הפלה ספונטנית (הפלה)

הפלה ספונטנית היא סיום ספונטני של הריון לפני שהעובר מגיע לגיל הריון בר-קיימא.

על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, הפלה היא הוצאה או הוצאה ספונטנית של עובר או עובר במשקל של עד 500 גרם, המקבילה לגיל הריון של עד 22 שבועות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בסך הכל, 10% עד 20% מההריונות שאובחנו קלינית מסתיימים באובדן הריון מוקדם.[ 1 ],[ 2 ] עם זאת, נתון סטטיסטי זה כנראה ממעיט בערכה של השכיחות האמיתית של הפלות ספונטניות, מכיוון שהפלות רבות נותרות לא מאובחנות והדימום שנוצר כתוצאה מכך נחשב בטעות לווסת כבדה ומאוחרת. מחקרים שעקבו אחר הריונות באמצעות מדידות יומיות של β-hCG בסרום מעריכים שכיחות גבוהה יותר של כ-38%.[ 3 ] בנוסף, 12% עד 57% מההריונות עם דימום בשליש הראשון מסתיימים בהפלה.[ 4 ]

שיעור אובדן ההריון מוקדם אצל נשים בגילאי 20 עד 30 הוא רק 9-17%, בעוד ששיעור אובדן ההריון בגיל 45 הוא 75-80%. היסטוריה של אובדן הריון גם מגדילה את הסיכון לאובדן הריון חוזר, כאשר הסיכון עולה לאחר כל אובדן נוסף. לדוגמה, הסיכון להפלה בהריון עתידי הוא כ-20% לאחר הפלה אחת, 28% לאחר 2 הפלות רצופות, ו-43% לאחר 3 הפלות רצופות ומעלה.[ 5 ] בנוסף, דימום וגינלי בשליש הראשון של ההריון, המתרחש ב-25% מההריונות, קשור לסיכון גבוה יותר לאובדן הריון.[ 6 ],[ 7 ]

גורם ל הַפָּלָה

כ-50% מההפלות המוקדמות הספורדיות נגרמות מפגמים כרומוזומלים; בתקופה של 8-11 שבועות, שיעור הפתולוגיה הכרומוזומלית הוא 41-50%, ובשבועות 16-19 הוא יורד ל-30%.

הסוגים הנפוצים ביותר של פתולוגיה כרומוזומלית בהפלות ספונטניות מוקדמות הם טריזומיות אוטוזומליות (52%), מונוזומיה X (19%), פוליפלואידיות (22%), צורות אחרות מהוות 7%. [ 8 ]

ב-80% מהמקרים, הביצית מתה בתחילה ולאחר מכן נפלטה. בין שאר הסיבות להפלות מוקדמות ספורדיות, נבדלים גורמים אנטומיים, אנדוקריניים, זיהומיים וחיסוניים, שהם בעיקר הגורמים להפלות שגרתיות. [ 9 ], [ 10 ]

הגורמים להפלות ספונטניות מגוונים ביותר; לעתים קרובות, לא גורם אחד אלא כמה מובילים להפסקת הריון. למרות כל המוסכמות, ניתן לקבץ גורמים אלה כדלקמן:

• הפלה בשליש הראשון (פחות מ-12 שבועות הריון) נגרמת בדרך כלל עקב אנומליות כרומוזומליות, לרוב תסמונת טרנר (45,X0 );
• פתולוגיה של הרחם;
• פתולוגיה של הביצית המופרית (שק עובר ללא עובר או שק חלמון);
• הפרעות אימונולוגיות; [ 11 ]
• פתולוגיה אנדוקרינית;
• גורם זיהומי;
• מחלות סומטיות (סוכרת) ושיכרון;
• גורם מנטלי.
• הפלה בשליש השני (12-20 שבועות להריון) נגרמת בדרך כלל כתוצאה מפגיעות אורגניות ברחם (אנומליות של איחוי צינורות מילריאן, שרירנים) או בצוואר הרחם ( אי ספיקה איסמתמית-צווארית ).

פתולוגיות רחמיות התורמות להפלה ספונטנית כוללות אנומליות בצוואר הרחם ( מחיצה, רחם בצורת אוכף, רחם דו-קרני), סינכיה בחלל הרחם ( תסמונת אשרמן ), אי ספיקה איסתמית-צווארית, היפופלזיה רחמית ושרירנים.

אנומליות של המנגנון הכרומוזומלי, אשר לרוב מובילות להפלות בשלבים המוקדמים של ההריון, קשורות להפרעות מבניות או סטיות כמותיות של כרומוזומים.

בשנים האחרונות פותחו באופן אינטנסיבי סוגיות הנוגעות לתפקידם של גורמי חיסון בהפלה. נתוני הספרות בנושא זה סותרים, אך אין ספק כי החסינות התאית וההומורלית אצל נשים עם הפלות רגילות מופחתת. מחברים רבים מדגישים את תפקידם של אנטיגני היסטוקומפטביליות באטיולוגיה של הפלה. צירוף המקרים של אנטיגני HLA באם ובאב מוביל לעלייה במספר ההפלות. נשים בהריון שאין להן נוגדנים לימפוציטוטוקסיים ללימפוציטים של בעלהן סובלות מהפלות שכיחות יותר.

פתולוגיה אנדוקרינית עם שינויים עמוקים בתפקודי איברים מובילה לעיתים קרובות לאי פוריות. הפלות ספונטניות מתרחשות בדרך כלל אצל נשים עם צורות סמויות של הפרעות הורמונליות. ראשית, זה חל על תת-תפקוד שחלתי, המתבטא בדרך כלל באי ספיקה לוטאלית, כמו גם אנדרוגניזם ממקור של בלוטות יותרת הכליה והשחלות. במקרה זה, הפלה ספונטנית יכולה להתרחש הן בהריון ספונטני והן בהריון הנגרם על ידי תרופות.

סיבה שכיחה להפלות היא זיהום בגוף האם. קבוצה זו של גורמים אטיולוגיים כוללת הן מחלות זיהומיות חריפות וכרוניות כלליות והן נגעים מקומיים במערכת הרבייה הנגרמות על ידי פלורה חיידקית, מיקופלזמה, כלמידיה, טוקסופלזמה, ליסטריה, וירוסים ופטריות.

לא ניתן לשלול את תפקידו של גורם פסיכוגני, אשר לעתים קרובות משמש כטריגר על רקע גורמים מועדים אחרים.

כל אחת מהסיבות הנ"ל מובילה בסופו של דבר לפעילות התכווצות מוגברת של הרחם, היפרדות הביצית המופרית מדופן הרחם ודחיפתה. בשליש הראשון ובתחילת השליש השני (לפני שהשליה נוצרת במלואה), הביצית המופרית נפרדת ומשתחררת מהרחם מבלי לקרוע את שק השפיר. בשלב מאוחר יותר, עם היווצרות השליה, מתרחשת הפסקת ההריון בצורה של לידה: צוואר הרחם נפתח, מי השפיר משתחררים, העובר נולד, ולאחר מכן השליה.

