אִי סְפִיקַת הַלֵב

אי ספיקת לב היא תוצאה של הפרעה במילוי או התכווצות חדרי הלב, הגורמת לירידה בתפקוד השאיבה של הלב, המלווה בתסמינים אופייניים: קוצר נשימה ועייפות מהירה. קרדיומיופתיה היא מונח כללי למחלות ראשוניות של שריר הלב. ישנם ארבעה סוגים עיקריים של קרדיומיופתיה: מורחבת, היפרטרופית, מסתננת ורסטריקטיבית. כעת הוחלט לנטוש את המונחים של קרדיומיופתיה משנית: יתר לחץ דם, איסכמית, מסתמית וכו'. כל אחת מהאפשרויות הללו עלולה להוביל לאי ספיקת לב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אי ספיקת לב (HF) משפיעה על כ-5 מיליון איש בארצות הברית, כאשר יותר מ-500,000 מקרים חדשים מתרחשים מדי שנה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

גורם ל אִי סְפִיקַת הַלֵב

גורמים לבביים וסיסטמיים כאחד יכולים לפגוע בתפקוד הלב ולהוביל לאי ספיקת לב. גורמים לבביים כוללים פגיעה בשריר הלב (למשל, חריפה באוטם שריר הלב או דלקת שריר הלב, כרונית בפיברוזיס הקשורה להפרעות שונות), מחלת מסתמים, הפרעות קצב (טכיאריתמיות או ברדיאריתמיות) וירידה בכמות שריר הלב התפקודי (כלומר, איסכמיה). גורמים סיסטמיים כוללים כל מצב המגביר את תפוקת הלב, כגון אנמיה (המובילה לאי ספיקת לב בתפוקה גבוהה), או מגביל את התפוקה (עומס לאחר פעילות), כגון יתר לחץ דם סיסטמי.

ההבחנה המסורתית בין אי ספיקת חדר שמאל וימין מטעה במידה מסוימת משום שהלב הוא מערכת משולבת, כמו משאבה, ושינויים בתא אחד משפיעים בסופו של דבר על הלב כולו. עם זאת, מונחים אלה מזהים את מיקום הנזק הגדול ביותר המוביל לאי ספיקת לב ויכולים להיות שימושיים לאבחון ראשוני וטיפול.

אי ספיקת חדר שמאל מתפתחת בדרך כלל במחלת עורקים כליליים (CAD), יתר לחץ דם, היצרות אבי העורקים, רוב צורות הקרדיומיופתיה, ריגורגיטציה נרכשת של המסתם המיטרלי או אבי העורקים, ומומי לב מולדים (למשל, פגם במחיצה החדרית, צינור עורק פטנט עם שאנט גדול).

אי ספיקת חדר ימין נגרמת בדרך כלל מאי ספיקת חדר שמאל קודמת (המובילה לעלייה בלחץ ורידי ריאתי ויתר לחץ דם עורקי ריאתי, כלומר, עומס יתר על חדר ימין) או מחלת ריאות חמורה (אז המצב נקרא cor pulmonale). סיבות נוספות כוללות תסחיפים ריאתיים מרובים, מחלת חסימה ורידית ריאתית, אוטם חדר ימין, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, רגורגיטציה או היצרות טריקוספידלית, היצרות מיטרלית והיצרות מסתם או עורק ריאתי. מספר מצבים מחקים אי ספיקת חדר ימין אך עשויים להיות בעלי תפקוד לב תקין; אלה כוללים עומס יתר על המידה ועלייה בלחץ ורידי מערכתי בפוליציטמיה או עירויים מסיביים, ואי ספיקת כליות חריפה עם אצירת נתרן ומים המובילה לעומס יתר על נוזלים. חסימה של הווריד הנבוב עשויה גם היא לחקות את ההצגה הקלינית של אי ספיקת חדר ימין.

כשל של שני החדרים מתרחש במחלות הפוגעות בשריר הלב כולו (לדוגמה, דלקת שריר הלב נגיפית, עמילואידוזיס, מחלת צ'אגאס).

אי ספיקת לב בעלת תפוקה גבוהה מתרחשת כאשר יש דרישה מתמשכת ל-CO גבוה, מה שעלול בסופו של דבר להוביל לחוסר יכולת של לב תקין לשמור על תפוקה מספקת. מצבים שיכולים להגביר את רמות ה-CO כוללים אנמיה קשה, בריברי, תירוטוקסיקוזיס, מחלת פאג'ט מתקדמת, פיסטולה עורקית-ורידית וטכיקרדיה מתמשכת. רמות ה-CO גבוהות בצורות שונות של שחמת הכבד, אך רוב אצירת הנוזלים נובעת ממנגנונים בכבד.

קרדיומיופתיה היא מונח כללי למחלת שריר הלב, שבעבר שימש לתיאור אטיולוגיה (למשל, קרדיומיופתיה איסכמית או יתר לחץ דם) הגורמת לנזק משני בשריר הלב. כיום, המונח משמש לתיאור מחלת שריר הלב חדרית ראשונית שאינה נגרמת מפגמים אנטומיים מולדים, הפרעות בכלי הדם השסתומיים, הסיסטמיות או הריאתיות, מחלות ראשוניות של קרום הלב או רכיבי מערכת ההולכה, או מחלת לב איסכמית. קרדיומיופתיה היא לרוב אידיופטית ומסווגת כקרדיומיופתיה מורחבת עם גודש, היפרטרופית או קרדיומיופתיה מסתננת-רסטריקטיבית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

פתוגנזה

התכווצות הלב, תפקוד החדרים וביקוש החמצן של שריר הלב נקבעים על ידי עומס מקדים, עומס לאחר מכן, זמינות חומרי הזנה (למשל, חמצן, חומצות שומן, גלוקוז), קצב הלב ודפוס הקצב, ומסה חיה של שריר הלב. תפוקת הלב (CO) פרופורציונלית לקצב הלב ליחידת זמן ולנפח הפעימה; היא מושפעת גם מהחזרה הוורידית, התנגדות כלי דם היקפיים וגורמים נוירו-הומורליים.

עומס מקדים הוא מצב הלב בסוף שלב ההרפיה שלו (דיאסטולה) ממש לפני ההתכווצות (סיסטולה). עומס מקדים משקף את מידת המתיחה הסופית-דיאסטולית של סיבי שריר הלב ואת הנפח הסופי-דיאסטולי, המושפע מלחץ הדיאסטולי בחדר וממבנה דופן שריר הלב. ככלל, לחץ הדיאסטולי הסופי בחדר השמאלי (LV), במיוחד אם הוא גבוה מהרגיל, משמש כאינדיקטור מקובל לעומס מקדים. התרחבות, היפרטרופיה ושינויים בתאימות חדר שמאל משנים את העומס המקדים.

עומס לאחר הלחץ (Afterload) הוא כוח ההתנגדות להתכווצות סיבי שריר הלב בתחילת הסיסטולה. הוא נקבע על ידי לחץ תוך-חדרי, נפח ועובי דופן בזמן פתיחת מסתם אבי העורקים. מבחינה קלינית, לחץ דם סיסטמי בזמן פתיחת מסתם אבי העורקים או מיד לאחריו מייצג את שיא המאמץ הסיסטולי על דופן שריר הלב ומקרב את עומס לאחר הלחץ.

חוק פרנק-סטרלינג מתאר את הקשר בין עומס מוקדם לתפקוד הלב. הוא קובע כי התכווצות סיסטולית (המיוצגת על ידי נפח פעימה או CO) היא בדרך כלל פרופורציונלית לעומס מוקדם בטווח הפיזיולוגי הנורמלי. קשה למדוד התכווצות ללא צנתור לב, אך היא משתקפת היטב על ידי מקטע הפליטה (EF), אחוז מהנפח הדיאסטולי הסופי הנפלט עם כל התכווצות (נפח פעימה של חדר שמאל/נפח דיאסטולי סופי).

רזרבה לבבית היא יכולתו של הלב להגביר את עבודתו מעל לרמות המנוחה בתגובה ללחץ רגשי או פיזי. במהלך מאמץ מקסימלי, צריכת החמצן של הגוף עשויה לעלות מ-250 ל-1500 מ"ל/דקה או יותר. המנגנונים כוללים עלייה בקצב הלב, בנפחים סיסטוליים ודיאסטוליים, בנפח פעימה ובצריכת חמצן ברקמות (ההפרש בין תכולת החמצן בדם העורקי לבין דם מעורב של עורקי ורידי או _ריאתי ). אצל מבוגרים צעירים ומאומנים היטב, במהלך מאמץ מקסימלי, קצב הלב עשוי לעלות מ-55-70 פעימות לדקה (במנוחה) ל-180 פעימות לדקה, ו-CO עשוי לעלות מ-6 ל-25 ליטר/דקה או יותר. במנוחה, דם עורקי מכיל כ-18 מ"ל חמצן לד"ל דם, ודם מעורב של עורקי ורידי או ריאתי מכיל כ-14 מ"ל/ד"ל.

לפיכך, צריכת החמצן היא כ-4.0 מ"ל/ד"ל, אך עם העלייה בביקוש היא יכולה לעלות ל-12-14 מ"ל/ד"ל. מנגנונים אלה מעורבים גם בפיצוי באי ספיקת לב.

