טכיקרדיה

טכיקרדיה - עלייה בקצב הלב של יותר מ -100 לדקה. ההשפעה השלילית של טכיקרדיה על שריר הלב מוסברת על ידי העובדה כי זרימת הדם הכלילית מתבצעת בעיקר במהלך diastole. בקצב לב גבוה מדי, משך הדיאסטולה מופחת בצורה קריטית, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם הלבבי והאיסכמיה הלבבית. התדירות של קצב, שבו הפרות כאלה אפשריים, עם טכיקרדיה צר מורכב הוא יותר מ 200 דקות 1 עם טכיקרדיה בקנה מידה גדול יותר מ 150 ב 1 דקה. זה מסביר מדוע טכיקרדיה רחבה מורכבת יותר.

אם אלקטרוקרדיוגרמה או ניטור ECG רושם טכיקרדיה, אבל אין אדווה על העורקים, אז זה מצב נחשב דום לב, ולא כמו arrythmia periarestia. הטיפול בחולים אלה מתבצע על פי האלגוריתם האוניברסלי של החייאה. חריג לכלל זה הוא המקרה כאשר יש טכיקרדיה עם מתחמי QRST צר עם קצב לב גבוה מאוד (מעל 250 לדקה). ישנם שני סוגים של טכיקרדיה periarest:

• טכיקרדיה עם מתחמי QRS צרים;
• טכיקרדיה עם מתחמי QRS רחבים.

בדרך כלל, טכיקרדיה עם קומפלקסים QRS צר גורם הפרעה פחות של מערכת הלב וכלי הדם מאשר טכיקרדיה עם מתחמי QRS רחב.

אם נקבעת הפעימה על העורקים, יש להעריך את נוכחותם או היעדרם של הסימנים הפרוגנוסטיים הבאים:

• לחץ דם מתחת 90 מ"מ כספית. עמ '
• קצב הלב יותר מ 150 לדקה;
• כאב בחזה;
• אי ספיקת לב;
• תודעה פגומה.

במקביל לבדיקה הראשונית, על החולה:

• כדי להתאים את אספקת החמצן;
• להבטיח גישה תוך ורידי אמין;
• כדי לרשום אלקטרוקרדיוגרם ב 12 מוביל.

בהשוואה עם Cardioversion חשמל, antarrhythmics לפעול לאט יותר המרת tachycardia לתוך קצב סינוס כאשר נעשה שימוש פחות יעיל. לכן, טיפול תרופתי משמש בחולים עם מצב יציב ללא סימפטומים שליליים, וכלי חשמל חשמלית עדיף יותר בחולים עם מצב לא יציב ועם תסמינים שליליים.

אם תקופת periarestnom החולה מסומנת חוסר יציבות המודינאמית עם הידרדרות מתקדמת (סימפטומים מאיימי נוכחות, לחץ דם סיסטולי פחות מ 90 מ"מ כספי. V., שיעור חדרית 150 ב 1 דקה, אי ספיקת לב, או סימנים אחרים של הלם) גרם טכיקרדיה בולטת, אז יש צורך לבצע cardioversion מסונכרן במקרה חירום. אם זה לא יעיל, אתה צריך להזריק 300 מ"ג של cordarone (בתוך 10-20 דקות) ולחזור על ניסיון cardioversion. עירוי תומך נוסף של 900 מ"ג של Cordarone מוצג במשך 24 שעות.

תכנית לניהול טיפול אלקטרופולסי:

• חמצן;
• Premedication (0.05 מ"ג fentanyl או promedol 10 מ"ג IV);
• (diazepam 5 מ"ג IV ו -2 מ"ג כל 1-2 דקות לפני השינה);
• בקרת קצב הלב;
• סינכרון של הפרשות חשמל עם השן R על ECG;
• היפוך מינון מומלץ (טכיקרדיה עם מתחמי QRS רחבים, או פרפור פרוזדורי 200J הפריק הראשוני monophasic או פאזי ג'יי 120-150; רפרוף פרוזדורי טכיקרדיה, מתחמי QRS צרים רגילים פריק ראשוני 100 J monophasic או פאזי ג'יי 70-120);
• אם אין השפעה, יש לתת תרופה אנטי-אריתמית, המצביעה על הפרעת קצב זו.
• אם אין השפעה, לחזור על cardioversion ידי הגדלת האנרגיה של פריקה;
• אם אין השפעה, חזרו על ה- EIT עם פריקת הספק מרבית.

