הידרוטורקס

הצטברות פתולוגית של נוזל סרוזי - טרנסודאט או אקסודאט - בחלל הצדר מוגדרת כהידרותורקס.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתונים סטטיסטיים קליניים, חולים עם אי ספיקת לב מפתחים הידרוטורקס דו-צדדי ב-81% מהמקרים, הידרוטורקס ימני ב-12% והידרוטורקס שמאלי ב-7%.

בסרטן ריאות, הידורתורקס נמצא ב-7-15% מהחולים, בדלקת מפרקים שגרונית - ב-3-5%. בנוכחות שחמת כבד, פתולוגיה זו נצפית ב-5-6% מהחולים, כאשר חלקו של ההידרותורקס בצד ימין של חלל הצדר מהווה כ-80% מהמקרים. ובמקרים של היפואלבומינמיה ותסמונת נפרוטית ב-90% מהמקרים של הידורתורקס דו-צדדי.

רופאים מזהים הידרוטורקס הקשור ללבלב בכ-25% מהחולים.

גורם ל של ההידרותורקס

הידרוטורקס הוא סוג לא דלקתי של תפליט פלאורלי, והגורמים הנפוצים ביותר לפליט כזה של נוזל סרוזי לחללים שבין יריעות הפלאורה שמסביב כוללים אי ספיקת לב כרונית, שחמת הכבד, גידול ממאיר ו/או גרורות.

בצקת בגפיים התחתונות והידרותורקס באי ספיקת לב הן חלק מתסמונת הבצקת, המתרחשות בקרדיומיופתיה מורחבת ובמקרים של כשל תפקודי של החדר הימני של הלב. עלייה בכמות הנוזל הרקמתי (האינטרסטיציאלי) הדולף לחלל הצדר דרך הפלאורה הוויסצרלית (העלעל הפנימי שלו) מתרחשת גם באי ספיקת חדר שמאל לא מפוצה.

ככלל, הידרוטורקס בשחמת הכבד מתפתח כסיבוך של הפרעות פתופיזיולוגיות בשלב הסופי של המחלה. במקרה זה, נפח הטרנסודאט הצדר עשוי לעלות על 0.5 ליטר ולעתים קרובות נוצר בצד ימין של חלל הצדר - הידרוטורקס ימין.

בחולים עם אי ספיקת כליות ותסמונת נפרוטית, הידרוטורקס גודש מתפתח על רקע היפואלבומינמיה חמורה (ירידה בריכוז החלבון בדם). ובמהלך טיפול כלייתי חלופי בחולים בדיאליזה פריטונאלית עקב אי ספיקת כליות, עלול להתפתח הידרוטורקס חריף.

הידרוטורקס בצד ימין או שמאל נראה גם במקרים של תסחיף ריאתי - תסחיף ריאתי (TELA); ירידה בתפקוד בלוטת התריס בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס, דלקת בלוטת התריס האוטואימונית או מיקסדמה; סרקואידוזיס ריאתי; מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית או זאבת).

הידרוטורקס דו-צדדי (אפזיה בשני חללי הצדר) נראה במקרים של טראומה לחזה - הידרוטורקס טראומטי. אם הפגיעה סגורה, הידרוטורקס יכול להתפתח גם במקרה של שבר בצלעות, אך שבר בצלעות יכול להוביל לפגיעה בשלמות חלל הצדר ולקרע ריאתי, מה שבמקרים כאלה מוביל לפנאומוטורקס.

הידרוטורקס דו-צדדי אופייני גם לפלאוריטיס אקסודטיבי, ובשילוב עם הידרופריקרדיום ניתן לראות אותו בחולים עם אי ספיקת לב, דלקת בשריר הלב, סרקואידוזיס ריאתי וזאבת אדמנתית מערכתית.

הידרוטורקס אקסודטיבי מתפתח במצבי פלאוריטיס אקסודטיביים ותסחיף ריאתי, וכאחד הסיבוכים הריאתיים השליליים, בלבלב חריף.

