החשכת שדה הריאות או חלק ממנו

רוב מחלות הריאה מלוות בדחיסה של רקמת הריאה, כלומר ירידה או היעדר אווריריותה. רקמה דחוסה סופגת קרינת רנטגן בצורה חזקה יותר. צל או, כפי שאומרים, החשכה מופיעה על רקע שדה ריאה בהיר. מיקום, גודל וצורת החשכה תלויים, באופן טבעי, בהיקף הנגע. ישנם מספר סוגים אופייניים של החשכה. אם התהליך הפתולוגי השפיע על הריאה כולה, אז שדה הריאה כולו מחשיך במידה זו או אחרת בצילום הרנטגן. תסמונת זו נקראת "החשכה נרחבת של שדה הריאה". לא קשה לזהות אותה - היא בולטת במבט ראשון בתמונה. עם זאת, יש לקבוע מיד את המצע שלה. החשכה של שדה הריאה כולו נגרמת לרוב על ידי חסימה של הסימפונות הראשית ואטלקטזיס של הריאה המתאימה.

ריאה אטלקטית היא חסרת אוויר, ולכן צילה אחיד. בנוסף, היא מצטמצמת, כך שאיברי המדיאסטינום זזים לכיוון החשיכה. שני סימנים אלה מספיקים כדי לזהות אטלקטזיס של הריאה, ובאמצעות טומוגרפיה ופיברוברונכוסקופיה, לקבוע במדויק את מקורה (גידול של הסמפונות הראשית, נזקו, גוף זר). תמונה דומה ניתן לקבל לאחר הסרת הריאה (ניתוח ריאה), אך אפשרות זו ברורה מהאנמנזה.

תהליך פתולוגי נוסף שבו האיברים המדיאסטינומיים נעים לכיוון התכהות נרחבת הוא פיברוטורקס עם שחמת הריאה. עם זאת, בפתולוגיה זו, ההתכהות לעולם אינה אחידה: על רקעה ניתן להבחין באזורים של רקמת ריאה משומרת, אוניות נפוחות, לעיתים חללים, מיתרים סיביים גסים וכו'.

חדירת דלקת לעיתים רחוקות מאוד מתפשטת לכל הריאה. אם זה קורה, אזי נצפית גם החשכה נרחבת של שדה הריאה. היא נבדלת מאטלקטזיס לא רק על ידי התמונה הקלינית, אלא גם על ידי תסמינים רדיוגרפיים. איברי המדיאסטינום נשארים במקומם במהלך דלקת ריאות, ועל רקע החשיכה ניתן לזהות את לומן הסמפונות המלאים באוויר.

לבסוף, חשוב מאוד לציין כי התכהות שדה הריאה יכולה להיגרם לא רק עקב דחיסה של רקמת הריאה, אלא גם עקב הצטברות נוזלים בחלל הצדר. עם תפליט גדול, ההתכהות הופכת נרחבת ואחידה, כמו באטלקטזיס, אך איברי המדיאסטינום מוזזים לצד הנגדי.

לעתים קרובות הרבה יותר, התהליך הפתולוגי משפיע לא על הריאה כולה, אלא רק על אונה, חלק מאונה, מקטע או אפילו תת-מקטע. צילומי רנטגן מגלים צל התואם את האונה, המקטע או תת-המקטע השונים במיקום, גודל וצורה. תסמונת זו נקראת "החשכה מוגבלת של שדה הריאה". המצע שלה הוא חדירת רקמת הריאה (הצטברות של כל תרסיס בנאדיות), אטלקטזיס או טרשת של רקמת הריאה, צמיחת גידול.

לאחר זיהוי התכהות מוגבלת בצילומי רנטגן, יש צורך תחילה לקבוע את הטופוגרפיה שלה, כלומר לקבוע איזו אונה, מקטע או תת-מקטע דחוסים. המשימה פשוטה במהותה אם יש תמונות בשתי הקרנות, מכיוון שכל אונה וכל מקטע תופסים מקום מסוים בחלל החזה. קשה יותר לקבוע את מצע ההתכהות. כמובן, נתוני אנמנזה, תוצאות מחקר קליני ומעבדתי שופכים לעתים קרובות אור על אופי הדחיסה של רקמת הריאה. עם זאת, בהתחשב במידע קליני, הרדיולוג תמיד יוצר את דעתו שלו, בהנחיית מספר שיקולים. הם מפורטים בנוחות באמצעות הדוגמה של נזק לאונה העליונה של הריאה הימנית.

