טיפול בלבלב כרוני

מטרת הטיפול בלבלב כרוני היא ליצור מנוחה תפקודית ללבלב, להקל על כאבים, לעכב את הפרשת הלבלב ולמנוע התפתחות סיבוכים.

אינדיקציות לאשפוז

יש לשקול ביטוי והחמרה של דלקת לבלב כרונית כאינדיקציות לאשפוז.

טיפול ללא תרופות בלבלב כרוני

העקרונות הבסיסיים של טיפול בלבלב כרוני כוללים מרשם חובה של תזונה טיפולית עם תכולת שומן מופחתת ונורמת חלבון פיזיולוגית כדי להבטיח את שאר תפקוד הלבלב.

תזונה טיפולית לדלקת לבלב כרונית מבוססת על חיסכון מכני, תרמי וכימי של הלבלב, דיכוי היפרפרמנטמיה, הפחתת גודש בצינורות ובתריסריון, והפחתת הרפלקס של עירור כיס המרה.

עד כה, פותחה תפיסה של תמיכה תזונתית לדלקת לבלב, הגישה למשך דיאטת ה"רעבה", הזנה פרנטרלית (PP) ואנטרלית (EN) עודכנה. הוכח כי רעבה מגבירה את קצב הליפוליזה, מעוררת היפופרוטאינמיה ודיספרוטאינמיה, חמצת מטבולית ומחמירה שינויים ניווניים בלבלב.

תמיכה תזונתית כוללת הזנה מלאה עם הזנה פרנטרלית ואנטרלית חלקית או מלאה. המטרה העיקרית של השיטה היא לספק לגוף חומרים עתירי אנרגיה (פחמימות, ליפידים), חומר פלסטי (חומצות אמינו), כמו גם תיקון הפרעות מטבוליות ושיקום המצב הטרופולוגי של המטופל. הזנה פרנטרלית מוקדמת והזנה אנטרלית מאיצות תהליכי תיקון במערכת העיכול. אלגוריתם התמיכה התזונתית מותאם תוך התחשבות במצבו של המטופל; דיאטה מספר 5א מסומנת. תזונה טיפולית היא טיפול תרופתי להפרעות מטבוליות שונות - הדרך העיקרית לאספקה איכותית של צרכי האנרגיה-פלסטיות של המטופל.

במקרים חמורים של דלקת לבלב כרונית, נקבעת הזנה פרנטרלית מלאה - הדרך היחידה לתמיכה תזונתית בחלבון-אנרגיה במצב כזה. תרופות מודרניות להזנה פרנטרלית מאפשרות לנרמל את חילוף החומרים של חנקן, אנרגיה ומים-מלח; הן כוללות תורמים של חומר פלסטי לסינתזת חלבונים (תמיסות חומצות אמינו), תמיסות פחמימות (מלטודקסטרוז) ואמולסיות שומן המקדמות קיבוע של ליפאז לבלב במחזור הדם וחידוש המחסור בחומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3 ואומגה 6.

תמיסות חומצות אמינו (אמינוסטריל, אמינוסול, פוליאמין וכו') ניתנות דרך הווריד; דרישת החלבון היומית לילדים היא 2-4 גרם/ק"ג. תמיסת אמינוסול במינון של 600 קלוריות ניתנת דרך הווריד בטפטוף בקצב של 20-40 לדקה, 500-1000 מ"ל/יום, לילודים במשקל של עד 5 ק"ג - 100-200 מ"ל/יום, לילדים במשקל של יותר מ-5 ק"ג - 1000 מ"ל/יום.

אמולסיות שומן אינטראליפידיות או ליפופונדין 10-20% צריכות להוות 5-10% מהערך הקלורי של התזונה. תמיסה של 10% של ליפופונדין ניתנת דרך הווריד בטפטוף, בקצב של 20-30 לדקה בקצב של 1-2 גרם/ק"ג ליום (10-20 מ"ל/ק"ג ליום), תמיסה של 20% ב-5-10 מ"ל/ק"ג ליום, המינון היומי המרבי הוא 4 גרם/ק"ג.

