ניוון כבד

מצב פתולוגי כמו ניוון כבד (מיוונית trophe - תזונה עם הקידומת השלילית a-) פירושו ירידה במסה התפקודית של הכבד - הפחתה במספר התאים המסוגלים להבטיח את תפקודו המלא של איבר זה. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בעוד שדלקת כבד כרונית משפיעה על כמעט 1% מהאירופאים הבוגרים, שחמת הכבד - 2-3%, ומחלת כבד שומני נמצאת ב-25% מאוכלוסיית העולם, אפילו סטטיסטיקות משוערות של מקרים של ניוון כבד אינן ניתנות בספרות המדעית. יחד עם זאת, מספר המקרים של כלל מחלות הכבד הכרוניות בקנה מידה עולמי מוערך ב-1.5 מיליארד בשנה.

גורם ל של ניוון הכבד

מבחינה אטיולוגית, ניוון כבד נקשר למחלות ופתולוגיות רבות, ביניהן:

• דלקת כבד כרונית (ויראלית, כולסטטית, אוטואימונית, הנגרמת על ידי תרופות וכו');
• שחמת כבד (מחלת מרה ראשונית ומשנית, ציטומגלווירוס, אלכוהולי, רעיל);
• התפשטות טפילית של הכבד, כגון אכינוקוקוזיס בכבד, אופיסטורכיאזיס או סכיסטוזומיאזיס;
• סרטן כבד ראשוני וכן קרצינומה גרורתית;
• נזק לכבד על ידי חומרים רעילים (מתכות כבדות, ארסן, זרחן וכו') - עם התפתחות של תסמונת שכרות בעלת אופי הפטוטרופי;
• ניוון הפטולנטיקולרי (דיסטרופיה הפטוצרברלית) או הרעלת נחושת תורשתית - מחלת וילסון-קונובלוב;
• עודף ברזל תורשתי בכבד - המוכרומטוזיס;
• גרנולומה של הכבד - ממקור זיהומי, קשורה לתרופות (הקשורה לשימוש בתרופות אנטי-סרטניות) או עקב סרקואידוזיס סיסטמית;
• דלקת וחסימה תוך-כבדית של צינור המרה בדלקת כולנגיטיס כרונית;
• יתר לחץ דם פורטלי אידיופתי.

לעיתים קרובות, הגורמים לשינויים אטרופיים בכבד נעוצים במחלת ורידים חסימתית בכבד - חסימה של הוורידים המרכזיים של האונות הכבדיות והנימים הסינוסואידליים שלהן או טרומבופלביטיס מחיקת של ורידי הכבד - תסמונת באד-קיארי. בשני המקרים, יש ניוון כבד עם היפרמיה גודשת (סטאזיס ורידי פסיבי) - כמות מוגברת של דם בכלי הדם ההיקפיים של הכבד.

בנוסף, ניוון כבד עלול לנבוע מדיסטרופיה מתקדמת של הכבד.

גורמי סיכון

הפטולוגים רואים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות תהליכים אטרופיים בכבד כ: שימוש לרעה באלכוהול (יותר מ-90% מהשותים הכבדים מפתחים השמנת יתר בכבד), סוכרת מסוג 2 (עמידות לאינסולין), השמנת יתר ותזונה מוגזמת, זיהומים ויראליים והדבקה בטפילים, חסימת דרכי המרה (לאחר כריתת כיס מרה ובקרצינומה של צינור המרה), שחפת, עמילואידוזיס, סיסטיק פיברוזיס שנקבעה גנטית (סיסטיק פיברוזיס), אנומליות מולדות של ורידי הכבד, הפרעות במחזור הדם הפורטלי (זרימת הדם בווריד הפורטלי ובמערכת עורקי הכבד), מחלות אוטואימוניות ומטבוליות (למשל, מחלות אגירת גליקוגן), חשיפה לקרינה מייננת, השתלת מח עצם ומצבים חריפים כגון תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC) ותסמונת hELLP בסוף ההריון.

ראו גם:

• גורמי סיכון לפגיעה בכבד הנגרמת על ידי תרופות
• רשימת תרופות הפטוטוקסיות

פתוגנזה

באטיולוגיות שונות של ניוון, מנגנון התפתחותה עשוי להיות שונה, אך המאפיין המשותף הוא שבכל המקרים הפטוציטים - התאים הפרנכימטיים העיקריים של הכבד - ניזוקים.

