טכיקרדיה

טכיקרדיה היא עלייה בקצב הלב מעל 100 פעימות לדקה. ההשפעה השלילית של טכיקרדיה על שריר הלב מוסברת על ידי העובדה שזרימת הדם הכליליים מתרחשת בעיקר במהלך דיאסטולה. עם קצב לב גבוה מדי, משך הדיאסטולה מצטמצם באופן קריטי, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם הכליליים ולאיסכמיה של שריר הלב. תדירות הקצב שבה הפרעות כאלה אפשריות היא יותר מ-200 פעימות לדקה עם טכיקרדיה צרה-קומפלקסית ויותר מ-150 פעימות לדקה עם טכיקרדיה רחבה-קומפלקסית. זה מסביר מדוע טכיקרדיה רחבה-קומפלקסית נסבלת פחות.

תסמינים טכיקרדיה

אם טכיקרדיה נרשמת באלקטרוקרדיוגרמה או ב-ECG, אך אין פעימה מעל העורקים, אז מצב זה מוערך כדום לב, ולא כהפרעת קצב סביב עצירתו. הטיפול בחולים כאלה מתבצע על פי האלגוריתם האוניברסלי לאמצעי החייאה. יוצא מן הכלל לכלל זה הוא המקרה כאשר יש טכיקרדיה עם קומפלקסים צרים של QRST עם קצב לב גבוה מאוד (מעל 250 לדקה). ישנם שני סוגים של טכיקרדיה סביב עצירתו:

• טכיקרדיה עם קומפלקסים צרים של QRS;
• טכיקרדיה עם קומפלקסים רחבים של QRS.

בדרך כלל, טכיקרדיה עם קומפלקסים צרים של QRS גורמת לפחות הפרעה למערכת הלב וכלי הדם מאשר טכיקרדיה עם קומפלקסים רחבים של QRS.

אם מתגלה פעימה בעורקים, יש להעריך את נוכחותם או היעדרם של הסימנים הפרוגנוסטיים השליליים הבאים אצל המטופל:

• לחץ דם מתחת ל-90 מ"מ כספית;
• קצב לב מעל 150 פעימות בדקה;
• כאבים בחזה;
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• הפרעות תודעה.

טפסים

טכיקרדיה עם קומפלקס QRS רחב

העיקרון הכללי בטיפול בטכיקרדיה מסוג QRS רחב בתקופה סביב דום לב הוא שיש להתייחס לטכיקרדיה כזו בעיקר כטכיקרדיה חדרית. קיימת אפשרות שתמונה אלקטרוקרדיוגרפית כזו עשויה להיגרם על ידי טכיקרדיה סופר-חדרית עם הולכה חריגה (כלומר, שפותחה על רקע חסימת ענף צרור), אך עדיף לטפל בטכיקרדיה סופר-חדרית כאינטראקטיבית מאשר להיפך. במיוחד אצל מטופל שזה עתה סבל מדום לב. עם זאת, מומלץ לפעול לפי כללים מסוימים לפירוש שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים כאלה על מנת לקבוע בסבירות הגבוהה ביותר את סוג הפרעת הלב ולבחור את טקטיקות הטיפול הרציונליות ביותר.

ראשית, יש לקבוע האם לחולה יש קצב קבוע של טכיקרדיה עם קומפלקסים רחבים של QRS. בדרך כלל, סדירות קצב החדר נקבעת על ידי מרווחי ה-RR. אם שיני ה-R עוקבות זו אחר זו במרווחים שווים, אז ניתן לומר בוודאות שהקצב קבוע. אם המרווחים שונים זה מזה, יש להסיק מסקנה לגבי אי-סדירות הקצב. בטכיאריתמיות עם קומפלקס QRS מורחב, לעיתים ישנם קשיים בזיהוי שיניים בודדות, כך שניתן לשפוט את הקצב על ידי סדירות המרווחים בין קומפלקסי ה-QRS.