עבור ההתאוששות החריפית של קצב הסינוס של EIT, מומלץ להמליץ על האנרגיות הבאות:

• פרפור חדריית וטכיקרדיה חדרית פולימורפית - 200 J;
• טכיקרדיה חדרית מונומורפית - 50-100 J;
• פרפור פרוזדורי הוא 200 J;
• רפרפת פרוזדורים וטכיקרדיה תת-עורית על-טבעית - 50-100 J.

אם tachyarrhyththia אינו מלווה בהפרעות המודינמיות חמורות, אז קודם כל, יש לקבוע אם יש הרחבה של קומפלקס QRS (בדרך כלל רוחב של QRS מורכבת פחות מ 0.12 שניות).

טפסים

טכיקרדיה עם קומפלקס QRS רחב

העיקרון הכללי של טיפול של טכיקרדיה עם קומפלקס QRS רחב בתקופת periarestnom הוא כי סוג זה של טכיקרדיה, קודם כל, צריך להיחשב חדרית. יש סיכוי כי דפוס באק"ג זה יכול להיות בגלל טכיקרדיה על-חדרית עם התנהגות סוטה (שפותחה על בלוק הסניף צרור רקע), אבל עדיף לטפל טכיקרדיה על-חדרית בתור חדרית מאשר ההיפך. במיוחד אצל חולה שבדיוק עבר דום לב. עם זאת, מומלץ לפעול לפי כללים מסוימים של פרשנות מסוג זה של שינויים באק"ג כדי הסבירות המרבית כדי לקבוע את סוג פעילות לב וכדי לבחור את הטקטיקות רציונלי ביותר של טיפול.

קודם כל, יש צורך לקבוע אם קצב של טכיקרדיה עם מתחמי QRS רחב הוא קבוע או לא נצפתה החולה. בדרך כלל את הקביעות של קצב החדר נקבעת על ידי RR intervals. אם השיניים R עוקבות זו אחר זו באותה אינטרוולים, אז אנחנו בהחלט יכולים לומר כי הקצב הוא קבוע. אם המרווחים שונים זה מזה, יש להסיק כי הקצב אינו סדיר. כאשר tachyarrhythmias עם המורחבת QRS מורכבים לפעמים יש קשיים עם הקצאת שיניים הפרט, כך קצב ניתן לשפוט על ידי סדירות של intervals בין מתחמי QRS.

טכיקרדיה עם QRS רחב קצב קבוע

בהעדר תת לחץ דם, כאבים בחזה, אי ספיקת לב והפרעות של המטופל התודעה לווריד להיכנס kordarona 300 מ"ג 5 פתרון גלוקוז% (תוך 10-20 דקות), ואחריה עירוי ותחזוקה (kordarona 900 מ"ג במשך 24 שעות).

ניטור קפדני של המטופל, צריך להתייעץ עם קרדיולוג, צריך להיות מוכן לבצע היפוך חשמלי עקב הידרדרות של המטופל או התקף ממושך של טכיקרדיה (אם ההתקפה נמשכת במשך כמה שעות).

אם יש ראיות משכנעות כי קומפלקס QRS רחב עקב המצור של צרור של צרור ויש טכיקרדיה supraventricular, אז האלגוריתם לטיפול טכיקרדיה עם QRS צר צריך להיות אחריו. במקרה של אי ודאות או כל ספק, טכיקרדיה דומה יש להתייחס כמו אחד החדר.

יש תמיד לזכור כי בשלב החריף של אוטם שריר הלב ובחולים עם אבחנה מבוססת של מחלת לב איסכמית, סביר להניח כי התפתחות טכיקרדיה חדרית.

זה חובה לקחת בחשבון את המחלה הבסיסית שגרמה לכשל קצב הלב. בכל החולים, תיקון של היפוקסיה, hypercapnia, חומצה בסיס הפרעות איזון אלקטרוליטי מים חשוב. זה אפשרי לעצור טכיקרדיה עם QRS רחב קצב קבוע עם גירוי מתמיד וושט מתחרים.

טכיקרדיה עם QRS רחב קצב לא סדיר

טכיקרדיה עם QRS רחב וקצב לא סדיר עשוי לנבוע:

• פרפור פרוזדורי (פרפור פרוזדורי) עם חסימה מקבילה של אחת מרגלי הצרור;
• פרפור פרוזדורי עם עירור מוקדמת (תסמונת וולף-פרקינסון-לבן);
• טכיקרדיה חדרית פולימורפית (ההסתברות להתפתחותה ללא הפרעות חמורות של המודינמיקה מערכתית היא קטנה ביותר).