בחדירה פנאומונית, ההתכהות תואמת בגודלה לאונה, בעלת גבול ישר או קמור ברור כלפי מטה המפריד בינה לבין האונה האמצעית (פלאורה בין-אונית). ניתן לראות את לומן הסמפונות על רקע ההתכהות. מיקום המדיאסטינום נותר ללא שינוי. באטלקטזיס, האונה מצטמצמת, הגבול התחתון מצויר פנימה, הצל אחיד והמדיאסטינום מוזז מעט לכיוון ההתכהות. בפנאומוסקלרוזיס, גם האונה מצטמצמת, והמדיאסטינום נמשך אליה, אך ההתכהות אינה אחידה: על רקעה נראים פתחים התואמים לאזורים נפוחים של רקמת ריאה או חללים משומרים, כמו גם פסים כהים שלובים של רקמה סיבית. שלא כמו באטלקטזיס, פתיחות הסמפונות נשמרת, דבר המוצג בבירור בטומוגרפיה.

השיקולים הנ"ל בנוגע לאבחון דיפרנציאלי חלים לחלוטין על תהליכים פתולוגיים סגמנטליים תוך-אונתיים. עם זאת, ככל שנפח הנגע קטן יותר, כך קשה יותר לנחש את אופיו. השיקולים הכלליים ביותר כאן הם כדלקמן. הסתננות ריאתית ושחפתית מתבטאת בהתכהות מפושטת או מוקדית עם קווי מתאר לא ברורים (ראה פרטים נוספים בהמשך). צמיחת הגידול מסומנת על ידי צל פחות או יותר מוגבל עם קווי מתאר לא אחידים. לומן הסמפונות אינו מסומן בו, בלוטות לימפה מוגדלות בשורש הריאה עשויות להיות גלויות. דחיסה הנגרמת על ידי אוטם ריאתי גדול מייצרת צל משולש, שבסיסו צמוד לדופן החזה או לגבול הבין-אונתי. כמובן, עובדות כגון נוכחות של מקור ברור של תרומבואמבוליזם (לדוגמה, תרומבופלביטיס של הגפה התחתונה), כאבים בחזה, קוצר נשימה, המופטיזיס, עומס יתר של הלב הימני, המתגלה על ידי אלקטרוקרדיוגרפיה, מסייעות באבחון אוטם.

החשכה של חלק משדה הריאה אינה קשורה בהכרח לדחיסת רקמת הריאה: גידול הגדל מצלע או מצדר, הידבקויות פלאורליות ותפיחה פלאורלית יגרמו גם הם להחשכה של שדה הריאה, מכיוון שהם סופגים גם כמות גדולה של קרינת רנטגן. עם זאת, בעזרת קרני רנטגן בהקרנות שונות ובמיוחד טומוגרמות ממוחשבות, תמיד ניתן לקבוע את המיקום השולי של הנגע, מחוץ לרקמת הריאה.

התכהות מוגבלת של חלק משדה הריאה עשויה להיגרם על ידי בקע סרעפתי, כלומר יציאה של איברי הבטן לחלל החזה דרך פגם בסרעפת. במקרה זה, ההתכהות אינה ניתנת להפרדה מקווי המתאר של הסרעפת ומוגדרת בחדות מרקמת הריאה. אם הבקע מכיל חלק מלולאות הקיבה או המעי, ההתכהות אינה אחידה עקב נוכחות של פתחים הנגרמות מהצטברות גזים באיברים אלה. כל הספקות מוסרים על ידי מחקר שנערך לאחר שהמטופל נוטל תרחיף בריום, אשר ממלא את הקיבה והמעיים בהדרגה. במקרה זה, התמונה מראה איזה חלק ממערכת העיכול הוא חלק מהבקע, וניתן לקבוע את מיקום פתח הבקע.