באי ספיקת לב, הלב עלול לא לספק את כמות הדם הדרושה לחילוף החומרים לרקמות, והעלייה הנלווית בלחץ הריאתי או הוורידי הסיסטמי יכולה להוביל לשפע של איברים היקפיים. מצב זה עלול להתרחש עם הפרעות בתפקוד הסיסטולי או הדיאסטולי של הלב (בדרך כלל שניהם).

בתפקוד סיסטולי לקוי, החדר מתכווץ בצורה חלשה ומתרוקן באופן חלקי, מה שמוביל בתחילה לעלייה בנפח ובלחץ הדיאסטולי. בהמשך, ה-EF יורד. ישנן הפרעות בהוצאת אנרגיה, באספקת אנרגיה, בתפקודים אלקטרופיזיולוגיים, והכווצות נפגעת עם הפרעות בחילוף החומרים התוך תאי של סידן ובסינתזה של אדנוזין מונופוספט מחזורי (cAMP). דומיננטיות של תפקוד סיסטולי לקוי היא תופעה שכיחה באי ספיקת לב עקב אוטם שריר הלב. תפקוד סיסטולי לקוי יכול להתפתח בעיקר בחדר השמאלי או בחדר הימני; אי ספיקת חדר שמאל מובילה לעיתים קרובות להתפתחות של אי ספיקת חדר ימין.

בתפקוד לקוי של החדרים (דיאסטולי) נפגעת, וכתוצאה מכך נפח החדר הסופי-דיאסטולי ירד, לחץ סופי-דיאסטולי ירד, או שניהם. התכווצות החדר ולכן רמת ה-EF נותרת תקינה, ו-EF אף עשוי לעלות ככל שחלקו השמאלי המלא מתכווץ בצורה יעילה יותר כדי לשמור על תפוקת הלב. ירידה ניכרת במילוי החדר השמאלי עלולה לגרום ל-CO נמוך ולביטויים סיסטמיים. לחצים מוגברים בפרוזדורים מובילים לגודש ריאתי. תפקוד לקוי של החדרים (דיאסטולי) מתרחש בדרך כלל עם פגיעה בהרפיה החדרית (תהליך פעיל), קשיחות חדרית מוגברת, דלקת קרום הלב הכווץ, או היצרות מסתם העל-חדרי. ההתנגדות למילוי עולה עם הגיל, ככל הנראה משקפת ירידה במספר המיוציטים ושקיעת קולגן אינטרסטיציאלית. לפיכך, תפקוד לקוי של המסתם הדיאסטולי שכיח למדי בקרב אנשים מבוגרים. תפקוד לקוי של החדרים נחשב לדומיננטי בקרדיומיופתיה היפרטרופית, מחלות הגורמות להיפרטרופיה חדרית (למשל, יתר לחץ דם, היצרות חמורה של אבי העורקים), וחדירת עמילואיד בשריר הלב. מילוי ותפקוד החדר השמאלי עלולים להיפגע גם כאשר מחיצת החדר הבין-חדרית בולטת שמאלה כתוצאה מעלייה ניכרת בלחץ בחדר ימין.

באי ספיקת חדר שמאל, כמות החמצן (CO) יורדת ולחץ הורידי הריאתי עולה. מכיוון שלחץ נימי הריאה עולה על הלחץ האונקוטי של חלבוני הפלזמה (כ-24 מ"מ כספית), נוזלים בדם דולפים מהנימים לחלל הבין-רצפטיאלי ולנאדיות, מה שגורם לבצקת פריפרית ו/או לירידה בתפקוד הריאתי ולהגברת קצב הנשימה. ניקוז לימפטי עולה, אך אינו יכול לפצות על העלייה בנוזלים בריאות. הצטברות ניכרת של נוזלים בנאדיות (בצקת ריאתית) משנה באופן משמעותי את יחסי האוורור/פרפוזיה (V/Q): דם עורקי ריאתי חסר חמצן עובר דרך נאדיות מאווררות בצורה גרועה, וכתוצאה מכך מתרחשת ירידה בלחץ החלקי של חמצן בדם העורקי (pO2) וגורמת לקוצר נשימה. עם זאת, קוצר נשימה עשוי להתרחש לפני הפרעת V/Q, כנראה בגלל העלייה בלחץ הורידי הריאתי והעלייה בעבודת הנשימה; המנגנון המדויק של תופעה זו אינו ברור. באי ספיקת חדר שמאל חמורה או כרונית, תפליט פלאורלי מתפתח בדרך כלל במחצית הימנית של בית החזה, ומאוחר יותר בשני הצדדים, מה שמחמיר עוד יותר את קוצר הנשימה. אוורור דקה עולה, וכך רמת ה-pCO2 יורדת ורמת החומציות בדם עולה (אלקלוזיס נשימתי). בצקת אינטרסטיציאלית בדרכי הנשימה הקטנות עלולה לעכב את האוורור, ולהגדיל את רמת ה-pCO2, סימן לאי ספיקת נשימה מתקרבת.

באי ספיקת חדר ימין, לחץ ורידי סיסטמי עולה, מה שגורם לדליפת נוזלים לחלל הבין-רצפטיאלי ולבצקת מתקדמת, בעיקר ברקמות ההיקפיות (כפות רגליים וקרסוליים) ובאיברי הבטן. תפקוד הכבד מושפע בעיקר, אם כי תפקוד הקיבה והמעיים נפגע, ונוזלים עשויים להצטבר בחלל הבטן (מיימת). אי ספיקת חדר ימין גורמת בדרך כלל לתפקוד כבדי לקוי בינוני, בדרך כלל עם עלייה קלה בבילירובין מצומד וחופשי, זמן פרותרומבין ופעילות אנזימי כבד (למשל, פוספטאז אלקליין, AST, ALT). הכבד הפגוע אינו מסוגל להשבית אלדוסטרון, ואלדוסטרוניזם משני תורם להצטברות נוזלים. גודש ורידי כרוני במעיים יכול לגרום לאנורקסיה, תסמונת ספיגה לא נכונה, אנטרופתיה של איבוד חלבון (המאופיינת בשלשולים והיפואלבומינמיה משמעותית), איבוד דם מתמשך במערכת העיכול, ו(לעיתים) אוטם איסכמי במעי.

שינויים בתפקוד הלב. כאשר תפקוד השאיבה של חדרי הלב מתדרדר, עלייה בעומס המקדים נועדה לשמור על רמת ה-CO2. כתוצאה מכך, לאורך זמן, מתרחש שיפוץ של החדר השמאלי: הוא הופך אליפטי יותר, מתרחב ומקבל היפרטרופיה. למרות שבתחילה הם פיצוי, שינויים אלה בסופו של דבר מגבירים את הנוקשות הדיאסטולית ואת מתח הדופן (לחץ שריר הלב), ופוגעים בתפקוד הלב, במיוחד במהלך מאמץ פיזי. מתח מוגבר של דופן הלב מגביר את הצורך בחמצן ומאיץ אפופטוזיס (מוות תאי מתוכנת) של תאי שריר הלב.

שינויים המודינמיים: כאשר רמת ה-CO יורדת, אספקת החמצן לרקמות נשמרת על ידי הגברת צריכת החמצן מהאוויר האטמוספרי, מה שלעיתים מוביל להסטה ימינה של עקומת הדיסוציאציה של אוקסיהמוגלובין כדי לשפר את שחרור החמצן.

ירידה ב-CO עם ירידה בלחץ הדם הסיסטמי מפעילה את הבארוקפטורים העורקיים, מה שמגביר את הטונוס הסימפתטי ומוריד את הטונוס הפרהסימפתטי. כתוצאה מכך, קצב הלב והתכווצות שריר הלב עולים, העורקיקים באזורים המתאימים של מיטת כלי הדם מצטמצמים, מתרחשת התכווצות ורידים, ונתרן ומים נשמרים. שינויים אלה מפצים על הירידה בתפקוד החדרים ועוזרים לשמור על הומאוסטזיס המודינמי בשלבים המוקדמים של אי ספיקת לב. עם זאת, מנגנוני פיצוי אלה מגבירים את עבודת הלב, את העומס המקדים ואת העומס המאחר; מפחיתים את זרימת הדם הכליליים והכליות; גורמים להצטברות נוזלים המובילה לבצקת; מגבירים את הפרשת האשלגן, ויכולים גם לגרום לנמק שריר הלב ולהפרעות קצב.

שינויים בתפקוד הכליות. כתוצאה מהידרדרות בתפקוד הלב, זרימת הדם הכלייתית והסינון הגלומרולרי פוחתים, וזרימת הדם הכלייתית מתפזרת מחדש. תפקוד הסינון והפרשת הנתרן פוחתים, אך ספיגה חוזרת בצינוריות עולה, מה שמוביל לאגירת נתרן ומים. זרימת הדם מתפזרת לאחר מכן מחדש, יורדת בכליות במהלך מאמץ פיזי אך עולה במהלך מנוחה, דבר שעשוי לתרום להתפתחות נוקטוריה.

