תרם דם

במשך דם תורם ארוך למדי זמן שמורה נחשב אמצעי היעיל ביותר צדדית לטיפול באנמיה המורגי, מדינות hypovolemic, הפרעות בחילוף חומרים של חלבון וממקור שונה, וכו ' דם התורם היה בשימוש נרחב במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה כתרופה יעילה רק באותה עת לטיפול טראומה צבאית - איבוד דם חריף. במשך הזמן, כמו יצירת ויישום יעיל מאוד המודינמי PM הקלינית, הריאולוגיות, פעולה antianemic ו עוצר דמום, כמו גם האמצעים, חלבון מתקנת אפקטיבית וחילופי מים-המלח בעיקר מוגבל ליישום של דם התורם. כיום, עירוי דם צריך להתבצע בהתאם לעקרונות הכלליים של ההמו-תרפיה של המרכיבים: עירויי דם מבוצעים אך ורק לפי אינדיקציות ורכיבי הדם בהם חסר גוף החולה.

דם תורם: מקום בטיפול

למרות הריפוי הגנטי מרכיב קידום הסביר, השימוש בדם כולו יש משלה, גם אם ראיות מוגבלות: עם איבוד דם מסיבי עם סימפטומים בולטים של הלם hypovolemic היפוקסיה אנמית, ירידת BCC (תאי דם אדומים, פלזמה), עירוי חליפין מסיבי (מחלת היילוד, המוליזה חריפה, רעלת , אי ספיקת כליות כרונית), במיוחד בתחום הצבאי, אסונות, כאשר אתה לא יכול מיד לקבל כמות מספקת של מרכיבי הדם. בימי שלום, במיוחד שמדובר בניתוח אלקטיבי כאשר אינדיקציות עירוי צריכות להיצמד למושג-hemotherapy רכיב - לערות רכיבי דם ההכרחיות בלבד.

משך האפקט החלופי של עירוי דם תלוי במידה רבה במצב הראשוני של האורגניזם. עם חום, רמה גבוהה של catabolism עבור כוויות, התערבויות כירורגיות נרחב, אלח דם, המוליזה והפרעות קרישה דם, הוא מופחת. במהלך עירוי ו-2-3 הימים הקרובים לאחר שהיא תרמה אפקט נפח הדם הגורמים רק אם נפח של דם בעירוי הוא לא יותר מ 20- 30% של BCC ולא שינויים microcirculatory. עירוי דם, מעל 30-50% של BCC, מוביל להחמרה במחזור הדם, הפרעה ליציבות המודינמיקה, בתצהיר פתולוגי של דם.

השיטה של autotransusion יש להשתמש בכל המקרים כאשר עירוי של רכיבי דם מוצג כדי לפצות על אובדן דם ואין התוויות נגד דם exfusion בחולה זה.

אפקט בולט יותר של טרנספורטיבים אוטומטיים בהשוואה לשימוש בדם הומולוגי יכול להקטין את הנקודות הבאות:

• השפעה חלופית גבוהה יותר (אנטי-אנמית);
• שחזור דם מהיר יותר לאחר הניתוח עקב גירוי hemopoiesis על ידי אספקת דם לפני הניתוח השני;
• היעדר השפעה חיסונית של עירוי;
• כלכלית - עתודות של דם תורם תורם נשמרים.

מומלץ לדבוק בשני כללים בסיסיים כאשר מחליטים על עירוי דם לחולים שעברו אוטוגראפטיה:

• עדיף לא להשתמש autograft מראש אופרטיבית (או את מרכיביו) מאשר להעביר אותו לחולה ללא ראיות;
• אם יש צורך, עירויי דם של מנות גדולות של מרכיבי דם קודם כל, דם עצמי חייב להיות שפך.

עופרת הדם האחרונה צריכה להתבצע לפחות 3-4 ימים לפני הניתוח.

המלץ על המטופל יכול autodonorstvu תחת שני תנאים עיקריים: הפונקציה של איברי הפיצוי (לב וכלי דם, ריאות, מטבוליות, hematopoietic) והדרה של זיהום חריף כללי, במיוחד bacteraemia / אלח דם.

Autocraft משומר, מסונן. אם עירוי דם או מסה אוטומטית erythrocytic נדרש בתוך תקופה העולה על 2-3 ימים לאחר ההכנה, מומלץ לסנן את הדם דרך מסנני לאוקו. הסרת לויקוציטים הוא izosensibilizatsii מניעה לויקוציטים אנטיגנים gemotransmessivnyh זיהומים ויראליים (ציטומגלווירוס - CMV), תגובות אלרגיות אנפילקטי שנגרמו leykoreaginami. עבור לוקופילציה, האופטימלי ביותר הוא השימוש במערכות לאיסוף דם תורם, המורכב מכמה מכולות מחוברות עם מסנן מובנה (מערכות סגורות).