טכיקרדיה עם QRS רחב וקצב סדיר

בהיעדר לחץ דם עורקי, כאבים בחזה, אי ספיקת לב ופגיעה בתודעה, יש לתת למטופל 300 מ"ג קורדרון בתמיסת גלוקוז 5% דרך הווריד (במשך 10-20 דקות) ולאחר מכן עירוי תחזוקתי (900 מ"ג קורדרון במשך 24 שעות).

יש צורך במעקב קפדני אחר מצבו של המטופל, יש להתייעץ עם קרדיולוג, ויש להיות מוכנים לבצע היפוך חשמלי אם מצבו של המטופל מחמיר או אם התקף הטכיקרדיה מתמשך (אם ההתקף נמשך מספר שעות).

אם ישנן ראיות משכנעות לכך שקומפלקס QRS רחב נובע מחסימת ענף צרור וקיימת טכיקרדיה סופר-חדרית, יש לפעול לפי אלגוריתם הטיפול לטכיקרדיה QRS צרה. במקרה של אי ודאות או ספק כלשהו, יש להתייחס לטכיקרדיה כזו כטכיקרדיה חדרית.

יש לזכור תמיד שבשלב האקוטי של אוטם שריר הלב ובחולים עם אבחנה מבוססת של מחלת לב כלילית, טכיקרדיה חדרית היא הסבירה ביותר להתפתח.

חיוני לקחת בחשבון את המחלה הבסיסית שגרמה להפרעות קצב הלב. בכל החולים, תיקון של היפוקסיה, היפרקפניה, חוסר איזון חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים חשוב. ניתן לעצור טכיקרדיה עם QRS רחב וקצב סדיר באמצעות גירוי תכוף מתחרה של הוושט.

טכיקרדיה עם QRS רחב וקצב לב לא סדיר

טכיקרדיה עם QRS רחב וקצב לא סדיר עלולה להיגרם על ידי:

• פרפור פרוזדורים (AF) עם חסימה נלווית של אחד מענפי הצרור של ה-His;
• פרפור פרוזדורים עם עירור חדרי מוקדם (תסמונת וולף-פרקינסון-ווייט);
• טכיקרדיה חדרית פולימורפית (ההסתברות להתפתחותה ללא הפרעות משמעותיות בהמודינמיקה המערכתית נמוכה ביותר).

יש להתייעץ עם כל החולים על ידי קרדיולוג ומומחה בטיפול תפקודי. לאחר האבחון, הטיפול בפרפור פרוזדורים עם חסימת ענף צרור נלווית מתבצע על פי האלגוריתם לטיפול בפרפור פרוזדורים. בחולים עם פרפור פרוזדורים ותסמונת וולף-פרקינסון-וייט, אין להשתמש בזלנוזין, דיגוקסין, וראפמיל או דילטיאזם. תרופות אלו גורמות לחסימת קשריות פרוזדורים וחדריות ועלולות להחמיר הפרעות קיימות. הטיפול האופטימלי עבור חולים כאלה הוא היפוך חשמלי.

הטיפול בטכיקרדיה חדרית פולימורפית צריך להתחיל בהפסקת כל התרופות המאריכות את מרווח ה-QT. יש לבצע תיקון של חוסר איזון אלקטרוליטי קיים (במיוחד היפוקלמיה). מומלץ לתת מגנזיום גופרתי במינון של 2 גרם (תוך-ורידי במשך 10 דקות). אם מתפתחים סיבוכים, מומלץ לבצע היפוך חשמלי מסונכרן באופן מיידי. אם לחולה אין פעימה עורקית, יש לבצע דפיברילציה חשמלית באופן מיידי ולהשתמש באלגוריתם החייאה אוניברסלי.