גורמי סיכון להפלה

• גיל האם הוא אחד מגורמי הסיכון העיקריים להפלה ספונטנית אצל נשים בריאות. אצל נשים בגילאי 20-30, הוא עומד על 9-17%, אצל 35 שנים - 20%, אצל 40 שנים - 40%, אצל 45 שנים - 80%. הנתונים התקבלו על סמך ניתוח תוצאותיהם של מיליון הריונות.
• שוויון: נשים עם שני הריונות קודמים או יותר נמצאות בסיכון גבוה יותר להפלה בהשוואה לנשים שמעולם לא ילדו, וסיכון זה אינו תלוי בגיל.
• היסטוריה של הפלות ספונטניות. הסיכון להפלה ספונטנית עולה עם מספר הכישלונות: אצל נשים עם הפלה ספונטנית אחת בהיסטוריה, הסיכון הוא 18-20%, לאחר 2 הפלות הוא מגיע ל-30%, לאחר 3 הפלות - 43%. לשם השוואה: הסיכון להפלה אצל נשים שהריונן הקודם הסתיים בהצלחה הוא 5%.
• עישון. עישון של יותר מ-10 סיגריות ביום מגביר את הסיכון להפלה ספונטנית בשליש הראשון. נתונים אלה מעידים בצורה הטובה ביותר על ניתוח הפלה ספונטנית עם סט כרומוזומים תקין.
• שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) בתקופה שלפני ההתעברות. ישנן עדויות להשפעה שלילית של עיכוב סינתזת פרוסטגלנדין על הצלחת ההשתלה. עם שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות בתקופה שלפני ההתעברות ובתחילת ההריון, שיעור ההפלות היה 25% בהשוואה ל-15% בנשים שלא קיבלו NSAIDs. מגמה זו לא אושרה ביחס לאצטמינופן.
• חום (היפרתרמיה). עלייה בטמפרטורה מעל 37.7 מעלות צלזיוס מובילה לעלייה בשכיחות ההפלות הספונטניות המוקדמות.
• טראומה, כולל טכניקות אבחון טרום לידתי פולשניות (עם כוריונצנטזה, בדיקת מי שפיר וקורדוצנטזה הסיכון הוא 3-5%).
• צריכת קפאין. עם צריכה יומית של יותר מ-100 מ"ג קפאין (4-5 כוסות קפה), הסיכון להפלות מוקדמות עולה משמעותית, ומגמה זו נמשכת גם אצל עוברים בעלי קריוטיפ תקין. [ 12 ]

גורמים נוספים בהתפתחות הפלה

• חשיפה לטרטוגנים - חומרים זיהומיים, חומרים רעילים, תרופות בעלות השפעה טרטוגנית.
• מחסור בחומצה פולית - כאשר ריכוז החומצה הפולית בסרום הדם נמוך מ-2.19 ננוגרם/מ"ל (4.9 ננומול/ליטר), הסיכון להפלה ספונטנית משבוע 6 עד 12 להריון עולה משמעותית, דבר הקשור לשכיחות גבוהה יותר של היווצרות קריוטיפ לא תקין של העובר.
• הפרעות הורמונליות ומצבים טרומבופיליים נוטים יותר לגרום להפלות שגרתיות ולא להפלות ספורדיות. על פי האגודה האמריקאית למניעה וטיפול במחלות, טכנולוגיות רבייה מסייעות אינן מגבירות את הסיכון להפלות ספונטניות.

מצבים רפואיים כרוניים מסוימים עלולים להגביר את הסיכון לאובדן הריון מוקדם אצל אישה בהריון, כולל השמנת יתר, סוכרת, היפרפרולקטיןמיה, מחלת צליאק, מחלת בלוטת התריס ומצבים אוטואימוניים, במיוחד תסמונת אנטי-פוספוליפידים.[ 13 ] בנוסף, זיהומים מסוימים קשורים לסיכון מוגבר לאובדן הריון מוקדם, כגון עגבת, נגיף פרבו B19, נגיף זיקה וזיהום ציטומגלווירוס.[ 14 ] אנומליות מבניות ברחם (למשל, אנומליות מולדות של מולריאן, ליומיומה והידבקויות תוך רחמיות) והריון תוך רחמי עם התקן תוך רחמי גם מגבירים את הסיכון לאובדן הריון מוקדם. לחץ כרוני משני לגורמים חברתיים המשפיעים על הבריאות (למשל, גזענות, חוסר ביטחון בדיור או תזונתי, או חיים עם איום אלימות) קשור גם הוא לסיכון מוגבר לאובדן הריון. לבסוף, מזהמים סביבתיים, כולל ארסן, עופרת וממסים אורגניים, נקשרו גם הם לאובדן הריון מוקדם.

תסמינים הַפָּלָה

תסמינים של הפלה ספונטנית (הפלה) באים לידי ביטוי בתלונות המטופלת על הפרשות דמיות מדרכי המין, כאבים בבטן התחתונה ובגב התחתון בנוכחות עיכוב במחזור החודשי.

בהתאם לתסמינים הקליניים, מבחינים בין הפלה ספונטנית מאוימת, הפלה בתהליך (לא שלמה או מלאה), הריון לא בר קיימא והפלה מזוהמת.

• דימום בנרתיק (קל או כבד, קבוע או לסירוגין). קשה לקבוע אם דימום הוא סימן להפלה, אך אם יש כאב בו זמנית, הסיכון גבוה יותר.
• הופעת כאב בבטן התחתונה, בגב התחתון או באיברי האגן.
• הפרשה נרתיקית של רקמה שהופלה.

תסמינים של הפלה מאיימת

הפלה מאוימת מתבטאת בכאבים מציקים בבטן התחתונה ובגב התחתון, לעיתים הפרשה דמית דלילה מדרכי המין. טונוס הרחם מוגבר, צוואר הרחם אינו מתקצר, מערכת העצבים הפנימית סגורה, גוף הרחם תואם את גיל ההיריון. פעימות הלב העובריות נרשמות במהלך אולטרסאונד.

תסמינים של הפלה שהחלה

כאשר מתחילה הפלה, הכאב וההפרשה הדמית מהנרתיק בולטים יותר, תעלת צוואר הרחם פתוחה מעט. יש צורך לאבחן את הסיבוכים המיילדותיים הבאים: ניתוק הכוריון (שליה) וגודלו, הצגת הכוריון (שליה) או מיקומו הנמוך, דימום מהקרן השנייה של הרחם במקרה של פגמים התפתחותיים, מוות של ביצית אחת במקרה של הריונות מרובי עוברים.

תסמינים של הפלה בתהליך

במהלך הפלה נקבעות התכווצויות סדירות של המיאומטריום, גודל הרחם קטן מגיל ההריון הצפוי, ובשלבים מאוחרים יותר של ההריון, עלול לדלוף מי שפיר. מערכת העצבים הפנימית והחיצונית פתוחות, רכיבי הביצית נמצאים בתעלת צוואר הרחם או בנרתיק. הפרשות דמיות עשויות להיות בעוצמה משתנה, לעתים קרובות בשפע.

