טיפול ניקוי רעלים

טיפול ניקוי רעלים, למעשה, כולל מגוון רחב של אמצעים טיפוליים שמטרתם להילחם במחלה, אך קודם כל, מדובר בסילוק חומרים רעילים מהגוף. טיפול מסוג זה יכול להתבצע באמצעות המשאבים הפנימיים של הגוף - טיפול ניקוי רעלים תוך-גופי (ID), סילוק תוכן ולאחריו ניקוי מערכת העיכול, או על ידי ניקוי הדם מחוץ לגוף - טיפול ניקוי רעלים חוץ-גופי (ED).

הרעלה היא תגובה לא ספציפית של האורגניזם לפעולת רעלים ממקורות שונים, המאופיינת בשיווי משקל דינמי יחסי ויציבות מסוימת לאורך זמן. תגובה זו מיוצגת על ידי קומפלקס של תגובות מגנות ואדפטיביות של האורגניזם שמטרתן לסלק את הרעלן מהאורגניזם.

טוקסיקוזיס היא תגובה לא ספציפית ומעוותת של הגוף לפעולת רעלים ווירוסים מיקרוביאליים. בהתפתחות הטוקסיקוזיס, נזק עצמי של הגוף ממלא תפקיד מרכזי עקב המעבר המהיר של תגובות אדפטיביות לתגובות פתולוגיות.

טיפול ניקוי רעלים ספציפי כולל טיפול אנטי-רעלי אתיוטרופי (אימונותרפיה, שימוש בתרופות נוגדות). שיטות זיהוי לא ספציפיות כוללות טיפול טכני, גירוי פעילותן של מערכות אנזימים המבטיחות את הקישור והמטבוליזם של חומרים רעילים בגוף, ושיקום תפקוד האיברים ומערכות ניקוי הרעלים של הגוף עצמו (כבד, כליות, ריאות, מעיים, מערכת רטיקולואנדהלית).

אם הנזק לאיברים ולמערכות כה משמעותי עד שהגוף אינו יכול להתמודד עם הרעילות הגוברת, הם פונים לשיטות של טיפול ניקוי רעלים חוץ גופי.

אלה כוללים דיאליזה, סינון, אפרזיס, ספיחה והשפעות אלקטרוכימיות על הדם.

קומפלקס הסימפטומים של שכרות כולל שינויים בתפקודי מערכת העצבים המרכזית (פגיעה בפעילות פסיכומוטורית, תודעה), צבע עור (ביטויים שונים של הידרדרות במחזור הדם ההיקפי), הפרעות במערכת הלב וכלי הדם (בריידי וטכיקרדיה, רמת לחץ דם) ותפקוד מערכת העיכול (שיתוק מעיים).

מאחר שתסמונת השכרות נגרמת על ידי גורמים אקסוגניים ואנדוגניים, תיקונה כולל שני מרכיבים הקשורים זה בזה - טיפול אתיוטרופי וטיפול פתוגנטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול אתיוטרופי

בטיפול מורכב בחולים עם זיהומים ויראליים חמורים, משתמשים בחומרים אנטי-ויראליים, בפרט אימונוגלובולינים - סנדוגלובין, ציטוטקט, אימונוגלובולין מקומי למתן תוך ורידי, כמו גם תרופות אחרות (וירולקס, אציקלוביר, ריבאבירין, ריאפרון, אינטרון-A וכו').

אנטיביוטיקה משמשת לזיהומים חיידקיים.

הטיפול האתיוטרופי בתסמונת הרעילה צריך לכלול שימוש ברכיבים היפר-אימוניים. בנוסף לפלזמה האנטי-סטפילוקוקלית והאימונוגלובולינים הידועים, סרום אנטי-דיפתריה, פלזמה המשמשת כיום בהצלחה - אנטי-מנינגוקוקלית, אנטי-פרוטאוס, אנטי-שריכיה וכו', המותאמת על ידי מתן אנטוקסינים לתורמים. יעילים גם הם סרומים מיוחדים אנטי-רעילים - אנטי-דיפתריה, אנטי-טטנוס, אנטי-בוטולינום, אנטי-גנגרנוס, המהווים את הבסיס לטיפול בחולים עם זיהומים אקסוטוקסיים.

[ 6 ]

טיפול ניקוי רעלים פתוגנטי

• דילול דם (המודילוציה),
• שחזור זרימת דם יעילה,
• סילוק היפוקסיה,
• שיקום ותמיכה בתפקוד איברי ניקוי הרעלים של האדם עצמו.