ירידה בקצב הלב בכליות (ואולי ירידה בלחץ הסיסטולי העורקי כתוצאה מירידה בתפקוד החדרים) מפעילה את מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, ומגבירה את אגירת הנתרן והמים ואת טונוס כלי הדם הכלייתיים והפריפריאליים. השפעות אלו מוגברות על ידי ההפעלה הסימפתטית העזה המלווה אי ספיקת לב.

מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון-וזופרסין גורמת לשרשרת של השפעות מזיקות שעלולות להיות. אנגיוטנסין II מחמיר אי ספיקת לב על ידי גרימת התכווצות כלי דם, כולל בעורקי הכליה המוציאים, ועל ידי הגברת סינתזת האלדוסטרון, אשר לא רק מגבירה את ספיגת הנתרן בנפרון הדיסטלי אלא גם מובילה לשקיעת קולגן ופיברוזיס בשריר הלב. אנגיוטנסין II מגביר את שחרור הנוראדרנלין, מגרה את סינתזת ההורמון האנטי-משתן (ADH) וגורם לאפופטוזיס. אנגיוטנסין II עשוי להיות מעורב בהתפתחות היפרטרופיה של כלי דם ושריר הלב, ובכך תורם לעיצוב מחדש של כלי דם לבביים והיקפיים, דבר שעלול להחמיר את אי ספיקת הלב. אלדוסטרון יכול להיות מסונתז בלב ובכלי הדם באופן עצמאי מאנגיוטנסין II (ייתכן שמגורה על ידי קורטיקוטרופין, תחמוצת החנקן, רדיקלים חופשיים וממריצים אחרים) ויש לו השפעות שליליות באיברים אלה.

תגובה נוירו-הומורלית. בתנאי לחץ, הפעלה נוירו-הומורלית מקדמת תפקוד לבבי מוגבר, שמירה על לחץ דם ואספקת דם לאיברים, אך הפעלה מתמדת של תגובות אלו מובילה לשיבוש האיזון התקין בין ההשפעות המגבירות את תפקוד שריר הלב וגורמות להתכווצות כלי דם, לבין הגורמים הגורמים להרפיה והרחבת כלי דם של שריר הלב.

הלב מכיל מספר רב של קולטנים נוירו-הומורליים (אנגיוטנסין סוג 1 וסוג 2, מוסקריני, אנדותלין, סרוטונין, אדנוזין, ציטוקין). תפקידם של קולטנים אלה טרם נקבע במלואו. בחולים עם אי ספיקת לב, הקולטנים (המהווים 70% מקולטני הלב) מדוכאים, כנראה בתגובה לגירוי סימפתטי עז, וכתוצאה מכך מתדרדרת התכווצות הקרדיומיוציטים.

רמות הנוראדרנלין בפלזמה עולות, דבר המשקף בעיקר גירוי סימפתטי, בעוד שרמות האפינפרין נותרות ללא שינוי. תופעות לוואי כוללות התכווצות כלי דם עם עומס מקדים ועומס לאחר מוגבר, פגיעה ישירה בשריר הלב כולל אפופטוזיס, ירידה בזרימת הדם הכלייתית, והפעלת מערכות נוירו-הומורליות אחרות, כולל מפל רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון-ADH.

ADH מופרש בתגובה לירידה בלחץ הדם עקב גירויים נוירו-הורמונליים שונים. רמות ADH מוגברות גורמות לירידה בהפרשת מים חופשיים דרך הכליות, דבר שעשוי לתרום להיפונתרמיה באי ספיקת לב. רמות ADH משתנות בחולים עם אי ספיקת לב ולחץ דם תקין.

פפטיד נאטריורטי פרוזדורי משתחרר בתגובה לעלייה בנפח ובלחץ הפרוזדורים. פפטיד נאטריורטי מוחי (סוג B) משתחרר בחדר החדר בתגובה למתיחה בחדר. פפטידים אלה (NUP) מגבירים את הפרשת הנתרן בכליות, אך ההשפעה מופחתת בחולים עם אי ספיקת לב עקב ירידה בלחץ הפרפוזיה הכלייתי, רגישות נמוכה לקולטנים, וייתכן שפירוק אנזימטי מוגזם של NUP.

מאחר ותפקוד לקוי של האנדותל מתרחש באי ספיקת לב, הסינתזה של מרחיבי כלי דם אנדוגניים (למשל, תחמוצת חנקן, פרוסטגלנדינים) פוחתת ויצירתם של מכווצי כלי דם אנדוגניים (למשל, אנדותלין) עולה.

הלב ואיברים אחרים שעברו שינוי מייצרים גורם נמק גידולי אלפא (TNF). ציטוקין זה מגביר את הקטבוליזם וייתכן שהוא אחראי לקכקסיה לבבית (ירידה של יותר מ-10% ממשקל הגוף), מה שעלול להחמיר את ביטויי אי ספיקת הלב ושינויים שליליים אחרים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

תסמינים אִי סְפִיקַת הַלֵב

תסמיני אי ספיקת לב משתנים בהתאם לחדר המושפע בעיקר - הימני או השמאלי. חומרת הביטויים הקליניים משתנה באופן משמעותי ונקבעת בדרך כלל על פי הסיווג של איגוד הלב של ניו יורק (NYHA). אי ספיקת חדר שמאל מובילה להתפתחות בצקת ריאות.

באי ספיקת חדר שמאל, התסמינים הנפוצים ביותר הם קוצר נשימה, המשקף גודש ריאתי, ועייפות כביטוי לרמות CO נמוכות. קוצר נשימה מתרחש בדרך כלל עם פעילות גופנית ונעלם עם מנוחה. ככל שאי ספיקת הלב מחמירה, קוצר נשימה עלול להתפתח במנוחה ובלילה, ולפעמים לגרום לשיעול לילי. קוצר נשימה שמתחיל מיד או זמן קצר לאחר שכיבה ומקל במהירות על ידי ישיבה (אורתופניה) הוא נפוץ. קוצר נשימה לילי התקפי (PND) מעיר את החולים מספר שעות לאחר שכיבה ומקל רק לאחר ישיבה של 15 עד 20 דקות. באי ספיקת לב חמורה, נשימה מחזורית מחזורית (נשימת צ'יין-סטוקס) עשויה להתרחש גם בלילה וגם במהלך היום - תקופה קצרה של נשימה מהירה (היפרפניאה) מתחלפת בתקופה קצרה של חוסר נשימה (דום נשימה); שלב היפרפניאה פתאומי עלול להעיר את המטופל משינה. בניגוד לקוצר נשימה לילי התקפי, שלב ההיפרפניאה קצר, נמשך מספר שניות וחולף תוך דקה או פחות. קוצר נשימה לילי התקפי נגרם מגודש ריאתי, בעוד שנשימת צ'יין-סטוקס נגרמת מ-CO נמוך. הפרעות נשימה הקשורות לשינה, כגון דום נשימה בשינה, שכיחות באי ספיקת לב ועלולות להחמיר אותה. זרימת דם מוחית מופחתת באופן חמור והיפוקסמיה עלולות לגרום לעצבנות כרונית ולפגוע בביצועים המנטליים.

סיווג איגוד הלב של ניו יורק של אי ספיקת לב

כיתת NYHA	הַגדָרָה	הגבלת פעילות גופנית	דוגמאות
אֲנִי	פעילות גופנית רגילה אינה גורמת לעייפות, קוצר נשימה, דפיקות לב או תעוקת חזה	לֹא	יכול להתמודד עם כל עומס הנדרש 7 MET*: הזזת משא של 11 ק"ג, 8 צעדים, הרמת 36 ק"ג, גיוס שלג, חפירה, סקי, משחק טניס, כדורעף, בדמינטון או כדורסל; ריצה/הליכה במהירות של 8 קמ"ש
ב'	פעילות גופנית רגילה גורמת לעייפות, קוצר נשימה, דפיקות לב או תעוקת חזה	ריאות	יכול להתמודד עם כל עומס הנדרש 5 מטרים: יחסי מין רציפים, גינון, החלקה על גלגיליות, הליכה על משטח ישר במהירות של 7 קמ"ש
ג'	תחושה טובה במנוחה. מעט פעילות גופנית גורמת לעייפות, קוצר נשימה, דפיקות לב או תעוקת חזה.	לְמַתֵן	יכול להתמודד עם כל עומס הנדרש 2 מטרים: מקלחת או הלבשה ללא מנוחה, החלפת מצעים או סידורם, שטיפת חלונות, משחק גולף, הליכה במהירות של 4 קמ"ש
ד'	נוכחות תסמינים במנוחה. הפעילות הגופנית הקלה ביותר מגבירה את אי הנוחות.	מבוטא	לא יכול לבצע או להשלים אף אחת משתי פעילויות ה-MET הנ"ל. לא יכול להתמודד עם אף אחת מעומסי העבודה הנ"ל.

MET מייצג את "אקוויוולנט מטבולי".

באי ספיקת חדר ימין, התסמינים הנפוצים ביותר הם נפיחות בקרסוליים ועייפות. לעיתים מטופלים חשים תחושת מלאות בבטן או בצוואר. נפיחות בכבד עלולה לגרום לאי נוחות ברבע הימני העליון של הבטן, ונפיחות בקיבה ובמעיים עלולה לגרום לאנורקסיה ולנפיחות.