טכיקרדיה צרה של קומפלקס QRS

גרסאות של טכיקרדיה עם קומפלקס QRS צר וקצב קבוע:

• טכיקרדיה בסינוסים;
• טכיקרדיה פרוזדורית;
• טכיקרדיה פרוזדורית;
• רפרוף פרוזדורים עם הולכה פרוזדורית סדירה (בדרך כלל 2:1).

הגורמים הנפוצים ביותר לטכיקרדיה עם קומפלקס QRS צר וקצב לב לא סדיר הם פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים עם הולכה פרוזדורית שונה.

טכיקרדיה עם QRS צר וקצב סדיר

טכיקרדיה סינוסית היא עלייה במספר פעימות הלב שמקורן בצומת הסינוס. היא עשויה להיגרם כתוצאה מהשפעות סימפתטיות מוגברות או מדוכאות על הצומת הסינוס. היא עשויה להתרחש כתגובה נורמלית למאמץ פיזי, כתגובה פיצוי לנזק לשריר הלב, מצבי היפוקסיה, שינויים הורמונליים (תירוטוקסיקוזיס), כאב, חום, איבוד דם וכו'.

אלקטרוקרדיוגרמה עבור טכיקרדיה סינוסית מאופיינת בקיצור מרווחי RR, PQ, QT, גל P מוגדל ומעט מחודד. טכיקרדיה סינוסית יכולה להופיע בצורה של התקפי לב, אך היא שונה מטכיקרדיה התקפית בנורמליזציה הדרגתית (לא פתאומית) של הקצב. הטיפול צריך להיות מכוון לגורם למצב זה (הקלה על כאבים, הורדת טמפרטורה, חידוש נפח הדם במחזור הדם וכו').

טכיקרדיה סופר-חדרית התקפית

בפרקטיקה הקלינית, טכיקרדיות התקפיות סופר-חדריות נצפות לעיתים קרובות (טכיקרדיות התקפיות פרוזדוריות ואטריובנטריקולריות משולבות לקבוצה זו).

קצב הלב הוא בין 140 ל-260 פעימות לדקה. טכיקרדיה סופר-חדרית פחות מסוכנת מבחינת התפתחות פרפור חדרי בהשוואה לטכיקרדיה חדרית. צורת הקומפלקסים החדריים באלקטרוקרדיוגרמה בהפרעות קצב סופר-חדריות שונה מעט מזו שבקצב רגיל. בדרך כלל קשה להבחין בין גל P. אם המוקד האקטופי ממוקם בפרוזדורים העליונים, אז גלי P חיוביים מעוותים נצפים באלקטרוקרדיוגרמה; אם המוקד האקטופי נמצא בפרוזדורים התחתונים, אז גלי P שליליים נצפים בלידים II, III ו-aVF. אם ההתקף נובע מצומת העליות, גלי ה-P באלקטרוקרדיוגרמה שליליים, הם יכולים להתמזג עם קומפלקס QRS שלא השתנה או לבוא אחריו.

טכיאריתמיות סופר-חדריות התקפיות, כמו אלו חדריות, כפופות לסיום, במיוחד אם הן כרוכות בהפרעות בהמודינמיקה הגחונית.

פרפור פרוזדורים

ברפרוף פרוזדורים, דחפי הרפרוף המוקדיים (270-350 לדקה) "קוטעים" את תדירות יצירת דחפי הסינוס (60-100 לדקה). לכן, היעדר קצב סינוס (היעדר גלי P) הוא סימן לרפרוף.

האלקטרוקרדיוגרמה רושמת "גלי רפרוף" - שיניים אחידות, בעלות שיניים מסור (בדומה לשיני מסור), עם עלייה הדרגתית וירידה חדה, בעלות משרעת נמוכה (לא יותר מ-0.2 מיליוולט). ניתן לקבוע אותן בצורה הטובה ביותר ב-aVF של הצומת העל-חדרית. תדירות "גלי הרפרוף" הללו היא בין 250-370 לדקה, וצומת העל-חדרית אינו מסוגל להעביר את כל הדחפים לחדרים, ולכן חלקם מוחמצים. אם מתרחש רפרוף פרוזדורים בתדירות של 350 לדקה, ורק כל דחף חמישי עובר לחדרים, אז אנו מדברים על בלוק על-חדרי פונקציונלי 5:1 (תדירות העירור של החדרים תהיה שווה ל-70 לדקה, מרווח ה-RR יהיה זהה).