תסמינים של הפלה לא שלמה

הפלה לא שלמה היא מצב הקשור לשמירת אלמנטים של הביצית המופרית בחלל הרחם. היעדר התכווצות מלאה של הרחם וסגירת חללו מובילים לדימום מתמשך, אשר במקרים מסוימים עלול להוביל לאובדן דם משמעותי ולהלם היפווולמי. זה נפוץ יותר לאחר 12 שבועות הריון כאשר ההפלה מתחילה בהפרשת מי שפיר. במהלך בדיקה דו-ידנית, הרחם קטן מגיל ההריון הצפוי, הפרשות דמיות מתעלת צוואר הרחם שופעות, במהלך אולטרסאונד, שאריות של הביצית המופרית מזוהות בחלל הרחם, בשליש השני - שאריות של רקמת השליה.

תסמינים של הפלה מזוהמת

הפלה מזוהמת היא מצב המלווה בחום, צמרמורות, חולשה, כאבי בטן תחתונה, הפרשה דמית, לעיתים מוגלתית, ממערכת המין. בדיקה גופנית מגלה טכיקרדיה, טכיפניאה, הגנה על שרירי דופן הבטן הקדמית, בדיקה דו-ידנית מגלה רחם כואב ורך וצוואר רחם מוגדל. התהליך הדלקתי נגרם לרוב על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, סטרפטוקוקוס, מיקרואורגניזמים גראם-שליליים וקוקוס גראם-חיובי. אם לא מטופל, הזיהום עלול להתפשט לדלקת חרקים, דלקת הצפק מקומית או מפושטת ואלח דם.

הריון שאינו מתפתח (מוות טרום לידתי של העובר) הוא מותו של עובר או עובר לפני שבוע 20 להריון בהיעדר פליטת אלמנטים של הביצית המופרית מחלל הרחם.

בשליש הראשון, שילוב של תסמיני כאב והפרשה דמית אופייני להפלה. בשליש השני, הביטויים הראשוניים של הפלה הם כאבי התכווצויות בבטן התחתונה, דימום מתרחש לאחר לידת העובר. יוצא מן הכלל הוא הפסקת הריון על רקע שליה פתוחה, כאשר התסמין המוביל הוא דימום, בדרך כלל שופע.

הפלה איום מתבטאת בכאב קל בבטן התחתונה. ההפלה שהחלה מלווה בכאב מוגבר ובאפשרות להופיע הפרשות דמיות דלות. הפלה "בתהליך" מאופיינת בעלייה חדה בכאבי התכווצויות ודימום רב. הפלה לא שלמה מאופיינת בירידה בכאב על רקע דימום מתמשך בדרגות חומרה שונות. עם הפלה מלאה, הכאב שוכך והדימום נפסק.

הייחודיות של תסמיני הפלה ספונטנית עשויה להיקבע על ידי הגורם האטיולוגי שגרם לה. לפיכך, הפלה הנגרמת עקב אי ספיקה איסמטית-צווארית מתרחשת בשליש השני של ההריון, מתחילה בהפרשת מי שפיר ומסתיימת בלידה מהירה של העובר במבואה של צירים חלשים וכואבים מעט. גורמים גנטיים מובילים להפלה בשלבים המוקדמים של ההריון. הפלות על רקע אנדרוגניזם בשלבים המוקדמים מתחילות בהפרשה דמית, לאחר מכן מצטרף תסמין כאב, ולעתים קרובות במקרים כאלה נוצר הריון קפוא. מוות תוך רחמי של העובר אפשרי בשלבים מאוחרים יותר. מוות הביצית עם גירושה לאחר מכן מהרחם ניתן לראות בנוכחות זיהום כרוני וחריף, דימום במקרה זה הוא לעיתים רחוקות רב.

כדי להבהיר את האבחנה, יש צורך לבצע בדיקה של צוואר הרחם והנרתיק באמצעות ספקולומים (אם יש חשד לגידולים בצוואר הרחם, מבוצעות קולפוסקופיה וביופסיה), בדיקה דו-ידנית זהירה וקביעת רמת הגונדוטרופין הכוריוני האנושי.

בפיתוח טקטיקות לניהול הריון במקרה של דימום בשליש הראשון של ההריון, אולטרסאונד ממלא תפקיד מכריע.

סימנים שליליים בנוגע להתפתחות ביצית מופרית במהלך הריון ברחם במהלך אולטרסאונד:

• היעדר פעימות לב בעובר שאורך כתר-עכוז של יותר מ-5 מ"מ;
• היעדר עובר שגודל הביצית גדול מ-25 מ"מ ב-3 מישורים אורתוגונליים במהלך סריקה טרנס-בטנית ויותר מ-18 מ"מ במהלך סריקה טרנס-ווגינלית.

סימנים נוספים באולטרסאונד המצביעים על תוצאה שלילית של הריון כוללים:

• שק חלמון לא תקין, שעשוי להיות גדול מגיל ההיריון, בעל צורה לא סדירה, מוזז לפריפריה או מסויד;
• קצב לב עוברי נמוך מ-100 פעימות בדקה בגיל הריון של 5-7 שבועות;
• גודל גדול של המטומה רטרוכוריאלית - יותר מ-25% משטח הביצית.

אבחון הַפָּלָה

אבחון הפלות ספונטניות הוא בדרך כלל פשוט. הוא מורכב מתלונות המוצגות על ידי המטופלת; נתונים מבדיקה כללית וגינקולוגית; תוצאות קולפוסקופיה, בדיקות הורמונליות ואולטרסאונד.

מצבה הכללי של המטופלת עשוי להיקבע הן על ידי ההריון עצמו והן על ידי מידת איבוד הדם הקשורה לצורת ההפלה הספונטנית. במקרה של הפלה מאיימת או מתחילה, מצבה של האישה בדרך כלל משביע רצון, אלא אם כן מתרחשת רעילות מוקדמת של ההריון וההפלה אינה נגרמת על ידי פתולוגיה סומטית חמורה. במקרה של הפלה "בתהליך", הפלה לא שלמה ומלאה, מצבה של המטופלת תלוי במשך, בעוצמה ובמידת איבוד הדם. דימום ארוך טווח וקל מוביל לאנמיה של המטופלת, שחומרתה קובעת את מצבה של האישה. איבוד דם חריף יכול לגרום למצב של הלם.

נתוני בדיקה גינקולוגית במקרה של הפלה איום מצביעים על כך שגודל הרחם תואם את תקופת העיכוב של הווסת. הרחם מגיב למישוש על ידי התכווצות. אין שינויים מבניים בצוואר הרחם. במקרה של תחילת הפלה, צוואר הרחם עשוי להיות מקוצר במקצת עם מערכת העיכול החיצונית פעורה מעט. גוף הרחם העוויתי התואם לגיל ההריון, הקוטב התחתון של הביצית הנגיש בקלות דרך תעלת צוואר הרחם מצביעים על הפלה "בתהליך". במקרה של הפלה לא שלמה, גודל הרחם קטן מגיל ההריון, ותעלת צוואר הרחם או מערכת העיכול החיצונית פתוחים מעט.

