עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי

העלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי נגרמת מעלייה בתכולת הנתרן הכוללת בגוף. היא נצפית בדרך כלל באי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, שחמת. ביטויים קליניים כוללים עלייה במשקל, בצקת, אורתופניה. האבחון מבוסס על נתונים קליניים. מטרת הטיפול היא לתקן את עודפי הנוזלים ולחסל את הגורם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי

הרגע הפתופיזיולוגי המרכזי הוא העלייה בתכולת הנתרן הכוללת בגוף. ישנה עלייה באוסמולליות, אשר מגרה מנגנוני פיצוי הגורמים לאגירת מים.

תנועת הנוזלים בין החללים הבין-וסקולריים והתוך-וסקולריים תלויה בכוחות סטירלינג בנימים. לחץ הידרוסטטי מוגבר בנימים, הנצפית באי ספיקת לב; לחץ אונקוטי מופחת בפלזמה, הנצפית בתסמונת נפרוטית; והשילוב שלהם, הנצפתה בשחמת, גורמים לנוזלים לנוע לתוך החלל הבין-וסקולרי, המלווה בהתפתחות בצקת. בתנאים אלה, הירידה בנפח הנוזלים התוך-וסקולריים מגדילה את אצירת הנתרן בכליות, מה שמוביל להתפתחות עודף נוזלים.

הסיבות העיקריות לעלייה בנוזל החוץ-תאי

אצירת נתרן בכליות

• שחמת הכבד.
• נטילת תרופות: מינוקסידיל, NSAIDs, אסטרוגנים, פלודרוקורטיזון.
• אי ספיקת לב, כולל קור פולמונלה.
• הריון ובצקת טרום-וסתית.
• מחלת כליות, במיוחד תסמונת נפרוטית.

ירידה בלחץ האונקוטי בפלזמה

• תסמונת נפרוטית.
• אנטרופתיה מאבדת חלבון.
• ירידה בייצור אלבומין (מחלת כבד, תת תזונה).

חדירות נימית מוגברת

• תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.
• בצקת קווינקה.
• כוויות, טראומה.
• בצקת אידיופטית.
• קליטת IL2.
• תסמונת ספטי.

יאטרוגני

• מתן עודף נתרן (למשל, תמיסת מלח 0.9% דרך הווריד)
• תסמינים של עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי

חולשה כללית ועלייה במשקל עלולות להקדים התפתחות בצקת. קוצר נשימה במאמץ, ירידה בסבילות למאמץ, טכיפניאה, אורתופניאה וקוצר נשימה לילי התקפי עשויים להופיע גם בשלבים המוקדמים של תפקוד לקוי של החדר השמאלי. לחץ ורידי מוגבר בווריד הצוואר עלול לגרום להתנפחות בווריד הצוואר.

ביטויים מוקדמים של בצקת כוללים נפיחות של העפעפיים בבוקר ותחושת לחץ בנעליים עד סוף היום. בצקת ניכרת אופיינית לאי ספיקת לב. אצל חולים אמבולטוריים, בצקת נצפית בדרך כלל בכפות הרגליים ובשוקיים; אצל חולים במנוחה במיטה, בישבן, באיברי המין ובגב הירכיים; אצל נשים בתנוחה צידית כפויה, בצקת מתפתחת בחזה בצד המתאים. בצקת עשויה להיות מלווה במגוון רחב של שינויים, כולל כאבי ריאות, לחץ ורידי מרכזי מוגבר, קצב דהירה, לב מוגדל עם בצקת ריאות ו/או תפליט פלאורלי בצילום רנטגן של בית החזה. בשחמת הכבד, הבצקת מוגבלת לעיתים קרובות לגפיים התחתונות ומלווה במיימת. סימני שחמת הכבד כוללים גם אנגיומות עכביש, גינקומסטיה, אדמומיות כף היד ואטרופיה של האשכים. בתסמונת נפרוטית, בצקת היא בדרך כלל מפושטת, לפעמים עם אנאסרקה כללית, תפליט פלאורלי ומיימת; בצקת סביב אורביטלית שכיחה אך לא תמיד קיימת.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי

תסמינים וסימנים, כולל בצקת אופיינית, הם אבחנתיים. בדיקה גופנית עשויה להצביע על סיבה. לדוגמה, נוכחות בצקת ומיימת מצביעה על שחמת הכבד. פקקים וקצב דהירה מצביעים על אי ספיקת לב. בדיקות אבחון כוללות בדרך כלל אלקטרוליטים בסרום, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין ובדיקות אחרות לזיהוי הגורם (למשל, צילום חזה אם יש חשד לאי ספיקת לב). יש לשלול גורמים לבצקת מבודדת בגפיים התחתונות (למשל, לימפדמה, סטזיס ורידי, חסימה ורידית, טראומה מקומית).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

יַחַס עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי

בחולים עם אי ספיקת לב, שיפור תפקוד החדר השמאלי (למשל, על ידי תרופות אינוטרופיות או על ידי הפחתת עומס לאחר הניתוח) עשוי להגביר את אספקת הנתרן לכליות ואת הפרשת הנתרן. הטיפול בגורמים לתסמונת נפרוטית תלוי בהיסטופתולוגיה הכלייתית הספציפית.

משתנים לולאתיים כגון פורוסמיד מעכבים ספיגה חוזרת של נתרן בגפה העולה של לולאת הנלה. משתנים תיאזידיים מעכבים ספיגה חוזרת של נתרן באבובית הדיסטלית. גם תיאזידים וגם משתנים לולאתיים מגבירים את הפרשת הנתרן ולכן את הפרשת המים. אובדן אשלגן עלול להוות בעיה אצל חלק מהחולים; משתנים חוסכי אשלגן כגון אמילוריד, טריאמטרן וספירונולקטון מעכבים ספיגה חוזרת של נתרן בנפרון הדיסטלי ובצינור האיסוף. כאשר משתמשים בהם לבד, הם מגבירים במידה בינונית את הפרשת הנתרן. טריאמטרן או אמילוריד משולבים בדרך כלל עם משתן תיאזידי כדי למנוע אובדן אשלגן.

חולים רבים אינם מגיבים כראוי לתרופות משתנות; סיבות אפשריות כוללות טיפול לא מספק בגורם לעומס נוזלים, אי הקפדה על הגבלת נתרן, היפווולמיה ומחלת כליות. ניתן להשיג השפעות על ידי הגדלת מינון משתן הלולאה או על ידי שילובו עם תיאזיד.

לאחר תיקון עודף נוזלים, שמירה על רמות תקינות של נוזלים חוץ-תאיים עשויה לדרוש הגבלת נתרן אלא אם כן הסיבה הבסיסית נשללה לחלוטין. דיאטות המגבילות את צריכת הנתרן ל-3 עד 4 גרם ליום מקובלות, נסבלות היטב ויעילות למדי להגדלת נפח הנוזלים החוץ-תאיים קלה עד בינונית באי ספיקת לב. שחמת מתקדמת ותסמונת נפרוטית דורשות הגבלת נתרן חמורה יותר (<> 1 גרם ליום). מלחי נתרן מוחלפים לעיתים קרובות במלחי אשלגן כדי להקל על ההגבלה; עם זאת, נדרשת זהירות, במיוחד בחולים הנוטלים משתנים חוסכי אשלגן, מעכבי ACE או אלו עם מחלת כליות, בגלל האפשרות להיפרקלמיה קטלנית.