פתוגנזה של אי ספיקת לב

מאמר זה עוסק באי ספיקת לב כרונית. הסיבה לכך היא, שלמעשה, אי ספיקת לב חריפה ללא מחלת לב ארוכת טווח קודמת אינה שכיחה במיוחד בפרקטיקה הקלינית. דוגמה למצב כזה עשויה להיות כנראה דלקת שריר הלב חריפה ממקור ראומטי ולא ראומטי. לרוב, אי ספיקת לב חריפה מתרחשת כסיבוך של מחלה כרונית, אולי על רקע של מחלה בין-זמנית כלשהי, ומאופיינת בהתפתחות מהירה וחומרה של תסמינים בודדים של אי ספיקת לב, ובכך מדגים דה-קומפנסציה.

בשלבים מוקדמים של תפקוד לקוי של הלב או אי ספיקת לב, זרימת הדם ההיקפית נשארת מספקת לצורכי הרקמות. דבר זה מתאפשר על ידי הפעלת מנגנוני הסתגלות ראשוניים כבר בשלבים מוקדמים ופרה-קליניים של אי ספיקת לב, כאשר עדיין אין תלונות ברורות ורק בדיקה מדוקדקת מאפשרת לנו לקבוע את נוכחותה של תסמונת זו.

מנגנוני הסתגלות באי ספיקת לב

ירידה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב מפעילה מנגנוני הסתגלות ראשוניים כדי להבטיח תפוקת לב נאותה.

תפוקת הלב היא נפח הדם הנפלט (נפלט) על ידי החדרים במהלך התכווצות סיסטולית אחת.

ליישום מנגנוני הסתגלות יש ביטויים קליניים משלו; בבדיקה מדוקדקת ניתן לחשוד במצב פתולוגי הנגרם על ידי אי ספיקת לב כרונית סמויה.

לפיכך, במצבים פתולוגיים המאופיינים מבחינה המודינמית על ידי עומס יתר של נפח החדר, מנגנון פרנק-סטארלינג מופעל כדי לשמור על תפוקת לב נאותה: עם עלייה במתיחת שריר הלב במהלך הדיאסטולה, המתח שלו עולה במהלך סיסטולה.

עלייה בלחץ הדיאסטולי הסופי בחדר הלב מובילה לעלייה בתפוקת הלב: אצל אנשים בריאים, היא מקלה על הסתגלות החדר לפעילות גופנית, ובאי ספיקת לב, היא הופכת לאחד מגורמי הפיצוי החשובים ביותר. דוגמה קלינית לעומס דיאסטולי נפחי של החדר השמאלי היא אי ספיקה של אבי העורקים, שבה במהלך הדיאסטולה, מתרחשת כמעט בו זמנית רגורגיטציה של חלק מהדם מהאבי העורקים לחדר השמאלי וזרימת דם מהעלייה השמאלית לחדר השמאלי. מתרחש עומס דיאסטולי (נפחי) משמעותי של החדר השמאלי, ובתגובה אליו, המתח עולה במהלך סיסטולה, מה שמבטיח תפוקת לב מספקת. זה מלווה בגידול בשטח ובעלייה בדחף האפיקלי; עם הזמן נוצרת "גיבנת לב" בצד שמאל.

דוגמה קלינית לעומס יתר של חדר ימין היא פגם גדול במחיצה החדרית. עומס יתר מוגבר של חדר ימין גורם לדחף לבבי פתולוגי. לעתים קרובות, נוצר עיוות בחזה בצורת "גיבנת לב" דו-סטרנלית.

למנגנון פרנק-סטארלינג יש מגבלות פיזיולוגיות מסוימות. עלייה בתפוקת הלב עם שריר הלב ללא שינוי מתרחשת עם מתיחת יתר של שריר הלב ל-146-150%. עם עומס גדול יותר, לא מתרחשת עלייה בתפוקת הלב, וסימנים קליניים של אי ספיקת לב מתבטאים.

