פוריות נשית

אי פוריות נשית היא חוסר היכולת של אישה להרות במהלך שנות הפוריות שלה.

נישואין נחשבים עקרים אם, למרות פעילות מינית סדירה והיעדר אמצעי מניעה, הריון לא מתרחש תוך שנה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הנישואים הלא פוריים היא 15-17%, מתוכם 40-60% אי פוריות נשית. הצורות הנפוצות ביותר של אי פוריות נשית הן צורות חצוצרות-צפקיות (50-60%) ואנובולטוריות (אנדוקריניות) (30-40%), כמו גם אנדומטריוזיס של איברי המין החיצוניים (25%); צורות משולבות של אי פוריות מהוות 20-30%. ב-2-3% מהמקרים, לא ניתן לקבוע את סיבת האי פוריות.

בכל אזור במערכת הרבייה של הגוף הגברי והנשי, יכולים להתרחש תהליכים פתולוגיים המשבשים את המנגנון הביולוגי המורכב של עבודתם ומובילים לאי פוריות.

מבחינים בין אי פוריות ראשונית לאי פוריות משנית. אי פוריות ראשונית היא אי פוריות אצל נשים (או גברים) המקיימות יחסי מין באופן קבוע ולא מוגנים ואינן נכנסות להריון (זרע לא פורה אצל גברים). אי פוריות משנית היא היעדר הריון (יכולת להפרות אצל גברים) תוך שנה מקיום יחסי מין באופן קבוע לאחר הריונות קודמים. אי פוריות מוחלטת היא אי פוריות הקשורה להיעדר או להתפתחות לא תקינה של איברי המין.

נוכחות של צורות שונות של אי פוריות אצל אחד מבני הזוג מוגדרת כאי פוריות משולבת; נוכחות של גורמי אי פוריות אצל שני בני הזוג היא צורה משולבת של אי פוריות בזוג.

אחת הבעיות החשובות ביותר בגינקולוגיה וברפואה הרבייה היא אי פוריות. אי פוריות, המהווה 15% מהזוגות הנשואים ברוסיה, קשורה לבעיית עתידם חסר הילדים של מיליוני אזרחים, צמצום ואובדן מאגר הגנים של המדינה. אולי בעיה זו רלוונטית יותר מבעיות רבות אחרות ברפואה, משום שרק לאחר לידתו של אדם ניתן לדבר על החשיבות והמשמעות של מתן טיפול רפואי זה או אחר.

• רבייה היא היכולת לשחזר אנשים הדומים לעצמו, תוך הבטחת המשכיות ורצף החיים.
• בריאות רבייה מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כהיעדר מחלות במערכת הרבייה או הפרעות בתפקוד הרבייה, עם היכולת לבצע תהליכי רבייה ברווחה פיזית, נפשית וחברתית מלאה.
• בריאות מינית היא שילוב של היבטים פיזיים, רגשיים וחברתיים של חיי המין, שמעשיר באופן חיובי את האישיות, מקדם הבנה הדדית ואהבה.
• תכנון משפחה הוא אוסף של צעדים סוציו-אקונומיים, משפטיים ורפואיים שמטרתם לידת ילדים בריאים הרצויים על ידי המשפחה, מניעת הפלות, שמירה על בריאות הרבייה והשגת הרמוניה בנישואין.
• פוריות היא היכולת להתרבות צאצאים.
• עקרות היא חוסר היכולת להתרבות צאצאים.
• נישואין עקרים הם היעדר הריון במשך 12 חודשי קיום יחסי מין סדירים ללא שימוש באמצעי מניעה כלשהם, בתנאי שבני הזוג (שותפים מיניים) בגיל הפוריות (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל פוריות נשית

אי פוריות נשית יכולה להיות תוצאה של מחלות ומצבים רבים.

אי פוריות ראשונית אצל נשים

• אינפנטיליזם גניטלי, התפתחות לא תקינה של איברי המין הנשיים.
• הפרעות בוויסות התפקוד ההורמונלי של השחלות, אי ספיקה תפקודית של בלוטות המין.
• מחלות של הרחם ושל גפי הרחם המונעות הריון.

[ 12 ], [ 13 ]

פוריות משנית אצל נשים

• מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים, סיבוכים לאחר הפלות, התקן תוך רחמי.
• מחלות של המערכת האנדוקרינית.
• גידולים של איברי המין.
• הריון חוץ רחמי.
• מחלות סומטיות (שחפת, קולגנוזות, מחלות דם וכו').
• פגיעות טראומטיות של הנרתיק, צוואר הרחם, חיץ הנקבים.
• שכרות כרונית (אלכוהול, ניקוטין, מלחי מתכות כבדות וכו').
• גורמים תעשייתיים ומקצועיים (שדה מיקרוגל, מינונים נמוכים של קרינה מייננת).
• תת תזונה.

הסיבה העיקרית לאי פוריות אצל נשים היא מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים או השלכותיהן (ב-60-70% מהמקרים). מבין התהליכים הדלקתיים, אי פוריות מלווה לרוב בדלקת של גפי הרחם, הגורמת לחסימה של החצוצרות, להפרעות שונות במצב התפקודי של השחלות.

חסימה של החצוצרות מתרחשת לעיתים קרובות במיוחד עם דלקת זיבה, אך יכולה להיות גם תוצאה של דלקת לא ספציפית. אי פוריות מתרחשת לעיתים קרובות לאחר הפלה או לידה פתולוגית. הפלה עלולה לגרום לדלקת עם התפתחות חסימה של החצוצרות ונזק לרירית הרחם.