יש להתייעץ עם כל המטופלים על ידי קרדיולוג ומומחה בתחום הטיפול התפקודי. לאחר האבחון, הטיפול בפרפור פרוזדורי עם המצור המצורף לרגלי הצרור מבוצע על פי האלגוריתם של הטיפול בפרפור פרוזדורי. מטופלים עם פרפור פרוזדורי ותסמונת וולף-פרקינסון-לבן אינם צריכים להשתמש ב- zlenozin, digoxin, verapamil או diltiazem. תרופות אלה גורמות לבלוק של הצומת האטריביטריקולרי ויכולים להחריף את ההפרעות הקיימות. טיפול אופטימלי בחולים אלה הוא חשמל Cardioversion.

הטיפול של טכיקרדיה חדרית פולימורפית אמור להתחיל עם הפסקת הממשל של כל התרופות כי להאריך את מרווח QT. יש צורך לתקן את חוסר האיזון הקיים אלקטרוליט (במיוחד היפוקלמיה). ההקדמה של מגנזיום גופרתי במינון של 2 גרם (תוך ורידי במשך 10 דקות) הוצגה. עם התפתחות של סיבוכים, מיידית cardioversion חשמלי מסונכרן מוצג. אם למטופל אין פעימה על העורקים, יש לבצע בדחיפות את הדפיברילציה החשמלית ויש לאמץ אלגוריתם אוניברסלי של החייאה.

טכיקרדיה עם קומפלקס צר של QRS

גרסאות של טכיקרדיה עם קומפלקס צר של QRS וקצב קבוע:

• סינוס טכיקרדיה;
• טכיקרדיה פרוזדורים;
• טכיקרדיה אטריובנטריקלית;
• רפרוף פרוזדורי עם הולכה אטריובנטריקולרית רגילה (בדרך כלל 2: 1).

הגורמים השכיחים ביותר של טכיקרדיה עם קומפלקס צר של QRS וקצב לא סדיר הם פרפור פרוזדורי או רפרוף פרוזדורי עם הולכה שונים atrioventricular.

טכיקרדיה עם QRS צר וקצב קבוע

סינוס טכיקרדיה היא העלייה במספר פעימות הלב שנולדו בצומת הסינוס. הסיבה לכך עשויה להיות עלייה בסימפטיה או בדיכוי השפעות פאראסימפתטיות על סינוס. זה יכול להתרחש כתגובה נורמלית במהלך מאמץ פיזי, כתגובת פיצוי על נזק לבבי, תנאים היפוקסיים, עם שינויים הורמונליים (thyrotoxicosis), כאב, חום, אובדן דם, וכו '

רל עם טכיקרדיה סינוס מתאפיינת קיצור מרווח RR, PQ, QT, והגדילה מעט טכיקרדיה מחודדות שן גל פ סינוס יכול להתרחש בצורה של עוויתות אלא טכיקרדיה התקפי זה שונה בהדרגה (ולא פתאום) נורמליזציה הקצב. הטיפול חייב להיות מופנה שורש תנאי זה (כאב, הפחתת טמפרטורה, ומילוי של מחזורי נפח דם, וכו ').

טכיקרדיה פרוקסית

בקליניקה הקלינית, נצפתה לעיתים קרובות טכיקרדיה פרופרסמאלית על-גבייתית (קבוצה זו משלבת טכיקרדיה פרוזקסלית פרוזדורית).

קצב הלב אליהם הוא 140-160 לדקה. Nadzheludochkovaya טכיקרדיה הוא פחות מסוכן במונחים של פרפור בחדר לעומת חדר. הצורה של קומפלקסים חדרית על אלקטרוקרדיוגרמה עם הפרעות קצב overrericularular שונה מעט מזה בקצב הרגיל. את שן P, ככלל, קשה להבחין. אם המוקד ectopic ממוקם בחלקים העליונים של האטרינה, ולאחר מכן על השיניים החיוביות חיוביות חיוביות חיובי P; אם המוקד ectopic ממוקם בחלק התחתון של האטרינה, P שיניים שליליות II, III ו aVF מוביל נצפים. במקרה של מוצאם של צרחות מן הצומת atrioventricular, P השיניים על אלקטרוקרדיוגרמה הם שליליים, יכול להתמזג עם או להישאר ללא שינוי עם קומפלקס QRS.

הפרעות טכיאריתמיות של המוח העל-תאי, כמו גם חדרי הלב, כפופות להקלה, במיוחד אם הן כרוכות בהפרעות בהמודינמיקה הגחון.

