גרנולומה של הכבד

גרנולומות בכבד יכולות להיגרם ממגוון סיבות והן בדרך כלל אסימפטומטיות.

עם זאת, מחלות הגורמות להיווצרות גרנולומות עשויות להיות קשורות לתסמינים חוץ-כבדיים ו/או להוביל לדלקת בכבד, פיברוזיס ויתר לחץ דם פורטלי. האבחון מבוסס על ביופסיה של הכבד, אך ביופסיה נחוצה רק אם יש חשד להפרעה הניתנת לטיפול (כגון זיהום) או שנשללו מחלות כבד אחרות. הטיפול בגרנולומות כבד נקבע על פי ההפרעה הבסיסית.

גרנולומות בכבד עצמן עשויות להיות בעלות משמעות מינורית, אך הן לעיתים קרובות ביטוי של מחלה בעלת משמעות קלינית. המונח "הפטיטיס גרנולומטוטית" משמש לעתים קרובות לתיאור המצב, אך ההפרעה אינה דלקת כבד אמיתית, ונוכחותן של גרנולומות אינה מרמזת על דלקת הפטוצלולרית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לגרנולומה בכבד

גרנולומה היא אוסף מקומי של תאים דלקתיים כרוניים יחד עם תאים אפיתליואידים ותאים ענקיים רב-גרעיניים. נמק קייסוזי או רקמת גוף זר (למשל, ביצים בסכיסטוזומיאזיס) עשויים להימצא. רוב הגרנולומות נמצאות בפרנכימה, אך גרנולומות עשויות להופיע בשלישיות כבד בשחמת מרה ראשונית.

מנגנוני היווצרות הגרנולומות אינם מובנים במלואם. גרנולומות יכולות להיווצר בתגובה לגירויים חיצוניים או אנדוגניים, כאשר מעורבים בהם מנגנוני חיסון.

לגרנולומות בכבד יש סיבות רבות, לרוב תרופות ומחלות סיסטמיות (לעתים קרובות זיהומים) ולא נגעים ראשוניים בכבד. אבחון זיהומים חשוב מאוד, מכיוון שהם דורשים טיפול ספציפי. ברחבי העולם, הגורמים הזיהומיים העיקריים להיווצרות גרנולומות הם שחפת וסכיסטוזומיאזיס; לעתים רחוקות יותר, גרנולומה נוצרת על ידי זיהום ויראלי. סרקואידוזיס היא הגורם העיקרי...

רופאים מזהים את הגורמים הבאים להיווצרות גרנולומה בכבד:

• תרופות (למשל, אלופורינול, פנילבוטזון, כינידין, סולפונמידים)
• זיהומים
  • חיידקים (אקטינומיקוזיס, ברוצלוזיס, מחלת שריטות חתולים, עגבת, שחפת וחיידקי מיקובקטריה אחרים, טולרמיה)
  • פטרייתיים (בלסטומיקוזיס, קריפטוקוקוזיס, היסטופלזמוזיס)
  • טפילים (סכיסטוזומיאזיס, טוקסופלזמוזיס, זחלי נמטודות ויסצרליות)
  • ויראלי (ציטומגלווירוס, מונונוקלאוזיס זיהומית, קדחת Q)
• מחלת כבד (שחמת מרה ראשונית)
• מחלות סיסטמיות (לימפומה של הודג'קין, פולימיאלגיה ראומטית ומחלות רקמת חיבור אחרות, סרקואידוזיס)

הסיבות הנפוצות ביותר הן:

• הסיבה אינה מדבקת; נזק לכבד נצפה בכשני שלישים מהחולים ולעיתים הוא דומיננטי בתמונה הקלינית.
• גרנולומות פחות שכיחות במחלות כבד ראשוניות, שסיבת מרה ראשונית היא הגורם החשוב היחיד להן. גרנולומות קטנות מתפתחות לעיתים במחלות כבד אחרות, אך הן בעלות משמעות קלינית מועטה.
• דלקת כבד גרנולומטוטית אידיופתית היא תסמונת נדירה הכוללת גרנולומות כבד, חום חוזר, כאבי שרירים, עייפות ותסמינים סיסטמיים אחרים החוזרים על עצמם מעת לעת במשך שנים רבות. חלק מהמחברים סבורים שמדובר בגרסה של סרקואידוזיס.
• גרנולומות של הכבד פוגעות לעיתים רחוקות בתפקוד הכבד. עם זאת, אם גרנולומות הן חלק מתגובה דלקתית כללית יותר הכוללת את הכבד (למשל, תגובה לתרופות, מונונוקלאוזיס זיהומית), מתרחשת תפקוד לקוי של הכבד. לעיתים הדלקת גורמת לפיברוזיס כבד מתקדם ויתר לחץ דם פורטלי, כפי שנראה בדרך כלל בסכיסטוזומיאזיס ולעיתים עם הסננה נרחבת בסרקואידוזיס.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של גרנולומות כבד

