אבחנה מבדלת של אקסודאט וטרנסודאט

תפליט פלאורלי הוא הצטברות של נוזל פתולוגי בחלל הצדר עקב תהליכים דלקתיים באיברים סמוכים או בשכבות הפלאורה, או עקב הפרעה ביחס בין הלחץ האוסמוטי הקולואידי של פלזמת הדם לבין הלחץ ההידרוסטטי בנימים.

נוזל פלאורלי ממקור דלקתי הוא אקסודט. נוזל המצטבר עקב הפרה של הקשר בין הלחץ הקולואידי-אוסמוטי של פלזמת הדם ללחץ ההידרוסטטי בנימים הוא טרנסודט.

לאחר קבלת נוזל הצדר, יש לקבוע האם התפיכה היא אקסודאט או טרנסודאט, בהתאם לצבע, שקיפות, צפיפות יחסית, הרכב ביוכימי וציטולוגי.

הבדלים אבחנתיים דיפרנציאליים בין תפליט פלאורלי וטרנסודאט

שלטים	הפרשות	טרנסודאט
תחילת המחלה	חָרִיף	הַדרָגָתִי
נוכחות של כאבים בחזה בתחילת המחלה	טיפוסי	לא טיפוסי
טמפרטורת גוף מוגברת	טיפוסי	לא טיפוסי
נוכחות של סימני דלקת כלליים במעבדה (עלייה ב-ESR, "תסמונת דלקת ביוכימית"*)	אופייני ובולט מאוד	לא אופייני, לפעמים עשויים להופיע סימני דלקת כלליים במעבדה, אך ככלל, הם באים לידי ביטוי חלש
מראה הנוזל	עכור, לא ממש שקוף, בצבע צהוב-לימון עז (פרישה סרוזית וסרוזית-פיברינית), לעתים קרובות דימומית, עשויה להיות מוגלתית, רקובה עם ריח לא נעים	נוזל שקוף, מעט צהבהב, לפעמים חסר צבע, חסר ריח
שינוי במראה הנוזל הפלאורלי לאחר עמידה	זה הופך להיות עכור, פתיתי פיברין פחות או יותר נושרים. הפרשות סרוזיות-מוגלתיות מחולקות לשתי שכבות (עליונות - סרוזיות, תחתונות - מוגלתיות). התפיחה מתקרשת בעמידה.	נשאר שקוף, לא נוצרים משקעים או שהם עדינים מאוד (בצורת ענן), אין נטייה להתקשות
תכולת חלבון	> 30 גרם/ליטר	< 20 גרם/ליטר
LDG	> 200 יחידות לליטר או > 1.6 גרם לליטר	< 200 יחידות לליטר או < 1.6 גרם לליטר
חלבון נוזל פלאורלי/חלבון פלזמה	> 0.5	< 0.5
נוזל פלאורלי LDH/פלזמה LDH	> 0.6	< 0.6
רמת גלוקוז	< 3.33 מילימול/ליטר	> 3.33 מילימול/ליטר
צפיפות נוזל פלאורלי	> 1.018 ק"ג/ליטר	< 1.015 ק"ג/ליטר
כולסטרול בתפיחה/כולסטרול בסרום	> 0.3	< 0.3
מבחן ריוולטה**	חִיוּבִי	שְׁלִילִי
ספירת תאי דם לבנים בנוזל פלאורלי	> 1000 אינץ' 1 מ"מ ³	< 1000 אינץ' 1 מ"מ ³
ספירת תאי דם אדומים בנוזל פלאורלי	מִשְׁתַנֶה	< 5000 אינץ' 1 מ"מ ³
בדיקה ציטולוגית של משקע נוזל פלאורלי	לויקוציטוזיס נויטרופילי שולטת	כמות קטנה של מזותל מקולף

הערות:

* תסמונת דלקת ביוכימית - רמות מוגברות של סרומוקואידים, פיברין, הפטוגלובין, חומצות סיאליות בדם - אינדיקטורים לא ספציפיים לתהליך דלקתי;

** מבחן ריבלטה - בדיקה לקביעת נוכחות חלבון בנוזל פלאורלי: מים בצילינדר זכוכית מחומצנים עם 2-3 טיפות של חומצה אצטית 80%, לאחר מכן נוזל הפלאורלי הנבדק מטפטף טיפה אחר טיפה לתוך התמיסה המתקבלת. אם מדובר בתפרשות, אז ענן בצורת עשן סיגריות נשאב לאחר כל טיפה למים; עם טרנסודאט, עקבות אלה נעדרים.

לאחר קביעת אופי התפליט (אקסודאט או טרנסודאט), מומלץ לקחת בחשבון את הגורמים הנפוצים ביותר לתפליט וטרנסודאט, אשר במידה מסוימת מקלים על בידול נוסף של תפליטים פלאורליים.

אופי האקסודט נקבע לא רק על ידי מגוון הסיבות, אלא גם על ידי יחס הצטברות וספיגה של האקסודט, משך קיומו:

• תפליט בינוני וספיגה טובה שלו - פלאוריטיס פיבריני;
• הפרשות עולות על ספיגת הפרשות - פלאוריטיס סרוזי או סרוזי-פיבריני;
• זיהום של אקסודאט עם מיקרופלורה מוגלתית - פלוריטיס מוגלתית (אמפימה פלאורלית);
• קצב הספיגה עולה על קצב ההפרשה - היווצרות הידבקויות במהלך הספיגה;
• קרצינומטוזיס, מזותליומה פלאורלית, אוטם ריאתי וטראומה, דלקת לבלב, דיאתזה דימומית, מנת יתר של נוגדי קרישה - תפליט דימומי;
• דומיננטיות של תהליכים אלרגיים - אקסודט אאוזינופילי;
• טראומה לצינור בית החזה עקב גידול או נגעים שחפתיים - אקסודט כילוס;
• מהלך כרוני ארוך טווח של פלאוריטיס אקסודטיבי, בפרט, בשחפת - תפליט כולסטרול.