גלוקוז מספק את הערך הקלורי העיקרי של תערובות תזונה פרנטרלית. אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, הדרישה היומית לגלוקוז מגיעה ל-25-30 גרם/ק"ג ליום. תמיסות תזונה פרנטרליות כוללות גם מים, אלקטרוליטים, מינרלים וויטמינים. יעילות התזונה הפרנטרלית מוערכת על ידי ייצוב משקל הגוף של הילד, עלייה באלבומין בסרום, רמות המוגלובין ושיקום תנועתיות מערכת העיכול.

כאשר תסמונת הכאב והפרעות הדיספפטיות שוככות, הילד מועבר לתזונה אנטרלית דרך צינור nasogastric (מותקן במעי הג'ג'ונום) או פורמולה דרך הפה. אם התפקודים העיקריים של מערכת העיכול נשמרים, ניתנת עדיפות לתזונה אנטרלית מוקדמת, שיש לה מספר יתרונות. אם בתזונה פרנטרלית מערכת העיכול מודרת מהעיכול, מה שמוביל לירידה בתכולת אנזימי העיכול ולהפסקת זרימת הדם הפעילה שלהם במערכת "המעי הדק-דם-רקמה", אז בתזונה אנטרלית קצב כניסת חומרים מזינים לתא מווסת על ידי מנגנונים השומרים על הומאוסטזיס.

במקרה של דלקת לבלב, ילדים מקבלים תרופות כמו "נוטריאן", "נוטריזון", "פנטמן" ואחרות. השומנים בתערובות מיוצגים על ידי טריגליצרידים המכילים חומצות שומן בינוניות, המתפרקות בקלות על ידי ליפאז לבלב ונספגות בכלי הדם של וריד הפורטל, תוך עקיפת מערכת הלימפה. חומצות שומן בינוניות בהרכב התערובת להזנה אנטרלית מפחיתות את האוסמולריות, מגבירות את ספיגת המקרו-נוטריינטים ומפחיתות את נפח הצואה. ניתן להשתמש בתערובות ייעודיות בצורת קוקטיילים או משקאות (ארוחת בוקר שנייה או חטיף אחר הצהריים).

טיפול תרופתי בלבלב כרוני

בתקופה החריפה של דלקת הלבלב, הקלה בכאב היא בעלת חשיבות עליונה, ולשם כך משתמשים לרוב בשילוב של משככי כאבים ותרופות נוגדות עוויתות. מטאמיזול נתרן נרשמת דרך הפה לילדים בגילאי 2-3 שנים במינון של 50-100 מ"ג: 4-5 שנים - 100-200 מ"ג; 6-7 שנים - 200 מ"ג. 8-14 שנים - 250-300 מ"ג 2-3 פעמים ביום, תוך שרירית או תוך ורידית בתמיסה של 50% במינון של 0.1-0.2 מ"ל / 10 ק"ג, אך לא יותר מ-2 גרם ליום. פרצטמול דרך הפה לילדים בגילאי 6-12 חודשים נרשמת במינון של 0.0025-0.05 גרם; 2-5 שנים - 0.1-0.15 גרם; 6-12 שנים - 0.15-0.25 גרם 2-3 פעמים ביום; מעל גיל 12 - 0.5 גרם 2-3 פעמים ביום. פפאברין ניתן דרך הפה, תת עורית, תוך שרירית ותוך ורידית. ילדים מגיל 6 חודשים עד שנה - 10 מ"ג; 1-2 שנים - 20 מ"ג; 3-4 שנים - 30 מ"ג; 5-6 שנים - 40 מ"ג; 7-10 שנים - 50 מ"ג; 10-14 שנים - 100-200 מ"ג ליום. דרוטאברין ניתן דרך הפה לילדים בגילאי 1-6 שנים במינון של 0.001-0.02 גרם 1-2 פעמים ביום, 6-12 שנים - 0.02 גרם 1-2 פעמים ביום. תמיסה של 2% של התרופה ניתנת תוך שרירית או תוך ורידית לילדים בגילאי 1-4 שנים במינון של 0.5 מ"ל: 5-6 שנים - 0.75 מ"ל; 7-9 שנים - 1.0 מ"ל; 10-14 שנים - 1.5 מ"ל 1-3 פעמים ביום.