רפרוף פרוזדורי

כאשר רפרוף פרוזדורי, פעימות של מוקדי רפרוף (270-350 לדקה) "להפריע" את תדירות הדור של פעימות סינוס (60-100 לדקה). לכן, סימן של רעד הוא היעדר קצב סינוס (העדר P השיניים).

על "קשקשים של גלידה" רשמים - אחיד. (בדומה לשיני המסור), עם עלייה הדרגתית וירידה חדה בשיעורים נמוכים (לא יותר מ -0.2 mV). הם מוגדרים בצורה הטובה ביותר aVF להוביל. התדירות אלה "גל רפרוף" הן 9 בתוך 250-370 לדקה, וחיבור בין חדרים ועליות אינו מסוגל לזרום אל חדרי הלב של כל פולסים, ולכן דלג כל חלק מהם. אם פרפור פרוזדורים מתרחש בתדירות של 350 לדקה, ומעביר כל פולס חמישי רק את החדרים, אחד מדבר על בלוק הפרוזדורי-חדרי תפקודי 5: 1 (תדר עירור חדרית שווה 70 לדקה, מרווח שווה RR).

מאז הדחפים רפרוף להגיע החדרים באופן הרגיל (באמצעות מערכת ניהול של החדרים), הטופס של קומפלקס חדר QRS לא השתנה ולא מורחב (אינו עולה על 0.12 שניות).

לעתים קרובות נצפתה תדירות "גלי רפרוף", שווה ל -300 לדקה, וסגר תפקודי של 2: 1. זה נותן טכיקרדיה עם תדירות של התכווצויות חדרית של 150 לדקה. מקצב שכיח יותר של התכווצויות (170 או יותר) אינו אופייני לרפרוף פרוזדורי עם סגר של 2: 1.

במספר מקרים, הסגר האטריבינטריקולרי הפונקציונלי משתנה במהירות, הופך ל -5: 1, ולאחר מכן 4: 1, ולאחר מכן 3: 1 וכו '. במצב זה, גלי רפרוף פרוזדורי יהיה להתגבר על צומת atrioventricular arrhythmically ואת מרווח בין מתחמי החדר QRS יהיה שונה. אפשרות זו נקראת צורה לא סדירה של רפרוף פרוזדורי. השילוב של רפרוף פרוזדורי עם המצור המצורף של צרור של Hisnus מוביל את המראה של דפוס אלקטרוקרדיוגרפי שקשה להבחין בין טכיקרדיה חדרית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

יַחַס טכיקרדיה

טיפול טכיקרדיה עם QRS צר קצב קבוע

אם המטופל יש ופרמטרים המודינמיים יציבים הידרדרות מתקדמת, זה מראה את ההחזקה המיידית של היפוך חשמלי מסונכרן. אמנם יש הכנות הליך זה, ניתן להכניס בולוס IV של אדנוזין (אדנוזין - תרופות אנטי-אריתמיות ב טכיקרדיה התקפי nadzhelulochkovyh מאוד; המיוצר כפתרון הזרקה המכיל 6 מ"ג ב 2 מיליליטר בקבוקונים). האם לא לעכב היפוך, ג'לים אחרי התרופה אינו השפעה מיידית (קצב סינוס אינו מתחדש).

אם מצבו של המטופל יציב, אזי אמצעים טיפוליים צריכים להתחיל בפעולה רפלקסית על עצב הוואגוס (מתיחת החולה וגובה השראה עמוקה, עיסוי סינוסי, לחץ על תפוחי העין). אם טכיקרדיה נמשכת ואת האבחנה של רפרוף פרוזדורי אינו נכלל, בולוס הממשל תוך ורידי של אדנוזין 6 מ"ג מצוין. מומלץ לבצע את רישום האלקטרוקרדיוגרמה על זמן ניהול התרופה ולפקח על השינויים בה. אם קצב ההתכווצות של החדרים נעשה פחות שכיח במשך זמן קצר, אבל אז שוב הפך תכופים יותר, צריך לחשוב על רפרוף פרוזדורי או טכיקרדיה פרוזדורים אחרים. אם הממשל לא נתן השפעה כלל, אז בולוס 12 מ"ג אדנוזין (ואז שוב להיכנס 12 מ"ג אם אין השפעה). על פי המלצות AHA 2010, ניתן להשתמש באדנוזין לצורך הערכה ראשונית וטיפול של טכיקרדיה מונומורפית יציבה ללא הבחנה, עם קומפלקסים רחבים וקבועים בנוכחות קצב לב קבוע. חשוב לציין כי אדנוזין לא צריך לשמש טכיקרדיה עם קומפלקסים רחבים לא סדיר, שכן זה יכול לגרום לפרפור החדר.