הידרוטורקס באונקולוגיה יכול להופיע בכל גידול ששולח גרורות לפלאורה או לריאות, אך הידרוטורקס נראה לרוב בסרטן ריאות, מזותליומה פלאורלית וסרטן השד. הצטברות תרסיסים בחלל הפלאורלי עשויה להתרחש גם אצל חולות עם לימפומה שאינה הודג'קין במדיאסטינום, קרצינומה הפטוצלולרית ותסמונת מייגס בסרטן השחלות.

הידרוטורקס בהריון אפשרי ברעלת הריון קשה, תסמונת בורהאבה - ניקוב ספונטני של הוושט עקב היפרמזיס (הקאות בלתי פוסקות של נשים בהריון), וכן בעת שימוש ב-IVF (הפריה חוץ גופית) - עקב התפתחות תסמונת היפרסטימולציה שחלתית, שיכולה להתרחש לאחר גירוי התפתחות זקיק השחלות (אינדוקציה של ביוץ) - זריקות של hCG (גונדוטרופין כוריוני אנושי).

ברוב המקרים, הידרוטורקס אצל ילדים מתפתח במחלות כליות מפושטות: דלקת כליות חריפה וכרונית, נפרוזיס ליפואידית, אנומליות ומחלות של עורקי הכליה, אי ספיקת כליות ולאחר דיאליזה פריטונאלית.

מאחר שהידרותורקס אינו קשור לדלקת זיהומית, אלא לניפוח נוזלים סרוזי בדלקת ריאות עם אטיולוגיה ויראלית או חיידקית, רופאי ריאות מוסמכים מגדירים את הנפיחות הצדרה הפראפניאומונית, ולא כהידרותורקס בדלקת ריאות. וניפוח כזה מתפתח כמעט במחצית ממקרי דלקת ריאות פנאומוקוקלית. [ 1 ], [ 2 ]

גורמי סיכון

בנוסף לנוכחות של מחלות הקשורות אטיולוגית, גורמי סיכון להתפתחות הידרוטורקס הם:

• עישון ושימוש לרעה באלכוהול;
• דלקת פלאוריטיס שפירה של אסבסט;
• תסמונת דרסלר;
• מחלת כליות פוליציסטית;
• תסמונת הציפורן הצהובה, המכונה גם לימפדמה ראשונית;
• מחלות רקמת חיבור, כולל טרשת מערכתית, גרנולומטוזיס עם פוליאנגייטיס, מחלת סטיל (דלקת מפרקים שגרונית לנוער);
• חדירות נימית מוגברת;
• דיאליזה פריטונאלית במסגרת חוץ;
• מעקפים כליליים;
• טיפול בקרינה לאזור החזה;
• שימוש ארוך טווח בתרופות עם אלקלואידים של ארגוט, כמו גם מתוטרקסט (חומר אנטי-מטבולי), התרופה האנטי-אריתמית אמיודרון והחומר האנטיספטי ניטרופורנטואין (פורודונין).

פתוגנזה

באי ספיקת לב, מנגנון היווצרות ההידרותורקס נובע מהפתוגנזה של אי ספיקת לב, בפרט, ירידה בתפוקת הלב ובזרימת הדם הכלייתית, שינויים במאזן המים-אלקטרוליטים (אצירת נתרן והיפר-נתרמיה עקב עלייה בספיגה ההפוכה שלו), עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי, היפרוולמיה (עלייה בנפח הדם במחזור הדם), עלייה בחדירות דופן כלי הדם ולחץ הידרוסטטי בשני מחזורי הדם.

הפתוגנזה של הידרוטורקס בחולים עם שחמת כבד מוסברת על ידי התפתחות מיימת עקב לחץ מוגבר בווריד הפורטלי - יתר לחץ דם פורטלי. בשילוב של לחץ תוך בטני מוגבר ולחץ תוך-חזי שלילי (הנובע במהלך שאיפה), יש תנועה של נוזל מחלל הבטן לחלל הצדר דרך פגמים קטנים של הסרעפת (ליד הגידים שלהם).

בנוסף, ירידה משמעותית בייצור אלבומין החלבון הכדורי בסרום על ידי הכבד - היפואלבומינמיה - משחקת תפקיד מכריע, שבה מופר איזון פיזור הנוזלים החוץ-תאיים בין פלזמת הדם לזרימת הדם החוצה והלחץ האונקוטי התוך-וסקולרי (קולואידי-אוסמוטי) מופחת, וכתוצאה מכך נוזלים תוך-וסקולריים נכנסים לרקמות.