אין צורך לנקוט בשיטות אבחון נוספות להפלות ספונטניות בכל מקרי המחלה. הפלה "נמצאת בשימוש" וככלל, הפלה לא שלמה אינה דורשת שימוש בשיטות אבחון נוספות. רק במקרים מסוימים נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד כדי לסייע בהבחנה בין הפלה לא שלמה להפלה שכבר החלה.

שיטות מעבדה וחומרה משמשות לאבחון מוקדם ולניטור דינמי של השלבים הראשוניים של הפסקת הריון.

מחקרים קולפוציטולוגיים מסייעים בזיהוי איום הפסקת הריון הרבה לפני הופעת תסמינים קליניים. ידוע כי מדד הקריופיקנוזה (KPI) ב-12 השבועות הראשונים להריון לא יעלה על 10%, בשבועות 13-16 הוא 3-9%, ובתקופות מאוחרות יותר ה-KPI נמצא בטווח של 5%. עלייה ב-KPI מצביעה על איום הפסקת הריון ודורשת תיקון הורמונלי.

עם זאת, יש לזכור כי במקרה של הריון על רקע אנדרוגניזם, ירידה במדד המחירים לצרכן היא סימן שלילי, המכתיב את הצורך בשימוש בתרופות אסטרוגן.

לקביעת רמות כוריוגונין, אסטרדיול ופרוגסטרון בפלזמת הדם יש ערך פרוגנוסטי. הפסקת הריון בשליש הראשון הופכת למציאותית למדי אם רמת הכוריוגונין נמוכה מ-10,000 mIU/ml, פרוגסטרון נמוכה מ-10 ng/ml, ואסטרדיול נמוכה מ-300 pg/ml.

אצל נשים הסובלות מאנדרוגניזם, לקביעת רמת 17-KS בנפח השתן היומי יש ערך אבחנתי ופרוגנוסטי רב. אם כמות ה-17-KS עולה על 42 מיקרומול/ליטר, או 12 מ"ג/יום, אזי האיום של הפלה ספונטנית הופך ממשי.

ערך שיטות המעבדה לאבחון איום הפלה עולה אם מתבצעת בו זמנית בדיקת אולטרסאונד. סימנים אקוגרפיים להפלה איום בשלבים המוקדמים של ההריון הם מיקום הביצית בחלקים התחתונים של הרחם, הופעת קווי מתאר לא ברורים, עיוותים והתכווצויות של הביצית. מסוף השליש הראשון של ההריון, עם איום סיום ההריון, ניתן לזהות אזורים של היפרדות שליה ולמדוד את קוטר המצר.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם הריון חוץ רחמי, שומה הידטידיפורמית, הפרעות במחזור החודשי (אוליגומנוריאה), מחלות שפירות וממאירות של צוואר הרחם, גוף הרחם והנרתיק.

[ 24 ]

יַחַס הַפָּלָה

טיפול בהפלה ספונטנית צריך להתבצע תוך התחשבות בגיל ההיריון, בשלב המהלך הקליני ובסיבת המחלה. יש צורך להתחיל את הטיפול מוקדם ככל האפשר, מכיוון שקל יותר להציל הריון בשלב של הפלה מאיימת, קשה יותר בשלב של הפלה מוקדמת ובלתי אפשרי בכל השלבים הבאים. בעת מרשם טיפול ובחירת מינוני תרופות בשליש הראשון של ההריון, יש לזכור את ההשפעות העובריות והטרטוגניות האפשריות. למרבה הצער, לא תמיד ניתן לזהות את הגורם שגרם לאיום של הפסקת הריון, אך תמיד יש צורך לשאוף לכך על מנת להשיג הצלחה במאמץ מינימלי. [ 25 ]

אין דרך לעצור הפלה. אם אין אובדן דם משמעותי, חום, חולשה או סימנים אחרים של דלקת, ההפלה תתרחש מעצמה. זה עשוי להימשך מספר ימים. אם יש לך גורם Rh שלילי, עליך לקבל זריקת נוגדנים נגד Rh כדי למנוע הפלות עתידיות.

רוב ההפלות אינן דורשות התערבות רפואית, למעט מקרים נדירים. אם יש לך הפלה, עליך לעבוד עם הרופא שלך כדי למנוע התפתחות של בעיות. אם הרחם לא יכול להתנקות במהירות, יש אובדן דם רב ומתפתחת דלקת. במקרים כאלה, מבוצעת גרידה של חלל הרחם. הפלה לא מתרחשת במהירות. זה לוקח זמן, והתסמינים משתנים ממקרה למקרה. במקרה של הפלה, השתמש בהמלצות הבאות.

• השתמשי בתחבושות (לא טמפונים) במהלך הדימום, שיימשך שבוע או יותר. הזרימה תהיה כבדה מהרגיל. ניתן להשתמש בטמפונים במהלך המחזור הבא שלך, שיתחיל בעוד 3 עד 6 שבועות.
• קח אצטמינופן (טיילנול) לכאבים שעשויים להימשך מספר ימים לאחר ההפלה. קרא בעיון את הוראות האריזה.
• אכלו תזונה מאוזנת, אכלו מזונות עשירים בברזל וויטמין C, מכיוון שדימום עלול לגרום לאנמיה. מזונות עשירים בברזל כוללים בשר, פירות ים, ביצים, קטניות וירקות ירוקים. ויטמין C נמצא בפירות הדר, עגבניות וברוקולי. שוחחו עם הרופא שלכם על נטילת טבליות ברזל ומולטי-ויטמינים.
• שוחח עם הרופא שלך על תוכניותיך להריון עתידי. מומחים מסכימים שאת יכולה לנסות להיכנס להריון לאחר מחזור רגיל אחד. אם את עדיין לא רוצה ילד, התייעצי עם הרופא שלך לגבי אמצעי מניעה.

מטרות הטיפול בהפלה (הפלה ספונטנית)

הרפיית הרחם, עצירת דימום ושמירה על הריון אם יש עובר או עובר בר קיימא ברחם.

על פי ההמלצות שאומצו במדינתנו, הפלה איום היא אינדיקציה לאשפוז.

טיפול רפואי בהפלה

טיפול בנשים עם הפלה ספונטנית מאיימת ומתחילה צריך להתבצע רק בתנאי בית חולים. מכלול אמצעי הטיפול כולל:

1. תזונה מלאה ומאוזנת עשירה בוויטמינים;
2. מנוחת מיטה;
3. שימוש בשיטות השפעה שאינן תרופתיות;
4. שימוש בתרופות המפחיתות לחץ פסיכו-רגשי ומרפות את השרירים החלקים של גוף הרחם.

כתרופות הרגעה בשליש הראשון של ההריון, עדיף להגביל את עצמכם לחליטת שורש ולריאן (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) כף אחת 3 פעמים ביום או תמיסת ולריאן (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 טיפות גם כן 3 פעמים ביום, או חליטת צמח שורש האם (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) ותמיסת שורש האם (T-rae Leonuri 30.0) באותם מינונים. בשליש השני של ההריון, ניתן להשתמש בתרופות הרגעה כגון סיבזון (דיאזפאם, רלניום) במינון של 5 מ"ג 2-3 פעמים ביום.