M-אנטיכולינרגיות משמשות גם להפחתת כאב. פלטיפילין ניתן דרך הפה, תת עורית, תוך שרירית במינון של 0.2-3 מ"ג למנה, בהתאם לגיל: המינון היחיד הגבוה ביותר הוא 0.01 גרם, מדי יום - 0.03 גרם. היוסצין בוטילברומיד ניתן דרך הפה לילדים מתחת לגיל 6 - 10 מ"ג 3-5 פעמים ביום, מעל גיל 6 - 1-20 מ"ג 3-5 פעמים ביום תת עורית, תוך שרירית או תוך ורידית: ילדים מתחת לגיל 3 5 מ"ג 3-4 פעמים ביום; 3-6 שנים - 10 מ"ג 3-4 פעמים ביום; מעל גיל 6 - 20 מ"ג 3 פעמים ביום.

כדי ליצור מנוחה תפקודית ללבלב ולדכא הפרשת קיבה, משתמשים בחומרים נוגדי הפרשה: חוסמי קולטן H2-היסטמין סלקטיביים _, מעכבי משאבת פרוטונים. תרופות אלו מסומנות 1-2 פעמים ביום או פעם אחת בלילה למשך 2-3 שבועות. רניטידין ניתן לילדים דרך הפה, תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 2-8 מ"ג/ק"ג 2-3 פעמים ביום (לא יותר מ-300 מ"ג ליום) למשך 14-21 ימים. פמוטידין ניתן דרך הפה לילדים מתחת לגיל 7 במינון של 20 מ"ג ליום: מעל גיל 7 - 20-40 מ"ג ליום למשך 14-21 ימים. אומפרזול ניתן דרך הפה או תוך ורידית במינון של 20 מ"ג ליום למשך 7-10 ימים.

תיקון התפקוד המוטורי של הקיבה, התריסריון וצינורות המרה מושג על ידי מתן תרופות המנרמלות את פעילות הפינוי. דומפרידון נרשמת דרך הפה לילדים מעל גיל 5 במינון של 5 מ"ג פעמיים ביום, מעל גיל 10 - 10 מ"ג פעמיים ביום למשך 7-10 ימים. ציסאפריד נרשמת דרך הפה לילדים מתחת לגיל שנה במינון של 1-2 מ"ג פעמיים ביום; 1-5 שנים - 2.5 מ"ג; 6-12 שנים - 5 מ"ג; מעל גיל 12 - 5-10 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 7-14 ימים.

התרופה העיקרית המשמשת לעיכוב היפרפרמנטמיה בלבלב במהלך החמרה של דלקת הלבלב היא אוקטראוטיד, אנלוג של סומטוסטטין אנדוגני. מתן אוקטראוטיד מקל במהירות על כאבים, מעכב באופן משמעותי את הפרשת הלבלב, הקיבה, הכבד והמעי הדק, מעכב תנועתיות במערכת העיכול, מפחית יתר לחץ דם תוך-צידי, מדכא את הפרשת חומרים פעילים ביולוגית (סקרטין, כולציסטוקינין, פנקראוזימין, חומצה הידרוכלורית, פפסין). ההשפעה האנטי-דלקתית של אוקטראוטיד קשורה לייצוב קרומי התאים, חסימת ציטוקינוגנזה וייצור פרוסטגלנדינים. משך הפעולה של התרופה הוא 10-12 שעות, היא ניתנת תת עורית ותוך ורידית, ילדים מתחת לגיל 7 מקבלים 25-50 מק"ג, מעל גיל 7 - 50-100 מק"ג 2-3 פעמים ביום למשך 5-10 ימים.

