תרומבאמבוליזם

תסמונת תרומבואמבולית היא קומפלקס תסמינים המתפתח במהלך היווצרות פקקת חריפה בכלי הדם והלימפה או החדרת תסחיף (קריש דם, לימפה, אוויר) לתוכם, מה שמוביל להתפתחות אוטמים (שבץ מוחי, אם מדובר במוח או בחוט השדרה) ונמק.

תרומבואמבוליזם משפיע על כלי הדם של המוח, הריאות, המעיים, הלב והגפיים. מאמר זה דן רק בתרומבואמבוליזם עורקי.

תרומבואמבוליזם מוחי

תרומבואמבוליזם עורקי של כלי הדם המוחיים נצפה לרוב, בעיקר אצל קשישים על רקע טרשת עורקים, יתר לחץ דם, אך יכול להתרחש גם אצל צעירים על רקע מומי לב, דלקת כלי דם, דלקת אנדרטריות מחיקה וכו'.

פקקת יכולה להופיע בכל שעה ביום, אך לרוב נצפית במהלך השינה או מיד לאחר השינה. תסמינים מוחיים כלליים אינם בולטים או נעדרים; התודעה נשמרת ברוב המקרים, נצפים בלבול מסוים, נמנום מוגבר וחוסר התמצאות. תסמינים נוירולוגיים מוקדיים מתפתחים באיטיות במשך מספר שעות או אפילו ימים. ביטוייהם תלויים באגן כלי הדם הפגוע, בהיקף השבץ ובמצב זרימת הדם הקטנתית. אך בכל המקרים נוצרת תסמונת קרום המוח או תסמונת פונטוצרבלרית. גידולי מוח נותנים את אותה התמונה, ולכן יש לאשפז חולים במחלקות נוירוכירורגיות. פקקת של הסינוסים של הדורה מאטר עלולה להתפתח, לרוב עם דלקת אוזניים מוגלתית, דלקת מסטואידיטיס, מחלות עיניים, רקמות רכות של הפנים וספסיס. במקרה זה, על רקע תהליך מוגלתי מקומי בולט, מתפתחת תסמונת שכרות, הקליניקה של תסמונת קרום המוח.

טקטיקות: חולים עם תרומבואמבוליזם מוחי מאושפזים במחלקות לפי הפתולוגיה העיקרית לטיפול בסיבה הבסיסית, אך הם מטופלים ביחידה לטיפול נמרץ, עם מעורבות של נוירולוג בטיפול בתקופה שלאחר הניתוח.

תסחיף ריאתי

תסחיף ריאתי הוא חסימה חריפה של גזע הריאה או ענפי מערכת העורקים הריאתיים על ידי פקקת הנוצרת בוורידים של מחזור הדם הסיסטמי או הריאתי.

היווצרות תרומבוס ראשונית בעורקי הריאה היא נדירה ביותר, ב-75-95% מהמקרים מקור התרומבוס הוא מערכת הווריד הנבוב התחתון (בעיקר מקטע האילאוקוואל), ב-5-25% מהמקרים התרומבוס מגיע מחללי הלב וב-0.5-2% מהמקרים ממערכת הווריד הנבוב העליון. תרומבוס צף מדויק, המחובר באופן רופף בקצה אחד לדופן הווריד, מהווה איום מיוחד. הוא נשבר במהלך מאמץ, שיעול, מאמץ פיזי וכו'. התמונה הקלינית מתפתחת פתאום ובמהירות. אם לא מתרחש מוות סוער, מה שקורה בתסחיף של ענפים גדולים או בתסחיף דו-צדדי של עורק הריאה, התמונה הקלינית משתנה; תלויה בשכיחות התסחיף ובמצב החולה לפני התסחיף, אך בכל המקרים, בווריאציות שונות ובהתאם לביטויים הדומיננטיים, מתרחשים הדברים הבאים: תסמונת אי ספיקת נשימה, היפוקסיה, יתר לחץ דם של מחזור הדם הריאתי, הכרה לקויה כגון תרדמת היפוקסית.

תרומבמבוליזם של ענפים קטנים של עורק הריאה מתרחש באופן דינמי פחות או יותר, כאשר התהליך מתפתח במשך מספר שעות או אפילו ימים. המחלה מתחילה בהופעת כאב מאחורי עצם החזה כמו תעוקת חזה, אך אין להם קרינה אופיינית והם קשורים לנשימה (עלייה בשאיפה). במקביל, קוצר נשימה מתפתח עד 30-60 נשימות לדקה, אך בניגוד ללב ריאתי, הוא אינו דורש ישיבה אנכית או חצי ישיבה. לעיתים קרובות מתרחשת המופטיזיס. טכיפניאה מובילה להיפרונטילציה של הריאות עם התפתחות היפוקסמיה (לחץ חמצן בדם העורקי ברמה של 70 מ"מ כספית, אך יחד עם זאת, עקב שטיפת פחמן דו-חמצני, נוצרת אלקלוזיס נשימתי, ורק לאחר מכן מתפתחת חמצת. לחץ העורקים מופחת באופן מתמיד; טכיקרדיה, הפרעות קצב לב. עם לחץ דם נמוך חמור, ייתכן אוליגוריה, חלבוניאוריה, מיקרוהמטוריה. עם התפתחות אוטם ריאתי, לעיתים קרובות מתפתחת המופלוריטיס.