דילול דם (המודיליוטציה) מפחית את ריכוז הרעלים בדם ובחלל החוץ-תאי. עלייה ב-VCP מגרה את הבארוקפטורים של דופן כלי הדם והעלייה הימנית, ומגרה מתן שתן.

שחזור זרימת הדם היעילה מובטח על ידי הכנסת אלקטרוליטים או תכשירים קולואידים בעלי פעולה וולמית - תחליפי פלזמה.

בדרגה ראשונה של חסר ב-VCP, ניתן לתת נוזלים (תחליפי פלזמה) בקצב של 7 מ"ל/ק"ג, בדרגה שנייה - 8-15 מ"ל/ק"ג, בדרגה שלישית - 15-20 מ"ל/ק"ג או יותר במהלך 1-2 השעות הראשונות של הטיפול, ובדרגה קלה של חסר ב-VCP, ניתן לתת את כל הנפח דרך הפה, בדרגה בינונית וחמורה - חלקית דרך הווריד בטפטוף או בהזרקה. זרימת הדם ההיקפית משתפרת על ידי מתן תרופות ריאופוטקטורים (ריאופוליגלוצין), תרופות בעלות פעולה נוגדת צבירה ותרופות נוגדות עוויתות (טרנטל, קומפלמין, אאופילין עם חומצה ניקוטינית וכו'), חומרים המפרקים צבירה (קורנטיל במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג, אספירין במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום), מעכבי תרומבין (הפרין, אנטיתרומבין III - AT III).

לאחר מכן, ההמודינמיקה נשמרת על ידי מתן נוזלים רציף דרך הפה ו/או תוך ורידי, תוך התחשבות באובדנים מתמשכים ובנפח המזון (ראה סעיף 2.4 לעקרונות חישוב הנפח), ומאזן המים נשמר על ידי עירוי של תמיסה בסיסית במשך יום אחד או יותר או על ידי מתן נוזלים אנטרליים. בימים הראשונים לטיפול בתינוקות ובילודים מחוסרי הכרה, ניתן לתת נוזלים ומזון דרך צינור קיבה במנות (בחלקים) או באופן רציף בטפטוף.

סילוק כל סוגי ההיפוקסיה באמצעות חמצון בריכוז חמצן באוויר הנשאף בטווח של 30-40% נפח. טיפול בחמצן מתבצע באוהלי חמצן, תחת סוכך, דרך צינור אף-לוע, קנולות אף, מסכת חמצן, משכו נקבע באמצעות אוקסימטריית דופק וקביעת גז. במקרה של רעילות, נקבעת אוורור מלאכותי, במקרה של אנמיה חמורה, ניתנת מסת תאי דם אדומים. נורמליזציה של פרמטרי מאזן חומצה-בסיס וירידה בטמפרטורת הגוף מצביעים על רוויה של המוגלובין בחמצן ועל שיקום הזיקה של המוגלובין לחמצן.

חמצון היפרברי (HBO) וחמצון ממברנלי (MO) הן שיטות נוספות ויעילות לטיפול בתוצאות של נזק היפוקסי, אך ניתן להשתמש בהן גם במצב קריטי שהתפתח על רקע תסמונת מצוקה נשימתית או אי ספיקת איברים מרובה. HBO מבוצע בדרך כלל עם עלייה הדרגתית בלחץ החמצן ל-0.5-1.0 ATI (1.5-2.0 ATA); סה"כ 5-10 מפגשים מדי יום או (בתדירות גבוהה יותר) כל יומיים.

שיקום ותחזוקה של מערכת ניקוי הרעלים של הגוף עצמו (בעיקר תפקודי הכבד, הכליות ו-RES), התלויים באיכות ההמודינמיקה המרכזית והפריפרית, ובאספקת נוזלים (מים) לגוף.

אינדיקטור פשוט ואובייקטיבי לניקוי רעלים יעיל הוא נפח הדיאורזה היומית או השעתית, שכן עד 95% מהרעלים ההידרופוביים מופרשים בשתן, וסילוק החומרים הללו תואם את קצב הסינון הגלומרולרי (רוב הרעלים אינם נספגים מחדש בצינורות הכליה). בדרך כלל, כמות הדיאורזה היומית נעה בין 20 מ"ל/ק"ג בילדים גדולים יותר ל-50 מ"ל/ק"ג בתינוקות, שעתית - 0.5-1.0 ו-2.0-2.5 מ"ל/ק"ג, בהתאמה.