דלקת סלפינג מובילה לא רק לחסימה של החצוצרות, אלא גם לשיבוש הפעילות המוטורית שלהן, לשינויים דיסטרופיים בקרום הרירי של החצוצרה, המונעים הפריה.

דלקת בשחלות עלולה לשבש את הביוץ, שבגללה הביצית אינה נכנסת לחלל הבטן, וכאשר נוצרות הידבקויות סביב השחלה (במקרה של ביוץ תקין), היא אינה יכולה להיכנס לחצוצרה. בנוסף, דלקת שחלות עלולה לשבש את התפקוד האנדוקריני של השחלות.

תפקידה של דלקת האנדוסרביציטיס באטיולוגיה של אי פוריות הוא משמעותי, שכן היא משנה את תפקוד האפיתל של תעלת צוואר הרחם. קולפיטיס יכולה גם להיות גורם לאי פוריות (שינויים בתכונות נוזל הנרתיק על רקע מחלות שונות יכולים להוביל למוות של תאי זרע).

באטיולוגיה של אי פוריות, הפרעות אנדוקריניות מתרחשות ב-40-60% מהמקרים. במקרה זה, תפקוד השחלות עלול להיפגע בעיקר, דבר שנצפה במקרה של חריגות בהתפתחות איברי המין או במקרה של נזק למנגנון הזקיקים של השחלות עקב מחלות זיהומיות או שכרות (תהליך הבשלת הביצית והביוץ נפגע, התפקוד ההורמונלי של השחלות, הדרוש להבשלה, הובלת הביצית והפרייתה, מופחת).

אינפנטיליזם והיפופלזיה של איברי המין יכולים להיות הגורם לאי פוריות אצל נשים. במקרה זה, אי פוריות מקודמת על ידי מאפיינים אנטומיים ותפקודיים של מערכת הרבייה הקשורים לחוסר ההתפתחות שלה (נרתיק ארוך וצר עם פורניקס אחורי רדוד, תעלת צוואר רחם צרה, ירידה בתפקוד ההורמונלי של השחלות, תהליכים מחזוריים לא שלמים באנדומטריום, תפקוד לקוי של החצוצרות וכו').

תפקוד השחלות עשוי להשתנות באופן משני עקב מחלות של בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס ובלוטות יותרת הכליה. אי פוריות נגרמת על ידי מחלות כגון מיקסדמה, תת פעילות של בלוטת התריס, צורות קשות של סוכרת, מחלת איטסנקו-קושינג, השמנת יתר וכו'.

אי פוריות יכולה להיגרם כתוצאה מפגיעות ותזוזות של איברי המין (קרע חיץ ישן, פעור בחריץ האיברי, צניחת דפנות הנרתיק, כיפופים ותזוזות של הרחם, היפוך צוואר הרחם, פיסטולות אורוגניטליות, הידבקויות של חלל הרחם, סגירת תעלת צוואר הרחם).

במקרים מסוימים, אי פוריות היא סימפטום נלווה של אנדומטריוזיס וגידולים באיברי המין הנשיים.

מחלות כלליות ושכרות (שחפת, עגבת, אלכוהוליזם וכו'), כמו גם תזונה לקויה, מחסור בוויטמינים, מחלות נפש גורמות להפרעות מורכבות המובילות לתפקוד לקוי של השחלות, מה שעלול להוביל גם לאי פוריות.

הגורם לאי פוריות הוא גורמים אימונולוגיים (היווצרות נוגדנים לזרע בגוף האישה).

תדירות גילוי גורמים שונים של תפקוד לקוי של הרבייה אצל זוגות נשואים.

גורמים לאי פוריות	תדירות הגילוי
גברים	37%
נשים (סה"כ)	82%
מתוכם:
הורמונלי	56%
צוואר הרחם-נרתיק	51%
טובופריטונאלי	48%

יש לקחת בחשבון שבקרב נשים הסובלות מבעיות פוריות, יותר מ-60% סובלות משני גורמים או יותר של פגיעה בפוריות.

ריר צוואר הרחם לא תקין

ריר צווארי לא תקין עלול לפגוע בפוריות על ידי עיכוב חדירה או הגברת הרס הזרע. ריר צווארי צווארי תקין משתנה מסמיך ובלתי חדיר לדק יותר, צלול יותר וגמיש ככל שרמות האסטרדיול עולות במהלך השלב הפוליקולרי של המחזור החודשי. ריר צווארי לא תקין עשוי להישאר בלתי חדיר לזרע בזמן הביוץ או לגרום להרס זרע על ידי הקלת חדירת חיידקים בנרתיק (למשל, כמו בדלקת צוואר הרחם). לעיתים, ריר צווארי לא תקין מכיל נוגדנים לזרע. ריר לא תקין לעיתים רחוקות פוגע באופן משמעותי בפוריות, למעט במקרים של דלקת צוואר הרחם כרונית או היצרות צוואר הרחם כתוצאה מטיפול בניאופלזיה תוך-אפיתליאלית צווארית.

נשים נבדקות לאיתור דלקת צוואר הרחם והיצרות צווארית. אם אין להן אף אחד מהמצבים הללו, מבוצעת בדיקת ריר צוואר הרחם לאחר יחסי מין כדי לבדוק אם יש אי פוריות.