גורמים לתפיכת פלאורלית (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, כפי שתוקן)

סוג של תפליט	סיבות עיקריות	סיבות פחות שכיחות
טרנסודאט	אי ספיקת לב	תסמונת נפרוטית (גלומרולונפריטיס, עמילואידוזיס כלייתי וכו'); שחמת כבד; מיקסדמה, דיאליזה פריטונאלית
הפרשות זיהומיות דלקתיות	תפליט פרה-פנאומוני; שחפת; זיהומים חיידקיים	מורסה תת-סרעפתית; מורסה תוך-כבדית; זיהום ויראלי; זיהומים פטרייתיים
הפרשות דלקתיות שאינן זיהומיות	תסחיף ריאתי	מחלות רקמת חיבור מערכתיות; דלקת לבלב (פלאוריטיס אנזימטית); תגובות לתרופות; אסבסטוזיס; תסמונת דרסלר לאחר אוטם; תסמונת הציפורן הצהובה*; אורמיה
הפרשות גידול	גרורות בסרטן; לוקמיה	מזותליומה; תסמונת מייגס
המוטורקס	טראומה; גרורות בסרטן; קרצינומטוזיס פלאורלי	ספונטני (עקב הפרעות המוסטאזיס); קרע של כלי דם בהידבקויות פלאורליות עם פנאומוטורקס ספונטני; קרע של מפרצת אבי העורקים לתוך חלל הצדר
כילותורקס	לימפומה; פגיעה בצינור בית החזה; קרצינומה	לימפנגיולאומיומטוזיס

הערות:

תסמונת "ציפורניים צהובות" היא היפופלזיה מולדת של מערכת הלימפה: המאופיינת בציפורניים צהובות מעובות ומעוקלות, בצקת לימפטית ראשונית, ופחות שכיח, דלקת פלאוריטיס ופרישת ברונכיאקטזיות.

תסמונת מייגס - דלקת פלאוריטיס ומיימת בקרצינומה של השחלות.

דלקת פלאוריטיס שחפתית

שחפת היא סיבה שכיחה לפלאוריטיס אקסודטיבי. לרוב, פלאוריטיס שחפתית מתפתחת על רקע צורה קלינית כלשהי של שחפת ריאתית (מפוזרת, מוקדית, מסתננת), ברונכואדניטיס או שחפת ראשונית מורכבת. במקרים נדירים, פלאוריטיס אקסודטיבי שחפתי עשוי להיות הצורה היחידה והראשונית של שחפת ריאתית. לדברי AG Khomenko (1996), ישנם שלושה סוגים עיקריים של פלאוריטיס שחפתית: שחפת אלרגית, פריפוקלית ושחפת פלאורלית.

דלקת קרום הרחם האלרגית

זהו מצב היפר-ארגי. הוא מאופיין במאפיינים הקליניים הבאים:

• הופעה חריפה עם כאבים בחזה, טמפרטורת גוף גבוהה, הצטברות מהירה של תרסיסים, קוצר נשימה חמור;
• דינמיקה חיובית מהירה (הפרישה נספגת תוך חודש, לעיתים רחוקות יותר);
• רגישות מוגברת לטוברקולין, הגורמת לתוצאה חיובית בבדיקת טוברקולין;
• אאוזינופיליה בדם ההיקפי ועלייה משמעותית ב-ESR;
• האקסודט הוא בעיקר סרוסי (בשלבים המוקדמים הוא יכול להיות סרוסי-דימומי), מכיל מספר רב של לימפוציטים, לפעמים אאוזינופילים;
• לעיתים קרובות בשילוב עם ביטויים אחרים הנגרמות על ידי תגובתיות היפר-ארגית - פוליארתריטיס, אריתמה נודוסום;
• היעדר Mycobacterium tuberculosis בתפיכת פלאורלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פלאוריטיס פריפוקלית

תהליך דלקתי ביריעות הפלאורה בנוכחות שחפת ריאתית - מוקדית, מסתננת, מערנית. פלאוריטיס פריפוקלית מתרחשת בקלות רבה במיוחד עם מיקום תת-פלאורלי של מוקד שחפת ריאתית. המאפיינים של פלאוריטיס פריפוקלית הם:

• מהלך ארוך טווח, לעתים קרובות חוזר על עצמו, של דלקת מפרקים פליטתית;
• היווצרות מספר רב של הידבקויות פלאורליות במהלך שלב הספיגה;
• אופי סרוזי של האקסודט עם מספר רב של לימפוציטים ותכולה גבוהה של ליזוזים;
• היעדר מיקובקטריה באקסודאט;
• נוכחות של אחת מצורות של נגעים ריאתיים שחפתיים (מוקדיים, מסתננים, מערניים), המאובחנים באמצעות שיטת בדיקת רנטגן לאחר ניקוב פלאורלי ראשוני ופינוי אקסודאט;
• בדיקות טוברקולין חיוביות מאוד.

שחפת של הפלאורה

מעורבות ישירה של הפלאורה על ידי תהליך השחפת עשויה להיות הביטוי היחיד של שחפת או להיות משולבת עם צורות אחרות של שחפת ריאתית. שחפת פלאורלית מאופיינת בהופעת מוקדים קטנים מרובים על גבי יריעות הפלאורה, אך מוקדים גדולים עם נמק קייסוזי אפשריים. בנוסף, מתפתחת תגובה דלקתית אקסודטיבית של הפלאורה עם הצטברות של תפליט בחלל הפלאורה.