הקלה מוצלחת של tachycardia עם vagal או אדנוזין מעיד על מוצא פרוזדורי או atriovricricular שלה (בדרך כלל cupping מתרחשת בתוך שניות). אם יש התוויות נגד אדנוזין הממשל או רפרוף פרוזדורי מזוהה, עליך להזין:

• vulamil בולוס תוך ורידי 2.5-5 מ"ג (במשך 2 דקות), או
• diltiazem בולוס תוך ורידי 15-20 מ"ג (במשך 2 דקות).

טיפול טכיקרדיה עם QRS צר קצב לא סדיר

טכיקרדיה עם QRS צר ומקצב לא סדיר הוא ככל הנראה עקב פרפור פרוזדורי או רפרוף שלהם עם דרגות שונות של הולכה אטריובנטריקולרית. כדי לזהות את הקצב, אתה צריך לרשום אלקטרוקרדיוגרם ב 12 מוביל.

אם לחולה יש דימום לא יציב של המודינמיקה והידרדרות מתמשכת של המצב, אזי מתבצע סינכרון מיידי - סיסטם חשמלי. אם מצבו של המטופל יציב, אז יש את האפשרויות הבאות לטיפול:

• השפעה רפואית על הרגולציה של קצב הלב;
• ביצוע רפואי (כימי) cardioversion;
• שחזור של קצב חשמלי cardioversion;
• מניעת סיבוכים (טיפול נוגדי קרישה, וכו ').

טקטיקות הטיפול תלויים משך פרפור פרוזדורים, ככל שזה נמשך, כך גדל הסיכוי קריש דם בחלל פרוזדורים ימין. אין לבצע היפוך כימי או חשמלי, פרפור פרוזדורים, אם יש יותר מ 48 שעות עד קרישה שנערכה או לא הוכחה חוסר פקיק בתוך חלל אטריום ימין (באמצעות אקוקרדיוגרפיה transoesophageal).

כדי להשיג ולשמור שיעור חדרית מקובל הנפוץ חוסמי בטא, גליקוזידים של הלב (דיגוקסין), היריבים סידן (diltiazem), או שילובים של תרופות אלה (Urezhenie 70-90 פעימות / דקה.):

• Verapamil 5-10 מ"ג (0.075-0.15 מ"ג / ק"ג) תוך ורידי במשך 2 דקות.
• Diltiazem 20 מ"ג (0.25 מ"ג / ק"ג) תוך ורידי במשך 2 דקות (עירוי רציף - 5-15 מ"ג / שעה).
• Metoprolol 5.0 מ"ג תוך ורידי במשך 2-5 דקות (אתה יכול להזין עד 3 מנות של 5.0 מ"ג עם מרווח של 5 דקות).
• Propranolol 5-10 מ"ג (עד 0.15 מ"ג / ק"ג) תוך ורידי במשך 5 דקות.
• Esmolol 0.5 מ"ג / ק"ג תוך ורידי במשך דקה אחת (עירוי רציף - 0.05-0.2 מ"ג / ק"ג / min).
• Digoxin 0.25-0.5 מ"ג תוך ורידי, ואז לרוויה מהירה ניתן לתת 0.25 מ"ג תוך ורידי כל 4 שעות עד סך של מינון של לא יותר מ 1.5 מ"ג.
• Cordarone 300 מ"ג תוך ורידי במשך 10 דקות, ואז עירוי תוך ורידי בקצב של 1 מ"ג / דקה במשך 6 שעות, ולאחר מכן המשיך עירוי בקצב של 0.5 מ"ג / דקה.
• אנטיגוניסטים של סידן (verapamil, diltiazem) וחוסמי ביתא משמשים כתרופות קו ראשון להפחתת חירום בקצב הלב. האטה מתמדת של תדר קצב החדר עם הקדמה של digoxin מושגת בתוך 2-4 שעות.

עם ירידה של contractility של החדר השמאלי, הפחתת קצב הלב מומלץ להתבצע עם גליקוזידים לב או cordarone. אם משך הפרופורציה של פרפור פרוזדורי הוא פחות מ -48 שעות, ניתן להשתמש ב- Cordarone 300 mg (למשך 10-20 דקות) כדי לעצור את הטיפול, ולאחר מכן עירוי תחזוקה (900 מיליגרם של Cordarone למשך 24 שעות).