מנגנון היווצרות ההידרותורקס הפרישתי באונקולוגיה ובמחלות אוטואימוניות מיוחס לחדירות נימית מוגברת או לספיגה לימפטית לא מספקת.

התפתחות של תפליט פלאורלי לא דלקתי באי ספיקת כליות כחלק מתסמונת נפרוטית נובעת מירידה בלחץ האונקוטי עקב הפרשה מוגברת של אלבומין עם שתן וירידה ברמתו בפלזמת הדם.

אם יש הידבקויות (הידבקויות) בחלל הצדר, כמו גם הצטברות של נוזל סרוזי בקפלי הצדר הוויסצרליים, נוצר הידרוטורקס מוגבל או מנוקז. בהתאם למיקום, מחולקים הידרוטורקס מדיאסטינלי, פרה-מדיאסטינלי, בין-רדיאלי (אוני), קוסטו-דיאפרגמטי (פרי-קוסטלי), דיאפרגמטי או בסיסי. [ 3 ]

תסמינים של ההידרותורקס

הידרוטורקס נכלל בתסמונת הפלאורלית, שהסימנים הראשונים לה הם תחושת כבדות ולחץ בחזה, אם כי ייתכן שלא יהיו תסמינים ברורים אם יש כמויות קטנות של תפליט בחלל הפלאורלי.

הצטברות משמעותית של נוזלים גורמת לתסמינים נשימתיים אופייניים. לפיכך, עוצמה משתנה של קוצר נשימה בהידרותורקס היא תוצאה של לחץ על הריאות על ידי עודף נוזל תוך-פלאורלי.

ישנה עייפות מוגברת, צפצופים לחים בזמן הנשימה, ציאנוזיס עורי, נפיחות בוורידים בצוואר ושיעול לא פרודוקטיבי בהידרותורקס. נשימות עמוקות עלולות לגרום לכאב במדיאסטינום.

הביטויים הקליניים של הידרוטורקס בשחמת הכבד משתנים ממהלך אסימפטומטי ועד לאי ספיקת נשימה חמורה. ייתכנו גם טמפרטורה תת-חומית בהידרוטורקס הקשור לשחמת הכבד, אם כי במקרים אחרים יש ירידה קלה בטמפרטורת הגוף.

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה של הידרוטורקס? התוצאה של נפח משמעותי של תפליט בחלל הצדר יכולה להיות תזוזה של הלב, כמו גם דחיסה של רקמת הריאה, מה שמעורר דחיסה - אטלקטזיס של הריאה (או מקטעיה הבודדים) עם אי ספיקת נשימה מגבילה והתפתחות של אי ספיקת נשימה.

זה מפחית את נפח הנשימה הדקות, מתפתחות היפוקסיה (חוסר חמצן בדם העורקי) והיפרקפניה (עלייה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם), מה שמוביל לסיבוכים מערכתיים רב-איברים.

בנוסף, במקרים רבים, נוזל סרוזי יכול להצטבר מחדש בחלל הצדר, כלומר הידורתורקס יכול לחזור.

אבחון של ההידרותורקס

באבחון הצטברות פתולוגית של נוזל סרוזי בחלל הצדר, רופאי ריאות משתמשים בשיטות שונות:

• מישוש ריאות;
• האזנה לריאות; האזנה להידרוטורקס מדגימה נשימה שלפוחיתית - הפחתה משמעותית באוושת הנשימה;
• כלי הקשה ריאתיים, אשר מגלים צליל עמום בעת נקישה, כלומר, הצליל בעת כלי הקשה בהידרותורקס מאופיין בטון טימפני עמום, המאפיין הצטברות נוזלים בחלל הצדר.

ניקור לצורך בדיקת הידרוטורקס מתבצע - בדיקת חזה אבחנתית, למידע נוסף ראו - ניקור חלל הצדר.

וגם נעשית בדיקה קלינית כללית של נוזל הצדר, נלקחות בדיקות דם (כלליות וביוכימיות) ובדיקת שתן כללית.