תסמינים פחות ספציפיים של אי ספיקת לב כוללים ידיים ורגליים קרות, אקרוציאנוזיס, סחרחורת יציבתית, נוקטוריה וירידה בתפוקת שתן במהלך היום. ירידה במסת שריר השלד עשויה להתרחש עם אי ספיקת לב בי-חדרית חמורה ולשקף דלדול תזונתי מסוים אך גם קטבוליזם מוגבר הקשור לסינתזת ציטוקינים מוגברת. ירידה משמעותית במשקל (קכקסיה לבבית) היא סימן מבשר רעות הקשור לתמותה גבוהה.

בדיקה כללית עשויה לחשוף סימנים להפרעות מערכתיות הגורמות או מחמירות אי ספיקת לב (למשל, אנמיה, פעילות יתר של בלוטת התריס, אלכוהוליזם, המוכרומטוזיס).

באי ספיקת חדר שמאל, טכיקרדיה וטכיפניאה אפשריות; בחולים עם אי ספיקת חדר שמאל חמורה, יש קוצר נשימה או ציאנוזה ברורים, לחץ דם עורקי; הם עלולים לחוות נמנום או תסיסה עקב היפוקסיה וירידה באספקת הדם המוחית. ציאנוזה כללית (של כל שטח הגוף, כולל אזורים חמים למגע, כגון הלשון והריריות) משקפת היפוקסמיה חמורה. ציאנוזה פריפרית (שפתיים, אצבעות) משקפת זרימת דם נמוכה עם צריכת חמצן מוגברת. אם עיסוי נמרץ משפר את צבע הציפורן, ניתן לראות בציאנוזה ציאנוזה פריפרית; אם הציאנוזה מרכזית, זרימת דם מקומית מוגברת אינה משפרת את הצבע.

בתפקוד סיסטולי לקוי של החדר השמאלי, הלב מגלה דחף אפיקלי מפושט, מוגבר, ומוסט לרוחב; צלילי לב II (S2) ו-IV (S4) נשמעים ולעיתים מוחשיים, הדגשה של צליל II מעל עורק הריאה. אוושה פנסיסטולית של רגורגיטציה מיטרלית עשויה להופיע בקודקס. בדיקת הריאות מגלה צפצופים בחלקים התחתונים של הריאות בשאיפה, ובנוכחות תפליט פלאורלי, עמימות בהקשה והחלשת הנשימה בחלקים התחתונים של הריאה.

תסמינים של אי ספיקת חדר ימין כוללים בצקת היקפית לא מתוחה (טביעות גלויות ומוששות, לעיתים עמוקות למדי, בעת לחיצה באצבע) ברגליים; כבד מוגדל ולעיתים פועם, הניתן למישוש מתחת לשולי הצלעות הימניים; נפיחות בטנית, מיימת, ונפיחות ורידית צווארית נראית לעין, לחץ ורידי מוגבר בוורידי הצוואר, לעיתים עם גלי A או V גבוהים הנראים לעין גם כאשר המטופל יושב או עומד. במקרים חמורים, בצקת היקפית עשויה להתפשט לירכיים או אפילו לעצה, לשק האשכים, לדופן הבטן הקדמית התחתונה, ולפעמים אף גבוה יותר. בצקת נרחבת באזורים רבים נקראת אנאסרקה. הבצקת עשויה להיות אסימטרית אם המטופל שוכב בעיקר על צד אחד.

במקרה של בצקת, הכבד עלול להיות מוגדל או קשה. בעת לחיצה על הכבד, ניתן לזהות את הרפלקס ההפטוג'וגולרי. בעת מישוש אזור הלב, ניתן לזהות בליטה באזור הפרהסטרנלי משמאל, הקשורה להתרחבות החדר הימני, ובעת האזנה, ניתן לזהות רגורגיטציה טריקוספידלית או רעש S2 של החדר הימני לאורך הגבול השמאלי של דופן עצם החזה.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

אבחון אִי סְפִיקַת הַלֵב

סימנים קליניים (למשל, קוצר נשימה במאמץ, אורתופניה, בצקת, טכיקרדיה, כאבי שרירים ריאתיים, התנפחות ורידית הצוואר) המצביעים על אי ספיקת לב מופיעים מאוחר. תסמינים דומים עשויים להופיע גם ב-COPD או בדלקת ריאות, ולעיתים מיוחסים בטעות לגיל מבוגר. יש לחשוד באי ספיקת לב בחולים עם היסטוריה של אוטם שריר הלב, יתר לחץ דם עורקי או הפרעות במסתמים ונוכחות של צלילי לב נוספים ואוושות. יש לחשוד באי ספיקת לב בינונית בחולים קשישים או חולים עם סוכרת.

יש צורך בצילום רנטגן של חזה, א.ק.ג. ובדיקה להערכה אובייקטיבית של תפקוד הלב (בדרך כלל אקו לב) כדי לאשר את האבחנה. בדיקות דם, למעט פפטיד נטריורטי מסוג B, אינן משמשות לאבחון, אך הן שימושיות בקביעת הגורם והביטויים הכלליים של אי ספיקת לב.

ממצאים בצילום רנטגן של בית החזה המצביעים על אי ספיקת לב כוללים הגדלה של צל הלב, תפליט פלאורלי, נוזלים בסדק הבין-אונתי הראשי וקווים אופקיים בשדות הריאה התחתונים האחוריים ההיקפיים (קווי Kerley B). ממצאים אלה משקפים לחץ מוגבר באופן מתמשך בפרוזדור השמאלי ועיבוי מחיצה בין-אונתית הנגרם על ידי בצקת כרונית. ניתן לראות גם גודש ורידי ריאתי עליון ובצקת אינטרסטיציאלית או אלוואולרית. בדיקה מדוקדקת של צל הלב הצידי עשויה לחשוף הגדלה ספציפית של חדרית או פרוזדורית. בדיקה רנטגן עשויה לסייע בהבחנה בין הפרעות אחרות הגורמות לקוצר נשימה (למשל, COPD, פיברוזיס ריאתי אידיופתי, סרטן ריאות).

ממצאי א.ק.ג. אינם נחשבים אבחנתיים, אך א.ק.ג. לא תקין, במיוחד כזה המציג אוטם שריר הלב קודם, היפרטרופיה של חדר שמאל, חסימת ענף צרור שמאלי או טכיאריתמיה (למשל, פרפור פרוזדורים מהיר), מגביר את הסבירות לאי ספיקת לב ועשוי לסייע בזיהוי הגורם.

אקוקרדיוגרפיה יכולה להעריך את גודל תא הלב, תפקוד המסתם, מקטע הפליטה, הפרעות בתנועת הדופן, היפרטרופיה של חדר שמאל ותפיחה פריקרדיאלית. ניתן גם לזהות תרומבי תוך-לבביים, גידולים והסתיידויות סביב מסתמי הלב, טבעת המיטרלית וחריגות בדופן אבי העורקים. הפרעות בתנועת הדופן המקומית או הסגמנטלית מצביעות מאוד על מחלת עורקים כליליים בסיסית, אך עשויות להופיע גם בדלקת שריר הלב מוקדית. הדמיית דופלר או דופלר צבעונית יכולה לזהות באופן מהימן חריגות ושאנטים במסתמים. בדיקת דופלר של זרימה ורידית מיטרלית וריאתית יכולה לעתים קרובות לזהות ולכמת תפקוד לקוי דיאסטולי של חדר שמאל. מדידת EF של חדר שמאל יכולה להבדיל בין תפקוד לקוי דיאסטולי דומיננטי (EF > 0.40) לבין תפקוד לקוי סיסטולי (EF < 0.40), שעשויה לדרוש טיפול שונה. לאקו לב תלת-ממדי יש פוטנציאל להפוך לכלי אבחון חשוב, אך כיום היא זמינה רק במרכזים ייעודיים.

סריקת רדיואיזוטופים מאפשרת להעריך תפקודים סיסטוליים ודיאסטוליים, לזהות אוטם שריר הלב, איסכמיה או תרדמת שריר הלב קודמים. MRI לבבי מאפשר לקבל תמונות מדויקות של מבני שריר הלב, אך הוא לא תמיד זמין והוא יקר יותר.

בדיקות דם מומלצות כוללות ספירת דם מלאה, קריאטינין בסרום, אוריאה בדם, אלקטרוליטים (כולל מגנזיום וסידן), גלוקוז, חלבון ותפקודי כבד. בדיקות תפקודי בלוטת התריס מומלצות בחולים עם פרפור פרוזדורים ובחלק מהחולים, במיוחד קשישים. אוריאה בסרום גבוהה באי ספיקת לב; בדיקה זו עשויה להיות מועילה כאשר הביטויים הקליניים אינם ברורים או כאשר יש לשלול אבחנה אחרת (למשל, COPD), במיוחד כאשר יש היסטוריה של מחלת ריאות ולב כאחד.