Premerative hemodilution - חלק BCC לאחר דם של החולה מוחלף על ידי תחליפי דם לרמה hematocrit של 32-35%. הדם התורם שנאסף משמש לפצות דימום perioperative.

הדמייה תוך - עירוי דם ישירות בחדר הניתוח לאחר הרדמה ראשונית עם החזר תחליפי פלזמה לרמה של hematocrit לא נמוך מ 30% (במקרים חריגים של עד 21-22%).

דם אוטולוגי Cavitary, משומר, מסונן עבור reinfusion (autotransfusion תוך ניתוחי, reinfusion דם אוטולוגי) הוא יעיל ביותר שבו אובדן דם היעד עשוי להיות יותר מ 20% של BCC. עם אובדן דם העולה על 25-30% של BCC, reinfusion צריך להיות משולב עם שיטות אחרות של authemotransfusion.

טרנזיטציה שלאחר הניתוח לאחר הניתוח היא החזרה לחולה של דם אשר היה מבודד מן הניקוז בתקופה שלאחר הניתוח הקרוב. בטוח לעירוי דם (ללא שטיפת תאי דם אדומים) הוא המוליזה, אשר אינו עולה על 2.5 גרם / l (250 מ"ג /%) של המוגלובין חינם. ההתמקדות ברמת המוגלובין החופשית (לא תעלה על 2.5 גרם לליטר), מספר נהלי הכביסה נקבע - 1, 2 או 3 פעמים, עד לקבלת supernatant חסר צבע. בהתקני Cell Saver, הכביסה מתבצעת באופן אוטומטי בפעמון הרוטור על ידי פתרון פיזיולוגי.

במקביל יש לזכור כי בתנאים נייחים עם עירויי דם נכון לכל ההתוויות לשימוש של דם לדם עצמי יותר כדאי מבחינה רפואית מוצדק והגיוני מנקודת מבט כלכלית השימוש בדם gemokomponentov. עירוי של דם משומר שלם בבית חולים רב תחומי, במיוחד בחולים עם ניתוח מתוכנן, צריך להיחשב כתוצאה עבודה לא מספקת של מחלקת transfusiology ושירות הדם.

[1],

תכונות פיזיולוגיות של דם תורם

כל הדם התורם המשומר הוא נוזל polydisperse לא אחיד עם אלמנטים בצורת תלוי. יחידה אחת של דם תורם משומר (סה"כ נפח 510 מ"ל), ככלל, מכיל 63 מ"ל של חומר משמר כ 450 מ"ל של דם התורם. צפיפות דם 1,056-1,064 גברים ו 1,051-1,060 אצל נשים. Hematocrit של דם משומר כולו צריך להיות 0.36-0.44 l / l (36-44%). כדי לייצב את הדם משמש לעתים קרובות hemoconservation, בשימוש ברכישת דם התורם, או הפרין בפתרון פיזיולוגי בשיעור של 5 מ"ל לכל 1 ליטר.

בחולים מבוגרים, נפח אחד - 450-500 מ"ל של דם שלם מעלה את המוגלובין לכ -10 גרם לליטר או ההמטוקריט לכ-0.03-0.04 ליטר / ליטר (3-4%).

למרבה הצער, אף אחד gemokonservantov ידוע לא לחסוך באופן מלא את כל התכונות והפונקציות של דם :. חמצן-הובלה, עוצר דמום, אימונולוגית מגן, משלוח מזין, השתתפות המים אלקטרוליט וחילופי חומצה-בסיס, חיסול של מוצרים מטבולית, וכו 'אז, למשל, , תאי דם אדומים יכולים לשמור על היכולת לשאת חמצן במשך 5-35 ימים (בהתאם לחומר המשומש). כאשר עירוי דם כדי 24 שעות של אחסון כמעט כל אריתרוציטים מייד מעורבת בעבודה, מתן רקמות גוף חמצן זמן אחסון ארוך עירוי דם משומרים (10 ימים או יותר), פונקציה זו כדורית vivo מכנה רק אחרי 16-18 שעות. בדם משומר עד היום האחרון של אחסון, 70-80% של אריתרוציטים להישאר קיימא. כתוצאה משינויים מצטברים עד 25% של אלמנטים הסלולר של עירוי דם הפקידה שהופקדו לאחר ו מוחרם microvasculature, מה שהופך את השימוש בו אובדן דם אקוטי ואנמיה מעשי. מספר גורמים ביולוגיים פעילים ביותר של פלסמה בדם, מתן הרגולציה של hemostasis: VII, VIII, IX, וכו ', לאבד את פעילותם בדם משומר לאחר כמה שעות. חלק מהטסיות ולוקיאוציטים מתפוררים ומתפוררים. נכון לעכשיו תרם דם עבור 6 שעות מעובדות למרכיבים - תאים אדומים, פלזמה, טסיות leucocytes ומאוחסן בתנאים מוגדרים לחלוטין עבור כל רכיב: פלזמה - ב -30 מעלות צלזיוס, תאי דם אדומים - ב 4-8 מעלות צלזיוס, טסיות - כאשר 22 ° C עם ערבוב מתמיד, מומלץ להשתמש בתאי דם לבנים באופן מיידי (לפרטים נוספים, עיין בפרק הרלוונטי בפרק).

