רֶחֶם

הרחם (ביוונית מטרה) הוא איבר שרירי חלול ולא מזווג שבו מתפתח העובר והעובר נישא. הרחם ממוקם בחלק האמצעי של חלל האגן מאחורי שלפוחית השתן ולפני פי הטבעת. הרחם בצורת אגס, שטוח בכיוון הקדמי-אחורי. לרחם יש קרקעית קרקעית, גוף וצוואר.

קרקעית הרחם (fundus uteri) היא החלק העליון הקמור של האיבר, הבולט מעל קו כניסת החצוצרות לרחם, מתחת נמצא גוף הרחם (corpus uteri), היוצר את החלק האמצעי (הגדול) של האיבר. למטה, גוף הרחם הקוני עובר לחלק מעוגל - צוואר הרחם (cervix uteri). המקום בו גוף הרחם עובר לצוואר הרחם צר ונקרא מצר הרחם (isthmus uteri). החלק התחתון של צוואר הרחם בולט לתוך חלל הנרתיק, לכן הוא נקרא חלק הנרתיק (portio vaginalis [cervicis]), והחלק העליון של צוואר הרחם, הנמצא מעל הנרתיק, נקרא החלק הסופר-ווגינלי של צוואר הרחם (portio supravaginal [cervicis]). בחלק הנרתיק נראה פתח הרחם (ostium uteri), או os צווארי. פתח זה מוביל מהנרתיק אל תעלת צוואר הרחם וממשיך אל חללה. אצל נשים שלא ילדו, פתח הרחם עגול או סגלגל, ואצל נשים שילדו, יש לו צורה של חריץ רוחבי. פתח הרחם מוגבל על ידי השפה הקדמית (labium anterius) והשפה האחורית (labium posterius). השפה האחורית דקה יותר.

לרחם יש משטחים קדמיים ואחוריים. המשטח הקדמי של הרחם, הפונה לשלפוחית השתן, נקרא המשטח השלפוחתי (facies vesicalis), והמשטח האחורי, הפונה לפי הטבעת, נקרא המשטח הרקטומי (facies rectalis). משטחים אלה של הרחם מופרדים זה מזה על ידי קצוות הרחם, ימין ושמאל (margo uteri dexster et margo uteri sinister). גודל ומשקל הרחם משתנים באופן אינדיבידואלי. אורך הרחם אצל אישה בוגרת הוא בממוצע 7-8 ס"מ, רוחבו - 4 ס"מ, עוביו 2-3 ס"מ. משקל הרחם אצל נשים שלא ילדו נע בין 40 ל-50 גרם, ואצל נשים יולדות הוא מגיע ל-80-90 ^גרם.

מבנה הרחם

דופן הרחם מאופיינת בעוביה הניכר ומגבילה את חלל הרחם הצר (cavitas uteri), אשר צורתו משולשת בחתך במישור הקדמי. בסיס המשולש פונה אל קרקעית הרחם, וקודקודו מופנה כלפי מטה, לכיוון צוואר הרחם, שם חללו עובר לתעלת צוואר הרחם (canalis cervicis uteri). האחרונה נפתחת אל חלל הנרתיק דרך פתח הרחם. הזוויות העליונות של חלל הרחם מצטמצמות בצורת שקעים בצורת משפך שאליהם נפתחים פתחי החצוצרות של הרחם.

דופן הרחם מורכבת משלוש שכבות. השכבה השטחית מיוצגת על ידי הממברנה הסרוסית (tunica serosa), הנקראת גם פרימטריום. זוהי שכבה של הצפק המכסה את הרחם מלפנים ומאחור. הבסיס התת-סרוסי (tela subserosa), בצורת רקמת חיבור סיבית רופפת, קיים רק באזור צוואר הרחם ובצדדים, שם הצפק המכסה את הרחם עובר לרצועות הרחבות של הרחם.