מאפיינים קליניים של שחפת פלאורלית:

• מהלך ארוך טווח של המחלה עם הצטברות מתמשכת של תפליט;
• התפרשות עשויות להיות סרוזיות עם מספר רב של לימפוציטים וליזוזים (עם התפתחות דלקת קרום הפלאורה עקב זריעת הצדר והיווצרות מוקדים מרובים) או נויטרופילים (עם נמק קייסוזי של מוקדים גדולים בודדים). עם נגעים פלאורליים קייסוזיים נרחבים, התפרשות הופכות לסרוזיות-מוגלתיות או מוגלתיות (עם נגעים נרחבים מאוד) עם מספר רב של נויטרופילים;
• Mycobacterium tuberculosis מזוהה בתפיכה פלאורלית, הן על ידי מיקרוסקופיה והן על ידי זריעת התפליט.

עם נמק קייסרי נרחב של הפלאורה, פירוק של מוקדי שחפת גדולים על הפלאורה וחסימה של מנגנוני ספיגת הפרשות, עלול להתפתח פלאוריטיס שחפתי מוגלתי (אמפימה שחפתית). במקרה זה, תסמונת הרעלה בולטת מאוד שולטת בתמונה הקלינית: טמפרטורת הגוף עולה ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה; מופיעה הזעה קשה (אופייני במיוחד הן הזעות רבות בלילה); חולים יורדים במשקל. מאפיינים קוצר נשימה, חולשה משמעותית, כאבים בצד, לויקוציטוזיס בולטת בדם ההיקפי, שקיעת דם מוגברת, ולעתים קרובות לימפופניה. ניקור פלאורלי מגלה הפרשות מוגלתיות.

אמפימה שחפתית של הפלאורה עלולה להיות מסובכת על ידי היווצרות פיסטולה ברונכופלורלית או בית חזה.

באבחון דלקת פלאורלית שחפתית, יש חשיבות רבה לפרטים הבאים: נתוני אנמנזה (נוכחות שחפת ריאתית או לוקליזציה אחרת אצל המטופל או קרובי משפחה), גילוי של Mycobacterium tuberculosis בתפרשות, גילוי צורות שחפת חוץ-פלורליות, תוצאות ספציפיות של ביופסיה פלאורלית ונתוני חזה. סימנים אופייניים לשחפת פלאורלית בחזה הם פקעות דוחן על הצדר הקודקודי, אזורים נרחבים של קזוזיס ונטייה בולטת ליצירת הידבקויות פלאורליות.

פלאוריטיס פרפאומונית אקסודטיבית

דלקות ריאות חיידקיות מסובכות על ידי דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית ב-40% מהחולים, ויראליות ומיקופלזמליות - ב-20% מהמקרים. דלקות ריאות סטרפטוקוקליות וסטפילוקוקליות מסובכות במיוחד על ידי התפתחות של דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית.

המאפיינים העיקריים האופייניים של פלאוריטיס פרפאומונית אקסודטיבית הם:

• הופעה חריפה עם כאבים עזים בחזה (לפני הופעת תפליט), טמפרטורת גוף גבוהה;
• דומיננטיות של תפליטים בצד ימין;
• תדירות גבוהה משמעותית של תפליטים דו-צדדיים בהשוואה לפלאוריטיס תפליט שחפתי;
• התפתחות של דלקת ריאות אקסודטיבית על רקע דלקת ריאות שאובחנה ומוקד פנאומוני שנקבע רדיולוגית בפרנכימה הריאה;
• תדירות גבוהה של יציאות מוגלתיות עם מספר רב של נויטרופילים, אולם, עם טיפול אנטיבקטריאלי מוקדם ומספק, היציאות עשויות להיות בעיקר לימפוציטיות. אצל חלק מהחולים, יציאות דימומיות אפשריות, במקרים בודדים - יציאות אאוזינופיליות או כולסטרול;
• לויקוציטוזיס משמעותית בדם ההיקפי ועלייה ב-ESR של יותר מ-50 מ"מ שעה (לרוב יותר מאשר באטיולוגיות אחרות של דלקת הפלאוריטיס);
• התחלה מהירה של השפעה חיובית תחת השפעת טיפול אנטיבקטריאלי הולם;
• גילוי הפתוגן בתפיחה (על ידי זריעת התפליט על מדיות תזונתיות מסוימות), אופי המיקופלזמה של פלאוריטיס תפליטית מאושר על ידי עלייה בטיטר הנוגדנים לאנטיגנים של מיקופלזמה בדם.

פלאוריטיס אקסודטיבי של אטיולוגיה פטרייתית

תפליטים פלאורליים פטרייתיים מהווים כ-1% מכלל הפליטים. פלאוריטיס אקסודטיבית פטרייתית מתפתחת בעיקר אצל אנשים עם פגיעה משמעותית במערכת החיסון, כמו גם אצל אלו המקבלים טיפול בתרופות מדכאות חיסון, גלוקוקורטיקואידים, ובחולים הסובלים מסוכרת.

דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית נגרמת על ידי סוגי הפטריות הבאים: אספרגילי, בלסטומיציטים, קוקסידיואידים, קריפטוקוקים, היסטופלזמה, אקטינומיציטים.

פלאוריטיס פטרייתית דומה במהלכו לשחפת. בדרך כלל, תפליט פלאורלי משולב עם זיהום פטרייתי של פרנכימת הריאה בצורה של דלקת ריאות מוקדית, שינויים מסתננים; מורסות ואפילו עששת.

תפליט פלאורלי בפלאוריטיס אקסודטיבי פטרייתי הוא בדרך כלל סרוס (סרו-פיבריני) עם דומיננטיות ניכרת של לימפוציטים ואאוזינופילים. כאשר מורסה תת-קפסולרית פורצת לחלל הצדר, התפיחה הופכת למוגלתית.

