תרופות למניעה ותיקון אי ספיקת לב

בעיית השמירה על פעילות ההתכווצות של הלב, ובמידה מסוימת, ניהולה, היא המפתח בהלם קרדיוגני, אך היא מתעוררת לעיתים קרובות במהלך טיפול בהלם מכל סוג שהוא אצל נפגעים עם לב חולה, מוחלש או "שחוק", הסובלים ממחלת לב איסכמית, עם שחרור מסיבי של רעלים מיקרוביאליים, חשיפה של שריר הלב לגורמים כימיים של אנפילקסיס וכו'. האסטרטגיה הכללית של מניעה תרופתית וטיפול באי ספיקת לב חריפה (AHF) אינה מוגבלת לשימוש נוסף ברזרבה הלבבית על ידי גירוי שריר הלב וכוללת:

1. יצירת תנאים המקלים על עבודת הלב: עומס מקדים ו/או עומס לאחר מכן המקובל למצב נתון של המודינמיקה עם ירידה ב-OPS, לחץ בכלי הדם הריאתיים, לחץ המילוי של חדרי הלב השמאלי, עבודת החדר השמאלי והביקוש הכולל לחמצן (O2) של הלב;
2. שימוש בחוסמי בטא (חוסמי בטא-אדרנרגיים) להפחתת היפר-אקטיבציה סימפתטית, מה שמוביל לדלדול מהיר של עתודות הלב, העמקת היפוקסיה והפרעות קצב;
3. שימוש בתרופות המשפרות את אספקת החמצן (מרחיבי לב כלילית, טיפול בחמצן, כולל היפרברותרפיה בחמצן) ואת מצב האנרגיה של שריר הלב (קריאטין פוספט, תמיסת רה-פולריזציה, ריבוקסין);
4. שימוש בממריצים קרדיוטוניים ולבביים במקרה של ירידה משמעותית בעבודת ההתכווצות של החדר השמאלי, שלא ניתן למנוע באמצעים אחרים.

לגישה הראשונה למניעה וטיפול באוטם שריר הלב (AHF) יש אינדיקציות קפדניות והיא מיושמת באמצעות מרחיבי כלי דם. הגישה השנייה כוללת שימוש בבטא-אדרנוליטיקה, בעיקר אנפרילין (אינדרל, אובזידן, פרופרנולול) בשלב הראשוני של אוטם שריר הלב, כאשר עקב לחץ פסיכו-רגשי וכאב, הפעלת הסימפתואדרנל של הלב עולה בדרך כלל בחדות (עלייה בקצב הלב, צריכת החמצן, העמקת היפוקסיה של שריר הלב באזור האיסכמי ובאזור הגבול, הופעת הפרעות קצב וכו'). זרימת דם מסוג היפרקינטי, שאינו מוצדק על ידי מצב ההמודינמיקה, מזוהה לעיתים קרובות בשלב הראשוני של אוטם שריר הלב, יוצרת עומס נוסף על החדר השמאלי הפגוע, מאיצה את ההתפתחות ומעמיקה את ה-AHF שלאחר מכן.

בתנאים אלה, מתן מוקדם (בתוך 6 השעות הראשונות לאחר הופעת סימני אוטם שריר הלב) של אנפרילין (מינון משוער של 0.1 מ"ג/ק"ג דרך הווריד) מפחית את קצב הלב ב-20-30%, מקטין את אזור הנמק ב-20-25% (על פי אינדיקטורים קליניים), מפחית פי שלושה את שכיחות פרפור החדר ב-48 השעות הראשונות ואת התמותה לאחר מכן בחולים שסבלו מהשלב החריף של אוטם שריר הלב. השימוש בחוסמי בטא (לחוסמי בטא 1 סלקטיביים (AB) אין יתרונות ברורים על פני אנפרילין או שהם אף נחותים ממנו) מותנה בלחץ דם של לפחות 110 מ"מ כספית וקצב לב של לפחות 60 פעימות בדקה. נוכחות של ברדיקרדיה וחסימות הולכה מהווה התווית נגד; במצב כזה, בטא-ARs עלולים להחמיר את החסימה ולגרום לחולשה של בלוטות הסינוס. בהלם ממקורות אחרים, נראה שאין הצדקה פתופיזיולוגית לשימוש בבטא-AL. יתר על כן, מתןם עלול לסבך את מהלך התהליך.