צנתור לב ואנגיוגרפיה כלילית מסומנים כאשר קיים חשד למחלת עורקים כליליים או כאשר האבחנה והאטיולוגיה אינן ודאיות.

ביופסיה אנדוקרדיאלית מבוצעת בדרך כלל רק אם קיים חשד לקרדיומיופתיה חודרת.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [42], [ 43 ], [ 44], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

יַחַס אִי סְפִיקַת הַלֵב

חולים עם אי ספיקת לב מסיבות מסוימות (למשל, אוטם שריר הלב חריף, פרפור פרוזדורים עם קצב חדרי מהיר, יתר לחץ דם חמור, רגורגיטציה חריפה של מסתמי הלב) זקוקים לאשפוז חירום, כמו גם חולים עם בצקת ריאות, ביטויים חמורים, אי ספיקת לב חדשה או אי ספיקת לב עמידה לטיפול אמבולטורי. חולים עם החמרות בינוניות של אי ספיקת לב מבוססת עשויים לקבל טיפול ביתי. המטרה העיקרית היא לאבחן ולחסל או לטפל בתהליך הפתולוגי שהוביל לאי ספיקת הלב.

המטרות המיידיות כוללות הפחתת ביטויים קליניים, תיקון המודינמיקה, ביטול היפוקלמיה, תפקוד כלייתי לקוי, תת לחץ דם עורקי סימפטומטי ותיקון הפעלה נוירו-הומורלית. המטרות ארוכות הטווח כוללות טיפול ביתר לחץ דם עורקי, מניעת אוטם שריר הלב וטרשת עורקים, הפחתת מספר האשפוזים ושיפור ההישרדות ואיכות החיים. הטיפול כולל שינויים בתזונה ובאורח החיים, טיפול תרופתי (ראה להלן) ו(לעיתים) התערבות כירורגית.

הגבלת צריכת נתרן בתזונה מסייעת בהפחתת אגירת נוזלים. כל החולים צריכים להימנע מהוספת מלח למזון במהלך ההכנה ובשולחן, ולהימנע ממזונות מלוחים. החולים הקשים ביותר צריכים להגביל את צריכת הנתרן שלהם (פחות מ-1 גרם ליום) על ידי צריכת מזונות דלי נתרן בלבד. ניטור משקל הגוף בכל בוקר מסייע בזיהוי אגירת נתרן ומים מוקדם. אם המשקל עלה ביותר מ-4.4 ק"ג, החולים יכולים להתאים את מינון המשתן בעצמם, אך אם העלייה במשקל נמשכת או שמופיעים תסמינים אחרים, עליהם לפנות לייעוץ רפואי. חולים עם טרשת עורקים או סוכרת צריכים להקפיד על תזונה מתאימה. השמנת יתר עלולה לגרום לאי ספיקת לב ותמיד מחמירה את תסמיניה; החולים צריכים לשאוף להגיע ל-BMI של 21-25 ק"ג/ ^מ"ר.

מומלץ לבצע פעילות גופנית קלה וסדירה (למשל, הליכה), בהתאם לחומרת המחלה. פעילות מונעת הידרדרות בכושר שרירי השלד (מה שמפחית את המצב התפקודי); השאלה האם המלצה זו משפיעה על ההישרדות נמצאת כעת בבדיקה. מנוחה נחוצה במהלך החמרות.

הטיפול מבוסס על הגורם, התסמינים והתגובה לתרופות, כולל תופעות לוואי. הטיפול בתפקוד סיסטולי ודיאסטולי שונה במקצת, אם כי ישנן כמה אינדיקציות נפוצות. יש לערב את המטופל ומשפחתו בבחירת הטיפול. יש ללמד אותם את חשיבות ההיענות לתרופות, את הסימנים להחמרה חמורה ואת חשיבות השימוש בתרופות שאין להן השפעה מהירה. מעקב צמוד אחר המטופל, במיוחד אם המטופל מקפיד על הטיפול, ותדירות הביקורים הלא מתוכננים במרפאה או במחלקת חירום ואשפוזים מסייעים לקבוע מתי נדרשת התערבות רפואית. אחיות מתמחות חיוניות לחינוך המטופל, ניטור והתאמת מינוני תרופות בהתאם לפרוטוקולים שנקבעו. מרכזים רבים (למשל, מרפאות חוץ לטיפול שלישוני) שילבו אנשי מקצוע מתחומים שונים (למשל, אחיות אי ספיקת לב, רוקחים, עובדים סוציאליים, מומחי שיקום) בצוותים רב-תחומיים או בתוכניות חוץ לאי ספיקת לב. גישה זו יכולה לשפר את תוצאות הטיפול ולהפחית אשפוזים והיא יעילה ביותר בחולים הקשים ביותר.

אם מטופלים בהצלחה יתר לחץ דם עורקי, אנמיה קשה, המוכרומטוזיס, סוכרת בלתי מבוקרת, תירוטוקסיקוזיס, בריברי, אלכוהוליזם כרוני, מחלת צ'אגאס או טוקסופלזמוזיס, מצבם של החולים יכול להשתפר משמעותית. ניסיונות לתקן הסתננות חדרית נרחבת (למשל, בעמילואידוזיס ובקרדיומיופתיה רסטריקטיבית אחרת) נותרים לא מספקים.

טיפול כירורגי באי ספיקת לב

ניתוח עשוי להיות אינדיקציה למצבים בסיסיים מסוימים של אי ספיקת לב. ניתוח לאי ספיקת לב מבוצע בדרך כלל במרכזים ייעודיים. התערבות טיפולית עשויה לכלול תיקון כירורגי של שאנטים תוך-לבביים מולדים או נרכשים.

חלק מהחולים עם קרדיומיופתיה איסכמית עשויים להפיק תועלת מניתוח CABG, שיכול להפחית את דרגת האיסכמיה. אם אי ספיקת לב נגרמת ממחלת מסתמים, שוקלים תיקון או החלפה של המסתם. תוצאות טובות יותר נראות בחולים עם ריגורגיטציה מיטרלית ראשונית מאשר בחולים עם ריגורגיטציה מיטרלית עקב התרחבות חדר שמאל, שבהם תפקוד שריר הלב לא צפוי להשתפר בניתוח. תיקון כירורגי עדיף לפני שמתרחשת התרחבות חדר בלתי הפיכה.

השתלת לב היא טיפול הבחירה עבור חולים מתחת לגיל 60 עם אי ספיקת לב עמידה חמורה וללא מצבים מסכני חיים אחרים. שיעור ההישרדות הוא 82% לאחר שנה ו-75% לאחר 3 שנים; עם זאת, התמותה בזמן ההמתנה לתורם היא 12-15%. זמינות האיברים האנושיים נותרה נמוכה. ניתן להשתמש במכשירי סיוע לחדר שמאל עד להשתלה או (בחלק מהחולים נבחרים) לצמיתות. לב מלאכותי אינו עדיין אלטרנטיבה ריאלית. התערבויות כירורגיות ניסיוניות כוללות השתלת מכשירים מגבילים להפחתת הרחבת החדר הדרגתית ומפרצת משופרת הנקראת שיפוץ חדרי כירורגי. מיופלסטיה לבבית דינמית וכריתת מקטעי שריר הלב המורחב (הליך בטיסטה - כריתת חדרית חלקית) אינם מומלצים עוד.

הפרעות קצב

טכיקרדיה בסינוסים, תגובה פיצוי שכיחה באי ספיקת לב, בדרך כלל חולפת עם טיפול יעיל באי ספיקת הלב הבסיסית. אם היא לא חולפת, יש לשלול סיבות אחרות (למשל, היפרפעילות של בלוטת התריס, תסחיף ריאתי, חום, אנמיה). אם הטכיקרדיה נמשכת למרות תיקון הסיבה הבסיסית, יש לשקול מתן חוסם בטא עם עלייה הדרגתית במינון.

פרפור פרוזדורים עם קצב לב חדרי בלתי מבוקר הוא אינדיקציה לתיקון תרופתי. חוסמי בטא הם התרופות המועדפות, אך עם תפקוד סיסטולי נשמר, ניתן להשתמש בזהירות בחוסמי תעלות סידן המפחיתים את קצב הלב. לעיתים, הוספת דיגוקסין יעילה. באי ספיקת לב בינונית, שיקום קצב הסינוסים עשוי לא להיות בעל יתרונות על פני נרמול קצב הלב, אך חלק מהחולים עם אי ספיקת לב חשים טוב יותר עם קצב סינוס. אם טיפול תרופתי אינו יעיל בצורה הטכיסטולית של פרפור פרוזדורים, במקרים מסוימים מושתל קוצב לב דו-תאי קבוע עם אבלציה מלאה או חלקית של קשרית ה-AV.