פרמקוקינטיקה

קבוצה אחת של אריתרוציטים תורמים לאחר עירוי דם בתפקוד הגוף של הנמען מכמה ימים עד מספר שבועות, אשר נקבע במידה רבה על ידי תנאי ותנאי אחסון של כדוריות דם אדומות ושימור המתאים. Autoerithrocytes אינם מופקדים להפיץ במיטה וסקולרית 1,5-2 פעמים יותר מאשר בתאי הדם שנתרמו.

התוויות נגד

ההתנגדות העיקרית לעירוי דם תורם ומרכיביו (למעט מצבים מיוחדים, למשל, על פי אינדיקציות חיוניות) היא הפתולוגיה המפוצלת של המטופל של האיברים והמערכות העיקריים של הגוף:

• אקוטקרדיטיס מדבקת חריפה ומתחתית עם פיצוי של זרימת הדם;
• מומים בלב, שריר הלב בשלב של פיזור הדם;
• בצקת ריאות;
• מחלת יתר של שלב III עם טרשת עורקים חמורה של כלי דם מוחיים;
• מיליארד שחפת מופצת;
• טרומבואמבוליזם של העורק הריאתי;
• הפרעות בכבד חמורות;
• שומרי סף;
• גלומרולונפריטיס מפוזר;
• amyloidosis של הכליות;
• nephrosclerosis;
• דימום במוח;
• הפרעות חמורות במחזור המוח.

בעת קביעת התוויות נגד עירוי של דם משומר, יש צורך להמשיך מן העובדה כי החולה לא צריך למות מאובדן דם לא רשום, ללא קשר הפתולוגיה שלו.

התוויות נגד מוחלטת לחידוש אוטומטי של האוטובלאוד הן:

• מגע של דימום עם תוכן של חללים purulent;
• נזק לאיברים חלולים של חלל הבטן עם זיהום של דם עם תוכן מעיים או קיבה, תוכן של ציסטות, וכו ';
• להישאר autoblood מחוץ למיטה וסקולרית במשך יותר מ 6-12 שעות.

התוויות נגד הכנה מוקדמת של autoblood מהחולים:

• אנמיה (המוגלובין מתחת 100 גרם / l, hematocrit <0.3-0.34 l / l);
• לויקוציטופניה וטרומבוציטופניה (לויקוציטים <4 x 109 / l, טסיות <150 x 109 / L);
• hypoproteinemia (סה"כ חלבון מתחת 60 גרם / l, אלבומים מתחת 35 גרם / l);
• לחץ דם מתחת ל 100/60 מ"מ כספית);
• פירוק לב וכלי דם, אנגינה לא יציבה, לאחרונה אוטם שריר הלב, הפרעות קצב חדרית, המצור AV;
• אלח דם, חיידקים, מחלות ויראליות, מחלות דלקתיות חריפות;
• תשישות חמורה וחולשה של המטופל, אדינמיה;
• המוליזה של כל בראשית;
• הריון;
• הווסת ואת הראשון 5 ימים אחרי זה;
• הפרעה בתפקוד כלייתי חמור עם אזוטמיה;
• נזק כבד עם hyperbilirubinemia;
• טרשת עורקים בולטת של כלי הדם הכליליים והמוחיים;
• גיל החולים מתחת לגיל 8 ומעלה;
• דממת;
• אפילפסיה;
• מחלות דם תורשתיות (המוגלובינופתיה ופרמנטופתיה);
• גרורות ממאירות;
• פקקת, thrombophlebitis;
• טיפול נוגדי קרישה;
• צורה חמורה של אסתמה הסימפונות;
• הפרה חמורה של הכבד, הכליות;
• (סימפטומים) או סיבוכים של המחלה ביום הארנב.

התוויות נגד hemodilution intraoperative בעצם תואמים התוויות נגד הכנה טרום ניתוחית לפני הניתוח של autoblood.

[2], [3], [4],

סובלנות ותופעות לוואי

החסרונות של עירוי דם יש לייחס בראש ובראשונה סכנה אמיתית של זיהומים ויראליים, חיידקיים טפילים, את האפשרות של צהבת בסרום זיהום, עגבת, איידס ושאר מחלות bloodborne אחרות.