שחמת הכבד, המתפתחת כתוצאה משינוי ודלקת כרוניים בכבד, גורמת לתגובה פיברוגנית לנזק - היווצרות רקמת צלקת, כלומר פיברוזיס כבד מפושט, אשר מתחילה על ידי תאי כוכב בכבד. בפיברוזיס, המורפולוגיה של הרקמה משתנה עם הופעת סיבי כויץ חלבוניים, התפשטות מוגברת באזורים הנזקים ביותר והחלפת מבנים תקינים של הכבד על ידי גושים מיקרו ומקרו-גושים רגנרטיביים.

ניוון פיברוטי של פרנכימה בכבד נובע גם מהפתוגנזה של ניוון שלה בהתפשטות טפילית (פיברוזיס נתונה לרקמות המקיפות את הציסטה הטפילית), מחלת וילסון-קונובלוב או המוכרומטוזיס.

בהיפרמיה ורידית חריפה, תפקודי הדם וזרימת הדם בכבד מופרעים; מתרחשת נזק איסכמי להפטוציטים - עם התפתחות נמק כבד צנטרילובולרי או מרכזי חריף (הפטופתיה היפוקסית, הנקראת הלם כבד). בנוסף, נימים סינוסואידליים מלאים יתר על המידה בדם לוחצים על רקמת הכבד, ותהליכים ניווניים ונמקיים מתרחשים באונות הכבד.

קיפאון דם מעכב את זרימת הלימפה, וזה מוביל להצטברות נוזלים המכילים תוצרים של מטבוליזם של רקמות, כמו גם לרעב מוגבר של חמצן של הפטוציטים.

במחלת כבד שומני, הובלת חומצות שומן מרקמת השומן לכבד מוגברת - כאשר טריגליצרידים שקוועים בציטופלזמה של הפטוציטים, אשר עוברים שינויים שומניים מיקרו-וסיקולריים ולאחר מכן מקרו-וסיקולריים, שלעתים קרובות מלווים בדלקת (סטיאטוהפטיטיס). [ 2 ]

מנגנון ההשפעה המזיקה של אתנול על תאי כבד נדון בפירוט בפרסום - מחלת כבד אלכוהולית.

תסמינים של ניוון הכבד

ניוון של חלק מהכבד (אונתי או סגמנטלי) או בשלב הראשוני של הפרעות מבניות, הסימנים הראשונים מתבטאים בחולשה כללית ותחושת ישנוניות במהלך היום, תחושת כבדות וכאב עמום בצד ימין, איקריטי (צהבת של העור וגלגלי העיניים), בחילות והקאות, הפרעות תנועתיות במערכת העיכול, ירידה במתן שתן.

ככל ששטח הנזק האטרופי לכבד נרחב יותר, כך התסמינים שלו חמורים יותר (בשילובים שונים), כולל: מיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן); רעידות והתקפים; הגדלת הכבד והטחול; קוצר נשימה והפרעות קצב לב; דימומים תת עוריים מרובים; בלבול מתקדם; והפרעות אישיות והתנהגות. כלומר, התסמינים מתפתחים באי ספיקת כבד חריפה.

להבחין בין סוגים כאלה של שינויים אטרופיים בכבד כמו:

• ניוון חום של הכבד, המתפתח בדרך כלל בתשישות קיצונית (קכקסיה) ובקרב קשישים וקשורה לירידה בעוצמת התהליכים המטבוליים וללחץ חמצוני (נזק לכבד על ידי רדיקלים חופשיים). וצבע חום של רקמת הכבד, שבה מספר התאים התפקודיים השלמים יורד, ניתן על ידי שקיעת פיגמנט ליפופרוטאין תוך תאית ליפופוסין;
• ניוון כבד צהוב או ניוון כבד חריף צהוב - עם הצטמקות הכבד וריכוך הפרנכימה - הוא מוות מהיר ומקיף של תאי כבד הנגרם על ידי דלקת כבד נגיפית, חומרים רעילים או תרופות הפטוטוקסיות. ניוון זה ניתן להגדיר כדלקת כבד חולפת או פולמיננטית; [ 3 ]
• ניוון כבד שומני, ניוון כבד שומני, מחלת כבד שומני, ניוון כבד שומני, הפטוזיס שומני, הפטוסטאטוזיס מוקדית או מפושטת או סטיאטוזיס כבד (פשוט - בהשמנת יתר או סוכרת מסוג 2, וגם קשור למחלת כבד אלכוהולית) עשויים להיות כמעט אסימפטומטיים או להתבטא בחולשה וכאב כלליים בבטן הימנית העליונה;
• ניוון כבד מוסקט הוא תוצאה של דימום ורידי כרוני בכבד או טרומבופלביטיס מחיקת של ורידי הכבד (תסמונת באד-קיארי); עקב ריבוי תאי רקמת חיבור, רקמת הכבד מתעבה, ונוכחותם של אזורים אדומים כהים וצהובים-אפורים על הפרוסה מזכירה את גרעין אגוז מוסקט. במצב זה, החולים מתלוננים על כאב תת-צלעי ימין, גירוד בעור, נפיחות והתכווצויות בגפיים התחתונות.