אנזימי לבלב נמצאים בשימוש נרחב להקלה על תסמונת כאב עז. השפעתם המשככת כאבים נובעת מהעובדה שכאשר אנזימים פרוטאוליטיים (טריפסין) נכנסים לתריסריון, הפרשת הסקריטין והכולציסטוקינין מעוכבת, הפרשת הלבלב מעוכבת, הלחץ בצינורות ובפרנכימה של הבלוטה מופחת, ועוצמת הכאב מופחתת.

טיפול אנזימים חלופי לדלקת לבלב כרונית מכוון לחסל הפרעות בעיכול שומנים, חלבונים ופחמימות. בפרקטיקה פדיאטרית, עדיפות ניתנת לתכשירי אנזים עמידים לחומצה הידרוכלורית בשל הקליפה העמידה לחומצה, בעלי פעילות ליפאז של לפחות 25,000 יחידות למנה, בעלי פעולה אופטימלית בטווח ה-pH של 5-7, מתערבבים באופן שווה ובמהירות עם מזון, כוללים מיקרוקפסולות בקוטר של לא יותר מ-2 מ"מ, ומשחררים אנזימים במהירות בתריסריון. האנזימים המיקרוגרנולריים היעילים ביותר הם קריאון ופנסיטראט.

תכשירי אנזים שאושרו לשימוש בילדים בגילאים שונים הם קריאון 10,000 וקריאון 25,000. מינון האנזימים נבחר באופן אינדיבידואלי עד להשגת אפקט טיפולי, תוך התחשבות בדינמיקה של פרמטרים קליניים ומעבדתיים. עם השגת רמיסיה, המטופל מועבר לטיפול תחזוקתי באנזימי לבלב. קריאון 10,000 (2500-3333 יחידות של ליפאז) נרשמת דרך הפה לילדים מתחת לגיל שנה עבור כל 120 מ"ל חלב אם או תמ"ל - 1/4-1/3 כמוסה, המינון המרבי לא יעלה על 10,000 יחידות לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום, ילדים מעל גיל שנה ומבוגרים - 1-2 כמוסות לארוחה, 1/2-1 כמוסה עם חטיף קל, המינון המרבי אינו עולה על 15,000-20,000 יחידות לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום. פנקריאטין נרשמת דרך הפה לילדים מתחת לגיל שנה במינון של 0.1-0.15 גרם; 1-2 שנים - 0.2 גרם, 3-4 שנים - 0.25 גרם; 5-6 שנים - 0.3 גרם; 7-9 שנים - 0.4 גרם; 10-14 שנים - 0.5 גרם 3-6 פעמים ביום.

הוכח שכאשר אנזים אקסוגני כלשהו מוחדר לתריסריון, מנגנון המשוב חוסם את ייצור אנזימי הלבלב, מפחית את הפרשת הלבלב, מפחית את הלחץ התוך-צינורי ומקל על כאב. הקריטריונים למינון מתאים של אנזימי עיכול הם עלייה במשקל הגוף של הילד, ירידה בגזים ונורמליזציה של צואה ומדדי קו-פרוגרמה.