רזרבה שחלתית מופחתת

ירידה ברזרבה שחלתית היא ירידה בכמות או באיכות הביציות, מה שמוביל לירידה בפוריות. הרזרבה השחלתית עשויה להתחיל לרדת בשנות ה-30 ומטה, ויורדת במהירות לאחר גיל 40. נגעים בשחלות גם מפחיתים את הרזרבה. למרות שגיל מבוגר הוא גורם סיכון לירידה ברזרבה שחלתית, גם גיל וגם ירידה ברזרבה שחלתית הם בעצמם אינדיקטורים לאי פוריות ומובילים להצלחה נמוכה יותר של הטיפול.

בדיקות לירידה ברזרבה שחלתית מיועדות לנשים מעל גיל 35 שעברו ניתוח שחלות או שנכשלו בגירוי שחלתי עם גונדוטרופינים אקסוגניים. האבחנה חשודה אם רמות ה-FSH גבוהות מ-10 mIU/mL או שרמות האסטרדיול נמוכות מ-80 pg/mL מדי יום שלוש פעמים במהלך המחזור החודשי. ניתן לבצע את האבחנה על ידי מתן קלומיפן 100 מ"ג דרך הפה פעם ביום בימים 5-9 של המחזור החודשי (קלומיפן ציטרט מאשר את הבדיקה). עלייה משמעותית ברמות ה-FSH והאסטרדיול מימים 3-10 של המחזור מצביעה על ירידה ברזרבה שחלתית. בנשים מעל גיל 42 או אם הרזרבה השחלתית מופחתת, ניתן להשתמש בביציות תורמות.

סיבות נוספות לאי פוריות נשית

• בעיות בביוץ

מחזור חודשי שנמשך פחות מעשרים ואחד יום ויותר משלושים וחמישה יום עשוי לאותת על חוסר יכולת של הביצית להיות מופרית. אם הביוץ אינו מתרחש, השחלות אינן מסוגלות לייצר זקיקים בוגרים, ולכן, ביציות שניתן להפרות. זוהי אחת הסיבות הנפוצות ביותר לאי פוריות אצל נשים.

• תפקוד לקוי של השחלות

שיבוש בייצור ההורמונים במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח יכול לעיתים לגרום לתפקוד לקוי של השחלות. לוטאוטרופין ופוליטרופין מיוצרים בכמויות גדולות מאוד או קטנות מאוד, והיחס ביניהם מופר, וכתוצאה מכך הזקיק אינו מתבגר מספיק, הביצית אינה בת קיימא או שאינה מתבגרת כלל. הסיבה לתפקוד לקוי כזה יכולה להיות פגיעת ראש, גידול או הפרעות אחרות בחלק התחתון של המוח.

• חוסר איזון הורמונלי

חוסר איזון הורמונלי בגוף יכול להוביל להיעלמות הווסת או לאי-הבשלה של הביצית. להפרעה זו סיבות רבות, ביניהן נטייה גנטית, מחלות זיהומיות קודמות, מערכת חיסונית מוחלשת, מחלות אנדוקריניות, התערבויות כירורגיות ופגיעות באיברי הבטן ובמערכת גניטורינארית.

• נטייה גנטית

אי פוריות נשית יכולה להיגרם מגורמים גנטיים, נטייה תורשתית, שבה הביצית אינה יכולה להבשיל.

• תסמונת שחלות פוליציסטיות

במחלה פוליציסטית, ייצור ההורמון מגרה זקיק פוחת, בעוד שרמות הלוטאוטרופין, האסטרוגן והטסטוסטרון נשארות תקינות או עולות עליהן. ההערכה היא שרמות ירידה בהורמון מגרה זקיק גורמות להתפתחות לא מספקת של הזקיקים המיוצרים על ידי השחלות. כתוצאה מכך, נוצרות ציסטות פוליקולריות מרובות (עד שישה עד שמונה מילימטרים), המאובחנות באמצעות אולטרסאונד. השחלה הפגועה בדרך כלל מוגדלת, ועל פניה נוצרת קפסולה לבנה, שדרכה הביצית אינה יכולה לעבור, גם אם היא בוגרת.

• הפרעות בתעלת צוואר הרחם

כתוצאה מהפרעות כאלה, תאי זרע אינם מסוגלים לחדור לקרום הרירי של הרחם, מה שגורם למותם.

• שחיקה צווארית

הגורם לאי פוריות אצל נשים יכול להיות פתולוגיה כמו שחיקה - תצורות כיביות על רירית צוואר הרחם, שיכולות להיות מולדות או להופיע עקב זיהומים ופציעות. התפתחות הפתולוגיה מתאפשרת על ידי הפרעות הורמונליות, אי ספיקת מחזור חודשי, התחלה מוקדמת של יחסי מין, היעדר בן זוג מיני קבוע, וחסינות חלשה. ככלל, פתולוגיה כזו היא אסימפטומטית ונקבעת במהלך בדיקה על ידי גינקולוג. לעיתים ייתכנו הפרשות חומות מאיברי המין וכאב במהלך קיום יחסי מין.

• צלקות על רירית השחלות

פתולוגיה זו מובילה לאובדן היכולת של השחלות לייצר זקיקים, וכתוצאה מכך היעדר ביוץ. צלקות עשויות להופיע לאחר ניתוחים (למשל, בעת הסרת ציסטות) ופתולוגיות זיהומיות.

