פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורי): גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורי) הוא קצב פרוזדורי קבוע ולא סדיר. הסימפטומים כוללים דפיקות לב, לפעמים חולשה, קוצר נשימה ומצבים presyncopal. לעתים קרובות נוצר קרישי דם באטריה, מה שיוצר סיכון גבוה לשבץ איסכמי. האבחון מתבצע על פי ה - ECG. הטיפול כולל שליטה פרמקולוגית של קצב הלב, מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בעזרת נוגדי קרישה, ולפעמים שחזור של קצב סינוס על ידי תרופות או Cardioversion.

פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורים) להתרחש עקב המספר הגדול של פולסים קטנים עם כניסה מחדש כאוטי הפרוזדורים. במקביל, במקרים רבים, את המופע של מוקדים אקטופי בנקודת המפגש של גזעי ורידי באטריום (בדרך כלל באזור של הוורידים ריאתי) יכול לעורר את הפיתוח צפוי לשמור על פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורים). אטרייה לא להתכווץ ב פרפור פרוזדורי חדרים ועליות (AV) מערכת הולכה הוא מגורה על ידי מספר רב של פולסים חשמליים, מה שמוביל לרעה הולכה פרועה של דחפי קצב חדרית סדיר, בדרך כלל בתדירות גבוהה (סוג tahikarditichesky).

פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורי) הוא אחד מהפרעות קצב הנפוצות ביותר, בארה"ב הוא סובל מ -2.3 מיליון מבוגרים. לעתים קרובות יותר פרפור פרוזדורים מתרחשת אצל גברים של המירוץ האירופי מאשר אצל נשים ואנשים של גזע הגזע. התדירות עולה עם הגיל. כמעט 10% מהאנשים מעל גיל 80 סובלים פרפור פרוזדורים (הפרשת קצבית). לעתים קרובות יותר, פרפור פרוזדורי (פרפור פרוזדורי) מתרחש אצל אנשים הסובלים ממחלות לב, דבר המוביל לעיתים לאי ספיקת לב, מאחר שתוצר הלב נפגע בהעדר התכווצות פרוזדורים. היעדר התכווצויות פרוזדורים גם מציע היווצרות של תרומבי, הסיכון השנתי של סיבוכים אמבוליים של המוח הוא כ -7%. הסיכון לשבץ גבוה בחולים עם מחלה מסתמית ראומטית, היפרתירואידיזם, יתר לחץ דם, סוכרת, לחץ דם סיסטולי או תפקוד לקוי של החדר השמאלי שקדמו סיבוכים תסחיפי. תסחיף מערכתי יכול להוביל גם לנמק של איברים אחרים (למשל, לב, כליה, GIT, עין) או איברים.

[1], [2], [3], [4], [5]

הסיבות לפרפור פרוזדורי (פרפור פרוזדורי)

הסיבות השכיחות ביותר של פרפור פרוזדורים הם לחץ דם עורקי, cardiomyopathy, פגמים של שסתום מיטרלי או טריקיספיד, יתר פעילות בלוטת התריס, התעללות באלכוהול ("יום ראשון הלב"). לעתים רחוקות, הגורמים עשויים להיות תסחיף ריאתי, פגם של ספטה ועוד מומים מולדים בלב, COPD, שריר הלב ו דלקת קרום הלב. הפרפור פרוזדורים ללא סיבה מדויקת אצל אנשים מתחת לגיל 60 נקרא פרפור פרוזדורי מבודד.

• פרפור פרוזדורי חריף - פרפורזמה ניכרת של פרפור פרוזדורים, הנמשכת פחות מ -48 שעות.
• פרפור פרוזדורי פרוקסימלי הוא פרפור פרוזדורים חוזרים ונשנים הנמשכים בדרך כלל פחות מ -48 שעות, ומשתחררים באופן ספונטני לקצב הסינוס.
• פרפור פרוזדורים מתמשך נמשך יותר משבוע אחד ומחייב טיפול כדי לשחזר את קצב הסינוס.
• פרפור פרוזדורים קבוע לא ניתן לשחזר את קצב הסינוס. הפרפור פרוזדורי ארוך יותר קיים, כך סביר פחות ההתאוששות הספונטנית שלה קשה יותר הופך cardioversion עקב שיפוץ פרוזדורי.