רקמת החיבור בצידי הרחם עם כלי הדם הנמצאים בה נקראת רקמת פארא-רחם - פרמטריום. השכבה האמצעית של דופן הרחם היא קרום השרירים (tunica muscularis), או מיומטריום (myometrium), העבה ביותר. המיאומטריום מורכב מחבילות של רקמת שריר חלקה שלובות זו בזו בצורה מורכבת, כמו גם מספר קטן של חבילות רקמת חיבור המכילות סיבים אלסטיים. בהתאם לכיוון השולט של חבילות השרירים במיאומטריום, נבדלות שלוש שכבות: פנימית אלכסונית-אורכית, אמצעית מעגלית (מעגלית) וחיצונית אלכסונית-אורכית. השכבה החזקה ביותר היא השכבה האמצעית המעגלית, המכילה מספר רב של דם, כלי לימפה ובמיוחד ורידים גדולים, בקשר אליהם שכבה זו נקראת שכבת כלי הדם; השכבה המעגלית מפותחת בצורה החזקה ביותר באזור צוואר הרחם. התת-רירית בדפנות הרחם נעדרת.

רירית הרחם (tunica mucosa), או אנדומטריום, יוצרת את השכבה הפנימית של דופן הרחם, עוביה מגיע ל-3 מ"מ. פני השטח של רירית הרחם חלקים. רק לתעלת צוואר הרחם יש קפל אורכי אחד וקפלי כף יד קטנים יותר (plicae palmatae) המשתרעים ממנה בשני הכיוונים בזווית חדה. קפלים אלה ממוקמים על הדפנות הקדמיות והאחוריות של תעלת צוואר הרחם. קפלי כף היד, הנוגעים זה בזה, מונעים מתוכן הנרתיק להיכנס לחלל הרחם. רירית הרחם מרופדת באפיתל עמודי (פריזמטי) חד-שכבתי. היא מכילה בלוטות רחם צינוריות פשוטות (glandulae utennae).

הרחם, כאיבר, הוא נייד במידה רבה. בהתאם למצב האיברים הסמוכים, הוא יכול לתפוס עמדות שונות. בדרך כלל, ציר האורך של הרחם מכוון לאורך ציר האגן. כאשר שלפוחית השתן ריקה, קרקעית הרחם מכוונת קדימה - הרחם נוטה קדימה (anteversio uteri). כאשר הוא מוטה קדימה, גוף הרחם יוצר זווית עם צוואר הרחם הפתוחה כלפי חזית - כיפוף הרחם קדימה (anteflexio uteri). כאשר שלפוחית השתן מלאה, קרקעית הרחם נעה אחורה והרחם מתיישר מעט. הרחם נוטה מעט ימינה (לעתים קרובות יותר) או שמאלה (lateropositio literi). במקרים נדירים, הרחם נוטה אחורה (retroversio uteri) או מעוקל לאחור (retroflexio uteri).

הקשר בין הרחם לצפק

רוב פני השטח של הרחם מכוסים על ידי הצפק (למעט החלק הנרתיקי של צוואר הרחם). מאזור קרקעית הרחם, הצפק ממשיך אל המשטח הקדמי (vesical) ומגיע לצוואר הרחם, משם עובר אל שלפוחית השתן. כיס עמוק זה, שאינו מגיע לחלק הקדמי של קמרון הנרתיק ונוצר על ידי הצפק, המכסה גם את המשטח האחורי של שלפוחית השתן, נקרא כיס שלפוחית השתן (excavatio vesicouterina). הצפק המכסה את המשטח האחורי (posterior) של הרחם מגיע לדופן האחורית של הנרתיק, משם הוא עולה כלפי מעלה אל הדופן הקדמית של פי הטבעת. במעבר מהרחם לפי הטבעת, הצפק יוצר את כיס רקטוטרני (excavatio rectouterina), כיס דאגלס. מימין ומשמאל, כיס זה מוגבל על ידי קפלי רקטוטרני של הצפק, המשתרעים מצוואר הרחם לפי הטבעת. שקית הרקטו-רחמית יורדת (בולטת) לתוך חלל האגן עמוק יותר משקית הרקטו-רחמית. היא מגיעה לחלק האחורי של קמרון הנרתיק. בבסיס הקפלים הרקטו-רחמיים של הצפק נמצא שריר הרקטו-רחמי (m. rectouterinus) עם צרורות של סיבים סיביים. שריר זה מתחיל על המשטח האחורי של צוואר הרחם בצורת צרורות שטוחים, עובר דרך עובי קפלי הצפק, עוקף את פי הטבעת מהצד, ומחוברת לקרום העצם של עצם העצה.