• תסמונת זקיק לא קרוע

בתסמונת זו, הזקיק הבוגר אינו נקרע והופך לציסטה. הגורמים להפרעה זו עשויים להיות חוסר איזון הורמונלי, עיבוי קפסולת השחלות או פתולוגיה של המבנה שלה. עם זאת, תופעה זו לא נחקרה במלואה.

• אנדומטריוזיס

במחלה זו, תאי רירית הרחם מתחילים לגדול וליצור פוליפים החודרים לא רק לחצוצרות ולשחלות, אלא גם לחלל הבטן. מחלה זו אינה מאפשרת לביצית להבשיל ומונעת ממנה להתמזג עם הזרע, ובמקרה של הפריה, היא מונעת מהביצית להיקשר לדופן הרחם.

• גורם פסיכולוגי

מצבי לחץ תכופים עלולים להוביל לשיבוש תפקודים פיזיולוגיים טבעיים, דבר המשפיע לרעה על תהליך ההפריה. גורמים פסיכולוגיים כוללים גם אי פוריות נשית ממקור לא ידוע (כעשרה אחוזים מהזוגות אינם סובלים מהפרעות המעוררות אי פוריות נשית).

• פתולוגיה של מבנה הרחם

לכל עיוות של הרחם יש השפעה דומה לזו של התקן תוך רחמי - הם מונעים מהביצית להיקשר לאינדומטריום. פתולוגיות כאלה כוללות פוליפים ומיומה של הרחם, אנדומטריוזיס ופתולוגיות מבניות מולדות.

אבחון פוריות נשית

בעת ביצוע אבחון, יש צורך לבדוק את שני בני הזוג ללא קשר לתלונות המוצגות. ראשית, יש צורך לשלול נוכחות של מחלות המועברות במגע מיני, פתולוגיות תורשתיות ומחלות של המערכת האנדוקרינית. לאחר איסוף כל המידע הדרוש על נוכחות או היעדרות של מחלות נלוות, המטופל נבדק לאיתור מאפיינים מיניים משניים, מבוצעת בדיקה רקטלית ובדיקה של איברי האגן.

הליכי אבחון כוללים גם היסטרוסלפינגוגרפיה (המבוצעת ביום השישי עד השמיני מתחילת המחזור). היסטרוסלפינגוגרפיה משמשת לקביעת מצב חלל הרחם וחצוצרות הרחם. הם ממולאים בחומר ניגוד דרך תעלת צוואר הרחם. אם לחצוצרות יש פטנטיות תקינה, תמיסה זו אינה נשמרת בהן וחודרת לחלל הבטן. ניתן להשתמש בהיסטרוסלפינגוגרפיה גם לאבחון פתולוגיות רחמיות אחרות. כדי לאבחן את המחלה, משתמשים גם בביומטריה אולטרסאונד של צמיחת זקיק (ביום השמיני עד הארבעה עשר של המחזור), בדיקות הורמונליות (לוטאוטרופין, פוליטרופין, טסטוסטרון - ביום השלישי עד החמישי של המחזור), רמות פרוגסטרון נקבעות ביום התשע עשרה עד העשרים וארבעה של המחזור, וביופסיה של רירית הרחם מבוצעת יומיים עד שלושה לפני תחילת הווסת.

אבחון אי פוריות כרוך בבדיקה של שני בני הזוג המיניים; יש לבצע אמצעי אבחון מלאים כדי לזהות את כל הגורמים האפשריים לאי פוריות הן אצל האישה והן אצל הגבר.

בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, בעת בדיקת נשים עקרות, יש לקבוע ולבצע את הדברים הבאים: בעת לימוד האנמנזה:

• מספר ותוצאות של הריונות קודמים: הפלות ספונטניות ויזומות, כולל הפלות פליליות; הריון חוץ רחמי, שומה הידטידיפורמית, מספר ילדים חיים, סיבוכים לאחר לידה ואחרי הפלה;
• משך אי פוריות ראשונית או משנית;
• שיטות למניעת הריון בהן נעשה שימוש ומשך השימוש בהן לאחר ההריון האחרון או במקרה של אי פוריות ראשונית;
• מחלות מערכתיות: סוכרת, שחפת, מחלות בלוטת התריס, קליפת האדרנל וכו';
• טיפולים תרופתיים שעלולים להיות בעלי השפעה שלילית לטווח קצר או ארוך על תהליכי הביוץ: תרופות ציטוטוקסיות וטיפול רנטגן של איברי הבטן; חומרים פסיכו-פארמקולוגיים כגון כדורי הרגעה;
• ניתוחים שעלולים לתרום להתפתחות אי פוריות: ניתוח כריתת התוספתן, כריתת טריז של השחלות, ניתוחים ברחם ואחרים; מהלך התקופה שלאחר הניתוח;
• תהליכים דלקתיים באיברי האגן ומחלות המועברות במגע מיני, סוג הפתוגן, משך הטיפול ואופיו;
• מחלת אנדומטריוזיס;
• אופי ההפרשה מהנרתיק, בדיקה, טיפול (שמרני, קריו- או אלקטרו-קואגולציה);
• נוכחות של הפרשות מבלוטות החלב, הקשר שלהן להנקה, משך הזמן;
• גורמי ייצור וסביבה – גורמי מגפה; שימוש לרעה באלכוהול, צריכת חומרים רעילים, עישון וכו';
• מחלות תורשתיות, תוך התחשבות בקרובי משפחה מדרגה ראשונה ושנייה;
• היסטוריה של וסת וביוץ; פולימנוריאה; דיסמנוריאה; היום הראשון של המחזור החודשי האחרון;
• תפקוד מיני, כאב במהלך קיום יחסי מין (דיספראוניה).