מנגנון נוסף של הסתגלות ראשונית באי ספיקת לב הוא היפר-אקטיבציה של נוירו-הורמונים מקומיים או רקמתיים, כאשר מערכת הסימפתטית-אדרנלית והאפקטורים שלה מופעלים: נוראפינפרין, אדרנלין, מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון והאפקטורים שלה - אנגיוטנסין II ואלדוסטרון, כמו גם מערכת הגורם הנטריורטי. מנגנון זה של הסתגלות ראשונית פועל במצבים פתולוגיים המלווים בנזק לשריר הלב. מצבים קליניים בהם תכולת הקטכולאמינים עולה הם כמה מיופתיות לבביות: דלקת שריר הלב חריפה וכרונית, קרדיומיופתיה גודשת. היישום הקליני של עלייה בתכולת הקטכולאמינים הוא עלייה במספר התכווצויות הלב, אשר עד לזמן מסוים מסייעת לשמור על תפוקת הלב ברמה נאותה. עם זאת, טכיקרדיה היא מצב פעולה שלילי ללב, מכיוון שהיא תמיד מובילה לעייפות שריר הלב ולפירוק. אחד הגורמים המשפיעים במקרה זה הוא דלדול זרימת הדם הכליליים עקב קיצור הדיאסטולה (זרימת הדם הכליליים מסופקת בשלב הדיאסטולה). יצוין כי טכיקרדיה כמנגנון אדפטיבי בפירוק לבבי קשורה כבר בשלב I של אי ספיקת לב. העלייה בקצב הלב מלווה גם בעלייה בצריכת החמצן על ידי שריר הלב.

תשישות מנגנון פיצוי זה מתרחשת עם עלייה בקצב הלב ל-180 פעימות לדקה אצל ילדים צעירים ויותר מ-150 פעימות לדקה אצל ילדים גדולים יותר; נפח הדקות יורד בעקבות ירידה בנפח הפעימה של הלב, הקשורה לירידה במילוי חלליו עקב קיצור משמעותי של הדיאסטולה. לכן, עלייה בפעילות המערכת הסימפתטית-אדרנלית ככל שאי ספיקת הלב גוברת הופכת לגורם פתולוגי המחמיר את עייפות שריר הלב. לפיכך, היפר-אקטיבציה כרונית של נוירו-הורמונים היא תהליך בלתי הפיך המוביל להתפתחות תסמינים קליניים של אי ספיקת לב כרונית באחת ממערכות הדם או בשתיהן.

היפרטרופיה שריר הלב כגורם של פיצוי ראשוני נכללת במצבים המלווים בעומס לחץ של שריר הלב החדרי. על פי חוק לפלס, עומס הלחץ מתפזר באופן אחיד על פני כל שטח החדר, המלווה בעלייה במתח התוך-שרירדי והופך לאחד הגורמים העיקריים להיפרטרופיה שריר הלב. במקרה זה, קצב הרפיית שריר הלב יורד, בעוד שקצב ההתכווצות אינו יורד באופן משמעותי. לפיכך, טכיקרדיה אינה מתרחשת בעת שימוש במנגנון זה של הסתגלות ראשונית. דוגמאות קליניות למצב כזה הן היצרות אבי העורקים ויתר לחץ דם עורקי (יתר לחץ דם). בשני המקרים, היפרטרופיה שריר הלב קונצנטרית נוצרת בתגובה לצורך להתגבר על מכשול, במקרה הראשון - מכני, בשני - לחץ דם גבוה. לרוב, היפרטרופיה היא קונצנטרית באופייה עם ירידה בחלל החדר השמאלי. עם זאת, העלייה במסת השריר מתרחשת במידה רבה יותר מאשר התכווצותו עולה, ולכן רמת תפקוד שריר הלב ליחידת מסה נמוכה מהרגיל. היפרטרופיה של שריר הלב בשלב קליני מסוים נחשבת למנגנון פיצוי-אדפטיבי חיובי המונע ירידה בתפוקת הלב, אם כי זה מוביל לצורך מוגבר בחמצן בלב. עם זאת, התרחבות שריר הלב גוברת לאחר מכן, מה שמוביל לעלייה בקצב הלב ולביטוי של ביטויים קליניים אחרים של אי ספיקת לב.

