ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי

דלדול נפח הנוזלים החוץ-תאיים הוא ירידה בנפח הנוזלים החוץ-תאיים הנגרמת כתוצאה מאובדן מים ונתרן בגוף. גורמים אפשריים כוללים הקאות, הזעה מוגברת, שלשולים, כוויות, שימוש במשתנים ואי ספיקת כליות. תופעות קליניות כוללות ירידה בתרגור העור, יובש בריריות, טכיקרדיה והיפוטנסיה אורתוסטטית. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים. הטיפול כולל החלפת מים ונתרן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי

ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי (היפובולמיה) אינה תואמת ירידה בנפח הפלזמה. ירידה בנפח הפלזמה עשויה להופיע עם ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי, אך היא מתרחשת גם עם עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי (למשל, באי ספיקת לב, היפואלבומינמיה, תסמונת דליפת קפילר). עם ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי, בדרך כלל נצפה אובדן נתרן; אובדן נתרן תמיד גורם לאובדן מים. בהתאם לגורמים רבים, ריכוז הנתרן בפלזמה עשוי להיות גבוה, נמוך או תקין למרות ירידה בכמות הנתרן הכוללת בגוף.

סיבות חוץ-כלייתיות

• מְדַמֵם.
• דיאליזה: המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית.
• מערכת העיכול: הקאות, שלשולים, שאיבה מהנזוגסטרית.
• עור: הזעה מוגברת, כוויות, קילוף.
• אצירת נוזלים ברווחים: לומן המעי, תוך-צפקי, רטרו-צפקי.

גורמים כלייתיים/יותרת יותרת הכליה

• אי ספיקת כליות חריפה: שלב השתן במהלך ההחלמה.
• מחלות בלוטת יותרת הכליה: מחלת אדיסון (מחסור בגלוקוקורטיקואידים), היפואלדוסטרוניזם.
• תסמונת ברטר.
• סוכרת עם קטואצידוזיס או גלוקוזוריה גבוהה.
• נטילת תרופות משתנות.
• מחלות כליות מבזבזות מלחים (נפרונופתיזיס של נעורים, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, מקרים מסוימים של פיאלונפריטיס ומיאלומה)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי

יש לחשוד בדלדול נפח נוזלים חוץ-תאי בחולים עם היסטוריה של צריכת נוזלים לא מספקת (במיוחד בחולים בתרדמת או מבולבלים); אובדן נוזלים מוגבר; טיפול משתן; או מחלת כליות או בלוטת יותרת הכליה.

עם ירידה קלה בנפח הנוזל החוץ-תאי (5%), הסימן היחיד עשוי להיות ירידה בתמרור העור. המטופל עשוי להתלונן על צמא. יובש בריריות לא תמיד קשור לירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי, במיוחד אצל קשישים או אצל חולים הנושמים בעיקר דרך הפה. אוליגוריה אופיינית. עם ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי של 5-10%, בדרך כלל נצפים טכיקרדיה אורתוסטטית, לחץ דם נמוך או שילוב של שניהם, אם כי ניתן לראות שינויים אורתוסטטיים גם אצל חולים ללא ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי, במיוחד אצל חולים חלשים ומרותקים למיטה. תמרור העור (מוערך בצורה הטובה ביותר על פלג הגוף העליון) עשוי להיות מופחת. אם ההתייבשות עולה על 10%, ייתכן שיופיעו סימני הלם (טכיפניאה, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, הכרה לקויה, מילוי נימים לקוי).

אבחון ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי

האבחון מבוסס בדרך כלל על הופעה קלינית. אם הסיבה ברורה וניתנת לתיקון בקלות (למשל, דלקת גסטרואנטריטיס חריפה בחולה בריא בדרך כלל), אין צורך בבדיקות מעבדה; אחרת, יש למדוד אלקטרוליטים בסרום, חנקן אוריאה בדם וקריאטינין. אוסמולליות בפלזמה, נתרן בשתן, קריאטינין ואוסמולליות בשתן נמדדות כאשר קיים חשד לחוסר איזון אלקטרוליטים משמעותי קלינית שלא זוהה על ידי ניתוח סרום, ובחולים עם מחלת לב או כליות. ניטור פולשני נחוץ בחולים עם אי ספיקת לב לא יציבה או הפרעות קצב.

עם ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי, לחץ הורידים המרכזי ולחץ הסתימה בעורק הריאה יורדים בדרך כלל, אך הם נמדדים לעיתים רחוקות.

כאשר נפח הנוזל החוץ-תאי מצטמצם, כליות המתפקדות באופן תקין משמרת נתרן, כך שריכוז הנתרן בשתן הוא בדרך כלל פחות מ-15 mEq/L; ההפרשה החלקית של נתרן (Na בשתן/Na בסרום חלקי קריאטינין בשתן/קריאטינין בסרום) היא בדרך כלל פחות מ-1%; והאוסמולליות בשתן לרוב גדולה מ-450 mOsm/kg. אם הפחתת נפח הנוזל החוץ-תאי קשורה לאסקלוזה מטבולית, ריכוז הנתרן בשתן עשוי להיות גבוה; במקרים כאלה, ריכוז כלוריד בשתן של פחות מ-10 mEq/L מצביע בצורה אמינה יותר על הפחתת נפח הנוזל החוץ-תאי. עם זאת, נתרן גבוה בשתן (בדרך כלל >20 mEq/L) או אוסמולליות נמוכה בשתן עשויים לנבוע מאובדן נתרן בכליות עקב מחלת כליות, טיפול משתן או אי ספיקת יותרת הכליה. ככל שנפח הנוזל החוץ-תאי יורד, רמות חנקן האוריאה בדם וקריאטינין בפלזמה עולות לעיתים קרובות, כאשר יחס חנקן האוריאה לקריאטינין בדם גדול מ-20:1. רמת ההמטוקריט עולה לעיתים קרובות ככל שנפח הנוזל החוץ-תאי יורד, אך קשה לנתח אותה ללא ערכים בסיסיים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

יַחַס ירידה בנפח הנוזל החוץ-תאי

יש צורך בתיקון הגורם לירידה בנפח הנוזלים החוץ-תאיים, כמו גם במתן נוזלים כדי לפצות על גירעונות נוזלים קיימים, אובדן נוזלים מתמשך, ולהבטיח את צרכי הגוף היומיומיים. במקרים של גירעונות נוזלים קלים עד בינוניים, ניתן לתת מים ונתרן דרך הפה אם המטופל בהכרה ואינו סובל מהקאות קשות. אם יש גירעון נוזלים משמעותי או שהידרציה דרך הפה אינה יעילה, מתבצע מתן תוך ורידי של תמיסת מלח 0.9%.