אקסטראסיסטולים חדריים מבודדים, האופייניים לאי ספיקת לב, אינם דורשים טיפול ספציפי. טכיקרדיה חדרית מתמשכת שנמשכת למרות טיפול אופטימלי באי ספיקת לב עשויה להוות אינדיקציה לתרופה אנטי-אריתמית. התרופות המועדפות הן אמיודרון וחוסמי בטא, מכיוון שתרופות אנטי-אריתמיות אחרות יכולות להיות בעלות השפעות פרו-אריתמיות שליליות בנוכחות תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל. מכיוון שאמיודרון מעלה את רמות הדיגוקסין, יש להפחית את מינון הדיגוקסין בחצי. מכיוון ששימוש ארוך טווח באמיודרון יכול להיות כרוך בתופעות לוואי, משתמשים במינון הנמוך ביותר האפשרי (200-300 מ"ג פעם ביום). בדיקות דם לתפקודי כבד ורמות הורמון מגרה בלוטת התריס מבוצעות כל 6 חודשים וגם כאשר צילומי רנטגן של החזה אינם תקינים או קוצר הנשימה מחמיר. צילום רנטגן של החזה ובדיקות תפקודי ריאתי מבוצעות מדי שנה כדי לשלול התפתחות של פיברוזיס ריאתי. עבור הפרעות קצב חדריות מתמשכות, ייתכן שיידרש אמיודרון 400 מ"ג פעם ביום.

דפיברילטור קרדיוורטר (ICD) מושתל מומלץ לחולים בעלי תוחלת חיים טובה אם יש להם טכיקרדיה חדרית מתמשכת סימפטומטית (במיוחד המובילה לעילפון), פרפור חדרי, או מקטע חילוף חלקי (LVEF) < 0.30 לאחר אוטם שריר הלב.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

אי ספיקת לב עקשנית

תסמינים של אי ספיקת לב עשויים להימשך גם לאחר הטיפול. זה יכול לנבוע מהתמשכות ההפרעה הבסיסית (למשל, יתר לחץ דם, איסכמיה, רגורגיטציה מסתמית), טיפול לא מספק באי ספיקת לב, אי היענות לתרופות, צריכת נתרן או אלכוהול מוגזמת בתזונה, מחלת בלוטת התריס שלא זוהתה, אנמיה או הפרעות קצב (למשל, פרפור פרוזדורים יעילות גבוהה, טכיקרדיה חדרית לא מתמשכת). בנוסף, תרופות המשמשות לטיפול בהפרעות אחרות עשויות ליצור אינטראקציה שלילית עם תרופות המשמשות לטיפול באי ספיקת לב. תרופות נוגדות דלקת לא סטריאוטקטיות (NSAIDs), תרופות נגד סוכרת וחוסמי תעלות סידן קצרות טווח מסוג דיהידרופירידין ו-non-דיהידרופירידין עלולים להחמיר את אי ספיקת הלב ולכן אינם בשימוש בדרך כלל. קוצבי לב דו-חדריים מפחיתים את חומרת הביטויים הקליניים בחולים עם אי ספיקת לב, תפקוד סיסטולי חמור וקומפלקס QRS מורחב.

תרופות לאי ספיקת לב

תרופות המפחיתות את ביטויי אי ספיקת הלב כוללות תרופות משתנות, ניטרטים ודיגוקסין. מעכבי ACE, חוסמי בטא, חוסמי קולטן אלדוסטרון וחוסמי קולטן אנגיוטנסין II יעילים בטווח הארוך ומשפרים את ההישרדות. אסטרטגיות שונות משמשות לטיפול בתפקוד סיסטולי ודיאסטולי. בחולים עם תפקוד דיאסטולי חמור, יש לתת תרופות משתנות וניטרטים במינונים נמוכים יותר מכיוון שחולים אלה אינם סובלים ירידות בלחץ הדם או בנפח הפלזמה. בחולים עם קרדיומיופתיה היפרטרופית, דיגוקסין אינו יעיל ואף עלול להזיק.

תרופות משתנות

תרופות משתנות נרשמות לכל החולים עם תפקוד סיסטולי לקוי המלווה בתסמינים של אי ספיקת לב. המינון נבחר החל מהמינון המינימלי, המסוגל לייצב את משקל גופו של המטופל ולהפחית את הביטויים הקליניים של אי ספיקת לב. עדיפות ניתנת למשתנים בלולאתיים. פורוסמיד משמש לרוב, החל מ-20-40 מ"ג פעם ביום עם עלייה במינון ל-120 מ"ג פעם ביום (או 60 מ"ג פעמיים ביום) במידת הצורך, תוך התחשבות ביעילות הטיפול ובתפקוד הכליות. בומטניד ובמיוחד טורסמיד הן חלופות. לטורסמיד ספיגה טובה יותר וניתן להשתמש בו דרך הפה לתקופה ארוכה יותר (יחס המינון עם פורוסמיד הוא 1:4). בנוסף, בשל ההשפעות האנטי-אלדוסטרוניות, השימוש בטורסמיד מוביל לחוסר איזון אלקטרוליטים קטן יותר. במקרים עמידים, ניתן לרשום פורוסמיד 40-160 מ"ג דרך הווריד, חומצה אתקרינית 50-100 מ"ג דרך הווריד, בומטניד 0.5-2.0 מ"ג דרך הפה או 0.5-1.0 מ"ג דרך הווריד. משתני לולאה (במיוחד כאשר משתמשים בהם עם תיאזידים) עלולים לגרום להיפוולמיה עם לחץ דם עורקי, היפונתרמיה, היפומגנזמיה והיפוקלמיה חמורה.

אלקטרוליטים בסרום מנוטרים מדי יום בתחילת הטיפול (אם נקבעו תרופות משתנות תוך ורידיות), ולאחר מכן לפי הצורך, במיוחד לאחר העלאת המינון. ניתן להוסיף משתנים שומרי אשלגן - ספירונולקטון או אפלרנון (שהם חוסמי קולטני אלדוסטרון) - כדי למנוע אובדן אשלגן כאשר נקבעים מינונים גבוהים של משתני לולאה. היפרקלמיה עלולה להתפתח, במיוחד בשימוש בו זמנית במעכבי ACE או חוסמי קולטני אנגיוטנסין II, לכן יש לעקוב באופן קבוע אחר הרכב האלקטרוליטים. משתנים תיאזידיים משמשים בדרך כלל ביתר לחץ דם עורקי בו זמנית.

חלק מהמטופלים לומדים להעלות את מינון המשתנים באופן אמבולטורי אם מתרחשת עלייה במשקל או בצקת פריפרית. אם העלייה במשקל נמשכת, על מטופלים אלה לפנות לטיפול רפואי מיידי.

תרופות ניסיוניות מקבוצת חוסמי ADH מגבירות את הפרשת המים ואת ריכוזי הנתרן בסרום, ופחות נוטות לגרום להיפוקלמיה ולתפקוד כלייתי לקוי. חומרים אלו עשויים להיות תוספת שימושית לטיפול משתן כרוני.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין

כל החולים עם תפקוד סיסטולי לקוי, בהיעדר התוויות נגד (למשל, קריאטינין בפלזמה > 250 מיקרומול/ליטר, היצרות עורק הכליה דו-צדדית, היצרות עורק הכליה בכליה יחידה, או אנגיואדמה עקב היסטוריה של שימוש במעכבי ACE), מקבלים מעכבי ACE דרך הפה.

מעכבי ACE מפחיתים את הסינתזה של אנגיוטנסין II ואת פירוק הברדיקינין, מתווכים המשפיעים על מערכת העצבים הסימפתטית, תפקוד האנדותל, טונוס כלי הדם ותפקוד שריר הלב. השפעות המודינמיות כוללות הרחבת עורקים וורידים, ירידה משמעותית בלחץ המילוי של החדר השמאלי במנוחה ובמהלך פעילות גופנית, ירידה בהתנגדות כלי הדם המערכתית והשפעה מיטיבה על שיפוץ חדרי הלב. מעכבי ACE מגבירים את ההישרדות ומפחיתים את מספר האשפוזים עקב אי ספיקת לב. בחולים עם טרשת עורקים ופתולוגיה של כלי הדם, תרופות אלו יכולות להפחית את הסיכון לאוטם שריר הלב ולשבץ מוחי. בחולים עם סוכרת, הן מעכבות את התפתחות הנפרופתיה. לכן, ניתן לרשום מעכבי ACE לחולים עם תפקוד לקוי דיאסטולי בשילוב עם כל אחת מהמחלות הללו.

מינון ההתחלה צריך להיות נמוך (רבע - חצי מהמינון המטרה, בהתאם ללחץ הדם ולתפקוד הכליות). המינון עולה בהדרגה במשך 2-4 שבועות עד להגעה למינון המקסימלי הנסבל, ולאחר מכן יינתן טיפול ארוך טווח. מינוני היעד המקובלים של התרופות הקיימות הם כדלקמן:

• אנלפריל - 10-20 מ"ג 2 פעמים ביום;
• ליזינופריל - 20-30 מ"ג פעם ביום;
• רמיפריל 5 מ"ג 2 פעמים ביום;
• קפטופריל 50 מ"ג פעמיים ביום.