תרופות קרדיוטוניות וממריצות לב משמשות כאשר תפוקת הלב מופחתת אם לא ניתן היה למנוע אותה באמצעים אחרים, לעתים קרובות בשילוב עם מרחיבי כלי דם. בקשר לגילוי והכנסה בפועל של מספר תרופות קרדיוטרופיות חדשות, התופסות עמדה ביניים בין תרופות קרדיוטוניות טיפוסיות (גליקוזידים לבביים) לבין תרופות ממריצות לב (איזופרוטרנול, אדרנלין), הגבולות בין קבוצות אלו הפכו פחות ברורים. למרות שמנגנון הפעולה העיקרי של תרופות בקבוצות אלו שונה באופן משמעותי, ההשפעה האינוטרופית החיובית שלהן, שלשמה הן משמשות בפועל לטיפול ב-AHF, זהה ובסופו של דבר נקבעת על ידי עלייה בכמות יוני הסידן הנכנסים לקרדיומיוציטים מבחוץ (כ-10-15%) ומשוחררים ממחסנים סרקופלזמיים ומיטוכונדריה (כ-85-90%) בשלב העירור (דה-פולריזציה) של קרום התא. מכיוון שסוכנים קרדיוטרופיים רבים, מתווכים והורמונים משפיעים על תהליך זה, הגיוני לשקול זאת ביתר פירוט.

יוני סידן ממלאים את תפקיד גורם צימוד אוניברסלי, אשר ברקמות שונות, כולל שריר הלב, מיישם עירור ממברנה לתגובה התאית המתאימה. כניסת Ca2+ לקרדיומיוציטים מתבצעת באמצעות תעלות יונים מוליכות לאט ("איטיות") משני סוגים. תעלות סידן תלויות פוטנציאל (סוג 1) נפתחות בעקבות התפשטות גל עירור ממברנה הנגרם על ידי פתיחה "מתפרצת" רציפה של תעלות נתרן מוליכות מהירות וזרם הנתרן הנכנס (פאזות 0 ו-1 של המחזור החשמלי). עלייה בריכוז יוני הנתרן בעובי הממברנה ובציטוזול היא ככל הנראה הגירוי העיקרי לפתיחת תעלות הסידן התלויות בפוטנציאל מוליכות לאט; הכניסה הראשונית של Ca2+ לציטוזול מובילה לשחרור מסיבי שלו ממאגרים תוך תאיים (פאזה 2 של המחזור החשמלי). כמו כן, מאמינים כי אינוזין טריפוספט (ITP), מתווך כימי הפותח תעלות סידן ברשתית הסרקופלזמית, יכול להתפצל מהליפידים במהלך דה-פולריזציה של קרום התא. בציטוזול של קרדיומיוציטים, יוני סידן (ריכוזם באזור המיופיבריל עולה בסדר גודל או יותר) נקשרים באופן ספציפי לחלבון טרופונין, חלבון של קומפלקס האקטומיוזין. האחרון משנה את קונפורמציה שלו, וכתוצאה מכך מוסר המכשול לאינטראקציה בין אקטין למיוזין, פעילות ה-ATPase של המיוזין ויכולתו של הקומפלקס להמיר את אנרגיית הקשר הכימי של ATP לעבודה מכנית של הלב עולות בפתאומיות מקרבת לאפס לשיא.