החדר הימני לעיתים רחוקות יוצר היפרטרופיה מסוג זה (לדוגמה, בהיצרות עורק הריאה ויתר לחץ דם ריאתי ראשוני), מכיוון שהיכולות האנרגטיות של החדר הימני חלשות יותר. לכן, במצבים כאלה, התרחבות חלל החדר הימני גוברת.

אין לשכוח שעם עלייה במסת שריר הלב, מתרחש גירעון יחסי בזרימת הדם הכליליים, מה שמחמיר משמעותית את מצב שריר הלב הפגוע.

עם זאת, יש לציין כי במצבים קליניים מסוימים היפרטרופיה של שריר הלב נחשבת לגורם חיובי יחסית, למשל במיוקרדיטיס, כאשר היפרטרופיה, כתוצאה מהתהליך, נקראת היפרטרופיה של נזק. במקרה זה, פרוגנוזת החיים במיוקרדיטיס משתפרת, שכן היפרטרופיה של שריר הלב מאפשרת שמירה על תפוקת הלב ברמה נאותה יחסית.

כאשר מנגנוני הפיצוי הראשוניים מתרוקנים, תפוקת הלב יורדת ונוצרת גודש, וכתוצאה מכך גדלות הפרעות במחזור הדם ההיקפי. לכן, כאשר תפוקת הלב של החדר השמאלי יורדת, הלחץ הדיאסטולי הסופי בו עולה, מה שהופך למכשול לריקון מוחלט של העלייה השמאלית ומוביל לעלייה, בתורה, בלחץ בוורידים הריאתיים ובמחזור הדם הריאתי, ולאחר מכן בנסיגה - בעורק הריאה. עלייה בלחץ במחזור הדם הריאתי מובילה לשחרור נוזלים מזרם הדם לחלל הבין-רצפטיאלי, ומהחלל הבין-רצפטיאלי - לחלל האלוואולרי, המלווה בירידה בקיבולת החיונית של הריאות ובהיפוקסיה. בנוסף, ערבוב בחלל האלוואולרי של החלק הנוזלי של הדם וקצף האוויר, אשר מושמע קלינית על ידי נוכחות צפצופים לחים בגדלים שונים. המצב מלווה בשיעול רטוב, אצל מבוגרים - עם ליחה בשפע, לפעמים עם כתמי דם ("אסתמה לבבית"), ואצל ילדים - רק שיעול רטוב, לרוב ליחה לא משתחררת עקב רפלקס שיעול שאינו מתבטא מספיק. התוצאה של היפוקסיה גוברת היא עלייה בתכולת חומצות החלב והפירוביות, מאזן החומצה-בסיס משתנה לכיוון חמצת. חמצת תורמת להיצרות כלי הדם הריאתיים ומובילה לעלייה גדולה עוד יותר בלחץ במחזור הדם הריאתי. עווית רפלקס של כלי הדם הריאתיים עם עלייה בלחץ באטריום השמאלי, כמימוש רפלקס קיטאייב, מחמירה גם היא את מצב מחזור הדם הריאתי.

לחץ מוגבר בכלי הדם הריאתי מוביל להופעת דימומים קטנים, ומלווה גם בשחרור של כדוריות דם אדומות לכל דיאפדסים לתוך רקמת הריאה. זה תורם לשקיעת המוזידרין ולהתפתחות של עייפות חומה של הריאות. גודש ורידי ארוך טווח ועווית נימיות גורמים להתרבות רקמת חיבור ולהתפתחות של צורה טרשתי של יתר לחץ דם ריאתי, שהיא בלתי הפיכה.