רצועות הרחם

בשולי הרחם, שכבות הצפק המכסות את המשטחים השלפוחיתיים והפי הטבעתיים שלה מתאחדות ויוצרות את הרצועות הרחבות הימניות והשמאליות של הרחם. הרצועה הרחבה של הרחם (lig. latum uteri) מורכבת משתי שכבות של הצפק - קדמית ואחורית. במבנה ובמטרה שלה, היא המסנטריום של הרחם (mesometrium). הרצועות הרחבות הימניות והשמאליות של הרחם מכוונות לדפנות הצדדיות של האגן הקטן, שם הן עוברות לשכבה הקודקודית של הצפק. בקצה העליון החופשי של הרצועה הרחבה של הרחם, בין שכבותיה, נמצאת החצוצרה. קטע הרצועה הרחבה הסמוך לחצוצרה נקרא המסנטריום של החצוצרה (mesosalpinx). בין שכבות המסנטריום נמצאים תוספות השחלות. מעט מתחת לחיבור הרצועה השחלתית לרחם, הרצועה העגולה של הרחם (lig.teres uteri) יוצאת מהמשטח הקדמי-צדדי של הרחם. רצועה זו היא חוט סיבי מעוגל וצפוף בעובי 3-5 מ"מ המכיל צרורות שרירים. הרצועה העגולה של הרחם ממוקמת בין עלי הרצועה הרחבה של הרחם, מכוונת כלפי מטה וקדימה אל הפתח העמוק של תעלת המפשעה, עוברת דרכה ושזורה ברקמת הערווה בצורת צרורות סיביים נפרדים. השחלה מחוברת לעלה האחורי של הרצועה הרחבה של הרחם באמצעות קצהו המזנטרי. קטע הרצועה הרחבה של הרחם הסמוך לשחלה נקרא מזנטריום השחלה (mesovarium). בבסיס הרצועות הרחבות של הרחם, בין צוואר הרחם לדפנות האגן, נמצאים צרורות של סיבים סיביים ותאי שריר חלק היוצרים את הרצועות הקרדינליות (ligg. cardinalia). רצועות אלו מחוברות בקצוות התחתונים לפאשיה של הסרעפת האורוגניטלית ומונעות תזוזה צידית של הרחם.

כלי דם ועצבים של הרחם

אספקת הדם לרחם מסופקת על ידי aa. et w. uterinae et ovaricae. כל a. uterinae מתחיל בדרך כלל מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי, לרוב יחד עם עורק הטבור. תחילת עורק הרחם בדרך כלל מוקרנת על הקצה הצידי של האגן, ברמה של 14-16 ס"מ מתחת לקו האיננומינציה. לאחר מכן, עורק הרחם מופנה מדיאלית וקדימה מתחת לצפק מעל השריר המכוסה בפאשיה שמרים את פי הטבעת, לבסיס הרצועה הרחבה של הרחם, שם בדרך כלל יוצאים ממנו ענפים לשלפוחית השתן (rami vesicales). הם משתתפים באספקת הדם לא רק לחלקים המתאימים של דופן שלפוחית השתן, אלא גם לאזור קפל הווסיקוטרין. לאחר מכן, עורק הרחם חוצה את השופכן, הממוקם מעליו ומעניק לו ענף קטן, ואז מתקרב לדופן הצידית של הרחם, לרוב בגובה המצר. כאן a. הרחם פולט עורק יורד, או עורק נרתיקי (אחד או יותר), (a. vaginalis). בהמשך כלפי מעלה לאורך הדופן הצידית של הרחם עד לזוויתו, עורק הרחם לכל אורכו פולט בין 2 ל-14 ענפים לדפנות הקדמיות והאחוריות של הרחם. באזור מוצא הרצועה הישירה של השחלה, a. uterina פולט לעיתים ענף גדול לקרקעית הרחם (ממנה יוצא לעתים קרובות ענף החצוצרות) ומתפצל לרצועת הרחם העגולה, לאחר מכן עורק הרחם משנה את כיוונו מאנכי לאופק ועובר אל הילום של השחלה, שם הוא מתפצל לענפים שחלתיים המחוברים לעורק השחלה.