האבחנה של דלקת פלאורלית אקסודטיבית פטרייתית מאומתת על ידי גילוי חוזר של מיצלות פטרייתיות בנוזל פלאורלי, בכיח, וגם על ידי בידוד חוזר של תרבית פטרייתית במהלך זריעת אקסודאט, ביופסיה פלאורלית, כיח ומוגלה מפיסטולות. על פי נתוני KS Tyukhtin ו-SD Poletaev, תרבית פטרייתית מבודדת מהאקסודאט ב-100% מהחולים עם בלסטומיקוזיס, ב-40-50% עם קריפטוקוקוזיס, ב-20% מהחולים עם קוקסידיואידומיקוזיס, וכמעט בכל המקרים במהלך זריעת ביופסיה פלאורלית.

בנוסף, לשיטות סרולוגיות לחקר סרום דם ותפליטים יש חשיבות רבה באבחון פלאוריטיס אקסודטיבי פטרייתי - טיטרים גבוהים של נוגדנים בתגובת קיבוע משלימים, התלכדות-משקעים עם אנטיגנים של פטריות מסוימות. ניתן לזהות נוגדנים גם באמצעות שיטות אימונופלואורסצנציה ורדיואימונולוגיות. בדיקות עור חיוביות עם הכנסת אלרגנים של הפטרייה המתאימה יכולות להיות בעלות ערך אבחוני מסוים.

[ 10 ], [ 11 ]

אספרגילוזיס פלאוריטיס

אספרגילוזיס, פלאוריטיס אקסודטיבי, מתפתחת לרוב בחולים עם פנאומוטורקס מלאכותי טיפולי (במיוחד במקרה של היווצרות פיסטולה ברונכופלורלית) ובחולים שעברו כריתת ריאות. נוזל פלאורלי עשוי להכיל גושים חומים בהם נמצאים אספרגילי. נוכחות גבישי סידן אוקסלט בתפיחה אופיינית גם היא.

האבחנה מאושרת על ידי זיהוי אספרגילי בתרבית של נוזל פלאורלי כאשר זורעים אותו על מצע מיוחד, ועל ידי גילוי נוגדי אספרגילי בתפיכה פלאורלית באמצעות השיטה הרדיואימונולוגית.

[ 12 ], [ 13 ]

בלסטומיקוזיס פלאוריטיס

פלאוריטיס בלסטומיקוטי דומה לפלאוריטיס שחפתית בתמונה הקלינית שלה. שינויים מסתננים נצפים לעיתים קרובות בפרנכימה הריאה. לימפוציטים שולטים בתפיסה. ניתוח מיקרוסקופי יכול לזהות פטריות שמרים אופייניות ל-Blastomyces dermatitidis, תרבית נוזל פלאורלי לבלסטומיקוזיס תמיד חיובית. גרנולומות שאינן קייסיות מזוהות בביופסיות פלאורליות.

[ 14 ]

קוקסידיואידומיקוזיס פלאוריטיס

פלאוריטיס אקסודטיבי בקוקסידיואידומיקוזיס ב-50% מהמקרים מלווה בשינויים מסתננים בריאות, אדמומיות נודולרית או רב-צורתית, אאוזינופיליה בדם ההיקפי. תפליט פלאורלי הוא אקסודאט, הוא מכיל לימפוציטים קטנים רבים ונקבעת רמת גלוקוז גבוהה, אאוזינופיליה של התפליט אינה אופיינית.

ביופסיה פלאורלית מגלה גרנולומות קייסיות ולא קייסיות. תרבית ביופסיה פלאורלית לבדיקת קוקסידיוזיס חיובית ב-100% מהמקרים, בעוד שתרבית תפליט חיובית רק ב-20% מהמקרים. לכל החולים יש בדיקת עור חיובית ל-Coccidioides immitis. שישה שבועות לאחר הופעת המחלה, מתגלים נוגדנים בטיטר של 1:32 באמצעות תגובת קיבוע משלים.

[ 15 ], [ 16 ]

דלקת קרום הרחם קריפטוקוקוטית

קריפטוקוקוס ניאוטורמנס נמצא בכל מקום ושורר באדמה, במיוחד אם היא מזוהמת בצואת חזיר. פלאוריטיס אקסודטיבי שמקורו בקריפטוקוק מתפתח לרוב בחולים הסובלים מהמובלסטוזות, ובדרך כלל הוא חד צדדי. ברוב החולים, יחד עם תפליט פלאורלי, יש נזק לפרנכימה הריאה בצורת הסתננות אינטרסטיציאלית או היווצרות נודולרית. תפליט פלאורלי הוא אקסודאט ומכיל לימפוציטים קטנים רבים. רמות גבוהות של אנטיגנים קריפטוקוקליים נמצאות בנוזל הצדר ובסרום הדם. התפתחות קריפטוקוקוזיס של פלאוריטיס מאושרת על ידי תוצאה חיובית של תרבית נוזל הצדר וביופסיה של הצדר או הריאה לקריפטוקוקים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

היסטופלזמוזיס פלאוריטיס

Histoplasma capsulatum נפוצה בקרקע וגורמת לעיתים רחוקות לתפיכת פלאורלית. בדרך כלל, פלאוריטיס אקסודטיבית הנגרמת על ידי היסטופלזמה היא בעלת מהלך תת-אקוטי, עם שינויים בריאות בצורת חדירות או גושים תת-פלאורליים.

תפליט פלאורלי הוא תרבית גזים המכילה לימפוציטים רבים. גרנולומה שאינה קופסתית מתגלה במהלך ביופסיה פלאורלית. האבחנה מאומתת על ידי תרבית היסטופלזמה במהלך נוזל פלאורלי, כיח, ביופסיה פלאורלית, ובקטריוסקופיה של חומר הביופסיה. ייתכנו טיטרים גבוהים של נוגדנים להיסטופלזמה בדם של החולים, דבר שנקבע על ידי אימונואלקטרופורזה.