סיבוכים ותוצאות

עקב ניוון של תאי כבד ותאים פרנכימטיים, תפקודי הכבד - יצירת מרה; ניקוי רעלים של הדם ותחזוקת ההרכב הכימי שלו; מטבוליזם של חלבונים, חומצות אמינו, פחמימות, שומנים ויסודות קורט; סינתזה של גורמי קרישת דם רבים וחלבוני חסינות מולדים; מטבוליזם של אינסולין וקטבוליזם של הורמונים - נפגעים.

סיבוכים והשלכות של ניוון כבד מתבטאים בשינוי במערכת הכבד והמרה בצורה של אי ספיקת כבד חריפה, שחמת פוסט-נקרוטית, אנצפלופתיה כבדית (כאשר רמת הבילירובין הלא מצומד בסרום עולה, הוא מתפזר למערכת העצבים המרכזית), נזק רעיל לכבד ולכליות - תסמונת הכבד, דליות בוושט, כמו גם אוטואינקטיקציה ותרדמת כבדית. [ 4 ]

אבחון של ניוון הכבד

באבחון נעשה שימוש הן בשיטות פיזיקליות של מחקר כבד והן בבדיקות מעבדה: בדיקת דם ביוכימית מפורטת לגירוי הפטיטיס, בדיקת קרישה, בדיקות דם לכבד, לרמת הבילירובין הכולל, אלבומין, חלבון כולל ו-alpha1-antitrypsin, בדיקות דם אימונולוגיות (לרמת לימפוציטים מסוג B ו-T, אימונוגלובולינים, נוגדנים נגד HCV); בדיקת שתן כללית. ייתכן שיידרש ביופסיה של הכבד.

אבחון אינסטרומנטלי מבוצע לצורך הדמיה: צילום רנטגן, אולטרסאונד או CT של הכבד ודרכי המרה; הפטוגרפיה רדיואיזוטופית, אלסטומטריה (פיברוסקנינג) של הכבד, אקווגרפיה דופלר צבעונית, אנגיוגרפיה של הכבד (וינוהפטוגרפיה), צילום רנטגן של דרכי המרה עם חומר ניגוד.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת צריכה לשלול היפופלזיה כבדית והמנגיומה, מורסה, גידולים וגרורות בכבד.

יַחַס של ניוון הכבד

ניוון כבד הוא מצב סופני והטיפול בו להפחתת דרגת אי ספיקת כבד עשוי לדרוש אמצעי החייאה כדי לאפשר למערכות ואיגופנים אחרים לתפקד.

צהבת חמורה ושיכרון של הגוף דורשות טיפול ניקוי רעלים תוך ורידי באמצעות פלסמפרזיס והמוזורפציה. דיאליזה פריטונאלית ועירוי דם משמשים גם כן.

אותם עקרונות של טיפול נמרץ בתרדמת כבדית.

כאשר חלק מהכבד מושפע, הוא משמש:

• תרופות לטיפול ושיקום הכבד
• תרופות לניקוי כבד (סוכנים הפטוטרופיים)
• שמות ודירוגים של תרופות לכבד

במקרים של ניוון של מחצית מהכבד, ניתן לבצע כריתה חלקית של הכבד (כריתה של הרקמה הפגועה), ואם האיבר כולו פגוע ולא ניתן לטפל באי ספיקת כבד חריפה, ייתכן שיידרש השתלת כבד. [5 ]

מְנִיעָה

בלב מניעת ניוון הכבד עומדת סירוב לאלכוהול וטיפול במחלות כבד ובכל הפתולוגיות המובילות בדרך זו או אחרת לנגע האטרופי שלה.

תַחֲזִית

באטרופיה של הכבד, הפרוגנוזה תלויה באטיולוגיה שלה, במצב התפקודי של הכבד, בשלב המחלה ובנוכחות סיבוכים. ואם בשלב הראשוני ניתן לפצות על אובדן מסת תאי הכבד, השלב הסופי ב-85% מהמקרים מוביל למוות.