השלב השני של תעלות קרום מוליכות איטית עבור יוני סידן נקרא תלוי הורמונים או תלויי מתווך, מכיוון שהן קשורות לקולטנים אדרנרגיים (אולי עם גורמים אחרים של ויסות הומורלי) ומתווכות את ההשפעה המגרה של מערכת הסימפתואדרנל על עבודת הלב. האינטראקציה של הקולטן עם האגוניסט (נוראפינפרין, אדרנלין והאנלוגים שלהם) מובילה להפעלת אדנילט ציקלאז, היווצרות cAMP בקרדיומיוציטים, אשר נקשר לחלבון קינאז לא פעיל והופך אותו לצורה פעילה. האחרון מבצע זרחון של אחד מהחלבונים של תעלת הסידן, וכתוצאה מכך התעלה נפתחת ומעבירה יוני סידן לציטוזול בהתאם למפלט הריכוזים. תעלות מוליכות איטיות תלויות הורמונים בקרום התא, קרומים סרקופלזמיים ומיטוכונדריים, בעלות השפעה משפרת ומווסתת על תפקוד התעלות התלויות בפוטנציאל ומגדילות את כניסת Ca2+ לסיבים לבביים פי 2-4. בצומת הסינוס זה מוביל לעלייה באוטומיזם ובקצב הלב, במערכת כלי הדם - לשיפור במוליכות (במידה מסוימת; עומס יתר על התא עם Ca2+ מחמיר את המוליכות), ובנוכחות תנאים מוקדמים (למשל, היפוקסיה) - להופעת מוקדי עירור הטרוטרופיים, בקרדיומיוציטים - לעלייה בהתכווצויות הלב. השפעות ווגאליות דרך קולטני M-כולינרגיים של הממברנה מעכבות את תפקוד האדנילט ציקלאז ובכך מעכבות את כניסת Ca2+ דרך תעלות תלויות הורמונים ואת שרשרת התגובות שלאחר מכן.

חומרים קרדיוטרופיים רבים משפיעים על עוצמת ותדירות התכווצויות הלב, תכונות אחרות של שריר הלב (מוליכות, שינויים מטבוליים, בקשת חמצן) על ידי שינוי המוליכות של תעלות סידן וכניסת סידן לציטוזול. השפעות אלו יכולות להיות חיוביות - עלייה בכניסת יונים (השפעות אינוטרופיות וכרונוטרופיות חיוביות), ושליליות - עיכוב כניסת סידן (השפעות אנטי-אריתמיות וקרדיופרוטקטיביות). שתי קבוצות התרופות משמשות בקרדיולוגיה דחופה ובהחייאה. מנגנון הפעולה של תרופות על מוליכות תעלות הסידן שונה, מה שקובע את תכונותיהן.

חלק זה של הפרק בוחן את המאפיינים והעקרונות הכלליים של שימוש בתרופות בעלות פעולה אינוטרופית חיובית למניעה וטיפול באף לב (AHF) בהלם ממקורות שונים. תרופות אלו נבדלות באופן משמעותי בהשפעתן על תפקוד הלב וההמודינמיקה הסיסטמית. בהערכתן הקלינית, הקריטריונים הבאים הם בעלי חשיבות רבה:

1. מהירות ההתחלה והאמינות של האפקט האינוטרופי החיובי, תלות המינון שלו (יכולת כוונון);
2. מידת העלייה בביקוש ל-02 לשריר הלב, אשר חשובה במיוחד בנוכחות מוקד איסכמיה;
3. השפעה על קצב הלב במינונים המספקים את האפקט האינוטרופי הדרוש;
4. אופי ההשפעה על טונוס כלי הדם באופן כללי (OPS) ובאזורים בודדים (כלי דם מזנטריים, ריאתיים, כליות, כליליים);
5. השפעה על הולכת הדחפים בלב, במיוחד במקרה של ליקויי הולכה, סכנה אריתמוגנית של התרופה.