תסמונת מיוחדת של צל עגול בשדה הריאה היא החשכה מוגבלת של שדה הריאה, שבה צל התצורה הפתולוגית על התמונות בכל ההשלכות הוא בצורת עיגול, חצי עיגול או אליפסה בקוטר של יותר מ-1 ס"מ. צל כזה נגרם על ידי מוקד הנגע בצורת כדור או אליפסה. המצע יכול להיות חדירת אאוזינופילית, חדירת שחפת או שחפת, אזור מעוגל של חדירת ריאות, אוטם ריאתי, ציסטה סגורה (סימפונות, אצטרנטיבית, אכינוקוקלית, אלוואוקוקלית), מפרצת, גידול שפיר, גידול ממאיר (ראשוני או גרורתי) ומצבים פתולוגיים רבים אחרים.

אבחנה מבדלת של צללים עגולים בודדים ומרובים בריאות היא לעיתים קשה. במקרים אלה, נתוני אנמנזה ותמונה קלינית של המחלה (לדוגמה, דלקת ריאות, אוטם ריאתי, גידולים גרורתיים) ממלאים תפקיד חשוב. בנוסף, העובדה שמחלות רבות בהן צללים עגולים נראים בצילום הרנטגן הן נדירות היא לעזר רב. "מה ששכיח הוא שכיח, ומה שנדיר הוא נדיר", אוהבים לחזור על דבריהם של רדיולוגים ותיקים. בפועל, יש צורך להבחין בעיקר בין ציסטות סגורות, שחפת וגידולי ריאות.

ציסטה סגורה מוגדרת כצל עגול או אליפסי, המופרד בחדות מרקמת הריאה שמסביב. ב-CT, הציסטה חושפת את עצמה מיד, שכן, על פי נתוני צפיפות הדנסיטומטריה, תוכנה נוזלי.

ההבחנה בין שחפת, גידול שפיר וגוש סרטני קלה יותר על ידי צילומי רנטגן שהתקבלו מראש, מכיוון שניתן לקבוע את קצב הגדילה של התצורה. אחרת, ייתכן שיהיה צורך בביופסיה של ניקור טרנס-טורקלי, מכיוון שהתמונה הרדיולוגית במצבים פתולוגיים אלה יכולה להיות דומה מאוד. עם זאת, ישנן גם נקודות ייחוס אמינות לאבחון דיפרנציאלי רדיולוגי. מבין הגידולים השפירים של הריאה, המרטומה היא הנפוצה ביותר. כמו שחפת וסרטן, היא מייצרת צל עגול על גבי הרנטגן עם קווי מתאר חדים ולא אחידים לחלוטין, אך קל לזהות אם יש תכלילים גירניים או עצם עמוק בתוך הצומת. במידה מסוימת, סימנים של שחפת יכולים להיחשב כמוקדי שחפת סביבה או בחלקים אחרים של הריאות, כמו גם נוכחות של חלל דמוי צדפה במקום שבו הסמפונות המנקזות נכנסות לשחפת. סרטן ריאות ראשוני מתבטא בגדילה מהירה, הופעת פסים צרים של דלקת לימפה לפריפריה של הצומת ולכיוון שורש הריאה, ועלייה בבלוטות הלימפה בשורש. כאשר מתגלה תצורה כדורית אחת בריאה, מומלצת תוכנית האבחון הבאה.

צורה ייחודית של החשכה היא צל בצורת טבעת בשדה הריאה - תמונה רדיולוגית של חלל המכיל גז או גז ונוזל. דרישה חובה לזיהוי תסמונת כזו היא סגירת הטבעת בצילומי רנטגן בהשלכות שונות. העובדה היא שבתמונה בכל השלכה אחת, צללים מצטלבים של כלי דם יכולים להידמות לטבעת. לפעמים צורות בצורת טבעת בתמונה בהשלכה אחת יכולות להיווצר על ידי גשרי עצם בין הצלעות.