לחומצה לקטית יש השפעה היפנוטית (נרקוטית) חלשה, מה שמסביר נמנום מוגבר. ירידה באלקליות הרזרבה עם התפתחות חמצת מפוצה וחוב חמצן מובילה להופעת אחד התסמינים הקליניים הראשונים - קוצר נשימה. תסמין זה בולט ביותר בלילה, שכן בשלב זה ההשפעה המעכבת של קליפת המוח על עצב הוואגוס מוסרת ומתרחשת היצרות פיזיולוגית של כלי הדם הכליליים, אשר בתנאים פתולוגיים מחמירה עוד יותר את הירידה בכיווץ שריר הלב.

לחץ מוגבר בעורק הריאה הופך למכשול לריקון מלא של החדר הימני במהלך סיסטולה, מה שמוביל לעומס יתר המודינמי (נפחי) של החדר הימני, ולאחר מכן של העלייה הימנית. בהתאם, עם עלייה בלחץ בעלייה הימנית, מתרחשת עלייה רגרודרית בלחץ בוורידים של מחזור הדם הסיסטמי (v. cava superior, v. cava inferior), מה שמוביל להפרה של המצב התפקודי ולהופעת שינויים מורפולוגיים באיברים הפנימיים. מתיחה של פי הווריד הנבוב עקב הפרה של "שאיבת" הדם על ידי הלב מהמערכת הוורידית דרך עצבוב סימפתטי מובילה באופן רפלקסיבי לטכיקרדיה. טכיקרדיה הופכת בהדרגה מתגובה פיצוי לתגובה שמפריעה לעבודת הלב עקב קיצור "תקופת המנוחה" (דיאסטולה) והופעת עייפות שריר הלב. התוצאה המיידית של היחלשות החדר הימני היא כבד מוגדל, מכיוון שהוורידים הכבדיים נפתחים לתוך הווריד הנבוב התחתון קרוב לצד ימין של הלב. גודש משפיע במידה מסוימת גם על הטחול; באי ספיקת לב, הוא יכול להיות מוגדל אצל חולים עם כבד גדול וצפוף. הכליות נתונות גם לשינויים גודשים: ירידה במתן השתן (הלילה יכול לפעמים לגבור על היום), לשתן יש משקל סגולי גבוה, והוא עשוי להכיל מעט חלבון ואדום ציטים.

בשל העובדה שתכולת ההמוגלובין המופחת (צבע אפור-אדום) עולה על רקע היפוקסיה, העור הופך כחלחל (ציאנוטי). דרגה חדה של ציאנוזה בהפרעות ברמת מחזור הדם הריאתי מעניקה לעיתים לחולים צבע כמעט שחור, למשל, בצורות חמורות של טטראדה של פאלוט.

בנוסף לציאנוזיס עורקי, התלויה בירידה בתכולת האוקסיהמוגלובין בדם העורקי, קיימת ציאנוזיס מרכזית או היקפית (קצה האף, האוזניים, השפתיים, הלחיים, האצבעות והרגליים): היא נגרמת על ידי האטה בזרימת הדם ודלדול אוקסיהמוגלובין מהדם הוורידי עקב ניצול מוגבר של חמצן על ידי הרקמות.

גודש בווריד הפורטלי גורם לעומס קיפאוני במערכת כלי הדם של הקיבה והמעיים, מה שמוביל להפרעות עיכול שונות - שלשולים, עצירות, כבדות באזור האפיגסטרי, לפעמים - בחילות, הקאות. שני התסמינים האחרונים הם לעתים קרובות הסימנים הראשונים המובהקים לאי ספיקת לב אצל ילדים.

בצקת ונפיחות של החללים, כביטוי של אי ספיקת חדר ימין, מופיעות מאוחר יותר. הגורמים לתסמונת הבצקת הם השינויים הבאים.

• ירידה בזרימת הדם בכליות.
• פיזור מחדש של זרימת הדם תוך-כלייתית.
• טונוס מוגבר של כלי דם קיבוליים.
• הפרשת רנין מוגברת על ידי השפעה מגרה ישירה על קולטנים של צינוריות הכליה וכו'.