הגרנולומות עצמן בדרך כלל אינן סימפטומטיות; אפילו הסננה משמעותית גורמת בדרך כלל רק להפטומגליה קלה ולצהבת מועטה או ללא צהבת כלל. תסמינים, כאשר קיימים, משקפים את הסיבה הבסיסית (למשל, סימנים סיסטמיים של זיהום, הפטוספלנומגליה בסכיסטוזומיאזיס).

אבחון גרנולומות כבד

אם יש חשד לגרנולומות בכבד, נערכות בדיקות תפקודי כבד, אך תוצאותיהן אינן ספציפיות ורק לעתים רחוקות מועילות באבחון. רמות פוספטאז אלקליין (וגמא-גלוטמיל טרנספראז) לרוב גבוהות קלות, אך עשויות להיות גבוהות במקרים מסוימים. בדיקות אחרות עשויות להיות תקינות או חריגות, דבר המשקף פגיעה נוספת בכבד (למשל, דלקת נרחבת עקב תגובה לתרופה). בדיקות הדמיה כגון אולטרסאונד, CT או MRI בדרך כלל אינן אבחנתיות, אך הן עשויות להראות הסתיידויות (אם התהליך כרוני) או פגמי מילוי, במיוחד בנגעים מצטרפים.

האבחון מבוסס על ביופסיה של הכבד. עם זאת, ביופסיה מבוצעת בדרך כלל רק כדי לאבחן הפרעה הניתנת לטיפול (למשל, זיהום) או כדי להבדיל מפגיעות שאינן גרנולומטוטיות (למשל, דלקת כבד נגיפית כרונית). ביופסיה לעיתים מגלה נוכחות של סיבה ספציפית (למשל, ביצים בסכיסטוזומיאזיס, ריקבון קייסמי בשחפת, זיהום פטרייתי). עם זאת, לעיתים קרובות יש צורך בבדיקות נוספות (למשל, תרבית, בדיקות עור, בדיקות מעבדה ורדיוגרפיה, דגימות רקמה אחרות).

בחולים עם תסמינים סיסטמיים או אחרים המצביעים על זיהום (למשל, חום שאטיולוגיה לא ידועה), יש להשתמש בבדיקות ספציפיות כדי לשפר את הערך האבחוני של הביופסיה ולאמת את הזיהום (למשל, חלק מחומר הביופסיה הטרי נשלח לתרבית וצביעה מיוחדת עבור חיידקים חומציים, פטריות ואורגניזמים אחרים). לעתים קרובות, הסיבה אינה נקבעת.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בגרנולומות כבד

גרנולומות של הכבד הנגרמות על ידי תרופות או זיהומים חולפות לחלוטין עם טיפול. גרנולומות בסרקואידוזיס יכולות להיעלם באופן ספונטני או להימשך שנים רבות, בדרך כלל ללא התפתחות מחלת כבד משמעותית קלינית. פיברוזיס מתקדם ויתר לחץ דם פורטלי מתפתחים לעיתים נדירות (צירוזיס סרקואידוזיס). סכיסטוזומיאזיס מאופיינת בטרשת פורטלית מתקדמת (פיברוזיס פיפסטם, פיברוזיס סימרס); תפקוד הכבד נשמר בדרך כלל, אך נצפית ספלנומגליה ודימום דליות עלול להתפתח.

הטיפול מכוון לסיבה הבסיסית. אם הסיבה אינה ידועה, הטיפול בדרך כלל מופסק ובדיקות תפקודי כבד נמשכות מעת לעת. עם זאת, אם מופיעים סימנים של שחפת (למשל, חום ממושך) והידרדרות במצב, ייתכן שיהיה מוצדק טיפול אמפירי נגד שחפת. בסרקואידוזיס כבד מתקדם, גלוקוקורטיקואידים עשויים להיות יעילים, אם כי לא ידוע אם הם יכולים למנוע התפתחות של פיברוזיס כבד. עם זאת, גלוקוקורטיקואידים אינם מותאמים לרוב החולים עם סרקואידוזיס ויש להשתמש בהם רק אם שחפת וזיהומים אחרים נשללו לחלוטין.