דלקת פלאוריטיס אקטינומיקוטית

אקטינומיציטים הם חיידקים אנאירוביים או מיקרואארופיליים גרם-חיוביים שבדרך כלל מאכלסים את חלל הפה. זיהום באקטינומיציטים מתרחש בדרך כלל מחניכיים נגועות, שיניים מעששות ושקדים של המטופל עצמו. אקטינומיקוזיס מאופיינת בהיווצרות מורסות, מעבר של התהליך הדלקתי לדופן בית החזה עם היווצרות פיסטולות פלאורוטורקיות. היווצרות מורסות עוריות היקפיות, תת עוריות ושרירים אפשרית.

מאפיין אופייני של אקסודט פלאורלי באקטינומיקוזיס הוא נוכחות של גרגירי גופרית בקוטר של 1-2 מ"מ - אלה גושים של חוטים דקים של חיידקים. אבחנה של פלאוריטיס אקסודטיבי אקטינומיקוטי נקבעת על ידי זיהוי Actinomyces Israeli בעת זריעת נוזל פלאורלי על מצע מיוחד. ניתן גם לצבוע כתמי אקסודט לפי גראם ולזהות חוטים דקים גרם-חיוביים עם ענפים ארוכים, דבר המאפיין אקטינומיקוזיס.

[ 21 ], [ 22 ]

דלקת פלאוריטיס של אטיולוגיה טפילית

לרוב, פלאוריטיס אקסודטיבי נצפתה באמביאזיס, אכינוקוקוזיס ופראגונימיאזיס.

פלאוריטיס אמבית

הגורם לאמביאזיס הוא אנטמובה היסטוליטיקה. פלאוריטיס אמבי אקסודטיבי מתרחש בדרך כלל כאשר מורסה אמבית בכבד פורצת דרך הסרעפת אל חלל הצדר. זה מלווה בכאב חד בהיפוכונדריה הימני ובמחצית הימנית של החזה, קוצר נשימה ועלייה משמעותית בטמפרטורת הגוף, המלווה בצמרמורות. החולה מפתח פלאוריטיס מוגלתי. תפליט פלאורלי הוא אקסודאט, בעל מראה אופייני של "סירופ שוקולד" או "חמאת הרינג" ומכיל מספר רב של לויקוציטים נויטרופיליים, הפטוציטים וחלקיקים מוצקים קטנים בלתי מסיסים של פרנכימה של הכבד. ב-10% מהחולים נמצאות אמבות באקסודאט. באמצעות שיטות אימונו-רדיולוגיות ניתן לזהות טיטרים גבוהים של נוגדנים לאמבות. אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת של הכבד יכולים לאבחן מורסה בכבד.

[ 23 ], [ 24 ]

דלקת פלאוריטיס אכינוקוקלית

פלאוריטיס אכינוקוקלית מתפתחת כאשר ציסטה אכינוקוקלית של הכבד, הריאה או הטחול פורצת לחלל הצדר. לעיתים רחוקות מאוד, ציסטה מתפתחת בעיקר בחלל הצדר עצמו. ברגע הפריצה, מופיע כאב חד מאוד במחצית המתאימה של בית החזה, קוצר נשימה חמור, והלם אנפילקטי עלול להתפתח בתגובה לכניסת אנטיגנים אכינוקוקליים. כאשר ציסטה אכינוקוקלית מוגלתית פורצת לחלל הצדר, נוצרת אמפימה פלאורלית.

תפליט פלאורלי הוא תרבית ומכילה מספר רב של אאוזינופילים (נויטרופילים במקרה של זיהום משני של הנוזל), כמו גם סקולקסים עם ווים של אכינוקוקים, ממברנות של ציסטה אכינוקוקלית. בביופסיה פלאורלית, מתגלים גם סקולקסים עם ווים של הטפיל.

בדיקת עור עם אנטיגן אכינוקוקלי (מבחן קצוני) חיובית ב-75% מהמקרים. נוגדנים לאנטיגן אכינוקוקלי מתגלים גם בדם באמצעות תגובת קיבוע המשלים (מבחן ויינברג).

[ 25 ], [ 26 ]

פרגונימיאזיס פלאוריטיס

פאראגונימיאזיס מתפתחת כאשר אדם נדבק בנגיף הריאה Paragonimus westermani או miyazflkii. אדם נדבק בעת אכילת סרטנים או סרטנים נאים או לא מבושלים המכילים זחלי טפיל. הזחלים חודרים למעי האדם, לאחר מכן חודרים דרך דופן המעי לחלל הבטן, לאחר מכן נודדים לסרעפת, דרכה חודרים לחלל הצדר ומשם דרך הצדר הקרביים לריאות. בריאות, הזחלים הופכים לנגיף ריאה בוגר, אשר טפילים את הריאות במשך שנים רבות ומייצרים כ-10,000 ביצים מדי יום.

התפתחות של פלאוריטיס אקסודטיבית אופיינית ביותר לפאראגונימיאזיס. יחד עם זאת, חולים רבים מראים שינויים מוקדיים וחודרים בריאות. המאפיינים האופייניים לפאראגונימיאזיס פלאוריטיס אקסודטיבית הם:

• מהלך ארוך טווח עם היווצרות הידבקויות פלאורליות בולטות;
• תכולת גלוקוז נמוכה בתפרשות פלאורליות ורמות גבוהות של לקטט דהידרוגנאז ו-IgE, כאשר תכולת ה-IgE גבוהה אף יותר מאשר בדם;
• אאוזינופיליה ניכרת של נוזל פלאורלי;
• גילוי ביצים מצופות קליפה של פלוק הריאה בנוזל פלאורלי, כיח וצואה;
• בדיקת עור חיובית עם אנטיגן פלוקס ריאה;
• רמות גבוהות של נוגדנים בדם.

מוקדי זיהום אנדמיים ממוקמים במזרח הרחוק.