השפעת תרופות על מוליכות תעלות סידן

קבוצות של תרופות	מנגנון הפעולה
לשפר את כניסת יוני הסידן לציטוזול
גליקוזידים לבביים	הם מעכבים את Na++ K+-ATPase של ממברנות, מגבירים את חילוף Na+ ב-Ca +, את כניסת Ca חוץ-תאי ואת שחרורו על ידי הרשת הסרקופלזמית בעיקר דרך ערוצים תלויי פוטנציאל.
בטא-אגוניסטים	מפעילים באופן סלקטיבי כניסת Ca2 + תלוית הורמונים, בשילוב עם תפקוד אדנילט ציקלאז ו-cAMP; הם אגוניסטים של בטא-AR בצומת הסינוס, ברקמה המוליכה והמתכווצת של הלב.
מעכבי פוספודיאסטראז	עיכוב השבתת cAMP בסיבים בלב, הגברת והארכת השפעתו על הולכת SA + דרך ערוצים תלויי הורמונים.
אגוניסטים של סידן	הם נקשרים לקולטני תעלות סידן ספציפיים ופותחים אותם עבור סידן +
לעכב את כניסת יוני הסידן לציטוזול
אגוניסטים של סידן*	מקיימים אינטראקציה עם חלבון קולטן תעלות הסידן, מונעים את פתיחתן ומעכבים את כניסת סידן + דרך תעלות תלויות הורמונים ותעלות (חלשות יותר) תלויות פוטנציאל.
חוסמי בטא (חוסמי בטא)	חסימה סלקטיבית של בטא-AR סינפטי ואקסטרא-סינפטי, מניעת ההשפעה המפעילה של מערכת הסימפתואדרנל על כניסת סידן + - דרך ערוצים תלויי הורמונים.
M-כולינומימטיקה, חומרים אנטי-כולינאסטראז	עיכוב אדנילט ציקלאז של תעלות תלויות הורמונים ויצירת cAMP, אשר מפעיל את כניסת סידן
תרופות אנטי-אריתמיות מקבוצת כינידין, חומרי הרדמה מקומיים, מינונים גבוהים של ברביטורטים	הם מעכבים את כניסת Na+ דרך תעלות "מהירות" ואת הפתיחה המשנית של תעלות סידן, ויש להם השפעה מעכבת ישירה חלשה יותר על כניסת Ca.
* - קבוצה מבטיחה של חומרים, שנחקרת באינטנסיביות על ידי פרמקולוגים; תרופות בעלות פעולה אגוניסטית קרדיוסלקטיבית על מוליכות תעלות סידן טרם זוהו.

בבחירה ושימוש בתרופות בעלות אפקט אינוטרופי חיובי במצבי הלם או איום הלם מסיבות שונות, יש לזכור את הקשר בין היבטים שונים של הפרמקודינמיקה של תרופות. בכל מקרה, ההשפעה האינוטרופית מלווה בהוצאה נוספת של מאקרו-ארגים וכתוצאה מכך, עלייה בביקוש לחמצן (O2) של הלב, גיוס (עד דלדול) של עתודותיו התפקודיות והביוכימיות. עם זאת, מידת הגידול בביקוש לחמצן _{וההסתברות} לדלדול עתודות תלויות במידה רבה יותר בעלייה בקצב הלב מאשר באפקט האינוטרופי. לכן, עלייה בעבודת ההתכווצות של הלב עם ירידה בו זמנית בקצב הלב הגבוה בתחילה יכולה להיות מלווה בירידה יחסית בצריכת חמצן על ידי _החדר השמאלי, ויעילות הלב תגדל. ירידה _בביקוש לחמצן (O2 ) מתאפשרת על ידי ירידה בעומס, כלומר, אפקט מרחיב כלי דם בו זמנית של התרופה עם האפקט האינוטרופי (הפעלת beta2-AR וסקולרי, שילוב עם מרחיב כלי דם), בעוד שאפקט מכווץ כלי דם ועלייה ב-OPS (הפעלת alpha-AR וסקולרי) יספקו עלייה נוספת בצריכת חמצן לאפקט האינוטרופי _. בהלם קרדיוגני ובסיכון להתפתחותו, יש חשיבות רבה ליכולתו של הסוכן האינוטרופי להרחיב כלי דם כליליים, לשפר את זרימת הדם באזורים האיסכמיים והגבוליים של שריר הלב, להפחית את לחץ הדם הסופי-דיאסטולי בחדר שמאל (LVEDP) ואת העומס על הלב הפגוע, ולמזער את הסיכון להפרעות קצב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גליקוזידים לבביים בעלי פעולה מהירה

