גורמים לירידה בנתרן בדם (היפונתרמיה)

היפונתרמיה היא ירידה בריכוז הנתרן בפלזמת הדם לפחות מ-135 מילימול/ליטר. ישנם ארבעה סוגים של היפונתרמיה.

• היפונתרמיה אאוולמית (נפחי הדם והפלזמה במחזור הדם נמצאים בטווח הנורמלי, נפח הנוזל החוץ-תאי ותכולת הנתרן הכוללת נמצאות בטווח הנורמלי).
• היפונתרמיה היפוולמית (גירעון בנפח הדם במחזור הדם; ירידה בתכולת הנתרן והנוזל החוץ-תאי, כאשר גירעון הנתרן עולה על גירעון המים).
• היפונתרמיה היפר-וולמית (עלייה בנפח הדם במחזור הדם; תכולת הנתרן הכוללת ונפח הנוזל החוץ-תאי גדלים, אך מים במידה רבה יותר מנתרן).
• שגוי (היפונתרמיה איזוסמולרית), או פסאודו-היפונתרמיה (תוצאות בדיקת מעבדה שגויות).

בהיפונתרמיה אאוולמית, לחולים אין סימנים של נוזל חוץ-תאי וחוסר בנפח הדם במחזור הדם, וגם אין להם בצקת פריפרית, כלומר סימנים של אצירת מים בחלל הבין-גופי, אך כמות המים הכוללת בגוף עולה בדרך כלל ב-3-5 ליטר. זהו הסוג הנפוץ ביותר של דיסנתרמיה בחולים מאושפזים.

הסיבה העיקרית להיפונתרמיה אאוולמית היא תסמונת הפרשה לא מספקת של הורמון אנטי-משתן (ADH), כלומר מצב המאופיין בשחרור אוטונומי מתמיד של הורמון אנטי-משתן או תגובה כלייתית מוגברת להורמון אנטי-משתן בדם. עודף מים בגוף אינו מתרחש כתוצאה מצריכה מוגזמת שלהם עד להפרעה בוויסות מאזן המים. הורמון אנטי-משתן ממלא תפקיד מוביל בוויסות מטבוליזם הנתרן. בדרך כלל, הורמון אנטי-משתן מופרש באוסמולריות גבוהה בפלזמה. הפרשתו מובילה לעלייה בספיגה חוזרת של מים בצינוריות, וכתוצאה מכך יורדת האוסמולריות בפלזמה והפרשת ההורמון האנטי-משתן מעוכבת. הפרשת הורמון אנטי-משתן נחשבת לא מספקת כאשר היא אינה נפסקת למרות אוסמולריות נמוכה בפלזמה (280 מוסמ"ר/ליטר).

בהיפונתרמיה אאוולמית, כתוצאה מפעולת הורמון אנטי-משתן על תאי צינורות האיסוף, האוסמולריות של השתן הסופי עולה וריכוז הנתרן בו גדול מ-20 מילימול/ליטר.

תת פעילות של בלוטת התריס עשויה להיות מלווה בהיפונתרמיה. כתוצאה מחוסר בהורמוני בלוטת התריס (T4 _, T3 ₎, תפוקת הלב והסינון הגלומרולרי יורדים. ירידה בתפוקת הלב מובילה לגירוי לא-אוסמוטי של הפרשת הורמון אנטי-משתן ולהחלשת הסינון הגלומרולרי. כתוצאה מכך, הפרשת המים החופשיים יורדת ומתפתחת היפונתרמיה. מתן תכשירים מסוג T4 _מוביל לחיסול ההיפונתרמיה.

מנגנונים דומים מעורבים באי ספיקה ראשונית או משנית של גלוקוקורטיקואידים של בלוטת יותרת הכליה.

שימוש באנלוגים של הורמונים אנטי-דיורטיים או תרופות המגרות את הפרשתו או מגבירות את פעולתו של וזופרסין למטרות טיפוליות יכול גם הוא להוביל להתפתחות היפונתרמיה.

היפונתרמיה היפוולמית עלולה להתרחש בחולים עם אובדן משמעותי של מים ואלקטרוליטים או עם עירוי של תמיסות היפוטוניות. מנגנונים פתוגניים של היפונתרמיה היפוולמית קשורים לגירוי לא-אוסמוטי של הפרשת הורמון אנטי-משתן. ירידה בנפח הדם במחזור הדם עקב אובדן מים נתפסת על ידי קולטני צוואר של קשת אבי העורקים, הסינוסים הקרוטידיים והעלייה השמאלית ושומרת על הפרשת הורמון אנטי-משתן ברמה גבוהה, למרות המצב ההיפו-אוסמולרי של פלזמת הדם.

ניתן לחלק היפונתרמיה היפווולמית לשני סוגים: עם אובדן עודף של נתרן בשתן ואובדן נתרן חוץ-כליתי. בין הגורמים העיקריים להיפונתרמיה של תשישות הקשורה לאובדן דרך הכליות נמצאים הבאים.