חדירות מוגברת של דופן כלי הדם כתוצאה מהיפוקסיה תורמת גם היא להתפתחות בצקת פריפרית. ירידה בתפוקת הלב הקשורה לדלדול מנגנוני הפיצוי הראשוניים תורמת להכללת מנגנוני פיצוי משניים שמטרתם להבטיח לחץ עורקי תקין ואספקת דם נאותה לאיברים חיוניים.

מנגנוני פיצוי משניים כוללים גם טונוס וזו-מוטורי מוגבר ונפח דם מוגבר במחזור הדם. נפח דם מוגבר הוא תוצאה של ריקון מאגרי דם ותוצאה ישירה של עלייה בהמטופויאזה. יש להתייחס לשניהם כתגובות פיצוי לאספקת חמצן לא מספקת לרקמות, תגובה המתבטאת במילוי מוגבר של דם עם נשאי חמצן חדשים.

עלייה במסת הדם יכולה למלא תפקיד חיובי רק בהתחלה, בהמשך היא הופכת לעומס נוסף על זרימת הדם, כאשר הלב נחלש, זרימת מסת הדם המוגברת הופכת לאט יותר. עלייה בהתנגדות ההיקפית הכוללת באה לידי ביטוי קלינית בעלייה בלחץ הדם הדיאסטולי, אשר יחד עם ירידה בלחץ הדם הסיסטולי (עקב ירידה בתפוקת הלב), מובילה לירידה משמעותית בלחץ הדופק. ערכים נמוכים של לחץ דופק הם תמיד הוכחה למגבלה של טווח המנגנונים האדפטיביים, כאשר סיבות חיצוניות ופנימיות יכולות לגרום לשינויים חמורים בהמודינמיקה. השלכות אפשריות של שינויים אלה הן הפרעות בדופן כלי הדם, מה שמוביל לשינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם ובסופו של דבר לאחד הסיבוכים החמורים הנגרמים מעלייה בפעילות מערכת המוסטאזיס - תסמונת תרומבואמבולית.

שינויים במטבוליזם של מים-אלקטרוליטים באי ספיקת לב מתרחשים עקב הפרעות בהמודינמיקה הכלייתית. לכן, כתוצאה מירידה בתפוקת הלב, זרימת הדם הכלייתית פוחתת וסינון גלומרולרי פוחת. על רקע הפעלה כרונית של נוירו-הורמונים, כלי הדם הכלייתיים מצטמצמים.

כאשר תפוקת הלב פוחתת, זרימת הדם לאיברים מחולקת מחדש: זרימת הדם עולה באיברים חיוניים (מוח, לב) ויורדת לא רק בכליות, אלא גם בעור.

התוצאה של ההפרעות המורכבות המוצגות היא, בין היתר, עלייה בהפרשת האלדוסטרון. בתורה, עלייה בהפרשת האלדוסטרון מובילה לעלייה בספיגה החוזרת של נתרן בצינורות הדיסטליים, מה שמחמיר גם את חומרת תסמונת הבצקת.

בשלבים מאוחרים של אי ספיקת לב, אחת הסיבות להתפתחות בצקת היא תפקוד לקוי של הכבד, כאשר סינתזת האלבומין פוחתת, המלווה בירידה בתכונות הקולואידיות-אונקוטיות של הפלזמה. עדיין קיימים קשרים ביניים ונוספים רבים של הסתגלות ראשונית ומשנית באי ספיקת לב. לפיכך, עלייה בנפח הדם במחזור הדם ועלייה בלחץ הוורידי עקב אגירת נוזלים מובילה לעלייה בלחץ בחדרים ולעלייה בתפוקת הלב (מנגנון פרנק-סטארלינג), אך עם היפרוולמיה, מנגנון זה אינו יעיל ומוביל לעלייה בעומס יתר על הלב - עלייה באי ספיקת לב, ועם אגירת נתרן ומים בגוף - להיווצרות בצקת.

לפיכך, כל מנגנוני ההסתגלות המתוארים מכוונים לשמירה על תפוקת לב נאותה, אך עם מידה בולטת של פירוק, "כוונות טובות" מפעילות "מעגל קסמים", המחמיר עוד יותר את המצב הקליני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]