חלל המורסה מכיל גז ונוזל; ניתן לראות בו מפלס נוזלים אופקי אופייני. דפנות המורסה עבות, וברקמת הריאה שמסביב יש אזור הסתננות עם קווי מתאר מטושטשים. חלל שחפתי טרי נראה כצל בצורת טבעת, שסביבו מפוזרים מוקדי שחפת או ממוקמת חגורה של רקמת ריאה דחוסה. קווי המתאר הפנימיים של החלל בתחילה לא אחידים, בצורת מפרץ, ואז הופכים חלקים. גודל החלל משתנה מכמה מילימטרים לכמה סנטימטרים. סרטן ריאות היקפי לעיתים קרובות נותן סימפטום של חלל. כתוצאה מהתפרקות רקמת הגידול הנמקית, מופיעים בו חלל אחד או יותר עם קצוות מסולסלים. כאשר הגושים הנמקיים נדחים, החלל יכול להתעגל עם קווי מתאר חלקים, אך לפחות שטח מוגבל תמיד משאיר מסה גושית על דופן החלל. קווי המתאר החיצוניים של החלל אינם אחידים ומבודדים בחדות יחסית מרקמת הריאה שמסביב.

סוג ההחשכה הנצפה ביותר הוא צללים מוקדיים. מונח זה מתייחס לתצורות צל עגולות או לא סדירות, שגודלן נע בין 0.5 מ"מ ל-1 ס"מ. באופן קונבנציונלי, מוקדים עד 2 מ"מ נחשבים מיליאריים, בין 2 ל-4 מ"מ קטנים, בין 4 ל-8 מ"מ בינוניים, ובין 8 ל-12 מ"מ גדולים. נציין כי מוקד עגול יחיד גדול מ-1 ס"מ מכונה בדרך כלל תסמונת הצל העגול בשדה הריאתי.

מספר הצללים המוקדיים עשוי להשתנות. במקרים מסוימים, מדובר בתצורה בודדת, במקרים אחרים, קבוצה של מוקדים סמוכים. לפעמים ישנם מוקדים רבים. אם הם מכסים שטח גדול למדי, אך לא גדול יותר מקודקוד הריאה ושני רווחים בין-צלעיים סמוכים בצילום רנטגן ישיר, הם מדברים על פיזור מוגבל. פיזור גדול יותר של מוקדים על פני שטח גדול יותר נקרא פיזור נרחב. לבסוף, ישנם מקרים של פיזור מפושט, כאשר מוקדים מפוזרים בצפיפות בשתי הריאות.

בעת ניתוח צילומי רנטגן, יש לקחת בחשבון תחילה את מיקום המוקדים. מיקומם בקודקודים ובחלקים החיצוניים של האזור התת-בריחי מעיד ברוב המקרים על אופי שחפתי של המחלה - שחפת ריאתית מוקדית. נוכחות מוקדים בחלקים האמצעיים והתחתונים של הריאות אופיינית לדלקת ריאות מוקדית. יש צורך לנתח את קווי המתאר והמבנה של המוקדים, כמו גם את הרקע הריאתי סביבם, בזהירות מיוחדת. קווי מתאר מטושטשים של מוקדים הם סימן לתהליך דלקתי פעיל. הדבר מתבטא גם בדפוס מוגבר באותו אזור ובנטייה של מוקדים להתמזג. מוקדים צפופים ומוגדרים בבירור הם עדות לנגעים דלקתיים גרנולומטיים או רדומים. חלק מהמוקדים השחפתיים מסתיידים בשלב הלא פעיל של המחלה.

בדרך כלל, אבחון וקביעת אופי הנגעים המוקדיים בריאות אינם גורמים לקשיים גדולים בהתחשב בנתונים קליניים. קשיים מתעוררים בעיקר בהתפשטות מפושטת. ככלל, ההחלטה מתקבלת על סמך תוצאות ניתוח צילומי רנטגן של הריאות, אך בנוכחות סימנים קליניים של פעילות שחפת או מוקדים מקובצים זה בזה, מומלץ לבצע טומוגרפיה על מנת לזהות חללים שאינם נראים בתמונות הסקר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]