח עם היפר-תירואידיזם תת-קליני. צורות סמויות של קרדיופתיה איסכמית או יתר לחץ דם, הנפוצות עם היפר-תירואידיזם, אצל קשישים הופכות לצורות גלויות (אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, תעוקת חזה ). חולים קשישים עם תירוטוקסיקוזיס לעיתים רחוקות סובלים מאקסופתלמוס, ולעתים קרובות אין להם זפק. לפעמים ישנה צורה שנקראת אפאתית של תירוטוקסיקוזיס. ביטויים קליניים כוללים אדישות, דיכאון, ירידה משמעותית במשקל, אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים ומיופתיה פרוקסימלית. לחולים יש פנים אדישות, עור מקומט, בלפרופטוזיס ואטרופיה של שרירים טמפורליים, אשר ניתן להסביר על ידי מחסור יחסי בקטכולאמינים או ירידה בתגובה אליהם. רמת הורמוני בלוטת התריס אצל קשישים עשויה להיות בגבול העליון של הנורמלי או מעט גבוהה. ההערכה היא כי היפר-תירואידיזם אצלם מתפתח עקב רגישות מוגברת של רקמות פריפריאליות לפעולת הורמונים. בדיקת תירוליברין יכולה לסייע באבחון. תגובה תקינה להכנסת TRH שוללת את האבחנה של תירוטוקסיקוזיס, למעט צורות הנגרמות על ידי עמידות סלקטיבית של בלוטת יותרת המוח להורמוני בלוטת התריס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

חומרת התירוטוקסיקוזיס

בהתאם לחומרת התירוטוקסיקוזיס, נבדלות צורות קלות, בינוניות וחמורות של המחלה.

במקרים קלים, הדופק אינו עולה על 100 פעימות/דקה, ירידה במשקל הגוף היא 3~5 ק"ג, תסמיני העיניים נעדרים או מודגשים מעט, וספיגת ^131I עולה לאחר 24 שעות.

חומרה בינונית מאופיינת בטכיקרדיה מוגברת עד 100-120 פעימות/דקה, רעד בולט, ירידה במשקל עד 8-10 ק"ג, עלייה בלחץ הסיסטולי וירידה בלחץ הדיאסטולי, וקליטה מוגברת של איזוטופים על ידי בלוטת התריס מהשעות הראשונות.

הצורה החמורה (מרנטית, ויסקרופטית) מתפתחת עם היסטוריה ארוכה יחסית של המחלה, ללא טיפול. ירידה במשקל מגיעה לדרגת קכקסיה, קצב הדופק עולה על 120-140 פעימות/דקה. התסמינים המפורטים מלווים בתפקוד כבד לקוי, מערכת הלב וכלי הדם. נצפים פרפור פרוזדורים ומיופתיה, אי ספיקה של בלוטות יותרת הכליה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

משבר תירוטוקסי

משבר תירוטוקסי הוא הסיבוך החמור ביותר ומסכן חיים של זפק רעיל מפושט. הוא מתפתח כאשר כל הסימפטומים של היפר-תירואידיזם מחמירים לפתע, לעתים קרובות מספר שעות לאחר ניתוח לא רדיקלי על רקע תירוטוקסיקוזיס שאינו מפוצה כראוי. מצבים מלחיצים, מאמץ פיזי יתר, זיהומים, התערבויות כירורגיות ועקירת שיניים יכולים לשחק תפקיד של גורמים מעוררים. בפתוגנזה של משבר תירוטוקסי, התפקיד העיקרי ממלא שחרור פתאומי של כמויות גדולות של הורמוני בלוטת התריס לדם, אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה מוגברת, פעילות החלקים הגבוהים יותר של מערכת העצבים ומערכת האדרנל הסימפתטית. הפרעות תפקודיות ומורפולוגיות באיברים ורקמות שונים המתפתחות במהלך משבר תירוטוקסי נגרמות, מצד אחד, על ידי עלייה חדה ברמת הורמוני בלוטת התריס בדם, ייצור מוגזם של קטכולאמינים או רגישות מוגברת של רקמות פריפריאליות אליהם, ומצד שני, על ידי מחסור בהורמוני קליפת האדרנל. עם דלדול נוסף של קיבולת הרזרבה שלהם, המשבר יכול להיות קטלני. החולים הופכים לחסרי מנוחה, לחץ הדם עולה באופן משמעותי. מתפתחים תסיסה משמעותית, רעד בגפיים וחולשת שרירים חמורה. הפרעות במערכת העיכול נצפות: שלשולים, בחילות, הקאות, כאבי בטן, צהבת. תפקוד הכליות נפגע, השתן יורד עד אנוריה. אי ספיקת לב עלולה להתפתח. לעיתים מצטרף ניוון כבד חריף. תסיסה נוספת מוחלפת במצב של קהות ואובדן הכרה, התפתחות תמונה קלינית של תרדמת.

הפרוגנוזה נקבעת על פי מועד האבחון והטיפול.