מכיוון שדחפי הרפרוף מגיעים לחדרים בדרך הרגילה (דרך מערכת ההולכה החדרית), צורת קומפלקס ה-QRS החדרי אינה משתנה או מתרחבת (לא עולה על 0.12 שניות).

קצב "גל הרפרוף" הנפוץ ביותר הוא 300 פעימות לדקה וחסימה תפקודית ביחס של 2:1. כתוצאה מכך נגרמת טכיקרדיה עם קצב חדרי של 150 פעימות לדקה. קצב מהיר יותר (170 או יותר) אינו אופייני לרפרוף פרוזדורים עם חסימה ביחס של 2:1.

במקרים מסוימים, הבלוק העל-חדרי התפקודי משתנה במהירות, והופך ל-5:1, אחר כך 4:1, אחר כך 3:1 וכו'. במצב זה, גלי הרפרוף העל-חדרי יתגברו על הצומת העל-חדרי באופן אריתמי והמרווח בין קומפלקסי ה-QRS החדריים יהיה שונה. גרסה זו נקראת רפרוף עליות לא סדיר. השילוב של רפרוף עליות עם חסם ענף צרור מוביל להופעת תמונה אלקטרוקרדיוגרפית שקשה להבדיל בינה לבין טכיקרדיה חדרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

יַחַס טכיקרדיה

במקביל לבדיקה הראשונית, על המטופל לבצע:

• ליצור אספקת חמצן;
• להבטיח גישה תוך ורידית אמינה;
• להקליט אלקטרוקרדיוגרמה של 12 לידים.

בהשוואה לקרדיוברסיה חשמלית, תרופות אנטי-אריתמיות פועלות לאט יותר והופכות טכיקרדיה לקצב סינוס בצורה פחות יעילה כאשר הן משמשות. לכן, טיפול תרופתי משמש בחולים עם מצב יציב ללא תסמינים שליליים, וקרדיוברסיה חשמלית עדיפה יותר בחולים עם מצב לא יציב ותסמינים שליליים.

אם לחולה יש חוסר יציבות המודינמית עם הידרדרות הדרגתית של המצב בתקופה סביב עצירת הדם (נוכחות סימנים מאיימים, לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית, קצב חדריות גבוה מ-150 לדקה, אי ספיקת לב או סימני הלם אחרים) הנגרמים עקב טכיקרדיה חמורה, יש לבצע בדחיפות היפוך לב מסונכרן. אם זה לא יעיל, יש לתת 300 מ"ג קורדרון לווריד (במשך 10-20 דקות) ולחזור על ניסיון היפוך לב. לאחר מכן, מומלץ לתת עירוי תחזוקתי של 900 מ"ג קורדרון למשך 24 שעות.

תוכנית של טיפול אלקטרופולסי:

• טיפול בחמצן;
• תרופה מקדימה (פנטניל 0.05 מ"ג או פרומדול 10 מ"ג דרך הווריד);
• טשטוש (דיאזפאם 5 מ"ג דרך הווריד ו-2 מ"ג כל 1-2 דקות עד להרדמה);
• בקרת קצב לב;
• סנכרון של הפריקה החשמלית עם גל ה-R ב-ECG;
• היפוך לב עם המינון המומלץ (עבור טכיקרדיה עם קומפלקסים רחבים של QRS או פרפור פרוזדורים, ההלם הראשוני הוא 200 ג'אול מונופאזי או 120-150 ג'אול דו-פאזי; עבור רפרוף פרוזדורים וטכיקרדיה עם קומפלקסים צרים של QRS רגילים, ההלם הראשוני הוא 100 ג'אול מונופאזי או 70-120 ג'אול דו-פאזי);
• אם אין השפעה, יש לתת תרופה אנטי-אריתמית המיועדת להפרעת קצב זו;
• אם אין השפעה, יש לחזור על היפוך לב, תוך הגדלת אנרגיית הפריקה;
• אם אין השפעה, יש לחזור על ה-EIT עם פריקת הספק מקסימלית.