בדיקה אובייקטיבית

• גובה ומשקל גוף; עלייה במשקל לאחר נישואין, מצבי לחץ, שינויי אקלים וכו';
• התפתחות בלוטות חלב, נוכחות של גלקטוריאה;
• שעירות ותפוצתה; מצב עור (יבש, שומני, אספ וולגריס, סטריא);

בדיקת מערכות הגוף:

• מדידת לחץ דם;
• צילום רנטגן של הגולגולת והסלה טורצ'יקה;
• קרקעית העין ושדות הראייה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

נתוני בדיקה גינקולוגית

במהלך בדיקה גינקולוגית נלקח בחשבון יום המחזור המתאים לתאריך הבדיקה. נבדקים מידת ומאפייני התפתחות איברי המין החיצוניים, גודל הדגדגן, אופי צמיחת השיער, מאפייני הנרתיק, צוואר הרחם, הרחם והנספחים, מצב הרצועות הסקרוטריניות, נוכחות ואופי הפרשות מתעלת צוואר הרחם ומהנרתיק.

קולפוסקופיה או מיקרוקולפוסקופיה היא שיטת בדיקה חובה במהלך הבדיקה הראשונה של המטופל, היא מאפשרת לזהות סימנים של קולפיטיס, דלקת צוואר הרחם, דלקת אנדוצרוויקיטיס ושחיקה של צוואר הרחם, אשר יכולים לגרום לאי פוריות ולהיות סימן לזיהום כרוני באיברי המין.

שיטות בדיקה מעבדתיות ואינסטרומנטליות

חשיבות רבה באבחון נכון של אי פוריות אצל נשים היא יישום שיטות בדיקה מעבדתיות ואינסטרומנטליות נוספות. עמידה במועדי שיטות הבדיקה העיקריות של נשים מאפשרת להימנע מתוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות של מחקרים אלה. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על התדירות והמועד הבאים של בדיקות מעבדה של נשים עם אי פוריות:

• בדיקות אבחון פונקציונליות – 2-3 מחזורים;
• בדיקות הורמונליות (LH, FSH, פרולקטין, טסטוסטרון, DHEA) ביום השלישי-חמישי של המחזור החודשי; באמצע המחזור ובשלב השני;
• היסטרוסלפינגוגרפיה ביום ה-6-8 של המחזור החודשי; קימפרטובציה - בימי הביוץ;
• ביומטריה אולטרסאונד של צמיחת זקיק ביום 8-14 של המחזור החודשי;
• בדיקות אימונולוגיות - ביום ה-12-14 של המחזור החודשי.

צורות חיסוניות של אי פוריות נגרמות על ידי התפתחות נוגדנים נגד זרע, לרוב אצל גברים ופחות אצל נשים.

אחת הבדיקות שיכולות להצביע על אי-התאמה אימונולוגית היא מבחן פוסט-קויטל (PCT), המכונה מבחן סימס-הונר או מבחן שוורסקי. הבדיקה מאפשרת הערכה עקיפה של נוכחות נוגדנים נגד זרע. הביטוי הקליני המשמעותי ביותר של הפרעות אימונולוגיות הוא נוכחות נוגדנים ספציפיים לזרע. אצל נשים, נוגדנים נגד זרע (ASAT) יכולים להימצא בסרום הדם, ריר צוואר הרחם ונוזל הצפק. תדירות גילוים נעה בין 5 ל-65%. בדיקה של זוג נשוי צריכה לכלול קביעת נוגדנים נגד זרע כבר בשלבים הראשונים ובעיקר אצל הבעל, מכיוון שנוכחות נוגדנים נגד זרע בשפיכה היא עדות לגורם החיסוני של פוריות.

בדיקה לאחר קיום יחסי מין (מבחן שוברסקי-סימס-הונר) – מבוצעת כדי לקבוע את מספר ותנועתיות תאי הזרע בריר צוואר הרחם. לפני הבדיקה לאחר קיום יחסי מין, על בני הזוג להימנע מקיום יחסי מין במשך 2-3 ימים. ניתן לזהות תאי זרע הנעים קדימה בריר צוואר הרחם תוך 10-150 דקות לאחר קיום יחסי מין. המרווח האופטימלי לפני הבדיקה צריך להיות 2.5 שעות. ריר צוואר הרחם נאסף בעזרת פיפטה. אם, עם נורמוזוספרמיה, ניתן לראות 10-20 תאי זרע נעים בכל שדה ראייה, ניתן לשלול את הגורם הצווארי כסיבה לאי פוריות.

קביעת נוגדנים נגד זרע אצל נשים בריר צוואר הרחם: בימים שלפני הביוץ, נאסף ריר מתעלת צוואר הרחם לצורך קביעה כמותית של נוגדנים משלוש קבוצות - IgG, IgA, IgM. בדרך כלל, כמות ה-IgG אינה עולה על 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• לפרוסקופיה עם קביעת פתיחות החצוצרות - ביום ה-18 של המחזור החודשי;
• קביעת רמות פרוגסטרון ביום ה-19-24 של המחזור החודשי;
• ביופסיה של רירית הרחם 2-3 ימים לפני תחילת הווסת.