נפח הנוזל הכולל עם שכרות, ככלל, אינו עולה על FP; רק במקרה של שכרות חמורה במיוחד והיעדר אי ספיקת כליות חריפה ניתן להגדיל אותו ל-1.5 FP. ביום הראשון אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם, עם נוכחות של היפוטרופיה, מומי לב, חולים עם דלקת ריאות, מנוהל סך של לא יותר מ-80% של FP, ואז - כ-1.0 FP.

כדי לעורר דיאורזה, ניתן להוסיף lasix (פורוסמיד) במינון של 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג פעם אחת דרך הפה או דרך הווריד, וגם להשתמש בתרופות המשפרות את מיקרו-סירקולציית הדם בכליות: אופילין (2-3 מ"ג/ק"ג), חומצה ניקוטינית (0.02 מ"ג/ק"ג), טרנטאל (עד 5 מ"ג/ק"ג ליום), דופמין במינונים של 1-2 מק"ג/ק"ג-דקה), וכו'.

טיפול ניקוי רעלים דרך הפה מורכב ממתן מים רותחים, מים מינרליים, תה, חליטות פירות יער או פירות. לתינוקות ותינוקות, ניתן לתת נוזלים דרך צינור קיבה באף, בכמויות קטנות או באופן רציף בטפטוף.

טיפול ניקוי רעלים באמצעות עירוי

טיפול ניקוי רעלים באמצעות עירוי מתבצע באמצעות תמיסות גלוקוז-מלח (בדרך כלל ביחס של 2:1 או 1:1). נפחו תלוי במידת הרעלה: בדרגה I, ניתן לתת מחצית מהנפח דרך הווריד בטפטוף במשך 2-3 שעות, בדרגה II, נפח זה יחד עם נוזל חלופי פלזמה ניתן במשך 4-6 שעות (עד 8 שעות), והשאר - עד סוף היום הראשון (לאט), בדרגה III, 70-90% מנפח הנוזל הכולל ניתן דרך הווריד באופן שווה במהלך היום הראשון, לאחר מכן - בהתאם לדינמיקה של הביטויים הקליניים של הרעלה עם תוספת חובה של משתנים.

במקרים של שכרות קשה ובהיעדר אי ספיקת כליות חריפה אמיתית, שיטה עוצמתית היא דיאורזה כפויה באמצעות עירוי תוך ורידי של תמיסות גלוקוז-מלח בנפח של 1.0-1.5 FP בשילוב עם lasix (מינון יחיד של 1-2 מ"ג/ק"ג), מניטול (תמיסה 10% במינון של 10 מ"ל/ק"ג) כך שנפח הנוזל המוזרק יהיה שווה לדיאורזה. דיאורזה כפויה משמשת בעיקר בילדים גדולים יותר; ביום הראשון הם בדרך כלל אינם מקבלים מזון, ושטיפה של הקיבה והמעיים מבוצעת כדי להגביר את ההשפעה.

דיאורזה כפויה מבוצעת לרוב באמצעות עירויים תוך ורידיים (העמסת מים דרך הפה אפשרית אם מצבו של המטופל מאפשר זאת) בקצב ממוצע של 8-10 מ"ל/(ק"ג-שעה). משתמשים במדללי דם קצרי טווח (תמיסת רינגר או תערובות אלקטרוליטים רשמיות אחרות בשילוב עם תמיסת גלוקוז 5% או 10%). כדי לשמור על רמת הדם הקצרה (VCP) הנדרשת ולהבטיח מיקרו-סירקולציה עם דילול דם מתון (דילול דם), מסומנים תחליפי דם: ריאופוליגלוצין 10 מ"ל/ק"ג-יום) ובמידת הצורך, תכשירי חלבון - תמיסת אלבומין 5-10% במינון של 10 מ"ל/(ק"ג-יום). אם העלייה הרצויה בדיאורזה אינה מתרחשת, משתמשים במשתנים (lasix במינון יומי של 1-3 מ"ג/ק"ג).

בסוף דיאורזה כפויה, מנוטרים תכולת האלקטרוליטים וההמטוקריט, ולאחר מכן מתבצע פיצוי על כל הפרה שזוהתה.

שיטת הדיאורזה הכפויה אינה התווית במקרים של שכרות המסובכת על ידי אי ספיקה קרדיווסקולרית חריפה וכרונית, כמו גם במקרים של תפקוד כלייתי לקוי.