לשחזור חירום של קצב הסינוס, מומלצות אנרגיות הפריקה הראשוניות הבאות:

• פרפור חדרי וטכיקרדיה חדרית פולימורפית - 200 ג'ול;
• טכיקרדיה חדרית מונומורפית - 50-100 ג'ול;
• פרפור פרוזדורים - 200 ג'ול;
• רפרוף פרוזדורים וטכיקרדיה סופר-חדרית התקפית - 50-100 ג'ול.

אם טכיאריתמיה אינה מלווה בהפרעות המודינמיות משמעותיות, אז קודם כל, יש צורך לקבוע האם יש הרחבה של קומפלקס QRS (בדרך כלל, רוחב קומפלקס QRS הוא פחות מ-0.12 שניות).

טיפול בטכיקרדיה עם QRS צר וקצב לב סדיר

אם לחולה יש הפרעת דם לא יציבה והידרדרות הדרגתית של המצב, אזי מומלץ לבצע היפוך חשמלי מסונכרן באופן מיידי. בזמן ההכנות להליך זה, ניתן לתת אדנוזין דרך הווריד באמצעות בולוס (אדנוזין היא תרופה אנטי-אריתמית יעילה מאוד בטכיקרדיה סופר-חדרית התקפית; היא זמינה כתמיסה להזרקה המכילה 6 מ"ג בבקבוקונים של 2 מ"ל). אין לעכב את היפוך הקצב; אין השפעה מיידית לאחר מתן התרופה (קצב הסינוס אינו משוחזר).

אם מצבו של המטופל יציב, יש להתחיל באמצעים טיפוליים בהשפעה רפלקסית על עצב הוואגוס (מאמץ החולה בשיא נשימה עמוקה, עיסוי הסינוס הקרוטיד, לחץ על גלגל העין). אם הטכיקרדיה נמשכת ופרפור פרוזדורים נשלל, מומלץ מתן בולוס תוך ורידי של 6 מ"ג אדנוזין. מומלץ לתעד אלקטרוקרדיוגרמה במהלך מתן התרופה ולעקוב אחר השינויים בה. אם קצב ההתכווצות של החדרים הופך איטי יותר לזמן קצר, אך לאחר מכן עולה שוב, יש לשקול פרפור פרוזדורים או טכיקרדיה פרוזדורית אחרת. אם למתן אין השפעה כלל, יש לתת 12 מ"ג אדנוזין כבולוס (ואז יש לתת שוב 12 מ"ג אם אין השפעה). על פי הנחיות AHA משנת 2010, ניתן כעת להשתמש באדנוזין להערכה ראשונית וטיפול בטכיקרדיה מונומורפית רחבת-קומפלקס יציבה, לא מובחנת וסדירה, בנוכחות קצב לב סדיר. חשוב לציין כי אין להשתמש באדנוזין עבור טכיקרדיה רחבת קומפלקס לא סדירה מכיוון שהוא עלול לגרום לפרפור חדרי.

סיום מוצלח של טכיקרדיה באמצעות בדיקות ואגליות או אדנוזין מצביע על מקורה הפרוזדורי או הפרוזדור-חדרי (בדרך כלל הסיום מתרחש תוך שניות). אם יש התוויות נגד למתן אדנוזין או שמזוהה רפרוף פרוזדורים, יש לתת את הדברים הבאים:

• בולוס תוך ורידי של וראפמיל 2.5-5 מ"ג (במשך 2 דקות), או
• דילטיאזם בבולוס תוך ורידי של 15-20 מ"ג (במשך 2 דקות).