תסמינים של פרפור פרוזדורים

פרפור פרוזדורים היא לעתים קרובות ללא תסמינים, אך רבים מהחולים חווים דפיקות לב, חוסר נוחות בחזה, או סימנים של אי ספיקת לב (כגון חולשה, סחרחורות, קוצר נשימה), במיוחד אם קצב חדרית הוא גבוה מאוד (לעתים קרובות 140-160 לדקה). לחולים יש גם תסמינים של שבץ חריף או פגיעה באיברים אחרים עקב תסחיף מערכתי.

הדופק אינו סדיר, עם גל אבוד (כאשר בודקים את הדופק על הוורידים הצוואריים). קצב הלב (קצב הלב בקודקוד הלב גדול יותר מאשר בפרק כף היד) עשוי להיות נוכח, כי נפח שבץ החדר השמאלי אינו תמיד מספיק כדי ליצור גל ורידי היקפי עם קצב חדר תדיר.

אבחון פרפור פרוזדורים

האבחון נעשה על פי נתוני ECG. וריאציות כוללות העדר R שיניים, הגל (פרפור פרוזדורים) בין המתחמים QRS (זמן לא סדיר, שונה בצורתם, תנודות קווי המתאר בתדירות של יותר מ 300 לדקה לא תמיד גלויות במהלך כל ההפניות) והמרווח שוויוני. מקצבים סדירים אחרים יכולים לחקות פרפור פרוזדורים ב רל, אבל הם יכולים להבחין בבירור על ידי הנוכחות של גלים או רפרוף גל, אשר עשויים לפעמים להיראות טוב יותר במהלך דגימות מחנק. שרירי שרירים או השפעות חשמליות חיצוניות עשויות להיות דומות לגלי R, אך במקרה זה המקצב נכון. ב AF, תופעה המדמה extricystole בחדרית טכיקרדיה חדרית (תופעה Ashman) הוא גם אפשרי. תופעה זו מתרחשת בדרך כלל כאשר מרווח קצר עוקב אחרי מרווח RR ארוך . Longer מרווח מגביר את התקופה העקשנית של מערכת צרור המוליך שלו פחות ומורכב נובע QRS נשא aberrantly כלל משתנה בהתאם לסוג של הפרת חסם צרור הולכה ימנית.

במחקר הראשוני, חשוב לבצע אקו-קרדיוגרפיה ולחקור את תפקודי בלוטת התריס. אקו בוצע לצורך זיהוי של מחלת לב מבנית (לדוגמא, גדילת ממדי פרוזדורי שמאל, חדרית קיר עזבה הפרעות תנועה מעידות להעברה או את המידות רעות איסכמיה זמינות שסתומי קרדיומיופתיה) וגורמי סיכון נוספים לשבץ (למשל, קיפאון דם קרישי האטרייה ודם, נגע עורק אבי העורקים). בורידים פרוזדורים שכיחים יותר באוזניים של הפרוזדורים, אשר קל יותר לזהות בעת השימוש הושט ואת אקוקרדיוגרפיה transthoracic הוא לא.

[6], [7], [8], [9]

טיפול בפרפור פרוזדורי

אם אתם חושדים בגורם אטיולוגי משמעותי של המטופל עם הופעת פרפור פרוזדורים ראשונה, אתם צריכים להתאשפז, אבל חולים עם פרקים חוזרים אינם זקוקים לאשפוז חובה (בהעדר תסמינים חמורים). טקטיקת הטיפול כוללת מעקב אחר התדירות של התכווצויות חדר הלב, שליטה בקצב הלב ומניעת סיבוכים תרומבואמבוליים.