טיפול ניקוי רעלים: תרופות

כדי לשפר את השפעת טיפול ניקוי רעלים פרנטרלי, משתמשים בתרופות בעלות תכונות ניקוי: hemodez, rheogluman (תמיסת rheopolyglucin המכילה גלוקוז ומניטול בריכוז 5%), אלבומין נרשם רק עבור היפואלבומינמיה < 35 גרם/ליטר, היפווולמיה חמורה. השפעה חיובית מושגת על ידי מתן פומי של אנטרוסורבנטים שונים (smecta, enterodez, polysorb, entersgel וכו'), כמו גם סילוק בזמן של שיתוק מעיים, שעל רקע חדירתם של תוצרי מטבוליזם מיקרוביאליים וחיידקים מהמעי למיטת כלי הדם משופרת. כמו כן, מצוינות תרופות המשפרות את תפקוד ההפטוציטים (הפטופרוטקטורים), את הפעילות המוטורית של דרכי המרה ומערכת העיכול (כולוקינטיקה ואנטרוקינטיקה, נוגדי עוויתות וכו').

נוכחות של אי ספיקה אמיתית של איברי ניקוי רעלים (אי ספיקת כליות חריפה, הפטריה, שיתוק מעיים דרגה III) משמשת כאינדיקציה להכללת שיטות חירום במכלול הטיפול (ב-1-2 הימים הראשונים). טיפול ניקוי רעלים חוץ-גופי מומלץ ברוב החולים עם רעילות, על רקע או בסיכון לפתח אי ספיקת כליות, כבד או רב-איברים.

[ 7 ], [ 8 ]

טיפול ניקוי רעלים בילדים

ברפואה דחופה לילדים, לרוב משתמשים בהמוספירה (HS), פלסמפרזיס (PP) או OPZ, והמודיאליזה (HD), ולעתים רחוקות יותר, בקרינה אולטרה סגולה (UFO) ובלייזר (LOC).

טיפול ניקוי רעלים (המוסורפציה) מבוסס על ספיגת חומרים זרים על פני הפאזה המוצקה של סופחים ביולוגיים (אלבומין), צמחיים (עץ, פחם אבן) ומלאכותיים (פחמנים סינתטיים, שרפי חילוף יונים) ומאפשר סילוק חומרים רעילים בעלי מולקולות בינוניות וגדולות מהגוף, כולל רעלים חיידקיים והמיקרובים עצמם. השפעת ה-GS מתרחשת הרבה יותר מהר (לאחר 0.5-1 שעה) מאשר HD ואפילו PF, מה שמאפשר להשתמש בשיטה זו כסיוע חירום לחולים.

בטיפול בתינוקות ובילדים צעירים, משתמשים בעמודות בעלות קיבולת של 50-100 מ"ל ובמעגלי דם בעלי קיבולת של לא יותר מ-30 מ"ל. קצב הזרם לאורך המעגל הוא 10-20 מ"ל/דקה, ובתחילת ובסוף ההליך הוא צריך להשתנות בהדרגה - תוך 5 דקות מ-0 למחוון העבודה. עמודות עם חומר סופג עדיף למלא בתמיסת אלבומין 5%. להפריניזציה מלאה, נדרשות בדרך כלל 300 יחידות/ק"ג של הפרין. אפקט ניקוי הרעלים של GS מושג באמצעות זרם דם של כמות קטנה יחסית של דם (1.5-2.0 BCC), משך ההליך הוא 40-60 דקות.

דיאליזה פריטונאלית לסירוגין (דיסקרטית) נמצאת בשימוש נרחב בילדים עם רעילות קיל, דלקת ריאות מצטברת, אלח דם, מחלות אלרגיות, דלקת כבד נגיפית. דיאליזה פריטונאלית נוחה ביותר בנוכחות המודינמיקה לא יציבה אצל ילדים ושיכרון חמור. מומלץ לבצע החלפת פלזמה אצל תינוקות רק עם FFP מתורם אחד. אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם, עקב הקושי בגיוס ורידים גדולים והסיכון לחוסר יציבות של מחזור הדם המערכתי בעת הפעלת המעגל החיצוני, ניתנת עדיפות לדיאליזה פריטונאלית. כשיטת עזר, דיאליזה מעיים וקיבה (שטיפה, שטיפה) עדיין משמשת לעתים קרובות, אך שיטת ההמופילטרציה בזרימה נמוכה הופכת לחשובה יותר ויותר, ודורשת מבנה מתאים לניטור VEO ותפקוד איברי התמיכה בחיים.

UFO ו-LOC ניתנים לעיתים רחוקות למדי, בדרך כלל בנוכחות תהליך ספטי. הקרנות מתבצעות בקורסים של 5-10 הליכים מדי יום או כל יומיים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]