בדיקה קלינית ומעבדתית מקיפה של נשים בנישואין עקרים מאפשרת לנו לזהות את הגורמים הבאים לאי פוריות:

• תפקוד מיני לקוי.
• היפרפרולקטינמיה.
• הפרעות אורגניות של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח.
• אמנוריאה עם רמות גבוהות של FSH.
• אמנוריאה עם רמות אסטרדיול תקינות.
• אמנוריאה עם רמות אסטרדיול נמוכות.
• אוליגומנוריאה.
• מחזור וסת לא סדיר ו/או חוסר ביוץ.
• ביוץ עם וסת סדירה.
• אנומליות מולדות של איברי המין.
• חסימה דו-צדדית של החצוצרות.
• תהליך הדבקה באגן.
• מחלת אנדומטריואידית.
• פתולוגיה נרכשת של הרחם ותעלת צוואר הרחם.
• חסימה נרכשת של החצוצרות.
• שחפת של איברי המין
• סיבות יאטרוגניות (התערבויות כירורגיות, תרופות).
• גורמים מערכתיים.
• בדיקה לאחר יחסי מין שלילית.
• סיבות שלא פורטו (כאשר לא בוצעה לפרוסקופיה).
• אי פוריות ממקור לא ידוע (בעת שימוש בכל שיטות הבדיקה, כולל אנדוסקופיות).

יַחַס פוריות נשית

טיפול בבעיות פוריות אצל נשים צריך קודם כל להיות מכוון לביטול הגורם העיקרי המעורר בעיות בתפקוד הרבייה, כמו גם לתיקון וסילוק של כל פתולוגיה נלווית. במקביל לטיפול העיקרי, מתבצעים הליכי חיזוק כלליים ופסיכותרפיה. הטיפול בנשים חייב להיות מקיף על מנת לשקם את תפקודה התקין של מערכת הרבייה בהקדם האפשרי.

במקרה של חסימה של החצוצרות, מתבצע טיפול אנטי דלקתי, שמטרתו לא רק לחסל את התהליך הדלקתי ולשקם את הפטנטיות של החצוצרות, אלא גם להפעיל את תפקודי מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות. שיטות טיפול פיזיותרפיות כוללות אמבטיות ראדון או מימן גופרתי, שימוש בבוץ טיפולי. כדי לתקן את תפקוד מערכת החיסון של הגוף, נקבעים אנטי-היסטמינים (סופרסטין, טבגיל, דיפנהידרמין), תרופות אימונומודולטוריות. הטיפול מתבצע במינונים קטנים של תרופות במשך חודשיים-שלושה או במינוני הלם במשך שבוע.

נשים הסובלות מחסימה או היעדר מוחלט של חצוצרות, כמו גם מחלות כמו מחלת פוליציסטות, אנדומטריוזיס וכו', עשויות לקבל את שיטת ההפריה החוץ גופית. האישה מקבלת תרופות לשיפור הגדילה וההבשלה של הביציות. לאחר מכן, משתמשים במחט מיוחדת כדי להוציא את הביציות הבוגרות ולהפרות אותן במבחנה. ביום השלישי עד החמישי, העוברים מוכנסים לרחם, והמטופלת מקבלת תרופות מיוחדות כדי להבטיח שהעוברים ישתרשו. שבועיים לאחר ההליך, נקבעת בדיקת דם כדי לקבוע האם ההריון מתפתח. בדיקת אולטרסאונד מבוצעת בשבוע החמישי עד השישי.

יש לציין כי אי פוריות נשית נגרמת מיותר מעשרים סיבות. לכן, על מנת לבצע טיפול נכון, יש צורך בבדיקה יסודית ולעיתים ארוכת טווח כדי לזהות את הסיבות המונעות מאישה להיכנס להריון. רק לאחר אבחון מפורט ומלא יכול הרופא המטפל לרשום טיפול מוסמך, שהוא אינדיבידואלי לחלוטין בכל מקרה.

מטרת טיפולי פוריות אצל נשים היא לשקם את תפקודי הרבייה.

העיקרון המרכזי בטיפול בפוריות הוא זיהוי מוקדם של הגורמים לה ויישום עקבי של שלבי הטיפול.

שיטות מודרניות ויעילות ביותר לטיפול בפוריות כוללות שיטות תרופתיות ואנדוסקופיות ושיטות של טכנולוגיות רבייה מסייעות. האחרונות הן השלב הסופי של טיפול בפוריות או חלופה לכל השיטות הקיימות.

טקטיקות הטיפול תלויות בצורת ובמשך תקופת הפוריות, בגיל המטופלת וביעילותן של שיטות טיפול קודמות. אם לטיפול המסורתי לא הייתה השפעה חיובית במשך שנתיים, מומלץ להשתמש בשיטות טכנולוגיות רבייה מסייעות.

בחירת שיטות הטיפול באי פוריות וקביעת רצף הטיפול שלהן בכל מקרה ספציפי תלויות בגורמים כגון משך המחלה, חומרת השינויים בחצוצרות, היקף תהליך ההידבקות, גיל ומצב גופני של המטופלת.

