תסחיף ריאתי (TELA) - סיווג

בהתאם למיקום התהליך האמבולי, נבדלים בין הווריאציות הקליניות והאנטומיות הבאות של תסחיף ריאתי (PE):

• מסיבי - שבו האמבולוס ממוקם בגזע הראשי או בענפים הראשיים של עורק הריאה;
• תסחיף של ענפים אונתיים או סגמנטליים של עורק הריאה;
• תסחיף של ענפים קטנים של עורק הריאה, שהוא לרוב דו-צדדי וככלל אינו מוביל למוות של חולים.

בהתאם לנפח מיטת העורקים המודרת, מבחינים בין PE קטן (נפח המיטה המודרת 25%), תת-מקסימלי (נפח המיטה המודרת עד 50%), מסיבי (נפח המיטה המודרת של עורק הריאה יותר מ-50%) וקטלני (נפח המיטה המודרת יותר מ-75%).

התמונה הקלינית של תסחיף ריאתי (PE) נקבעת על ידי מספר כלי הדם החסומים וקליברם, קצב התפתחות התסחיף ומידת החסימה של מיטת עורק הריאה. ישנם 4 גרסאות עיקריות של המהלך הקליני של תסחיף ריאתי (PE): אקוטי ("ברק"), אקוטי, תת-אקוטי (ממושך), כרוני חוזר.

1. הקורס "מהיר הבזק" החריף ביותר נצפה עם חסימה מלאה בשלב אחד של הגזע הראשי או שני הענפים העיקריים של עורק הריאה על ידי תסחיף.

התסמינים הקליניים החמורים ביותר קשורים להפרעות עמוקות בתפקודים חיוניים (קריסה, אי ספיקת נשימה חריפה, דום נשימה, לעיתים קרובות פרפור חדרי), המחלה מתקדמת במהירות קטסטרופלית ומובילה למוות תוך מספר דקות. אוטם ריאתי במקרים אלה, ככלל, אינו מתגלה (אין לו זמן להתפתח).

2. מהלך אקוטי (ב-30-35% מהחולים) - נצפה עם חסימה (אוטורציה) גוברת במהירות של הענפים העיקריים של עורק הריאה עם מעורבות של מספר גדול או קטן יותר של ענפיו האונה או הסגמנטליים בתהליך התרומבוטי. התפתחות אוטם ריאתי עבור וריאנט זה אינה אופיינית, אך היא מתרחשת.

תסחיף ריאתי חריף (PE) נמשך בין מספר שעות למספר ימים (מקסימום 3-5 ימים). הוא מאופיין בהופעה פתאומית והתפתחות הדרגתית מהירה של תסמינים של אי ספיקת נשימה, אי ספיקת לב וכלי דם ומוחי.

3. מהלך תת-אקוטי (ממושך) - נצפה ב-45-50% מהחולים עם תסחיף של ענפים תוך-ריאתיים גדולים ובינוניים של עורק הריאה, ולעתים קרובות מלווה בהתפתחות של אוטמים ריאתיים מרובים. המחלה נמשכת בין שבוע למספר שבועות. הביטויים החריפים של התקופה הראשונית נחלשים מעט, המחלה מקבלת אופי מתקדם באיטיות עם עלייה באי ספיקת חדר ימין ונשימה. על רקע זה, עלולים להתרחש אירועים אמבוליים חוזרים, המאופיינים בהחמרה של הסימפטומים או הופעת סימנים של אוטם ריאתי. מוות מתרחש לעיתים קרובות - פתאומי מתסחיף חוזר של הגזע הראשי או הענפים הראשיים או מאי ספיקת לב-ריאה מתקדמת.
4. מהלך כרוני חוזר (נצפה ב-15-25% מהחולים) עם תסחיפים חוזרים של ענפים אונתיים, סגמנטליים ותת-פלאורליים של עורק הריאה, המתבטאים קלינית באוטמים ריאתיים חוזרים או דלקת פלאוריטיס חוזרת (בדרך כלל דו-צדדית) ויתר לחץ דם ריאתי הולך וגובר בהדרגה עם התפתחות אי ספיקת חדר ימין. PE חוזר מתרחש לעיתים קרובות על רקע מחלות לב וכלי דם, גידולים ממאירים, לאחר ניתוחים באיברי הבטן.