פלאוריטיס של אטיולוגיה של הגידול

מבין כל התפליטים הפלאורליים, תפליטים סרטניים מהווים 15-20%. על פי Light (1983), 75% מהתפליטים הפלאורליים הממאירים נגרמים מסרטן ריאות, סרטן השד ולימפומה. סרטן ריאות הוא הגידול הנפוץ ביותר הגורם לתפליטים פלאורליים. על פי NS Tyukhtin ו-SD Poletaev (1989), סרטן ריאות (בדרך כלל מרכזי) מאובחן ב-72% מהחולים עם דלקת פלאורה של הגידול.

הסיבה השנייה בשכיחותה לפלאוריטיס ממאיר אקסודטיבי היא סרטן שד גרורתי, השלישית היא לימפומה ממאירה, לימפוגרנולומטוזיס. במקרים אחרים, מדובר במזותליומה פלאורלית, סרטן השחלות והרחם, סרטן של חלקים שונים של מערכת העיכול וגידולים במיקומים אחרים.

המנגנונים העיקריים להיווצרות תפליט פלאורלי בגידולים ממאירים הם (Light, 1983):

• גרורות בגידולים לפלאורה ועלייה משמעותית בחדירות כלי הדם שלה;
• חסימה של כלי הלימפה על ידי גרורות וירידה חדה בספיגת נוזלים מחלל הצדר;
• נזק לבלוטות הלימפה המדיאסטינליות וירידה בניקוז הלימפה מהפלאורה;
• חסימה של צינור הלימפה החזי (התפתחות כילותורקס);
• התפתחות של היפופרוטאינמיה עקב הרעלת סרטן והפרעה בתפקוד יצירת החלבונים של הכבד.

לתפיחה פלאורלית ממקור גידול יש מאפיינים אופייניים למדי:

• התפתחות הדרגתית של תפליט ותסמינים קליניים אחרים (חולשה, אנורקסיה, ירידה במשקל, קוצר נשימה, שיעול עם כיח, לעתים קרובות עם דם);
• גילוי כמות גדולה מספיק של נוזל בחלל הצדר והצטברות מהירה שלו לאחר בדיקת בית החזה;
• גילוי באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת או רדיוגרפיה (לאחר הסרה ראשונית של אקסודאט מחלל הצדר) של סימנים של סרטן ברונכוגני, בלוטות לימפה מוגדלות במדיאסטינום ונגעים ריאתיים גרורתיים;
• אופי דימומי של התפליטות; בלימפומה ממאירה - כילותורקס נצפה לעיתים קרובות;
• עמידה בתפיחה פלאורלית בכל הקריטריונים של אקסודאט ולעתים קרובות תכולת גלוקוז נמוכה (ככל שרמת הגלוקוז באקסודאט נמוכה יותר, כך הפרוגנוזה עבור המטופל גרועה יותר);
• גילוי תאים ממאירים בתפיכת פלאורלית; מומלץ לנתח מספר דגימות של נוזל פלאורלי כדי לקבל תוצאות אמינות יותר;
• גילוי אנטיגן קרצינו-עובריוני בנוזל פלאורלי.

בהיעדר תאים ממאירים בתפישת הפלאורלית וחשד לתהליך גידולי, יש לבצע תורקוסקופיה עם ביופסיה פלאורלית ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית.

דלקת פלאוריטיס במזותליומה ממאירה

מזותליומה ממאירה מתפתחת מתאי המזותל המצפים את חלל הצדר. אנשים שעבדו עם אסבסט במשך זמן רב רגישים במיוחד לפתח גידול זה. התקופה שבין התפתחות הגידול לבין זמן המגע עם אסבסט היא בין 20 ל-40 שנה.

גיל החולים נע בין 40 ל-70 שנים. התסמינים הקליניים העיקריים של מזותליומה ממאירה הם:

• כאב מתמיד וגובר בהדרגה בחזה ללא קשר ברור לתנועות נשימה;
• שיעול יבש התקפי, קוצר נשימה הולך וגובר, ירידה במשקל;
• תפליט פלאורלי הוא הסימן הנפוץ והמוקדם ביותר למזותליומה ממאירה;
• תסמונת דחיסה של הווריד הנבוב העליון עקב גידול הולך וגדל (נפיחות בצוואר ובפנים, התרחבות ורידים בצוואר ובחזה העליון, קוצר נשימה); צמיחת הגידול לתוך קרום הלב ודפנות חללי הלב מובילה להתפתחות דלקת קרום הלב הפרשתי, אי ספיקת לב והפרעות קצב לב;
• נתונים אופייניים בטומוגרפיה ממוחשבת של הריאות - עיבוי של הצדר עם גבול פנימי גבשושי לא אחיד, במיוחד בבסיס הריאה, במקרים מסוימים מתגלים גושים סרטניים בריאות;
• מאפייני נוזל פלאורלי: צבע צהבהב או דמי-סרוסי; כל הסימנים של אקסודאט; ירידה בתכולת גלוקוז ובערך pH; תכולה גבוהה של חומצה היאלורונית וצמיגות גבוהה של הנוזל; מספר רב של לימפוציטים ותאי מזותל במשקע האקסודאט; גילוי תאים ממאירים במחקרים מרובים של אקסודאט ב-20-30% מהחולים.

לאימות סופי של האבחנה, יש לבצע ביופסיות מרובות של הפלאורה הקודקודית, תורקוסקופיה עם ביופסיה, ואף תורקוטומיה אבחנתית.

דלקת פלאוריטיס בתסמונת מייגס

תסמונת מייגס היא מיימת ותפיחה פלאורלית בגידולים ממאירים של איברי האגן (סרטן שחלות, סרטן הרחם). בגידולים בלוקליזציה זו, מתפתחת מיימת משמעותית עקב קרצינומטוזיס פריטונאלית ודליפת נוזל מיימת דרך הסרעפת לחלל הצדר. לרוב, נצפית תפליט פלאורלי בצד ימין, אך קיימת גם לוקליזציה דו-צדדית. תפליט פלאורלי יכול להיגרם גם מגרורות של הגידול לצדר.