אבחון אינסטרומנטלי להדמיה של חלל הצדר כולל צילום רנטגן של הריאות, בדיקה אנדוסקופית של חלל הצדר - תורסקופיה, אולטרסאונד עם חומר ניגוד - אולטרסאונד פלאורלי, ו-CT - טומוגרפיה ממוחשבת של חזה ואנגיוגרפיה ריאתית באמצעות CT.

צילום רנטגן של הידורתורקס יראה התכהות של שדה הריאות או חלק ממנו.

הידרוטורקס באולטרסאונד נראה כמו אזור אנכוגני הומוגני, שגבולותיו הם שני צללים אופקיים אנכוגניים של הצלעות האחוריות וקו הריאתי - הצדר הקודקודי והוויסצרלי.

טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת הדמיה של הריאות, הצדר וחלל הצדר; הידורתורקס ב-CT נראה כנוכחות של נוזל הומוגני דמוי מים בחלל הצדר. CT מספק גם מידע לכימות תפליט פלאורלי.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נחוצה כדי לאמת הידורתורקס, בעיקר אבחנה מבדלת של אקסודאט וטרנסודאט.

יש צורך להבדיל בין הידרותורקס לעיבוי פלאורלי ויסצרלי, הגורמים לתסמינים דומים: פלאוריטיס אקסודטיבית והידורתורקס, הידורתורקס ובצקת במדיאסטינום (כתוצאה מזיהום, לאחר אנדוסקופיה של המדיאסטינום העליון או ניתוח חזה שעבר); אוויר בחלל הצדר - פנאומוטורקס והידורתורקס; עיבוי רקמת הריאה - אטלקטזיס והידורתורקס; נוכחות דם בחלל הצדר - המוטורקס והידורתורקס. נדרש גם הבחנה בין הידורתורקס לאמפיזמה ריאתית.

יַחַס של ההידרותורקס

כאשר מטפלים בהידרותורקס, יש לטפל גם במחלה הבסיסית, כלומר יש לטפל במחלה הבסיסית:

• טיפול באי ספיקת לב
• טיפול בלבלב כרוני
• טיפול בסרטן השחלות ועוד.

טיפול בהידרותורקס בכבד עשוי לכלול הגבלת מלח ומים עם מתן תרופות משתנות. טיפול תרופתי בהידרותורקס בשחמת הכבד עשוי לכלול תרופות להפחתת יתר לחץ דם פורטלי: חוסמי בטא (פרופרנולול, נדולול וכו') וסטטינים (למשל סימבסטטין).

הסר נוזל סרוזי מחלל הצדר באמצעות ניתוח חזה דרך עור (פלורוצנטזיס), כלומר, ניקוז של חלל הצדר בהידרותורקס תחת בקרת אולטרסאונד באמצעות טרוקר - קנולה קבועה שדרכה מוחדר צינור הניקוז למקום הנכון.

שאנט פורטו-סיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי (TIPS), חיבור בלחץ נמוך יותר של וריד הפורטל לכלי דם סמוכים המפחית את לחץ זרימת הדם התוך-כבדי ואת זרימת הנוזלים אל חלל הצדר, משפיע באופן חיובי על הידרוטורקס כבדי. [ 4 ]

אנטיביוטיקה בהידרותורקס, בהתחשב במקורו הלא-זיהומי, אינה נקבעת.

אלטרנטיבה - תרופות עממיות להידרותורקס - שימוש בפיטותרפיה: מרתחים ו/או חליטות של שורשים וקני שורש של צמחים כגון דיסקורניה (Descurainia sophia), סנפיר פקעת (Asclepias tuberosa), חלבקץ' קנסואי (Euphorbia kansui) או חלבקץ' פקינג (Euphorbia pekinensis), לקנוס (Phytolacca americana), דודניק יער (Angelica sylvestris), ריבס רפואי (Rheum officinale).

מְנִיעָה

מניעת הידרוטורקס מתאפשרת על ידי טיפול בזמן במחלות הקשורות אטיולוגית.

תַחֲזִית

בדיקת חזה מוצלחת וטיפול אטיולוגי נכון בפתולוגיה הבסיסית יוצרים תנאים מוקדמים לפרוגנוזה חיובית של תוצאות ההידרותורקס, למעט בשלב הסופי של שחמת הכבד ומחלות אוטואימוניות.