תרופות אלו נחשבות באופן מסורתי לאחד המרשמים הראשונים של רופא לאי ספיקת לב חריפה מגוזות שונות. מנגנון הפעולה מוסבר בדרך כלל על ידי עיכוב סלקטיבי של Na+ + K+-ATPase בממברנה (קולטן גליקוזידים, כמו גם מווסת אנדוגני משוער של כוח התכווצות), וכתוצאה מכך עלייה בחילוף התוך-ממברנלי של Na+ עבור Ca2+ ועלייה בכניסת האחרון לתא מבחוץ ומהמאגר ברשתית הסרקופלזמית. מספר גורמים אינם מתאימים לתיאוריה הקלאסית, אך היא עדיין נותרה המובילה. גליקוזידים לבביים מגבירים את זרימת Ca2+ דרך ערוצים תלויי פוטנציאל, וככל הנראה, יש להם השפעה מועטה על ערוצים תלויי הורמונים. אין להם השפעה ישירה על בטא-AR, ולכן השפעתם על קצב הלב היא משנית ומעורפלת (הפעלה רפלקסית של השפעות נרתיקיות, שחרור NA על ידי קצות הסיבים הסימפתטיים). ירידה בקצב הלב אופיינית יותר, במיוחד עבור גליקוזידים דיגיטליים. הטווח הטיפולי הקטן, ההשפעה השלילית על ההולכה בצומת העל-חדרי ובסיבי היס-פורקינגה (אם קיימים תנאים מוקדמים) ידועים היטב, כמו גם הסכנה הגבוהה להפרעות קצב. הפרעות קצב לב שונות הן הסיבוך השכיח ביותר במקרה של מנת יתר של תרופות וירידה בסבילות המטופל אליהן, כמו גם בשילובן עם מספר תרופות.

ההשפעה האינוטרופית החיובית של גליקוזידים לבביים אינה בולטת, אינה מתרחשת באופן מיידי ומגיעה לשיאה באיטיות יחסית, אך נמשכת זמן רב ואינה תלויה כמעט במינון. השפעתם החיובית על המודינמיקה והישרדות הוכחה בניסוי בהלם טראומטי, כוויה ורעיל. בשל המוזרויות של הפרמקוקינטיקה, יש לשקול גליקוזידים לבביים במידה רבה יותר כאמצעי למניעת אי ספיקת לב (AHF) בסוגי הלם אלה מאשר כטיפול, במיוחד במצבים קריטיים חריפים ביותר.

יעילותם של גליקוזידים באוטם שריר הלב ובהלם קרדיוגני בעייתית, שכן ישנן עדויות לעלייה באזור הנמק בעת השימוש בהם, והסיכון להפרעות קצב וחסימת הולכה עולה בחדות. לדברי רוב הרופאים, השימוש בגליקוזידים לבביים בהלם קרדיוגני ולמניעתו בחולים עם אוטם שריר הלב אינו אמין ומסוכן. האינדיקציה היחידה היא נוכחות של

גורמים המפחיתים את הסבילות לגליקוזידים לבביים ומעוררים התפתחות של סיבוכים

פתופיזיולוגי

• גילו המבוגר של המטופל
• היפוקלמיה
• היפרקלצמיה
• היפומגנזמיה
• אלקלוזיס נשימתי ומטבולית
• טמפרטורת גוף גבוהה
• היפוקסמיה
• תת פעילות של בלוטת התריס
• לב ריאתי
• אוטם שריר הלב

תרופות מסוכנות בשילוב עם גליקוזידים לבביים

• בטא-אגוניסטים, אמינופילין
• ציקלופרופן, תכשירים הלוגניים
• הרדמה כללית
• דיטיליין
• תוספי סידן
• כינידין ואנלוגים
• אמיודרון
• אנטגוניסטים של סידן

טכיאריתמיה סינוסית של ורושפירון ופרפור פרוזדורים. במקרים כאלה, ניתנת עדיפות לתכשירי דיגיטליס, אם כי ישנם נתונים ניסיוניים על השפעתם המתונה על הצרת כליליים.