תפליט פלאורלי בתסמונת מייגס הוא אקסודאט, וניתן למצוא בו תאים ממאירים.

דלקת פלאוריטיס במחלות מערכתיות של רקמת חיבור

לרוב, פלאוריטיס אקסודטיבי מתפתח בזאבת אדמנתית מערכתית. נזק פלאורלי במחלה זו נצפה ב-40-50% מהחולים. פלאוריטיס אקסודטיבי הוא בדרך כלל דו-צדדי, התפרשות סרוטית, מכילה מספר רב של לימפוציטים, תאי זאבת, ונמצאים בה נוגדנים אנטי-גרעיניים. מאפיין אופייני של פלאוריטיס אקסודטיבי בזאבת אדמנתית מערכתית הוא היעילות הגבוהה של טיפול בגלוקוקורטיקואידים. ביופסיה פלאורלית מגלה דלקת כרונית ופיברוזיס.

בראומטיזם, נצפית פלאוריטיס אקסודטיבית ב-2-3% מהחולים, התפליטה היא סרוזית, מכילה לימפוציטים רבים. בדרך כלל, פלאוריטיס מתפתחת על רקע ביטויים קליניים אחרים של ראומטיזם, בעיקר דלקת קרדיום ראומטית, ומגיבה היטב לטיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. ביופסיה של ניקוב חושפת תמונה של דלקת כרונית של הפלאורה והפיברוזיס שלה.

דלקת פלאוריטיס אקסודטיבית בדלקת מפרקים שגרונית מאופיינת במהלך כרוני התקפי, ההפרשה היא לימפוציטית סרוזית, מכילה גורם ראומטי בטיטר גבוה (< 1:320), רמות גלוקוז נמוכות, נצפית רמה גבוהה של LDH, ומזוהים גבישי כולסטרול.

פלאוריטיס אקסודטיבית יכולה להתפתח גם עם מחלות מערכתיות אחרות של רקמת חיבור - סקלרודרמה, דרמטומיוזיטיס. כדי לקבוע אבחנה אטיולוגית של פלאוריטיס אקסודטיבית, נעשה שימוש בקריטריונים אבחוניים של מחלות אלו וגורמים אחרים לתפיכה פלאורלית אינם נכללים.

דלקת פלאוריטיס בלבלב חריף

תפליט פלאורלי בלבלב חריף או החמרה חמורה של לבלב כרוני נצפית ב-20-30% מהמקרים. הפתוגנזה של תפליט זה היא חדירת אנזימי לבלב לחלל הצדר דרך כלי הלימפה דרך הסרעפת.

תפליט פלאורלי מתאים לסימנים של תרבית, סרוזי או סרוזי-דימומי, עשיר בנויטרופילים ומכיל כמות גדולה של עמילאז (יותר מאשר בסרום הדם). תפליט לבלב ממוקם לרוב בצד שמאל ויש לו נטייה למהלך כרוני.

דלקת פלאוריטיס עם אורמיה

פלאוריטיס אורמי אקסודטיבי משולבת בדרך כלל עם דלקת קרום הלב פיברינוסית או אקסודטיבית. האקסודט הוא סרוס-פיבריני, יכול להיות דימומי, מכיל מעט תאים, בדרך כלל מונוציטים. רמת הקריאטינין בנוזל הצדר גבוהה, אך היא נמוכה יותר מאשר בדם.

דלקת פלאוריטיס הנגרמת על ידי תרופות

תפליט פלאורלי עלול להתרחש עם טיפול בהידראלזין, נובוקאמיד, איזוניאזיד, כלורפרומזין, פניטואין, ולפעמים עם ברומוקריפטין. טיפול ארוך טווח בתרופות אלו מוביל לתפיחה. פגיעה ריאתית הנגרמת על ידי תרופות היא גם שכיחה.

אמפימה של הפלאורה

אמפימה של הפלאורה (פלאוריטיס מוגלתי) היא הצטברות מוגלה בחלל הצדר. אמפימה של הפלאורה יכולה לסבך את מהלך דלקת ריאות (במיוחד סטרפטוקוקלית), פצעי חזה ספונטניים החודרים לחזה, שחפת ריאתית, ויכולה להתפתח גם עקב מעבר של התהליך המוגלתי מאיברים שכנים (בפרט, עם קרע של מורסה ריאתית).

אמפימה פלאורלית מאופיינת במאפיינים קליניים ומעבדתיים הבאים:

• מופיעים כאבים עזים בחזה וקוצר נשימה;
• טמפרטורת הגוף עולה ל-39-40 מעלות צלזיוס, מופיעות צמרמורות קשות והזעה רבה;
• נפיחות של רקמת החזה בצד הפגוע מתרחשת;
• נצפו תסמינים בולטים של שכרות: כאב חמור, חולשה כללית, אנורקסיה, כאבי שרירים, כאבי מפרקים;
• ניתוח דם היקפי מאופיין בלויקוציטוזיס משמעותית, שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה חדה ב-ESR וגרגיריות רעילה של נויטרופילים;
• מאופיין בנטייה לאנקפסולציה;
• התפרשות מוגלתיות, הרכב התאים מאופיין במספר רב של לויקוציטים נויטרופיליים (מעל 85% מכלל התאים, ספירת נויטרופילים מוחלטת > 100,000 ב-1 מ"מ), רמות גלוקוז נמוכות (פחות מ-1.6 מילימול/ליטר), היעדר פיברינוגן (לא נוצר קריש דם), רמות גבוהות של LDH כולל (מעל 5.5 מילימול/ליטר/שעה), LDH1 נמוך (פחות מ-20%) ורמות גבוהות של LDH5 (מעל 30%); pH <7.2;
• מהאקסודט ניתן לבודד תרבית של סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס פתוגני ופתוגנים אחרים, במיוחד חיידקים אנאירוביים.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

תפליטים פלאורליים בתסחיף ריאתי

תפליטים פלאורליים נצפים בתסחיף ריאתי ב-30-50% מהמקרים. הופעתם נגרמת בעיקר עקב חדירות מוגברת של הפלאורה הוויסצרלית בהשלכה של אוטם ריאתי. ב-20% מהמקרים, תפליט פלאורלי בתסחיף ריאתי הוא טרנסודאט; במקרים אחרים, מדובר בפרשות, לעיתים דיממיות.