לחולים אלו יש הזדמנות לערוך מחקרים אינסטרומנטליים ומעבדתיים. מאפיין אופייני הוא נוכחות של היפר-קרישה. צילומי רנטגן מגלים התרחבות ועיוות של שורש הריאה, מיקום גבוה של כיפת הסרעפת ומגבלת ניידותה, דלדול של תבנית הריאה ושקיפות מוגברת באזור המודר מזרימת הדם (סימפטום של אוליגמיה). ככל שאוטם ריאתי מתפתח, נצפית ירידה בפנאומטיזציה של אזור הריאה, מופיעים מוקדי הסתננות, וייתכן החשכה אינטנסיבית של צורה עגולה, משולשת וחרוטית כאשר הקודקוד פונה לשורש הריאה. מחקר רדיונוקלידים באמצעות אלבומינט יוד-131 על סינטיגרמות מגלה אזורים של אובדן הצטברות של התרופה בנימים. לאנגיופולמונוגרפיה יש פוטנציאל אבחוני גדול יותר, אך זה לא תמיד אפשרי.

טקטיקות: טיפול חירום לחולים עם תסחיף ריאתי כרוך באשפוז או העברה ליחידה לטיפול נמרץ תוך מעורבות של מנתח חזה או מנתח לב בטיפול.

תרומבאמבוליזם של עורקי הגפיים

תרומבו-אמבוליזם מתרחש כאשר קריש דם או מצע אחר (חתיכת מסתם, קטטר שאבד וכו') נע לתוך עורק היקפי מהחלקים הפרוקסימליים של מערכת העורקים - חלל הלב השמאלי, אבי העורקים, עורק הכסל. הסיבה הנפוצה ביותר היא מומי לב, במיוחד היצרות מיטרלית. לרוב, נוצר תרומבוס באזור הביפורקציה של אבי העורקים והעורקים (הירך והפופליטלי). כניסת תסחיף ראשוני, לפעמים קטן למדי, מובילה לעווית דיסטלית ופרוקסימלית של כלי הדם ולגדילת תרומבוס עולה ויורד עליו, מה שנקרא "זנבות".

התמונה הקלינית תלויה ברמת חסימת כלי הדם ובמצב זרימת הדם בגפה. תרומבאמבוליזם בגובה אבי העורקים מלווה בנזק דו-צדדי לגפה ומופיע כתסמונת לרישה. תרומבאמבוליזם בגובה עורק הכסל מלווה בנזק חד-צדדי לגפה, כאשר איסכמיה וחוסר פעימה נצפים בכל הגפה, כולל עורק הירך המשותף בצד זה. בתרומבאמבוליזם תחתון, הרמה נקבעת על ידי היעדר פעימה במקטעי הגפה, אך... עם נוכחותו על עורק הירך המשותף. בהתאם למצב אספקת הדם לגפה, מבחינות ב-3 דרגות של פגיעה באספקת הדם ואיסכמיה של הגפה.

• דרגה ראשונה - פיצוי יחסי של אספקת הדם - מאופיין בהיעלמויות מהירות למדי של כאב, שחזור הרגישות והתפקוד של הגפה, צבע עור תקין, פעימות נימיות (נקבעות על ידי קפילרוסקופיה).
• דרגה שנייה - תת-פיצוי של אספקת הדם - מסופק על ידי המתח המרבי של זרימת הדם הביטחונית, אשר שומר על תמיכת החיים של הרקמות הרכות ברמה קריטית; מלווה בתסמונת כאב חמורה, נפיחות בגפה, חיוורון העור, ירידה בטמפרטורה, רגישות, פעימות נימיות, אך תנועות אקטיביות ופסיביות נשמרות. כל הפרה של זרימת הדם הביטחונית בכל עת עלולה להוביל לפירוק של אספקת הדם.
• דרגה שלישית - פירוק אספקת הדם - התוצאה תלויה במשך האיסכמיה. ישנם 3 שלבים של מהלך איסכמיה מוחלטת:
  • שינויים הפיכים (בתוך 2-3 שעות) - המתבטאים בכאבים חדים בחלקים הדיסטליים של הגפה, אשר נעלמים במהירות, חיוורון שעווה בולט של העור, היעדר כל סוגי הרגישות ותנועות אקטיביות עם תנועות פסיביות שנשמרו, היעדר פעימות נימיות וגזע;
  • שינויים בלתי הפיכים גוברים ברקמות רכות (עד 6 שעות מרגע החסימה) - נוקשות מפרקים מתווספת לתמונה הקלינית שתוארה לעיל;
  • שינויים בלתי הפיכים, כלומר מוות ביולוגי של רקמות רכות - התכווצות שרירים של הגפה מתווספת, כתמים חומים מופיעים על העור, מה שמעיד על תחילת נמק.

טקטיקות: האפשרות האידיאלית היא אשפוז מיידי במרכז כירורגיית כלי דם, אך עקב מגבלות זמן הדבר לעיתים רחוקות אפשרי; אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ לטיפול נוגדי קרישה ונוגדי טסיות דם עם כירורג כלי דם שנקרא לפתור את בעיית התרומבקטומיה.

תרומבואמבוליזם בעורק המזנטרי

זה נדיר, מאובחן לפני ניתוח, נדיר מאוד, שכן קלינית זה מלווה בכאבים חדים המתפתחים פתאום בבטן ובנוכחות תסמינים פריטונאליים, חולים כאלה, ככלל, מאושפזים עם אבחנות של דלקת הצפק, כיב קיבה מחורר ועוברים ניתוח חירום, תרומבואמבוליזם הוא ממצא ניתוחי.