טיפול באי פוריות בחצוצרות-צפק

טיפול בעקרות בחצוצרות עם נגעים אורגניים בחצוצרות הוא די קשה. מבין השיטות השמרניות, העדיפות כיום היא טיפול מורכב נוגד דלקת וספיגה, המבוצע על רקע החמרה של התהליך הדלקתי. הטיפול המבוצע מורכב מגרימת החמרה של התהליך הדלקתי בהתאם לאינדיקציות, ולאחר מכן טיפול אנטיבקטריאלי ופיזיותרפיה מורכבים, טיפולי סנטוריום וספא.

מיקרו-כירורגיה משחזרת של חצוצרות, שהוכנסה לפרקטיקה הגינקולוגית בשנות ה-60, הפכה לשלב חדש בטיפול באי פוריות בחצוצרות, ואפשרה ביצוע ניתוחים כגון סלפינגו-אווריוליזה וסלפינגוסטומטופלסטיקה. שיפורים בטכניקות אנדוסקופיות אפשרו לבצע ניתוחים אלה במהלך לפרוסקופיה במקרים מסוימים. שיטה זו מאפשרת גם אבחון פתולוגיות אחרות של איברי האגן: אנדומטריוזיס, שרירנים ברחם, ציסטות בשחלות, מחלת שחלות פוליציסטיות וכו'. האפשרות לתיקון כירורגי בו זמנית של הפתולוגיה שזוהתה במהלך לפרוסקופיה חשובה מאוד.

טיפול באי פוריות אנדוקרינית

הטיפול הניתן לחולים עם צורות אנדוקריניות של פוריות נקבע על פי רמת הנזק למערכת הרגולציה ההורמונלית של תהליך הביוץ. בהתבסס על רמה מסוימת, נבדלות הקבוצות הבאות של חולים עם צורות הורמונליות של פוריות:

הקבוצה הראשונה היא פולימורפית ביותר, המקובלת בשם הנפוץ - "תסמונת שחלות פוליציסטיות". קבוצה זו מאופיינת בעלייה ב-LH בדם, רמות FSH תקינות או מוגברות, עלייה ביחס בין LH ל-FSH, ורמה תקינה או מופחתת של אסטרדיול.

יש לבחור את הטיפול באופן פרטני ויכול לכלול מספר שלבים:

• שימוש בתרופות אסטרוגן-פרוסטגן על פי עקרון "אפקט הריבאונד";
• שימוש בממריצים עקיפים לתפקוד השחלות - קלומיפן ציטרט (קלוסטילבגיט).

בנוכחות היפר-אנדרוגניזם, הוא נקבע בשילוב עם דקסמתזון;

• שימוש בממריצים ישירים לשחלות - מטרודין hCG.

קבוצה 2 - חולים עם תפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח.

נשים עם הפרעות שונות במחזור החודשי (חסר בשלב הלוטאלי, מחזורים ללא ביוץ או אמנוריאה), עם הפרשה בולטת של אסטרוגנים מהשחלות ורמות נמוכות של פרולקטין וגונדוטרופינים. רצף השימוש בתרופות המעוררות ביוץ בקבוצת חולות זו הוא כדלקמן: תרופות פרוסטגן-אסטרוגן, קלומיפן ציטרט (clostilbegyt), ייתכן בשילובים שונים עם דקסמתזון, פרלודל (ברומוקריפטין) ו/או hCG. אם לא יעיל - גונדוטרופינים בגיל המעבר, hCG.

קבוצה 3 - חולות עם אי ספיקת היפותלמוס-יותרת המוח. נשים עם אמנוריאה, שיש להן מעט או ללא אסטרוגנים בשחלות; רמות פרולקטין אינן גבוהות, רמות גונדוטרופין נמוכות או לא ניתנות למדידה. הטיפול אפשרי רק עם גונדוטרופינים בגיל המעבר hCG או אנלוגים של LH-RH.

קבוצה 4 – חולות עם אי ספיקת שחלתות. נשים עם אמנוריאה, בהן אסטרוגנים אינם מיוצרים על ידי השחלות, רמת הגונדוטרופינים גבוהה מאוד. עד כה, טיפולי פוריות בקבוצת חולות זו היו חסרי תועלת. טיפול הורמונלי חלופי משמש להקלה על תחושות סובייקטיביות בצורת "גלי חום".

קבוצה 5 – נשים בעלות רמות פרולקטין גבוהות. קבוצה זו הטרוגנית:

• חולות עם היפרפרולקטינמיה בנוכחות גידול באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח. נשים עם הפרעות שונות במחזור החודשי (חסר פאזה לוטאלית, מחזורים אנובולטוריים או אמנוריאה), רמות פרולקטין גבוהות וגידול באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח. בקבוצת חולות זו, יש להבחין בין חולות עם מיקרואדנומה של בלוטת יותרת המוח, עבורן טיפול בפרלודל או נורפרולקט אפשרי תחת פיקוח קפדני של רופא מיילד-גינקולוג, נוירוכירורג ורופא עיניים, כמו גם חולות עם מקרואדנומות של בלוטת יותרת המוח, אשר צריכות להיות מטופלות על ידי נוירוכירורג, בין אם באמצעות טיפול בקרינה של בלוטת יותרת המוח ובין אם באמצעות הסרת הגידול;
• חולות עם היפרפרולקטינמיה ללא נזק לאזור ההיפותלמוס-יותרת המוח. נשים עם הפרעות במחזור החודשי הדומות לתת-קבוצה עם ייצור ברור של אסטרוגנים בשחלות, רמות פרולקטין מוגברות. התרופות המועדפות לצורה זו הן פרלודל ונורופרולקט.