סיווג של תסחיף ריאתי (יו. ו. אנשלביץ', ט.א. סורוקינה, 1983)

צורה של תסחיף ריאתי	רמת הנזק	מהלך המחלה
כָּבֵד	גזע ריאתי, ענפים עיקריים a.pulmonalis	מהירות הבזק (חדה במיוחד)
בינוני-כבד	ענפים אונתיים, מקטעיים	חָרִיף
קַל	ענפים קטנים	חוֹזֵר וְנִשׁנֶה

צורה חמורה של תסחיף ריאתי (PE) נרשמת ב-16-35% מהחולים. ברובם, 3-5 תסמונות קליניות שהוזכרו לעיל, בעלות חומרה קיצונית, שולטות בתמונה הקלינית. ביותר מ-90% מהמקרים, אי ספיקת נשימה חריפה משולבת עם הלם והפרעות קצב לב. תסמונות מוחיות וכאב נצפות ב-42% מהחולים. ב-9% מהחולים, PE עשוי להופיע בצורה של אובדן הכרה, עוויתות, הלם. תוחלת החיים מתחילת הביטויים הקליניים יכולה להיות דקות - עשרות דקות.

צורה בינונית נצפית ב-45-57% מהחולים. התמונה הקלינית פחות דרמטית. השילובים הנפוצים ביותר הם: קוצר נשימה וטכיפניאה (עד 30-40 לדקה), טכיקרדיה (עד 100-130 לדקה), לחץ דם עורקי בינוני. תסמונת לב ריאתי חריפה נצפית ב-20-30% מהחולים. תסמונת הכאב נצפית בתדירות גבוהה יותר מאשר בצורה חמורה, אך היא בינונית. כאבים בחזה משולבים עם כאבים בהיפוכונדריה ימין. אקרוצינוזיס חמורה. ביטויים קליניים נמשכים מספר ימים.

צורה קלה עם מהלך חוזר (15-27%). הביטויים הקליניים אינם מתבטאים היטב ומוזיאסיים, דלקת ריאות לעיתים קרובות אינה מזוהית, ומתקיימת במסווה של "החמרה" של המחלה הבסיסית, "דלקת ריאות מוגדשת". באבחון צורה זו, יש לקחת בחשבון את הסימנים הקליניים הבאים: עילפון חוזר ונשנה ללא מוטיבציה, קריסה עם תחושה של חוסר אוויר; קוצר נשימה התקפי חולף עם טכיקרדיה; תחושה פתאומית של לחץ בחזה עם קשיי נשימה; "דלקת ריאות חוזרת ונשנית מאטיולוגיה לא ידועה" (פלורופנאומוניה); דלקת ריאות חולפת במהירות; הופעה או עלייה בתסמינים של מחלת לב ריאתית, שאינה מוסברת על ידי נתוני בדיקה אובייקטיביים; חום ללא מוטיבציה. חשיבותם של תסמינים אלה עולה אם הם נצפים בחולים עם אי ספיקת לב, גידולים ממאירים, לאחר ניתוחים, שברים בעצמות, לאחר לידה, שבץ מוחי, כאשר מתגלים סימנים של פלבוטרומבוזיס.

בשנת 1983, הציעו ו.ס. סאבליב ושותפיו לסופרים סיווג של תסחיף ריאתי (PE), אשר לוקח בחשבון את מיקום הנגע, את מידת הפרפוזיה הריאתית הלקויה (נפח הנגע), את חומרת ההפרעות ההמודינמיות ואת הסיבוכים של המחלה, אשר קובעים את הפרוגנוזה של המחלה ואת שיטת הטיפול.

סיווג של תסחיף ריאתי PE (VS Soloviev, 1983)

לוקליזציה

1. רמת חסימה אמבולית:
   • עורקים מקטעיים
   • עורקים אונתיים ועורקים ביניים
   • עורקי הריאה הראשיים ותא המטען הריאתי
2. צד התבוסה:
   • שְׁמֹאל
   • יָמִינָה
   • דו צדדי

דרגת הפגיעה בפרפוזיה הריאתית

תוֹאַר	אינדקס הגיוגרפי, נקודות	גירעון פרפוזיה, %
אני (קל)	עד 16	עד 29
II (בינוני)	17-21	30-44
ג' (כבד)	22-26	45-59
IV (חמור ביותר)	27 ומעלה	60 ומעלה

סיבוכים

• אוטם ריאתי (דלקת ריאות כתוצאה מאוטם)
• תסחיף פרדוקסלי של מחזור הדם הסיסטמי
• יתר לחץ דם ריאתי כרוני