כילותורקס

כילותורקס הוא תפליט פלאורלי כילאוסי, כלומר הצטברות של לימפה בחלל הצדר. הגורמים העיקריים לכילותורקס הם נזק לצינור הלימפה החזי (במהלך ניתוחים בוושט, אבי העורקים וטראומה), כמו גם חסימה של מערכת הלימפה והורידים המדיאסטינומיים על ידי גידול (לרוב לימפוסרקומה). התפתחות הכילותורקס אופיינית ביותר גם ללימפנגיולאומיומטוזיס.

לעיתים קרובות, לא ניתן לקבוע את הגורם לכילותורקס. כילותורקס כזה נקרא אידיופתי. על פי Light (1983), כילותורקס אידיופתי במבוגרים הוא לרוב תוצאה של טראומה קלה לצינור הלימפה החזי (במהלך שיעול, שיהוקים), המתרחשת לאחר אכילת מזונות שומניים. במקרים נדירים, כילותורקס מתפתח עם שחמת הכבד ואי ספיקת לב.

הביטויים הקליניים של כילותורקס תואמים לחלוטין את הסימפטומים של תפליט פלאורלי: חולים מתלוננים על קוצר נשימה מתקדם וכבדות במחצית המתאימה של בית החזה. הופעה חריפה של המחלה אופיינית. שלא כמו תפליט פלאורלי ממקורות אחרים, כילותורקס בדרך כלל אינו מלווה בכאבים בחזה ובחום, מכיוון שהלימפה אינה מגרה את הפלאורה.

במהלך בדיקה אובייקטיבית של המטופל, מתגלים סימנים של תפליט פלאורלי, אשר מאושרים על ידי בדיקת רנטגן.

אבחון כילותורקס מאומת על ידי ניקור פלאורלי. המאפיינים הבאים של נוזל פלאורלי אופייניים לכילותורקס:

• הצבע לבן חלבי, הנוזל אינו שקוף, עכור, אין לו ריח;
• מכיל כמות גדולה של שומן ניטרלי (טריגליצרידים) וחומצות שומן, כמו גם כילומיקרונים. מקובל בדרך כלל כי כילוטורקס מאופיין בתכולת טריגליצרידים של יותר מ-100 מ"ג%. אם רמת הטריגליצרידים נמוכה מ-50 מ"ג%, לחולה אין כילוטורקס. אם תכולת הטריגליצרידים היא בין 50 ל-110 מ"ג%, יש צורך לקבוע את הליפופרוטאינים בנוזל הצדר באמצעות שיטת אלקטרופורזה דיסקית בג'ל פוליאקרילאמיד. אם נמצאים כילומיקרונים בנוזל הצדר, אז זהו כילוטורקס.

כילותורקס מאופיין גם בגילוי מספר רב של טיפות של שומן ניטרלי (טריגליצרידים) במהלך מיקרוסקופיה של מריחות של נוזל כילוס לאחר צביעה עם סודן.

עם קיום ממושך של כילותורקס, במיוחד עם הצטברות של כמות גדולה של לימפה בחלל הצדר, יש צורך לבצע ניקור פלאורלי תכוף עקב דחיסת הריאה ותזוזה של המדיאסטינום. זה מוביל לאובדן כמות גדולה של לימפה ותשישות של המטופל. זאת בשל העובדה שכ-2500-2700 מ"ל של נוזל המכיל כמות גדולה של חלבון, שומנים, אלקטרוליטים ולימפוציטים נכנסים מדי יום דרך צינור הלימפה של בית החזה. באופן טבעי, הוצאה תכופה של לימפה מחלל הצדר מובילה לירידה במשקל של המטופל ולפגיעה במצב החיסוני.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

תפליט פלאורלי פסאודוכילי

תפליט פלאורלי פסאודוכילוס (פסאודוכילותורקס) הוא הצטברות של נוזל עכור או חלבי המכיל כמויות גדולות של כולסטרול בחלל הצדר, ללא נזק לצינור בית החזה.

ככלל, לחולים עם פסאודו-כילותורקס יש עיבוי ולעיתים קרובות הסתיידות של הפלאורה כתוצאה מנוכחות ממושכת של תפליט בחלל הצדר. משך התפליט הצדר יכול לנוע בין 3 ל-5 שנים, לעיתים אף יותר. ההנחה היא שכולסטרול נוצר בנוזל הצדר כתוצאה משינויים ניווניים בכדוריות הדם האדומות ובלויקוציטים. שינויים פתולוגיים בפלאורה עצמה משבשים את הובלת הכולסטרול, מה שמוביל להצטברותו בנוזל הצדר.

מקובל בדרך כלל כי תפליט פלאורלי דמוי כילה נצפה בחולים עם תפליט פלאורלי ממושך. זה נצפה לרוב בשחפת ובדלקת מפרקים שגרונית.

התמונה הקלינית של פסאודו-כילותורקס מאופיינת בנוכחות התסמינים הפיזיים והרדיוגרפיים של תפליט פלאורלי שתוארו לעיל. האבחנה הסופית נקבעת על ידי ניקור פלאורלי וניתוח של נוזל הצדר המתקבל. יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין תפליט כילוס לפסאודו-כילוס.

דוגמה לניסוח אבחנה

דלקת ריאות באונה התחתונה בצד ימין, צורה חמורה. דלקת פלאוריטיס פנאומוקוקלית סרוזית-פיברינוזית בצד ימין, מהלך אקוטי. אי ספיקת נשימה שלב II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]