כאשר מחליטים על מתן גליקוזידים לבביים בהלם ממקור אחר, יש לשלול גורמים המפחיתים את הסבילות לחומרים אלה (היפוקלמיה שכיחה יותר), ושלב הרוויה מושג על ידי מתן תוך ורידי של מינונים חלקיים, מה שמפחית במידה מסוימת את הסבירות לסיבוכים, אך אינו מבטיח מפניהם. כדי למנוע הפרעות קצב אפשריות, יש להכין תמיסת רטבולריזציה או תמיסת פאנאנגין.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אגוניסטים אדרנרגיים

חומרים אדרנומימטיים מהווים את הבסיס לטיפול אינוטרופי באף ספיקת לב חמורה במצבי הלם מכל סוג שהוא. פעולתם מכוונת בעיקר לכניסה תלוית הורמונים (מתווכים) של Ca2+ וקשורה למעורבות מנגנון אדנילט ציקלאז בתגובת התאים. ההשפעות הכרונולוגיות, הדרומו- והאינוטרופיות החיוביות של אדרנומימטיקה נובעות מהאינטראקציה שלהם עם בטא-AR. הרעיונות לגבי תפקידם של האלפא-AR המעטים בשריר הלב סותרים, וככל הנראה, קולטנים מסוג זה אינם ממלאים תפקיד משמעותי בוויסות עוצמת ותדירות התכווצויות הלב.

לתרופות בעלות פעולה אלפא-בטא-אדרנומימטית לא סלקטיבית (נוראפינפרין, מטרמינול וכו') יש השפעה אינוטרופית חיובית עקב הפעלת בטא-AR, אך היא פוחתת במידה רבה עקב ההשפעה החזקה יותר של תרופות אלו על אלפא-AR של כלי הדם, מה שמוביל לעלייה חדה ב-OPS ולעלייה בעומס על הלב. כיום הן כמעט ולא משמשות כתרופות קרדיוטרופיות, אך בטיפול בהיפוטנסיה חריפה, ההשפעה האינוטרופית שלהן שימושית ויש לקחת אותה בחשבון, כמו גם את ברדיקרדיה הרפלקסית הנגרמת בדרך כלל.

המקום העיקרי בטיפול ב-AHF שייך לחיקוי אדרנו- ודופמין עם השפעה סלקטיבית בולטת על בטא-AR. היחס בין ההשפעות האינוטרופיות והכרונוטרופיות החיוביות נקבע על ידי מידת ההפעלה של תאי הצומת הסינוס ורקמת ההתכווצות, כמו גם על ידי תת-סוג בטא-AR עליו שולטת השפעת התרופה. מידת הסלקטיביות של פעולת האדרנומימטיקה על בטא1- ובטא-2-AR היא יחסית ועם עלייה בקצב העירוי (מינון, ריכוז) של תרופות, ניתן למחוק את ההבדלים ביניהן. באופן כללי, בטא1-אדרנומימטיקה סלקטיבית מפעילה את כוח התכווצויות הלב במידה רבה יותר מתדירותן, ויש לה השפעה קרדיו-סטימולטיבית חסכונית יותר בהשוואה לבטא1-בטא2-אדרנומימטיקה לא סלקטיבית.