כדי להשיג את האפקט הטיפולי המרבי של טיפול חלופי, מומלץ לרשום נוגדי חומצה המדכאים את פעולת החומצה הידרוכלורית במיץ הקיבה. מומלץ להשתמש בנוגדי חומצה שאינם נספגים המכילים תרכובות אלומיניום ומגנזיום (אלמגל, מאלוקס, פוספלוגל). השימוש בסידן פחמתי ובמגנזיום אוקסיד נחשב לא מתאים, תרופות אלו עלולות להחמיר סטיאטוריאה. אלומיניום פוספט נרשמת דרך הפה לילדים מתחת לגיל 6 חודשים במינון של 4 גרם (1/4 שקית או כפית) עד 6 פעמים ביום, לאחר 6 חודשים - 8 גרם (1/2 שקית או 2 כפיות) עד 4 פעמים ביום, ילדים מעל גיל 6 - 16-32 גרם (1-2 שקיות) 2-3 פעמים ביום, שעה לאחר הארוחות במשך 14-21 ימים. אלומיניום הידרוקסיד נרשמת דרך הפה לילדים מתחת לגיל 7 במינון של 5 מ"ל 3 פעמים ביום, מעל גיל 7 - 10-15 מ"ל 3 פעמים ביום (שעה לאחר הארוחות ובלילה).

במקרה של החמרה חמורה של דלקת לבלב כרונית, החולה מקבל ריאופוליגלוצין, תמיסות גלוקוז-מלח, תמיסת אלבומין 10-20%, FFP. אלבומין משמש כתמיסה של 10%, הניתנת דרך הווריד בטפטוף של 100 מ"ל ליום, סה"כ 3-5 מתן. FFP משמש דרך הווריד בטפטוף של 100-200 מ"ל ליום, סה"כ 3-5 מתן. טיפול אנטיבקטריאלי מומלץ למניעת זיהום משני, במקרה של סיכון להיווצרות ציסטות, פיסטולות, דלקת הצפק והתפתחות סיבוכים אחרים. אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית נרשמים דרך הפה לילדים מתחת לגיל שנה במינון של 0.187-0.234 גרם; 1-7 שנים - 0.375-0.468 גרם; 7-14 שנים - 0.750-0.936 גרם ב-3 מנות, דרך הווריד. בגיל חודש עד 12 שנים, 90 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום ניתנים, מעל גיל 12 - 3.6-4.8 גרם ליום למנה. צפוטקסים משמש תוך שרירי ותוך וריד במינון של 50-100 מ"ג/ק"ג ליום ב-2-4 מנות.

במקרה של אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב, תיקון תכולת הוויטמינים המסיסים בשומן (A, D, E, K), כמו גם ויטמין C וקבוצה B מוצדק מבחינה פתוגנית. יעילות הטיפול בלבלב כרוני מוערכת על ידי הדינמיקה של כאב ותסמונות דיספפטיות, נורמליזציה של פעילות האנזימים בדם ובשתן, אינדיקטורים של קו-פרוגרמה, תכולת אלסטאז בצואה ועלייה במשקל הגוף של הילד.

טיפול כירורגי בלבלב כרוני

במקרה של אנומליות התפתחותיות של איברי האזור הגסטרודואודנכולדוכופנקראטי, דלקת לבלב הרסנית וסיבוכים שונים של דלקת לבלב כרונית, מצוין טיפול כירורגי.

ניהול נוסף

יש לעקוב אחר מצבם של חולים עם דלקת לבלב כרונית במשך זמן רב; משך המעקב תלוי בצורת דלקת הלבלב, במהלך ובמידת הפגיעה בתפקוד ההפרשה החיצוני והפנימי. גורם חשוב בטיפול המורכב בדלקת לבלב כרונית הוא טיפולי ספא, כולל באתרי נופש בלנאולוגיים.

תַחֲזִית

אצל ילדים, טיפול מורכב בלבלב מאפשר לייצב את התהליך ולפצות על תפקודים לקויים של מערכת העיכול. אצל חלק מהחולים עם מהלך קשה של המחלה על רקע אנומליות של התריסריון, צינורות המרה, מבנה הלבלב, אופי תורשתי של הפתולוגיה והתפתחות סיבוכים, הפרוגנוזה פחות טובה. ניתן להשיג תוצאות טיפול מוצלחות עם ארגון נכון של שיקום החולים, דבר המונע את התקדמות הלבלב הכרוני, משפר את איכות החיים ואת ההסתגלות הרפואית והחברתית של הילד.