שליטה על תדירות התכווצויות חדרי הלב

חולים עם פרפור פרוזדורים בכל אורך צריכים לשלוט בתדירות התכווצויות החדרים (בדרך כלל פחות מ -80 לדקה במנוחה) כדי למנוע התפתחות של סימפטומים וקרדיומיופתיה המושרה על ידי טכיקרדיה.

בחולים אקוטיים עם תדירות גבוהה (למשל, 140-160 לדקה) חוסמים תוך ורידי של AV-node משמשים.

שים לב! לא ניתן להשתמש בחוסמים המפעילים באמצעות האתר בתסמונת וולף-פרקינסון-לבן, כאשר קרן נוספת משתתפת בהתנהגות (המתבטאת בהארכת מתחם QRS); תרופות אלה מגבירות את תדירות ההילוכים לאורך העוקף, מה שעלול להוביל לפרפור חדרי הלב.

חוסמי בטא (כגון metoprolol, esmolol) נחשבים עדיפים אם התוכן גבוה ההנחה של קטכולאמינים בדם (לדוגמא, בלוטת תריס במקרים עוררו עומס פיזי מופרז), חוסמי תעלות סידן negidroperidinovye (verapamil, diltiazem) הם גם יעילים. Digoxin הוא היעיל ביותר, אבל יכול להיות המועדף על אי ספיקת לב. תרופות אלה ניתן לקחת זמן רב פנימה כדי לפקח על קצב הלב. אם חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן negidroperidinovye ו דיגוקסין (כטיפול יחיד או בשילוב) אינם יעילים, עשוי להקצות אמיודרון.

חולים אשר אינם מגיבים לטיפול כזה או שאינם יכולים לקחת תרופות אשר עוקבים אחר קצב הלב יכולים להיות כפופים אבלציה RF של הצומת AV כדי לגרום המצור מלא AV. לאחר מכן, יש צורך בהשתלת קוצב לב קבוע. אבלציה של נתיב אחד בלבד עבור חיבור AB (AV-modification) מאפשרת הפחתת מספר הפולסים הפרוזדורים המגיעים אל חדרי החדר ומניעת הצורך בהשתלת ECS, אך התערבות זו נחשבת פחות יעילה מאשר אבלציה מלאה.

שליטה על הקצב

חולים עם אי ספיקת לב או הפרעות המודינמיות אחרות הקשורים ישירות עם פרפור פרוזדורי, שחזור של קצב סינוס נורמלי יש צורך להגדיל את התפוקה הלב. במקרים מסוימים, ההמרה לקצב הסינוס הנורמלי היא אופטימלית, אך תרופות אנטי-הריתמיות שיכולות לספק המרה כזו (la, lc, III), יש סיכון לתופעות לוואי ועשויות להגדיל את התמותה. שיקום קצב הסינוס אינו שולל את הצורך בטיפול נוגד קרישה קבוע.

עבור התאוששות חירום של הקצב, אתה יכול להשתמש מסונכרנת cardioversion או סמים. לפני תחילת שיעור ההתאוששות יושג בקצב לב <120 לדקה, ובמקרה זה פרפור פרוזדורים היא מתנה יותר מ 48 שעות, המטופל צריך להיות מוקצה תרופות נגד קרישת דם (ללא תלות בשיטת המרה, הוא מגביר את הסיכון לתרומבואמבוליזם). טיפול נוגד קרישה עם warfarin מבוצע לפחות 3 שבועות (עד שהקצב משוחזר), ואם אפשר, המשך במשך זמן רב, כמו פרפור פרוזדורים עשוי לחזור. לחלופין, טיפול בפארין נתרן אפשרי. אקו-אקרדיוגיוגרפיה מוושטופגלית מוצגת גם היא; אם פקק פרוזדורי אינו מזוהה, cardioversion יכול להתבצע באופן מיידי.