• דיאורזה כפויה:
  • נטילת תרופות משתנות;
  • דיאורזה אוסמוטית;
  • סוכרת עם גלוקוזוריה;
  • היפרקלציאוריה;
  • הכנסת חומרי ניגוד במהלך בדיקות רנטגן.
• מחלות כליות:
  • אי ספיקת כליות כרונית;
  • דלקת פיאלונפריטיס חריפה וכרונית;
  • חסימה בדרכי השתן;
  • מחלת כליות פוליציסטית;
  • חמצת צינורית;
  • שימוש באנטיביוטיקה מקבוצת האמינוגליקוזידים (גנטמיצין).
• אי ספיקה של קליפת האדרנל (מחלת אדיסון).

אובדן נתרן חוץ-כליתי קשור למחלות במערכת העיכול (הקאות, פיסטולה במעי הדק, אילאוסטומיה, פיסטולה בילארית, שלשול כרוני וכו'). אובדן נתרן מוגזם דרך העור אפשרי עם הזעה מרובה, למשל, בעבודה בחדרים חמים, באקלים חם, עם ריפוי איטי של כוויות. בתנאים כאלה, ריכוז הנתרן בשתן נמוך מ-20 מילימול/ליטר.

עם הפרשה נמוכה של אלדוסטרון וקורטיזול, בעלי תכונות מינרלוקורטיקואידיות, עקב ירידה בספיגה חוזרת של נתרן בנפרונים, פינוי אוסמוטי עולה ושתיית המים פוחתת. זה מוביל לירידה בריכוז הנתרן בגוף, ובכך גורם לגירעון בנפח הנוזל הבין-תאי ובדם במחזור הדם. הירידה בו-זמנית בשתיית המים גורמת להיפונתרמיה. היפוולמיה וירידה בנפח הדם הדק מפחיתות את קצב השתן הקליני (SCF), מה שמוביל גם להיפונתרמיה עקב גירוי הפרשת הורמון אנטי-משתן.

בסוכרת בלתי מבוקרת, האוסמולריות של פלזמת הדם עולה (עקב עלייה בריכוז הגלוקוז), מה שמוביל למעבר מים מהנוזל התאי לנוזל החוץ-תאי (דם) ובהתאם, להיפונתרמיה. תכולת הנתרן בדם יורדת ב-1.6 מילימול/ליטר עם עלייה בריכוז הגלוקוז ב-5.6 מילימול/ליטר (ב-2 מילימול/ליטר בחולים עם היפוולמיה).

היפונתרמיה היפר-וולמית מתרחשת כתוצאה מ"הצפה" פתולוגית של החלל הבין-תאי, הנגרמת על ידי אי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, שחמת הכבד ומצבים אחרים. תכולת המים הכוללת בגוף עולה במידה רבה יותר מתכולת הנתרן. כתוצאה מכך, מתפתחת היפונתרמיה היפר-וולמית.

היפונתרמיה כוזבת או פסאודו-היפונתרמיה אפשרית כאשר ריכוז הנתרן בפלזמה אינו מופחת, אך נעשתה טעות במהלך המחקר. זה יכול להתרחש עם היפרליפידמיה גבוהה, היפרפרוטאינמיה (חלבון כולל מעל 100 גרם/ליטר) והיפרגליקמיה. במצבים כאלה, החלק הלא-מימי, נטול הנתרן, של הפלזמה עולה (בדרך כלל 5-7% מנפחו). לכן, כדי לקבוע נכון את ריכוז הנתרן בפלזמה, עדיף להשתמש באנליזטורים סלקטיביים יונים המשקפים בצורה מדויקת יותר את ריכוז הנתרן האמיתי. אוסמולריות הפלזמה בפסאודו-היפונתרמיה נמצאת בטווח הערכים התקינים. היפונתרמיה כזו אינה דורשת תיקון.

ניתן לחשב את הירידה בתכולת הנתרן בפלזמה עקב היפרליפידמיה והיפרפרוטאינמיה באופן הבא: ירידה ב-Na (mmol/L) = ריכוז TG בפלזמה (g/L) × 0.002; ירידה ב-Na (mmol/L) = חלבון כולל בסרום מעל 80 g/L × 0.025.

לרוב החולים עם רמות נתרן בסרום מעל 135 mmol/L אין תסמינים קליניים. כאשר ריכוז הנתרן הוא בטווח של 125-130 mmol/L, התסמינים העיקריים כוללים אדישות, אובדן תיאבון, בחילות והקאות. תסמינים של מערכת העצבים שולטים כאשר ריכוז הנתרן יורד מתחת ל-125 mmol/L, בעיקר עקב בצקת מוחית. הם כוללים כאב ראש, נמנום, אטקסיה הפיכה, פסיכוזה, התקפים, הפרעות רפלקס ותרדמת. צמא בדרך כלל לא נצפה אצל חולים כאלה. כאשר ריכוז הנתרן בסרום הוא 115 mmol/L ומטה, המטופל מראה סימני בלבול, מתלונן על עייפות, כאב ראש, בחילות, הקאות ואנורקסיה. בריכוז של 110 mmol/L, ירידה בתודעה גוברת והמטופל נופל לתרדמת. אם מצב זה לא נפסק בזמן, מתפתח הלם היפווולמי ומתרחש מוות.