התרופות הבאות משמשות כתרופות נוגדות עוויתות: פפאברין, בטבליות (0.02-0.04 גרם), בנרות (0.02 גרם), בצורת זריקות (2 מ"ל של תמיסה 2%); נו-שפאס בטבליות (0.04 גרם) או בצורת זריקות (2 מ"ל של תמיסה 2%); מטאצין בטבליות (0.002 גרם) או בצורת זריקות (1 מ"ל של תמיסה 0.1%); ברלגין, טבליה אחת 3 פעמים ביום או תוך שרירית, 5 מ"ל. ניתן להקל על הרפיית שרירי הרחם על ידי מתן תוך שרירי של תמיסת מגנזיום גופרתי 25%, 10 מ"ל במרווחים של 12 שעות.

לחלק מהאגוניסטים של בטא-אדרנרגיים יש השפעה מעכבת על פעילות ההתכווצות של המיאומטריום. במיילדות ביתית, הנפוצים ביותר הם פארטוסיסטן (פנוטרול, ברוטק) וריטודרין (אוטופאר). ההשפעה הטוקוליטית של תרופות אלו משמשת לעתים קרובות למניעת לידה מוקדמת, אך ניתן להשתמש בהן בהצלחה לטיפול בהפלה מאיימת ומתחילה בשליש השני של ההריון. מידע זמין על ההשפעה העוברית-טוקסית של טוקוליטים בניסויים בבעלי חיים מגביל את האפשרות להשתמש בהם בתחילת ההריון.

פרטוזיסטן ניתן דרך הפה בצורת טבליות או תוך ורידי. טבליות המכילות 5 מ"ג של התרופה ניתנות כל 2-3-4 שעות (המינון היומי המרבי הוא 40 מ"ג). אם החלה הפלה, יש להתחיל את הטיפול במתן תוך ורידי; 0.5 מ"ל של התרופה מדוללים ב-250-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי 0.9% ומוזרקים טיפה אחר טיפה בקצב של 5-8 עד 15-20 טיפות לדקה, תוך השגת דיכוי התכווצויות הרחם. 30 דקות לפני סיום מתן התרופה בטפטוף, ניתנת למטופלת טבליה של פרטוזיסטן ולאחר מכן מועברת לדרך האינטרלית של מתן התרופה. עם השגת השפעה יציבה, מינון התרופה מצטמצם בהדרגה במהלך שבוע. משך הטיפול הוא 2-3 שבועות.

ניתן להשתמש בריטודרין דרך הפה (5-10 מ"ג 4-6 פעמים ביום), תוך שרירית (10 מ"ג כל 4-6 שעות) או תוך ורידי (50 מ"ג של התרופה ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית בקצב של 10-15 טיפות לדקה) בהתאם לחומרת האיום של הפסקת הריון. מהלך הטיפול הוא 2-4 שבועות.

טוקוליטיים עלולים לגרום לטכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם, הזעה, בחילות וחולשת שרירים. לכן, טיפול בטא-אדרנרגי צריך להתבצע רק במסגרת בית חולים, תוך מנוחת מיטה. כדי להפחית את תופעות הלוואי של טוקוליטיים, ניתן לרשום וראפמיל (איזופטין, פינופטין), שהוא אנטגוניסט יוני סידן, במיוחד מכיוון שלתרופה זו עצמה יש השפעה מעכבת מסוימת על התכווצות הרחם. כדי למנוע תופעות לוואי של אגוניסטים בטא-אדרנרגיים, איזופטין משמש בצורת טבליות של 0.04 גרם 3 פעמים ביום. כדי להקל על תופעות לוואי חמורות, ניתן לתת 2 מ"ל של תמיסת איזופטין 0.25% דרך הווריד.

עבור חולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית, טיפול בהפלה מאיימת באמצעות טוקוליטיקה אינו התווית.

טיפול הורמונלי להפלה מאוימת ומתחילה, על פי תפיסות מודרניות, אינו שייך לשיטות הטיפול העיקריות והמובילות, אולם עם בחירה נכונה של אמצעים ושיטות מתן, הוא יכול לתרום משמעותית להשפעה החיובית של הטיפול.

גסטגנים משמשים בשליש הראשון של ההריון במקרים של אי ספיקה של הקורפוס הצהוב שאובחנה בעבר. עדיפות ניתנת לאלילסטרנול (טורינל), אשר נקבע ב-1-2 טבליות (5-10 מ"ג) 3 פעמים ביום למשך שבועיים. מינון אישי נבחר תחת פיקוח של מחקר קולפוציטולוגי עם חישוב מדד המחירים לצרכן. עם עלייה במדד המחירים לצרכן, מינון הטורינל עולה. יש להפסיק את התרופה לאחר הפחתה הדרגתית של המינון, במשך 2-3 שבועות. ניתן להחליף את טורינל בפרוגסטרון (1 מ"ל של תמיסה 1% תוך שרירית כל יומיים) או באוקסיפרוגסטרון קפרונט (1 מ"ל של תמיסה 12.5% תוך שרירית פעם בשבוע).

תוצאות טובות מושגות על ידי טיפול בתרופה פרוגסטוגנית מקומית חדשה, אצטומפרגנול. לאצטומפרגנול יש השפעה חיובית על המצב ההורמונלי של נשים בהריון ומסייע בביטול האיום של הפסקת הריון. התרופה נלקחת החל מטבליה אחת (0.5 מ"ג) ליום. לאחר השגת ההשפעה, המינון מופחת ל-1/2-1/4 טבליה. מהלך הטיפול הוא 2-3 שבועות.

אצל נשים עם היפופלזיה ומומים ברחם, עם תת-תפקוד שחלתי שנקבע לפני ההריון, אם מתרחשת הפרשה דמית, יש לשלב פרוסטגנים עם אסטרוגנים. ניתן להשתמש באתניל אסטרדיול (מיקרופולין), פוליקולין או אסטרדיול דיפרופיונאט כתרופות אסטרוגניות. בהתאם למדדי ה-KPI, אתניל אסטרדיול נקבע במינון של 1/2 - 1/4 טבליה ליום (0.0125-0.025 מ"ג), פוליקולין ב-2500-5000 יחידות (0.5-1.0 מ"ל של תמיסה 0.05% תוך שרירית). חלק מהרופאים סבורים שמומלץ להתחיל טיפול בהמוסטאזיס אסטרוגני כאשר מתחילה הפלה בשבוע 5-10, תוך רשום 1 מ"ל של תמיסה 0.1% של אסטרדיול דיפרופיונאט תוך שרירית ביום הראשון לאחר 8 שעות, בשני - לאחר 12 שעות, בשלישי-רביעי - לאחר 24 שעות. לאחר מכן ניתן לעבור לטיפול משולב עם מיקרופולין וטורינל.