עם אחסון ממושך, דם תורם משומר מאבד מספר תכונות יקרות ורוכש תכונות חדשות, לא רצויות עבור המטופל: תכולת אשלגן מגדילה, חומצה מגדילה, ירידה pH, חינוך ומספר microbots להגדיל. אחד הסיבוכים הרציניים והמסוכנים של עירויים מסיביים של דם תורם הוא קומפלקס של הפרעות פתולוגיות, הנקרא תסמונת הדם ההומולוגי. סיבוכים יכולים להתרחש בתקופה שלאחר הניתוח. אלו הן תגובות אנאפילקטיות מתעכבות, תסמונת מצוקה ריאתי, אי ספיקת כליות וכבד, וכו '.

עירוי דם צריך להתייחס כאל ניתוח להשתלות עם כל התוצאות הבאות - דחייה אפשרית של האלמנטים הסלולר והפלסמה בדם התורם. בחולים עם immunodepression, עירוי של דם שלם הוא כרוך עם התפתחות של "השתל לעומת המארח" תגובה מסוכנת.

במקרה של אוטונומיה, עלינו לשקול את הסיכון לתרומת דם, אפילו בקרב חולים חמורים, בהשוואה לסיכונים של עירוי אלוגני. Autodonality יכול להיות מלווה כאב ראש קל, ירידה לטווח קצר של לחץ דם שאינו דורש טיפול; 0.3% מהתורמים חווים התעלפות באובדן לטווח קצר של התודעה, ו -0.03% סובלים מעוויתות, ברדיקרדיה, עד דום לב (כגון סינקופה).

אינטראקציה

אוטוגראפט או דם תורם תואם לרכיבי דם אחרים ולתרופות אחרות.

אזהרות

עירויים לא מוצדקים של דם שלם אינם רק לא יעילים, אלא גם לעתים קרובות מהווים סכנה מסוימת. בדם השתמר במהלך האחסון יש תהליכים ביוכימיים מורכבים בתאים ופלזמה, אשר בסופו של דבר להפחית את איכות הדם ואת הכדאיות של תאים בודדים. ה- pH של תאי דם אדומים מצטמצם, התוכן של 2,3-DPG, ATP גדל זיקה החמצן של המוגלובין, leucocytes ו טרומבוציטים נהרסים, מגדילה המוליזה, הגדלת הריכוז של יוני אשלגן, אמוניה, שנוצר microaggregates של thromboplastin פעיל שוחרר תא וסרוטונין. שינויים במערכות אנזימים בתאים ופלסמה גורמים לאי-פעילות או לעיוות של גורמי קרישה מסוימים. בסופו של דבר, האפקטיביות הטיפולית של דם משומר פוחתת.

מאחר ומוצרי הפעילות החיונית והתנוונות התאית מצטברים בדם המשומר לאורך זמן, לא מומלץ להשתמש בדם תורם של זמן אחסון ארוך (<7-14) לשימוש בילדים, במעברים קרדיופולונריים או בניתוחי כלי דם.

זמני האחסון נקבעים על ידי שימור פתרונות ותנאי בילט. תרומת דם נאסף בשקיות פלסטיק באמצעות מערכת סגורה סטרילי CPD משמר (ציטראט-phoshate דקסטרוז), מאוחסן ב- + 2-6 מעלות צלזיוס למשך 21 ימים, באמצעות חומר משמר CPDA-1 (ציטראט-פוספט-dextrose- - 35 ימים. הפרת מערכת הלולאה הסגורה או ההרכבה של המערכת לפני הדם ומרכיביו לחומר מגביל תקופות אחסון דם עד 24 שעות בטמפרטורה של + 2-6 ° C. השתמש leykofiltrov מובנה בתוך מערכת במכל סגורה שאינו משנה את חיי מדף מותקנים של ומרכיבי דם שנתרמו. Leykofiltrov היישום אינו מובנה בתוך המערכת עם המכולות, מוביל שיבוש של השלמות במעגל הסגור, ובהתאם תקופת אחסון ההוראה של מדיום כזה מצטמצם 24 שעות.

עירוי של כמויות גדולות של דם שלם כדי לייצר אפקט טיפולי יכול להוביל hypervolemia, עומס יתר של הלב וכלי דם, isosensitis, ושינויים אפשריים במערכת החיסונית.

דם התורם נשמר חייב לעמוד בדרישות הבאות: יושרה של יושרה ואת החוזק של החבילה; נוכחותה של התווית המונפקת בהוראות לתקופת תוקפנות ושייכות קבוצתית ורשומית; ב שקיעה יש גבול לידי ביטוי ברור של הפרדה לתוך המוני פלזמה הסלולר; פלזמה צריכה להיות שקופה, ללא עכירות, פתיתים, חוטים של פיברין, המוליזה לידי ביטוי; השכבה הדובלית (הסלולרית) של הדם צריכה להיות אחידה, ללא אי סדירות על פני השטח וקרישים גלויים.