טיפול באי פוריות אימונולוגית

כדי להתגבר על מחסום החיסון של ריר צוואר הרחם, משתמשים בשיטות הבאות: טיפול בקונדום, דה-סנסיטיזציה לא ספציפית, כמה תרופות מדכאות חיסון ושיטות רבייה בסיוע (הזרעה מלאכותית עם זרע הבעל).

שיטות רבייה מסייעות

במקרים בהם טיפול בבעיות פוריות אצל זוג נשוי באמצעות שיטות טיפול שמרניות, ובמידת הצורך גם טיפול כירורגי, אינו מביא לתוצאות הרצויות, ניתן להשתמש בשיטות רבייה מסייעות. אלה כוללים:

• הזרעה מלאכותית (AI):
  • זרע הבעל (IISM);
  • זרע תורם (IISD).
• הפריה חוץ גופית:
  • עם החזרת עוברים (IVF PE);
  • עם תרומת ביציות (IVF OD).
• פונדקאות.

השימוש והיישום של שיטות אלו נתונות בידי מומחים ברפואת הרבייה ומרכזי תכנון המשפחה, אך רופאים מומחים צריכים להכיר את אפשרויות השימוש בשיטות אלו, את האינדיקציות ואת התוויות נגד לשימוש בהן.

טכנולוגיות רבייה מסייעות כוללות מניפולציה של זרע וביציות במבחנה (in vitro) ליצירת עובר.

טכנולוגיות רבייה מסייעות (ART) יכולות לגרום להריונות מרובי עוברים, אך הסיכון נמוך יותר מאשר עם גירוי יתר שחלתי מבוקר. אם הסיכון לפגמים גנטיים גבוה, יש לבדוק את העובר לאיתור פגמים לפני ההשרשה.

הפריה חוץ גופית (IVF) יכולה לשמש לטיפול בבעיות פוריות עקב אוליגוספרמיה, נוגדנים לזרע, תפקוד לקוי של החצוצרות או אנדומטריוזיס, כמו גם בבעיות פוריות בלתי מוסברות. ההליך כולל גירוי יתר שחלתי מבוקר, שאיבת ביציות, הפריה, תרבית עוברים והחזרת עוברים. ניתן להשתמש בקלומיפן בשילוב עם גונדוטרופינים או גונדוטרופינים בלבד לטיפול בגירוי יתר שחלתי. לעיתים קרובות ניתן להשתמש באגוניסטים או באנטגוניסטים של GnRH כדי למנוע ביוץ מוקדם.

לאחר גדילת זקיק מספקת, ניתן hCG כדי לגרום להבשלה סופית של הזקיק. 34 שעות לאחר מתן hCG, נאספות ביציות באמצעות ניקור זקיק, דרך הנרתיק תחת בקרת אולטרסאונד, או לעתים רחוקות יותר באמצעות לפרוסקופיה. מתבצעת הזרעת ביציות חוץ גופית.

דגימת הזרע נשטפת בדרך כלל מספר פעמים עם מצע תרבית רקמה ומרוכזת כדי להגביר את תנועתיות הזרע. מוסיפים זרעונים נוספים, והביציות עוברות תרבית במשך 2-5 ימים. רק עובר אחד או מעטים מהעוברים המתקבלים מועברים לרחם, מה שממזער את הסיכוי להריון מרובה עוברים, שהוא הגבוה ביותר בהפריה חוץ גופית. מספר העוברים המועברים נקבע על פי גיל האישה ותגובתה הסבירה להפריה חוץ גופית (IVF). עוברים אחרים עשויים להיות קפואים בחנקן נוזלי ולהועבר לרחם במחזור עוקב.

העברת גמטות תוך-חצוצרותיות (GIFT) היא אלטרנטיבה להפריה חוץ גופית (IVF) אך משמשת לעיתים רחוקות אצל נשים עם אי פוריות בלתי מוסברת או תפקוד תקין של החצוצרות בשילוב עם אנדומטריוזיס. מספר ביציות וזרע מתקבלים באותו אופן כמו בהפריה חוץ גופית, אך ההעברה מתבצעת דרך הנרתיק בהנחיית אולטרסאונד או לפרוסקופית לחצוצרות הדיסטליות שם מתרחשת ההפריה. שיעור ההצלחה הוא כ-25-35% ברוב מרכזי הפוריות.

הזרקת זרע תוך-ציטופלזמית משמשת כאשר טכניקות אחרות נכשלו או כאשר נצפתה תפקוד לקוי חמור של הזרע. הזרע מוזרק לביצית, והעובר עובר תרבית ומועבר באופן דומה להפריה חוץ גופית (IVF). בשנת 2002, יותר מ-52% מכלל טכנולוגיות הרבייה המסייעות בארצות הברית בוצעו באמצעות הזרקת זרע תוך-ציטופלזמית. יותר מ-34% מטכנולוגיות הרבייה המסייעות הביאו להריון, כאשר 83% מהלידות החיות נגרמו.

הליכים אחרים כוללים שילוב של הפריה חוץ גופית והעברת גמטות תוך-חצוצרותיות (GIFT), שימוש בביציות תורמות והעברת עוברים קפואים לאם פונדקאית. לחלק מהטכנולוגיות הללו יש סוגיות מוסריות ואתיות (למשל, חוקיות הפונדקאות, הפחתה סלקטיבית במספר העוברים המושתלים בהריונות מרובי עוברים).