אצל נשים עם תת-תפקוד שחלתי פוטנציאלי שניתן לתקן, מושגת תוצאה חיובית על ידי הכללת כוריוגונין במכלול התרופות: התרופה נקבעת עד לתקופה של 12 שבועות במינון של 1000-5000 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע, ולאחר מכן עד לתקופה של 16 שבועות - פעם אחת בשבוע. במקביל, נמשכת נטילת אסטרוגנים ופרוגסטגנים.

השימוש בפרוגסטגנים אסור לנשים עם הפלה מאיימת או החלה, הסובלות מהיפר-אנדרוגניזם שמקורו בבלוטת יותרת הכליה. במצבים כאלה, מתן קורטיקוסטרואידים - פרדניזולון או דקסמתזון מוצדק מבחינה פתוגנית. הטיפול מתבצע תחת שליטה של הפרשת 17-KS בכמות השתן היומית. בשליש הראשון, מדד זה לא יעלה על 10 מ"ג ליום (34.7 מיקרומול ליום), בשליש השני - 12 מ"ג ליום (41.6 מיקרומול ליום). בדרך כלל, מינון מספיק של פרדניזולון הוא בין 1/2 ל-1/4 טבליה (2.5-7.5 מ"ג). השימוש בדקסמתזון הוא רציונלי יותר, מכיוון שהוא אינו גורם לאגירת נתרן ומים בגוף, כלומר אינו מוביל להתפתחות בצקת גם עם שימוש ממושך. בהתאם לרמה ההתחלתית של 17-KS, מומלצים המינונים הבאים של דקסמתזון: אם הפרשת 17-KS אינה עולה על 15 מ"ג/יום (52 מיקרומול/יום), נקבע מינון התחלתי של 0.125 מ"ג (1/2 טבליה); במינון של 15-20 מ"ג/יום (52-69.3 מיקרומול/יום) - 0.25 מ"ג (1/2 טבליה); במינון של 20-25 מ"ג/יום (69.3-86.7 מיקרומול/יום) - 0.375 מ"ג (3/4 טבליה); אם רמת 17-KS עולה על 25 מ"ג/יום (86.7 מיקרומול/יום) - 0.5 מ"ג (1 טבליה). מינון התרופה מותאם לאחר מכן תחת שליטה של הפרשת 17-KS. בדיקה חובה בחולים כאלה היא קולפוציטוגרמה עם חישוב CPI. אם מדד המחירים לצרכן נמוך מערכים נורמליים לגיל הריון נתון, יש צורך להוסיף אסטרוגנים (0.0 (25-0.025 מ"ג מיקרופולין) לקומפלקס הטיפולי. אסטרוגנים משולבים עם תרופות גלוקוקורטיקואידים ואם מתרחשת הפרשה דמית.

בכל המקרים של הפלה שהחלה ומלווה בדימום, השימוש בתרופות סימפטומטיות אינו נכלל: אסקורוטין, טבליה אחת 3 פעמים ביום, אתמסילאט (דיצינון), טבליה אחת (0.25 גרם) 3 פעמים ביום.

על מנת להפחית את עומס התרופות על גוף האם והעובר המתפתח, מומלץ לכלול גורמים פיזיים במכלול אמצעי הטיפול שמטרתם לחסל את איום הפסקת ההריון. בפרקטיקה המיילדותית הביתית המודרנית, הנפוצים ביותר הם הליכים פיזיותרפיים המשפיעים על המנגנונים המרכזיים או ההיקפיים המווסתים את פעילות ההתכווצות של הרחם:

• גלוון אנדונזלי;
• אלקטרופורזה של מגנזיום עם זרם מווסת סינוסואידלי;
• אינדוקותרמיה של אזור הכליות;
• אלקטרורלקסציה של הרחם באמצעות זרם סינוסואידלי מתחלף.

כדי לעכב את פעילות ההתכווצות של הרחם, נעשה שימוש גובר בשיטות שונות של רפלקסולוגיה, בעיקר דיקור סיני.

במקרה של אי ספיקה איסמטית-צווארית, שיטות טיפול תרופתיות ופיזיות הן עזר. שיטת הטיפול העיקרית במקרים כאלה מוכרת כתיקון כירורגי, שמומלץ לבצע בשבועות 13-18 להריון.

במקרה של הפלה איום, נקבעו מנוחת מיטה (מנוחה פיזית ומינית), תרופות נוגדות עוויתות (דרוטאברין הידרוכלוריד, נרות רקטליים עם פפאברין הידרוכלוריד, תכשירי מגנזיום), תרופות הרגעה צמחיות (מרתח של צמח האם, ולריאן).

• חומצה פולית ניתנת במינון של 0.4 מ"ג ליום עד שבוע 16 להריון.
• דרוטאברין הידרוכלוריד נקבע לכאב חמור, תוך שרירי במינון של 40 מ"ג (2 מ"ל) 2-3 פעמים ביום, ולאחר מכן עוברים לנטילה דרך הפה של 3 עד 6 טבליות ביום (40 מ"ג בטבליה אחת).
• נרות עם פפאברין הידרוכלוריד משמשים דרך פי הטבעת במינון של 20-40 מ"ג פעמיים ביום.
• תכשירי מגנזיום (בטבליה אחת: מגנזיום לקטט 470 מ"ג + פירידוקסין הידרוכלוריד 5 מ"ג), בעלי פעילות נוגדת עוויתות ומרדימה, נלקחים ב-2 טבליות פעמיים ביום או טבליה אחת בבוקר, טבליה אחת במהלך היום ו-2 טבליות בלילה, משך הנטילה הוא שבועיים או יותר (כפי שמצוין).
• במקרה של הפרשה דמית בולטת ממערכת המין, אטמסילאט משמש למטרות המוסטטיות במינון של 250 מ"ג ב-1 מ"ל - 2 מ"ל תוך שרירי 2 פעמים ביום עם מעבר לטבליה דרך הפה של טבליה אחת (250 מ"ג) 2-3 פעמים ביום; משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי בהתאם לעוצמת ומשך ההפרשה הדמית.

לאחר בירור הסיבות לאיום של הפסקת הריון, משתמשים בתרופות לתיקון ההפרעות שזוהו.

טיפול בהריון לא בר קיימא

טיפול כירורגי בהפלה ספונטנית

גירוד של דפנות חלל הרחם או שאיבת ואקום היא השיטה המועדפת להפלה לא שלמה והדימום הנובע ממנה, כמו גם להפלה מזוהמת. טיפול כירורגי מאפשר הסרת רקמת כוריונית או שליה שיורית, עצירת דימום, ובמקרה של הפלה מזוהמת, פינוי רקמה שנפגעה מהתהליך הדלקתי.

במקרה של הריון שאינו מתפתח, מתבצע בארצנו גם טיפול כירורגי, כאשר השיטה המועדפת היא שאיבת ואקום.

התוצאות הטובות ביותר ניתנות על ידי ניתוחים המבטלים את נחיתות מערכת העצבים הפנימית של צוואר הרחם: שינויים שונים של שיטת שירודקר. השפעה טובה ניתנת על ידי ניתוח הקרוב ביותר לזה של שיטת שירודקר.