אם ההשפעה ההיפוטנסיבית (שנראית לעתים קרובות יותר בחולים עם היפונתרמיה או ירידה בנפח הדם) נסבלת היטב, ניתן להפחית את מינון המשתנים. מעכבי ACE גורמים לעיתים קרובות לאי ספיקת כליות קלה והפיכה עקב הרחבת עורקיקים פקעיים. עלייה ראשונית של 20-30% בקריאטינין אינה נחשבת אינדיקציה להפסקת התרופה, אך יש צורך בעלייה איטית יותר במינון, ירידה במינון המשתן או הפסקת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). אגירת אשלגן עשויה להתרחש עקב ירידה בהשפעת האלדוסטרון, במיוחד בחולים המקבלים תכשירי אשלגן נוספים. שיעול מופיע ב-5-15% מהחולים, כנראה עקב הצטברות של ברדיקינין, אך יש לשקול סיבות אפשריות אחרות לשיעול. לעיתים מתרחשות פריחות או דיסגעוזיה. אנגיואדמה היא נדירה אך יכולה להיות מסכנת חיים ונחשבת להתווית נגד לסוג זה של תרופות. חוסמי קולטן אנגיוטנסין II עשויים לשמש כחלופה, אך לעיתים דווח על תגובה צולבת. שתי קבוצות התרופות אינן מתוויות נגד בהריון.

לפני מתן מעכבי ACE, יש צורך לבדוק את הרכב האלקטרוליטים של פלזמת הדם ואת תפקוד הכליות, חודש לאחר תחילת הטיפול ולאחר כל עלייה משמעותית במינון או שינוי במצבו הקליני של המטופל. אם מתפתחת התייבשות כתוצאה ממחלה חריפה כלשהי או שתפקוד הכליות מתדרדר, ניתן להפסיק זמנית את מתן מעכבי ACE.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

חוסמי קולטני אנגיוטנסין II

לחוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARBs) אין יתרונות משמעותיים על פני מעכבי ACE, אך הם גורמים לשיעול ולבצקת קווינקה בתדירות נמוכה יותר. ניתן להשתמש בהם כאשר תופעות לוואי אלו אינן מאפשרות שימוש במעכבי ACE. עדיין לא ברור האם מעכבי ACE ו-ARBs יעילים באותה מידה באי ספיקת לב כרונית; בחירת המינון האופטימלי נמצאת גם היא במחקר. מינוני היעד המקובלים למתן פומי של ולסרטן הם 160 מ"ג פעמיים ביום, קנדסרטן - 32 מ"ג פעם ביום, לוסרטן - 50-100 מ"ג פעם ביום. מינוני ההתחלה, סכמת העלאתם והניטור בעת נטילת ARBs ומעכבי ACE דומים. כמו מעכבי ACE, ARBs יכולים לגרום לתפקוד כלייתי הפיך. אם מתפתחת התייבשות או תפקוד הכליות מחמיר עקב מחלה חריפה כלשהי, ביטול זמני של ARBs אפשרי. תוספת של ARBs למעכבי ACE, חוסמי בטא ומשתנים נשקלת בחולים עם אי ספיקת לב מתמשכת ואשפוזים חוזרים תכופים. טיפול משולב כזה דורש ניטור ממוקד של לחץ דם, רמות אלקטרוליטים בפלזמה ותפקוד כלייתי.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

חוסמי קולטני אלדוסטרון

מאחר שאלדוסטרון יכול להיות מסונתז באופן עצמאי ממערכת הרנין-אנגיוטנסין, תופעות הלוואי שלו אינן מוסרות לחלוטין אפילו עם שימוש מקסימלי במעכבי ACE ו-ARBs. לכן, חוסמי קולטני אלדוסטרון, ספירונולקטון ואפלרנון, יכולים להפחית תמותה, כולל מוות פתאומי. ברוב המקרים, ספירונולקטון ניתן במינון של 25-50 מ"ג פעם ביום לחולים עם אי ספיקת לב כרונית חמורה, ואפלרנון במינון של 10 מ"ג פעם ביום לחולים עם אי ספיקת לב חריפה ו-LVEF < 30% לאחר אוטם שריר הלב. מתן אשלגן נוסף מופסק. יש לנטר את ריכוזי האשלגן והקריאטינין בסרום כל 1-2 שבועות במהלך 4-6 השבועות הראשונים של הטיפול ולאחר שינויי מינון, כאשר המינון מופחת אם ריכוזי האשלגן הם בין 5.5 ל-6.0 mEq/L והתרופה מופסקת אם הערכים הם מעל 6.0 mEq/L, הקריאטינין עולה ליותר מ-220 מיקרומול/L, או אם מתרחשים שינויים באק"ג המצביעים על היפרקלמיה.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

חוסמי בטא

חוסמי בטא הם תוספת חשובה למעכבי ACE בתפקוד סיסטולי כרוני לקוי ברוב החולים, כולל קשישים, חולים עם תפקוד דיאסטולי עקב יתר לחץ דם וקרדיומיופתיה היפרטרופית. יש להפסיק את מתן חוסמי בטא רק בנוכחות התוויות נגד ברורות (אסתמה בדרגה II או III, חסם עלייתר-חדרי או אי סבילות קודמת). חלק מהתרופות הללו משפרות את מקטע הפליטה של החדר השמאלי (LVEF), את ההישרדות ופרמטרים קרדיווסקולריים מרכזיים אחרים בחולים עם תפקוד סיסטולי כרוני לקוי, כולל מחלה קשה. חוסמי בטא יעילים במיוחד בתפקוד דיאסטולי לקוי משום שהם מפחיתים את קצב הלב, מאריכים את זמן המילוי הדיאסטולי, ואולי משפרים את הרפיית החדרים.

בפירוק חריף של אי ספיקת לב (CHF), יש להשתמש בחוסמי בטא בזהירות. יש לרשום אותם רק כאשר מצבו של המטופל התייצב לחלוטין, למעט אפילו אצירת נוזלים קלה; בחולים שכבר נוטלים חוסם בטא, הוא מופסק זמנית או שהמינון מופחת.

מינון ההתחלה צריך להיות נמוך (1/8 עד 1/4 מהמינון היומי היעד), עם טיטרציה הדרגתית במשך 6 עד 8 שבועות (בהתאם לסבילות). מינוני יעד אופייניים דרך הפה הם 25 מ"ג פעמיים ביום עבור קרוודילול (50 מ"ג פעמיים ביום לחולים במשקל של יותר מ-85 ק"ג), 10 מ"ג פעם ביום עבור ביסופרולול, ו-200 מ"ג פעם ביום עבור מטופרולול (סוקצינט מטופרולול בשחרור מושהה). קרוודילול, חוסם בטא לא סלקטיבי מדור שלישי, משמש גם כמרחיב כלי דם עם השפעות נוגדות חמצון וחוסם אלפא. זוהי התרופה המועדפת, אך במדינות רבות היא יקרה יותר מחוסמי בטא אחרים. חוסמי בטא מסוימים (למשל, בוקינדולול, קסמוטרול) הוכחו כלא יעילים ואף עלולים להזיק.

לאחר תחילת הטיפול, קצב הלב ודרישת החמצן בשריר הלב משתנים, בעוד שנפח הפעימה ולחץ המילוי נשארים זהים. בקצב לב נמוך יותר, התפקוד הדיאסטולי משתפר. סוג המילוי החדרי מתנרמל (עולה בדיאסטולה המוקדמת), והופך לפחות מגביל. שיפור בתפקוד שריר הלב נצפה אצל חולים רבים לאחר 6-12 חודשי טיפול, EF ו-CO עולים, ולחץ המילוי בחדר השמאלי יורד. סבילות למאמץ גופני עולה.

לאחר תחילת הטיפול, טיפול בחוסמי בטא עשוי לדרוש עלייה זמנית במינון משתן אם ההשפעות האינוטרופיות השליליות החריפות של חסימת בטא גורמות לירידה בקצב הלב ולאגירת נוזלים. במקרים כאלה, מומלץ להעלות את המינון של חוסמי בטא בצורה הדרגתית ואיטית.

[ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

מרחיבי כלי דם

הידרלזין בשילוב עם איזוסורביד דיניטרט יכול לשמש רק לטיפול בחולים שאינם סובלים מעכבי ACE או ARBs (בדרך כלל עקב תפקוד כלייתי לקוי חמור), אם כי תוצאות ארוכות טווח של שימוש בשילוב זה אינן מראות השפעה חיובית בולטת. כמרחיבי כלי דם, תרופות אלו משפרות את ההמודינמיקה, מפחיתות רגורגיטציה מסתמית ומגבירות את הסבילות למאמץ מבלי לשנות באופן משמעותי את תפקוד הכליות. הידרלזין נקבע החל ממינון של 25 מ"ג 4 פעמים ביום ומגדיל אותו כל 3-5 ימים למינון יעד של 300 מ"ג ליום, אם כי חולים רבים אינם סובלים תרופה זו במינון גבוה מ-200 מ"ג ליום עקב לחץ דם עורקי. איזוסורביד דיניטרט מתחיל במינון של 20 מ"ג 3 פעמים ביום (עם מרווח של 12 שעות ללא שימוש בניטרט) ומוגבר ל-40-50 מ"ג 3 פעמים ביום. עדיין לא ידוע האם מינונים נמוכים יותר (המשמשים לעתים קרובות בפועל קליני) מספקים השפעה ארוכת טווח. באופן כללי, מרחיבי כלי דם הוחלפו על ידי מעכבי ACE: תרופות אלו קלות יותר לשימוש, בדרך כלל נסבלות טוב יותר על ידי חולים, ובעלות השפעה מוכחת גדולה יותר.