השפעת חומרים אדרנומימטיים על תפקוד הלב והמדדים ההמודינמיים העיקריים

מַד	אלפא-בטא-AM		בטא-AM לא סלקטיבי	בטא 1-AM סלקטיבי	בטא 2-AM סלקטיבי	חיקויי דופמין
	NA, מטארמינול	א	איזופרוטרנול, אורציפרנאלין	דובוטמין, פרנלטרול ועוד.	סלבוטמול, טרבוטלין ועוד.	דופמין, איבופמין ועוד.
קצב הלב	-+	+++	++++	0+	++	0+
מדד נפח סיסטולי של הלב	+	++	++++	+++	++	+++
מדד תפוקת הלב	+	+++	+++	+++	++	+++
צריכת חמצן בשריר הלב	++	+++	++++	0+	+	+
זרימת דם כלילית	-+	++	++	+	++	+
מוליכות בצומת AV	+	+	++	+	+	0+
סכנה אריתמוגנית	+++	+++	++++	0+	+	+
לחץ דם סיסטולי	+	+++	+++	++	+	++
לחץ דם דיאסטולי	+++	-	—	0+	—	-0++
לחץ נימי ריאתי	+++	++	-	-0+	—	-+
לחץ מילוי חדר שמאל	++	++		0-		-+
לחץ דיאסטולי קצה בחדר שמאל	-+
זרימת דם בכליות	---	---	+	0+	0-	+++
זרימת הדם באיברים הפנימיים	---	---	++	0	++	++-
התנגדות וסקולרית כוללת	+++	+	—	-	—	-0+
* כיוון הפעולה של מספר תרופות אדרנומימטיות עשוי להשתנות עם עלייה בקצב העירוי (המינון).

בהתאם לדומיננטיות הפעולה על תת-סוג זה או אחר של בטא-AR, אדרנומימטיקה מחולקת לתת-הקבוצות הבאות.

אגוניסטים לא סלקטיביים של בטא 1-בטא 2-אדרנרגיים - איזופרוטרנול (איזדרין), אורציפרנלין (אלופנט), אדרנלין (מפעיל בנוסף את אלפא-AR). יש להם אפקט מעורר לב מובהק עם השפעות כרונוטרופיות חיוביות (דומיננטיות במידה מסוימת), אינוטרופיות ודרומוטרופיות, מגבירים משמעותית את דרישת החמצן של שריר הלב, מעוררים או מגבירים בקלות הפרעות קצב ומגדילים את אזור הנמק באיסכמיה של שריר הלב. הם נבדלים בהשפעתם על טונוס כלי הדם: שתי התרופות הראשונות, עקב הפעלת מרחיבי כלי הדם בטא 2-AR, מפחיתות את טונוס כלי הדם ואת לחץ הדם הטבולי (TPR), יכולות גם להפחית את לחץ הדם הממוצע והדיאסטולי ובמקרה השני - את זרימת הדם הכליליים. התרופות מרחיבות את הסמפונות ומפחיתות את "לחץ הטריז" בנימי הריאה. באופן כללי, הן מאופיינות באמינות גבוהה של פעולה אינוטרופית, אך גם בעלות המקסימלית שלהן ללב, ויש להן השפעה קצרת טווח (מבוקרת). אדרנלין נותר התרופה המועדפת בתחילת טיפול בהלם אנפילקטי; לאחר מכן, מינונים גדולים של גלוקוקורטיקואיד ניתנים דרך הווריד.

אגוניסטים סלקטיביים של בטא 1-אדרנרגיים - דובוטמין, פרנלטרול, קסמוטרול וכו'. תגובה אינוטרופית חיובית (עלייה ב-CI, dp/dt חדר שמאל, ירידה בלחץ קצה דיאסטולי חדר שמאל - LVEDP) אינה מלווה בעלייה משמעותית בקצב הלב ובתפוקת הלב; הסיכון להפרעות קצב נמוך יותר מאשר עם תרופות מהקבוצה הקודמת. דובוטמין נחקר טוב יותר בניסוי ובקליניקה; יש לו גם השפעה מפעילה חלשה על אלפא-AP בכלי הדם, ולכן אינו מוריד את לחץ הדם; להיפך, הוא מסייע לשקמו ולשמר אותו ללא עלייה משמעותית ב-TPR. הוא פועל זמן רב יותר מאשר איזופרוטרנול וההשפעה פחות נשלטת. כפי שמודגש, הסלקטיביות של פעולת התרופות בקבוצה זו היא יחסית: היחס בין פעולת אגוניסט בטא 1-/בטא 2-אדרנרגי הוא 1/2. עם עלייה בקצב העירוי (מינון), קצב הלב ולחץ הדם עולים.