חתך רוחבי של הקרום הרירי מתבצע בגבול צוואר הרחם והפורניקס הנרתיק הקדמי. דופן הנרתיק יחד עם שלפוחית השתן מוזזת כלפי מעלה. חתך שני של הקרום הרירי מתבצע בגבול צוואר הרחם והפורניקס הנרתיק האחורי, במקביל לראשון. דופן הנרתיק מופרדת גם היא מאחור. בעזרת מחט דשאן, חוט משי עבה, לבסן או חוט אחר מועבר מתחת למחיצה השלמה שנותרה של הקרום הרירי של פורניקס הנרתיק הצידי. הקצה השני של החוט מועבר מתחת לקרום הרירי של הצד הנגדי. מתקבל תפר עגול, הממוקם קרוב לפתח הפנימי של צוואר הרחם. הקשירה קשורה בפורניקס הקדמי. החתכים של הקרום הרירי נתפרים בתפרי קטגוט נפרדים.

מבחינה טכנית, פשוט יותר הוא שינוי מקדונלד, אשר משיג היצרות של תעלת צוואר הרחם מתחת לאזור התפר הפנימי. מהות הפעולה הזו היא שתפר ארנק עשוי לבסן, משי או קטגוט כרומי מוחל בגבול המעבר של הקרום הרירי של קמרונות הנרתיק לצוואר הרחם.

שיטה פשוטה ויעילה לתיקון אי ספיקה איסתמית-צווארית היא השיטה של AI Lyubimova ו-NM Mamedalieva (1981).

תפרים בצורת U מוחדרים לצוואר הרחם בגובה המעבר של הקרום הרירי של פורניקס הנרתיק הקדמי. חוט לבסן מועבר דרך כל עובי צוואר הרחם, תוך יצירת דקירה בדופן האחורית שלו, באמצעות צעד אחורה של 0.5 ס"מ מקו האמצע ימינה. לאחר מכן, בעזרת מחט ואותו חוט, מחוררים את הקרום הרירי וחלק מעובי צוואר הרחם בצד שמאל, והדקירה מתבצעת בפורניקס הקדמי. החוט השני מועבר באופן דומה, כאשר הדקירה הראשונה נמצאת 0.5 ס"מ משמאל לקו האמצע והשנייה - בעובי הדופן הצידית מימין. שני התפרים קשורים באזור הפורניקס הקדמי.

ניתוחים המחזקים את מערכת העצבים החיצונית של צוואר הרחם כמעט ולא משמשים כיום.

ניתוחים וגינאליים לתיקון אי ספיקה איסתמית-צווארית אינם ניתנים לביצוע עם צוואר רחם מעוות יתר על המידה, מקוצר או חסר חלקית. בשנים האחרונות, תפירה טרנס-בטנית של צוואר הרחם בגובה ה-OS הפנימי בוצעה בהצלחה במקרים כאלה.

לסיכום הדיון בשיטות הטיפול בהפלה ספונטנית מאיימת או החלה, נדגיש שוב כי הצלחת הטיפול תלויה בזמן ובהתאמה של בחירת האמצעים. אשפוז מטופלים צריך להתבצע כבר בתסמינים הראשונים, אפילו המינימליים, של המחלה; הטיפול מהדקות הראשונות של השהייה בבית החולים צריך להתבצע בנפח המרבי הנדרש, ורק כאשר מושגת ההשפעה ניתן להפחית בהדרגה את מינון התרופות ולצמצם את מגוון האמצעים ושיטות הטיפול.

אם אין השפעה מהטיפול או אם המטופלת פונה לעזרה רפואית באיחור, הקשר בין הביצית המופרית לבין כלי הדם העוברי אובד, מלווה בדימום מוגבר. שמירה על ההריון הופכת לבלתי אפשרית.

אם מתבצעת הפלה או מאובחנת הפלה לא שלמה בשליש הראשון של ההריון, טיפול חירום מורכב מריקון חלל הרחם באמצעות קורטה, אשר עוצרת במהירות את הדימום.

בשליש השני של ההריון (במיוחד לאחר השבוע ה-16), מי השפיר דולפים לעיתים קרובות, בעוד שפליטת העובר והשליה מתעכבת. במקרים כאלה, יש צורך לרשום חומרים המגרים התכווצויות רחם. ניתן להשתמש בשינויים שונים של סכמת שטיין-קורדינובסקי. לדוגמה, לאחר יצירת רקע אסטרוגני על ידי מתן תוך שרירי של 3 מ"ל של תמיסת פוליקולין 0.1% או 1 מ"ל של תמיסת אסטרדיול דיפרופיונאט 0.1%, על המטופלת לשתות 40-50 מ"ל של שמן קיק, ולאחר חצי שעה, ניתן חוקן ניקוי. לאחר ריקון המעיים, החלק השני של הסכמה מתבצע בצורה של מתן כינין ופיטואטרין (אוקסיטוצין) במינונים חלקיים. כינין הידרוכלוריד משמש בדרך כלל במינון של 0.05 גרם כל 30 דקות (סה"כ 8 אבקות); לאחר נטילת כל שתי אבקות כינין, 0.25 מ"ל של פיטואטרין או אוקסיטוצין מנוהלים תת עורית.

ניתן להשיג גירוש מהיר של הביצית על ידי מתן טפטוף תוך ורידי של אוקסיטוצין (5 יחידות אוקסיטוצין לכל 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) או פרוסטגלנדין F2a (5 מ"ג של התרופה מדוללים ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5/6 או תמיסת נתרן כלורי איזוטונית). העירוי מתחיל עם 10-15 טיפות לדקה, לאחר מכן כל 10 דקות קצב המתן מוגבר ב-4-5 טיפות לדקה עד להופעת התכווצויות, אך מספר הטיפות לא יעלה על 40 לדקה. לאחר לידת הביצית, גם בהיעדר פגמים גלויים ברקמת השליה או בקרומים, מצוין גירוד של דפנות חלל הרחם בעזרת קורטה גדולה וקהה. אם יש עיכוב בהפרדה ובפריקה של השליה, מתבצע ריקון אינסטרומנטלי של הרחם באמצעות מלקחיים להפלה וקורטה.

אם הדימום נמשך לאחר ריקון הרחם, יש צורך במתן נוסף של חומרים להתכווצות רחם (1 מ"ל של מתילרגומטרין 0.02%, 1 מ"ל של ארגוטל 0.05%, או 1 מ"ל של ארגוטמין הידרוטרטרט 0.05%). ניתן לתת תרופות אלו תת עוריות, תוך שריריות, באיטיות לווריד או לצוואר הרחם. במקביל לעצירת הדימום, ננקטים כל האמצעים לתיקון אובדן דם, מניעה או טיפול בסיבוכים זיהומיים אפשריים של הפלה ספונטנית.