Cardioversion מסונכרן (100 J, ואחריו 200 J ו- 360 J אם יש צורך) ממיר הפרעות קצבית בקצב של קצב סינוס רגיל ב 75-90% מהחולים, למרות הסיכון של התקפות חוזרות ונשנות הוא נהדר. האפקטיביות של החזקת קצב סינוס לאחר ההליך עולה עם מינויו של סמים לה, lc או III בכיתה במשך 24-48 שעות לפני cardioversion. הליך זה יעיל יותר בחולים עם פרפור פרוזדורים קצר, פרפור פרוזדורי מבודד או פרפור פרוזדורים עקב סיבות הפיך. Cardioversion הוא פחות יעיל עם עלייה באטריום שמאל (יותר מ 5 ס"מ), ירידה בזרימה באוזניים של אטריה, או נוכחות של שינויים מבניים בולט בלב.

תרופות המשמשות לשחזר קצב סינוס לכלול לה (procainamide, quinidine, disopyramide), LC (flecainide, propafenone), ומעמד III (אמיודרון, dofetilide, ibutilide, sotalol) תרופות antiarrhythmic. כולם יעילים כ 50-60% מהחולים, אבל יש להם תופעות לוואי שונות. הטיפול התרופתי אינו אמור לשמש כל עוד קצב הלב יכול להיות נשלט על ידי negidroperidinovyh חוסמי ערוץ b-חוסמי סידן. תכשירים אלה שחזור קצב, משמשים גם לצורך תחזוקה של dpitelnogo קצב סינוס (עם או בלי היפוך שקדמה לה). הבחירה תלויה בסובלנותו של המטופל. במקביל, עם פרפור פרוזדורים התקפי, אשר מתרחש רק או בעיקר במנוחה או בשינה, כאשר יש צליל מחנק גבוה יכול להיות במיוחד תרופות יעילות עם אפקט vagolytic (לדוגמא disopyramide) ו פרפור פרוזדורי עומס מושרה יכול להיות יותר הוא רגיש לחוסמי בטא.

מעכבי ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II יכולים לצמצם את סיסטיק שריר הלב, אשר יוצר מצע עבור פרפור פרוזדורים בחולים עם אי ספיקת לב, אבל תפקידה של תרופות אלה בטיפול השיגרתי של פרפור פרוזדורים הוא לא הוקם עדיין.

מניעת תרומבואמבוליזם

תחזוקה מונעת של תרומבואמבוליזם יש צורך בביצוע של Cardioversion ובמשך טיפול ארוך ברוב החולים.

קומדין במינון גבוה יותר באופן הדרגתי כדי להשיג MHO מ 2 עד 3. יש צורך לקחת לפחות 3 שבועות לפני בידוד ההיפוך חשמלי במקרה של פרפור פרוזדורים שנמשך יותר מ 48 שעות, ובמשך 4 שבועות לאחר היפוך יעיל. טיפול בחומרים נוגדי קרישה צריך להימשך בחולים עם פרפורזמה חוזרת ונשנית, פרפור מתמשך או פרוזדורי בנוכחות גורמי סיכון לתרומבואמבוליזם. חולים בריאים עם פרק אחד של פרפור פרוזדורים מקבלים נוגדי קרישה למשך 4 שבועות.

חומצה אצטילסליצילית פחות יעילה מאשר קומדין, אך היא ניתנת לחולים עם גורמי סיכון לתרומבואמבוליזם, אשר התווית לוואריפרין. Ximelagatran (36 מ"ג, 2 פעמים ביום), מעכב ישיר של תרומבין, אשר אינו דורש ניטור MHO, יש השפעה קומדין שווה במונחים של מניעת שבץ בחולים בסיכון גבוה, אולם, עד מומלץ במקום קומדין חייבים לעבור עוד מחקר. בנוכחות התוויות נגד מוחלטת למינויים של warfarin או תרופות נוגדות טסיות, קשירת כירורגי של auricles פרוזדורים או סגירת על ידי שיטות catheter אפשרי.