לוורידי הרחם דפנות דקות והם יוצרים את מקלעת ורידי הרחם, הממוקמת בעיקר באזור הדפנות הצדדיות של צוואר הרחם והרקמה הפאראוטרינית. היא מתחברת באופן נרחב עם ורידי הנרתיק, איברי המין החיצוניים, מקלעות ורידיות שלפוחיות ופי הטבעת, ומקלעת פמפיניפורמית של השחלה. מקלעת ורידי הרחם אוספת דם בעיקר מהרחם, הנרתיק, החצוצרות והרצועה הרחבה של הרחם. דרך ורידי הרצועה העגולה, מקלעת ורידי הרחם מתקשרת עם ורידי דופן הבטן הקדמית. דם זורם מהרחם דרך וריד הרחם לווריד הכסל הפנימי. ורידי הרחם בחלקם התחתון מורכבים לרוב משני גזעים. חשוב לציין שמבין שני ורידי הרחם, אחד (הקטן יותר) ממוקם בדרך כלל לפני השופכן, והשני - מאחוריו. דם מהחלק התחתון והעליון של הרחם זורם החוצה, בנוסף, דרך ורידי הרצועות העגולות והרחבות של הרחם אל מקלעת הפמפיניפורמית של השחלה, ומשם - דרך הווריד האורביקני אל הווריד הנבוב התחתון (מימין) והכלייתי (משמאל); מהחלק התחתון של גוף הרחם ומהחלק העליון של צוואר הרחם, דם זורם ישירות אל הווריד הנבוב הפנימי; מהחלק התחתון של צוואר הרחם והנרתיק - אל מערכת הווריד הנבוב הפנימי דרך הווריד הנבוב הפנימי.

הרחם עובר עצבוב על ידי מקלעת ההיפוגסטרית התחתונה (סימפתטית) ועל ידי עצבים ויסצרליים של האגן (פאראסימפתטית).

מערכת הלימפה של הרחם מחולקת באופן קונבנציונלי לאיבר תוך-איברי ומחוץ-איבר, כאשר הראשונה עוברת בהדרגה לאחרונית.

כלי הלימפה של הקבוצה הראשונה, המנקזים לימפה בערך משני השלישים העליונים של הנרתיק ומהשליש התחתון של הרחם (בעיקר צוואר הרחם), ממוקמים בבסיס הרצועה הרחבה של הרחם וזורמים לבלוטות הלימפה הפנימיות של הכסל, החיצוניות והמשותף, בלוטות הלימפה המותניות של עצם הסקרל ובלוטות הלימפה האנורקטליות.

כלי הלימפה של הקבוצה השנייה (העליונה) מנקזים לימפה מגוף הרחם, השחלות והחצוצרות; הם מקורם בעיקר בסינוסים הלימפטיים התת-סרוזיים הגדולים ועוברים בעיקר בחלק העליון של הרצועה הרחבה של הרחם, לכיוון בלוטות הלימפה המותניות והסקרליות, ובחלקן (בעיקר מקרקעית הרחם) - לאורך הרצועה העגולה של הרחם לבלוטות הלימפה המפשעתיות. בלוטות הלימפה האזוריות של הרחם ממוקמות בחלקים שונים של חלל האגן וחלל הבטן: מעורקי הכסל (המשותפים, החיצוניים, הפנימיים) וענפיהם ועד למקום בו עורק המסנטריה יוצא מהאורטה.

אנטומיה של הרחם באמצעות צילום רנטגן

לצורך בדיקת רנטגן של הרחם, מוחדר חומר ניגוד לחלל הרחם (מטרוסלפינגוגרפיה). בצילום הרנטגן, צל חלל הרחם בצורת משולש עם צדדים קעורים מעט. בסיס המשולש פונה כלפי מעלה, והקודקוד כלפי מטה. הזוויות העליונות של חלל הרחם תואמות לפתחי החצוצרות, והזווית התחתונה תואמת לפתח הפנימי של תעלת צוואר הרחם. חלל הרחם מכיל בין 4 ל-6 מ"ל של נוזל ניגוד.