נדרשת זהירות מיוחדת אם העובר המת נשמר ברחם יותר מ-4-5 שבועות. פינוי מכשירני של הרחם במקרים כאלה עלול להסתבך בדימום לא רק עקב אובדן טונוס שרירי הרחם, אלא גם עקב התפתחות תסמונת DIC. סיבוכים אלה מתרחשים בדרך כלל בהריון של 16 יחידות בינלאומיות ומעלה. יש לבצע מעקב קפדני במיוחד אחר המטופלות במהלך 6 השעות הראשונות לאחר פינוי הרחם, שכן, כפי שמראה הפרקטיקה הקלינית, דימום הנגרם מתסמונת DIC כמעט במחצית המקרים מתרחש 2-4 שעות לאחר פינוי הרחם על רקע רווחה לכאורה עם רחם מכווץ היטב. יש לכוון את אמצעי הטיפול לביטול הפרעות במערכת קרישת הדם, ואם הטיפול אינו יעיל, יש צורך להמשיך מיד להסרת הרחם.

ניהול שמרני של המטופל

הטקטיקות שאומצו במדינות אירופה להריון שאינו בר קיימא בשליש הראשון כוללות גישה שמרנית, הכוללת המתנה לפינוי ספונטני של תוכן חלל הרחם בהיעדר דימום עז וסימני זיהום.

לרוב, הפלה ספונטנית מתרחשת שבועיים לאחר הפסקת התפתחות הביצית. במקרה של דימום עז, הפלה לא שלמה או סימני זיהום, מבוצעת שאיבת ואקום או גרידה. טקטיקת המתנה וראייה כזו מוכתבת עקב הסיכון המוגבר לטראומה בצוואר הרחם, ניקוב הרחם, היווצרות הידבקויות, התפתחות מחלות דלקתיות של איברי האגן ותופעות לוואי מהרדמה במהלך טיפול כירורגי.

בארצנו, במקרה של הריון שאינו מתפתח, ניתנת עדיפות לשיטה הכירורגית.

טיפול כירורגי אינו מבוצע במקרה של הפלה ספונטנית מלאה. עם פינוי מלא של הביצית המופרית מחלל הרחם, צוואר הרחם סגור, אין דימום, הפרשות דמיות דלות, הרחם התכווץ היטב וצפוף. בקרת אולטרסאונד היא חובה כדי למנוע שמירה של אלמנטים של הביצית המופרית בחלל הרחם.

טיפול תרופתי בהפלה ספונטנית

בשנים האחרונות נדונה דרך חלופית לניהול הריון שאינו מתפתח - הכנסת אנלוגים של פרוסטגלנדין. עם שימוש נרתיקי באנלוג של פרוסטגלנדין E1 - מיסופרוסטול במינון של 80 מ"ג פעם אחת, התרחשה הפלה ספונטנית מלאה ב-83% מהמקרים תוך 5 ימים.

מיסופרוסטול אינו מאושר לשימוש בארצות הברית במקרים של אסטמה וגלאוקומה.

בארצנו, טיפול תרופתי בהריונות שאינם ברי קיימא אינו מתבצע; עדיפות ניתנת לשיטה הכירורגית.

תרופות וטיפול כירורגי להפלה

לא ניתן למנוע או לעצור הפלה באמצעות תרופות. מטרת הטיפול היא למנוע דלקת ואיבוד דם מוגזם. סיבוכים כאלה מתרחשים בדרך כלל כאשר הרחם אינו נקי לחלוטין. במשך עשרות שנים, הפלות לא שלמות טופלו בדרך כלל באמצעות הליך גרידה. כיום יש לנשים יותר אפשרויות: טיפול לא ניתוחי עדיף להפלות בשליש הראשון ללא תסמינים של סיבוכים (חום גבוה ודימום כבד).

• אצל נשים רבות, הגוף עצמו משלים את תהליך ניקוי הרחם, בעוד שהרופא עוקב בקפידה אחר בריאותה של המטופלת.
• התערבות כירורגית נועדה לניקוי מהיר של הרחם, היא מתבצעת בדרך כלל במקרה של דימום חמור ותסמיני דלקת.
• תרופות מכוונות להאיץ את תהליך התכווצות הרחם וניקויו. התרופות נלקחות זמן רב יותר ויכולות לגרום לכאב ותופעות לוואי, אך במקרה זה אין צורך בהרדמה, אשר כשלעצמה כרוכה בהשלכות.
• טיפולים לא כירורגיים לא תמיד מנקים את הרחם ביעילות, כך שאם אין תוצאה חיובית, הרופא בדרך כלל ימליץ על גרידה.

ניהול לאחר הניתוח

מומלץ טיפול אנטיבקטריאלי מונע עם 100 מ"ג דוקסיציקלין דרך הפה ביום של שאיבת ואקום או גרידה של חלל הרחם.

בחולים עם היסטוריה של מחלות דלקתיות של איברי האגן (דלקת רירית הרחם, דלקת סלפינג, דלקת שחלות, מורסה שחלית-צינורית, דלקת הצפק באגן), יש להמשיך בטיפול אנטיבקטריאלי במשך 5-7 ימים.

בנשים עם Rh שליליות (בהריון מבן זוג חיובי ל-Rh) ב-72 השעות הראשונות לאחר שאיבת ואקום או גרידה בתקופת הריון של יותר מ-7 שבועות בהיעדר נוגדנים ל-Rh, מתבצעת פרופילקסיס של חיסון Rh על ידי מתן אימונוגלובולין אנטי-Rh0(D) במינון של 300 מק"ג תוך שרירי.

טיפול נוסף בחולה לאחר הפלה ספונטנית

לאחר גרידה של דפנות חלל הרחם או שאיבת ואקום, מומלץ לא להשתמש בטמפונים ולהימנע מקיום יחסי מין במשך שבועיים.

מומלץ להתחיל את ההריון הבא לא לפני 3 חודשים, ובקשר לכך ניתנות המלצות על אמצעי מניעה למשך 3 מחזורי וסת.

חינוך מטופלים

יש ליידע את המטופלות על הצורך להתייעץ עם רופא במהלך ההריון אם הן חווים כאבים בבטן התחתונה, בגב התחתון, או אם הן חווים הפרשה דמית מדרכי המין.

מְנִיעָה

אין שיטות ספציפיות למניעת הפלה ספוראדית.

כדי למנוע מומים בתעלת העצבית, העלולים לגרום להפלות ספונטניות מוקדמות, מומלץ ליטול חומצה פולית 2-3 מחזורי וסת לפני ההתעברות ובמהלך 12 השבועות הראשונים להריון במינון יומי של 0.4 מ"ג. אם לאישה יש היסטוריה של מומים בתעלת העצבית אצל העובר במהלך הריונות קודמים, יש להעלות את המינון המונע ל-4 מ"ג/יום.

תַחֲזִית

ככלל, להפלה ספונטנית יש פרוגנוזה חיובית. לאחר הפלה ספונטנית אחת, הסיכון להפלה נוספת עולה מעט ומגיע ל-18-20% לעומת 15% בהיעדר היסטוריה של הפלות. בנוכחות 2 הפלות ספונטניות רצופות, מומלץ לערוך בדיקה לפני ההריון הרצוי כדי לזהות את הגורמים להפלה אצל זוג זה.