טיפול בטכיקרדיה עם QRS צר וקצב לב לא סדיר

טכיקרדיה עם QRS צר וקצב לב לא סדיר נובעת ככל הנראה מפרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים עם דרגות שונות של הולכה פרוזדורית-חדרית. נדרשת אלקטרוקרדיוגרמה של 12 לידים כדי לזהות את הקצב.

אם לחולה יש הפרעת דם המודינמית לא יציבה והידרדרות הדרגתית של המצב, אזי מומלץ לבצע היפוך חשמלי-מסונכרן מיידי. אם מצבו של החולה יציב, אפשרויות הטיפול הבאות זמינות:

• טיפול תרופתי לוויסות קצב הלב;
• ביצוע היפוך לב (היפוך לב כימי) המושרה על ידי תרופות;
• שחזור קצב על ידי היפוך חשמלי;
• מניעת סיבוכים (טיפול נוגד קרישה וכו').

טקטיקות הטיפול תלויות במשך פרפור הפרוזדורים, שכן ככל שהוא נמשך זמן רב יותר, כך גדל הסיכוי להיווצרות פקקת בעלייה הימנית. אין לבצע היפוך כימי או חשמלי אם פרפור פרוזדורים קיים יותר מ-48 שעות עד שניתן טיפול נוגד קרישה או הוכח היעדר פקקת בעלייה הימנית (באמצעות אקו לב טרנס-ושט).

כדי להשיג ולשמור על קצב חדרי מקובל (האטה ל-70-90 פעימות/דקה), משתמשים בדרך כלל בחוסמי בטא, גליקוזידים לבביים (דיגוקסין), אנטגוניסטים לסידן (דילטיאזם) או שילובים של תרופות אלו:

• וראפמיל 5-10 מ"ג (0.075-0.15 מ"ג/ק"ג) תוך ורידי במשך 2 דקות.
• דילטיאזם 20 מ"ג (0.25 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד במשך 2 דקות (עירוי רציף - 5-15 מ"ג/שעה).
• מטופרולול 5.0 מ"ג דרך הווריד במשך 2-5 דקות (ניתן לתת עד 3 מנות של 5.0 מ"ג במרווחים של 5 דקות).
• פרופרנולול 5-10 מ"ג (עד 0.15 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד במשך 5 דקות.
• אסמולול 0.5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד במשך דקה אחת (עירוי רציף - 0.05-0.2 מ"ג/ק"ג/דקה).
• דיגוקסין 0.25-0.5 מ"ג דרך הווריד, ולאחר מכן להרוויה מהירה ניתן לתת 0.25 מ"ג דרך הווריד כל 4 שעות עד למינון כולל של לא יותר מ-1.5 מ"ג.
• קורדרון 300 מ"ג דרך הווריד במשך 10 דקות, לאחר מכן עירוי תוך ורידי בקצב של 1 מ"ג/דקה למשך 6 שעות, ולאחר מכן המשך עירוי בקצב של 0.5 מ"ג/דקה.
• אנטגוניסטים של סידן (ורפמיל, דילטיאזם) וחוסמי בטא הם תרופות קו ראשון להפחתת קצב הלב במצב חירום. האטה מתמשכת של קצב החדרים עם מתן דיגוקסין מושגת תוך 2-4 שעות.

במקרה של ירידה בתפקוד ההתכווצות של החדר השמאלי, מומלץ להאט את קצב הלב באמצעות גליקוזידים לבביים או קורדרון. אם משך התקף הפרפור הפרוזדורים פחות מ-48 שעות, ניתן להשתמש בקורדרון במינון של 300 מ"ג (למשך 10-20 דקות) כדי לעצור אותו, ולאחר מכן עירוי תחזוקה (900 מ"ג קורדרון למשך 24 שעות).