אגוניסטים סלקטיביים של בטא2-אדרנרגיים - סלבוטמול, טרבוטלין, פנוטרול וכו'. היחס בין פעילות בטא2/בטא1-מימטית הוא 1/3. ככל הנראה, בשל הייצוג הקטן יותר של בטא2-AR בפרוזדורים ובחדרים של הלב האנושי (כ-1/3 מכלל בטא-AR), לתרופות מתת-קבוצה זו יש השפעה אינוטרופית חיובית פחות בולטת, המלווה גם בעלייה בולטת בקצב הלב. עקב הפעלת בטא2-AR, תרופות אלו גורמות להרחבת כלי דם עם ירידה ב-TPR ובלחץ הדם. במינונים קטנים משמעותית (פי 10-20 פחות מקרדיוטרופיים), יש להן השפעה מרחיבת סימפונות חזקה (מועדפת במצב אסתמטי, בהלם אנפילקטי עם ברונכוספזם). הן משמשות כיום במשורה לתיקון אי ספיקת לב חריפה עקב טכיקרדיה ואפשרות להפרעות קצב.

מחקייני דופמין - דופמין (דופמין), איבופאמין וכו'. ההשפעה האינוטרופית החיובית נובעת לאו דווקא מהפעלת DA-R, אלא מההשפעה הישירה על beta1-AR ושחרור NA מקצות העצבים עם עלייה בקצב העירוי (מינון, ריכוז). ההשפעה על beta2-AR חלשה (כאשר נבדק על הסמפונות, חלשה פי 2000 מאדרנלין). דופמין כיום הוא אולי התרופה הנפוצה ביותר בטיפול באי ספיקת לב חריפה בהלם ממקורות שונים. האפשרות להפעלה רציפה של דופמין, beta1-AR של הלב ו-alpha-AR של כלי הדם עם עלייה בקצב העירוי מאפשרת לתרופה אחת להשיג השפעה סלקטיבית יחסית על סוגי הקולטנים הרצויים או עירור מלא שלהם עם התגובות הפרמקולוגיות המתאימות. ההשפעה האינוטרופית החיובית דומה לזו עם הכנסת אגוניסטים beta1-אדרנרגיים, בשילוב עם השפעה מחקיקת דופמין על כלי הדם (הרחבת כלי הדם הכלייתיים והמזנטריים, היצרות כלי הדם העוריים והשריריים), ועם האצה נוספת של העירוי - עם השפעה דמוית נוראדרנלין. העלייה בקצב הלב קטנה, אך עולה עם העלייה במינון, וכך גם הסיכון לאריתמוגניות (הקשורה לשחרור של NA); בהקשר זה, דופמין נחות מדובוטמין. בעת שימוש במינונים של כלי דם-פרסורים, ה-TPR עולה ו"לחץ הטריז" בנימי הריאה עשוי לעלות. בנוסף לטיפול ב-AHF, דופמין משמש לשיפור תפקוד הכליות, במיוחד בשילוב עם פורוסמיד. השפעת הדופמין נשלטת היטב למדי. איבופאמין, בשימוש דרך הפה, נספג היטב ובעל השפעה ממושכת. ניתן להשתמש בו לטיפול תחזוקתי בתקופה שלאחר הלם, אך הניסיון הקליני בשימוש בו עדיין מוגבל.

לפיכך, לפרמקולוגיה יש ארסנל גדול למדי של תרופות מסוגים שונים, שהשימוש בהן מהווה את הבסיס לטיפול מגרה לבבי לאי ספיקת לב חריפה במצבים קריטיים במיוחד.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]