כטיפול יחיד, ניטרטים יכולים להפחית את תסמיני אי ספיקת הלב. יש להכשיר את המטופלים בשימוש בתרסיס ניטרוגליצרין (לפי הצורך לתסמינים חריפים) ובמדבקות (לקוצר נשימה לילי). בחולים עם אי ספיקת לב ותעוקת חזה, ניטרטים בטוחים, יעילים ונסבלים היטב.

מרחיבי כלי דם אחרים, כגון חוסמי תעלות סידן, אינם משמשים לטיפול בתפקוד סיסטולי לקוי. דיהידרופירידינים קצרי טווח (למשל, ניפדיפין) ותרופות שאינן דיהידרופירידין (למשל, דילטיאזם, וראפמיל) עלולים להחמיר את המצב. עם זאת, אמלודיפין ופלודיפין נסבלים היטב וייתכן שיש להם השפעה מיטיבה בחולים עם אי ספיקת לב הקשורה לתעוקת חזה או יתר לחץ דם. שתי התרופות עלולות לגרום לבצקת פריפרית, כאשר אמלודיפין גורם לעיתים לבצקת ריאות. אין ליטול פלודיפין עם מיץ אשכוליות, אשר מגביר משמעותית את רמות הפלודיפין בפלזמה ותופעות הלוואי שלו נובעות מעיכוב חילוף החומרים של ציטוכרום P450. בחולים עם תפקוד דיאסטולי לקוי, ניתן לרשום חוסמי תעלות סידן לפי הצורך לטיפול ביתר לחץ דם או איסכמיה או לשליטה בקצב הלב בפרפור פרוזדורים. וראפמיל משמש לקרדיומיופתיה היפרטרופית.

תכשירים של דיגיטליס

תרופות אלו מעכבות את האנזים Na,K-ATPase. כתוצאה מכך, הן גורמות להשפעה אינוטרופית חיובית חלשה, מפחיתות את הפעילות הסימפתטית, חוסמות את הצומת העל-חדרי (מה שמאט את קצב החדר בפרפור פרוזדורים או מאריך את מרווח ה-PR בקצב סינוס), מפחיתות את התכווצות כלי הדם ומשפרות את זרימת הדם בכליות. תרופת הדיגיטליס הנפוצה ביותר היא דיגוקסין. היא מופרשת על ידי הכליות, זמן מחצית החיים הוא 36-40 שעות בחולים עם תפקוד כלייתי תקין. דיגוקסין מופרש ברובו במרה. הוא משמש כחלופה לחולים עם תפקוד כלייתי ירוד, אך לעיתים רחוקות ניתן לו מרשם.

לדיגוקסין אין יתרון הישרדותי מוכח, אך הוא עשוי להפחית את הביטויים הקליניים כאשר הוא משמש בשילוב עם משתן ומעכב ACE. דיגוקסין יעיל ביותר בחולים עם נפחי קצה דיאסטוליים גדולים של החדר השמאלי (LV) ו-S3 _. הפסקה פתאומית של דיגוקסין עלולה להגביר את האשפוזים ולהחמיר את אי ספיקת הלב. רעילות היא בעייתית, במיוחד בחולים עם ליקוי בכליות ובעיקר בנשים. חולים כאלה עשויים להזדקק למינון פומי נמוך יותר, כמו גם קשישים, חולים במשקל נמוך וחולים הנוטלים אמיודרון במקביל. חולים במשקל של יותר מ-80 ק"ג עשויים להזדקק למינון גבוה יותר. באופן כללי, כיום משתמשים במינונים נמוכים יותר מאשר בעבר, ורמות ממוצעות בדם (8-12 שעות לאחר מתן) של 1-1.2 ננוגרם/מ"ל נחשבות מקובלות. שיטת מינון הדיגוקסין משתנה במידה ניכרת בין מומחים שונים ובמדינות שונות.

בחולים עם תפקוד כלייתי תקין, כאשר ניתן דיגוקסין (0.125-0.25 מ"ג דרך הפה פעם ביום בהתאם לגיל, מין ומשקל גוף), מושגת דיגיטציה מלאה תוך כשבוע (5 זמני מחצית חיים). דיגיטציה מהירה יותר אינה מומלצת כיום.

לדיגוקסין (ולכל הגליקוזידים של דיגיטליס) יש חלון טיפולי צר. ההשפעות הרעילות החמורות ביותר הן הפרעות קצב מסכנות חיים (למשל, פרפור חדרי, טכיקרדיה חדרית, חסימה פרוזדורית מלאה). טכיקרדיה חדרית דו כיוונית, טכיקרדיה צומתית לא התקפית עם פרפור פרוזדורים והיפרקלמיה הן סימנים חמורים לרעילות דיגיטליס. בחילות, הקאות, אנורקסיה, שלשולים, בלבול, אמבליופיה ו(במקרים נדירים) קסרופתלמיה עלולים להתרחש גם כן. בהיפוקלמיה או היפומגנזמיה (לעתים קרובות עקב טיפול משתן), מינונים נמוכים יותר עלולים לגרום להשפעות רעילות. יש לנטר את רמות האלקטרוליטים לעתים קרובות בחולים הנוטלים משתנים ודיגוקסין כדי למנוע תופעות לוואי. מומלץ לרשום משתנים חוסכי אשלגן.

אם מתרחשות השפעות רעילות של דיגיטליס, יש להפסיק את מתן התרופה ולתקן חוסר אלקטרוליטים (תוך-ורידי במקרה של הפרעות קשות וביטויים חריפים של רעילות). חולים עם תסמיני שכרות חמורים מאושפזים במחלקת מעקב וניתן להם רשום מקטע Fab של נוגדנים לדיגוקסין (מקטעים של נוגדנים כבשים לדיגוקסין) בנוכחות הפרעות קצב או אם מנת יתר מלווה בריכוז אשלגן בסרום מעל 5 מילימול/ליטר. תרופה זו יעילה גם בהרעלת גליקוזידים עקב מנת יתר של גליקוזידים צמחיים. המינון נבחר בהתאם לריכוז הדיגוקסין בפלזמה או למינון הפומי הכולל. הפרעות קצב חדריות מטופלות בלידוקאין או פניטואין. חסימת פרוזדורים וחדרית עם קצב חדרי איטי עשויה לדרוש הצבת קוצב לב זמני; איזופרוטרנול אינו מומלץ מכיוון שהוא מגביר את הסיכון להפרעות קצב חדריות.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

תרופות אחרות

תרופות שונות בעלות השפעות אינוטרופיות חיוביות נחקרו בחולים עם אי ספיקת לב, אך כולן מלבד דיגוקסין מגבירות את התמותה. מתן תוך ורידי שגרתי של תרופות אינוטרופיות (למשל, דובוטמין) לחולים אמבולטוריים מגביר את התמותה ואינו מומלץ כיום.

תַחֲזִית

באופן כללי, לחולים עם אי ספיקת לב יש פרוגנוזה פסימית אם לא ניתן לתקן את הגורם להתפתחותה. התמותה תוך שנה לאחר האשפוז הראשון עקב אי ספיקת לב היא כ-30%. באי ספיקת לב כרונית, התמותה תלויה בחומרת התסמינים ובתפקוד החדרי, והיא יכולה לנוע בין 10-40% לשנה.

אי ספיקת לב בדרך כלל כרוכה בהידרדרות הדרגתית עם אירועים של דה-קומפונסיה חמורה ובסופו של דבר למוות. עם זאת, מוות יכול להיות גם פתאומי ובלתי צפוי ללא החמרה מוקדמת של התסמינים.

טיפול נוסף בחולים

יש ליידע את כל החולים ובני משפחותיהם על התקדמות המחלה. עבור חלק מהחולים, שיפור איכות החיים חשוב לא פחות מהגדלת תוחלת החיים. לכן, יש לקחת בחשבון את חששותיהם של החולים (למשל, הצורך באינטובציה אנדוטרכאלית, אוורור מכני) אם מצבם מחמיר, במיוחד באי ספיקת לב חמורה. יש להרגיע את כל החולים שהתסמינים ישתפרו ועליהם לפנות לטיפול רפואי מוקדם אם מצבם ישתנה באופן משמעותי. מעורבותם של רוקחים, אחיות, עובדים סוציאליים ואנשי דת, שעשויים להיות חלק מהצוות הרב-תחומי המיישם את תוכנית הטיפול הביתי של המטופל, חשובה במיוחד בטיפול בסוף החיים.

אי ספיקת לב היא תוצאה של תפקוד לקוי של החדרים. אי ספיקת חדר שמאל מובילה לקוצר נשימה ועייפות מהירה, אי ספיקת חדר ימין - לבצקת היקפית והצטברות נוזלים בחלל הבטן. בדרך כלל שני החדרים מעורבים במידה מסוימת. האבחנה נקבעת קלינית, מאושרת על ידי צילום רנטגן של החזה ואקו לב. הטיפול כולל תרופות משתנות, מעכבי ACE, חוסמי בטא וטיפול במחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת לב.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ]