פאלוסקופיה

מצבו של אפיתל החצוצרות חשוב לקביעת תפקודו. פאלוסקופיה - בדיקה ויזואלית ישירה של האפיתל התוך-חצוצרתי מאפשרת להעריך את מצבו, לזהות פתולוגיה אפשרית, וגם להעריך את הסבירות להריון לאחר ניתוח מיקרו-כירורגי במהלך הפריה חוץ גופית (GIFT, ZIFT).

ניסיון לבדיקה ויזואלית ישירה של חלל החצוצרה נעשה בשנת 1970 על ידי מוהרי ועמיתיו, שהשתמשו באנדוסקופ סיב אופטי בקוטר 2.4 מ"מ. עם זאת, עקב חוסר שלמות טכנית של האנדוסקופ, הניסיון לא צלח.

שיפורים בסיבים אופטיים, יצירת מקורות אור רבי עוצמה ומסכי וידאו תרמו לפיתוח האנדוסקופיה. קרין ועמיתיו המציאו את הטכניקה בשנת 1990 ותיארו את שיטת הבדיקה החזותית הישירה הטרנס-צווארית של חלל החצוצרה - פלופוסקופיה.

פלופוסקופ הוא מיקרואנדוסקופ בקוטר של 0.5 מ"מ. יש להבדיל בין פלופוסקופיה לסלפינגסקופיה, שבה אנדוסקופ קשיח מוחדר לחצוצרה דרך החלק הפימבריאלי (בדרך כלל במהלך לפרוסקופיה).

בשלבים הראשונים, טכניקת הפלופוסקופיה כללה את הפעולות הבאות: ראשית, חדרה החצוצרה באופן היסטרוסקופי באמצעות חוט מונח גמיש בקוטר חיצוני של 0.3-0.8 מ"מ, תחת פיקוח של לפרוסקופ. קנולה טפלון בקוטר חיצוני של 1.3 מ"מ הוכנסה לאורך חוט מונח זה מבחוץ. לאחר מכן, הוסר חוט המונח הגמיש, ופלופוסקופ הוכנס דרך חוט המונח הטפלון. מערכת שטיפה באמצעות תמיסת מלח הקלה על תנועת האנדוסקופ בתוך הקנולה ושיפרה את הנראות, תוך שטיפה והסטה מתמדת של האפיתל מעדשת האנדוסקופ.

לאחר מכן, באואר ועמיתיו בשנת 1992 המציאו מערכת לפלופוסקופיה המורכבת מצנתר עם בלון פוליאתילן, שהתבססה על עקרון הלחץ ההידראולי של הבלון הנפתח לצורך קנולציה א-טראומטית של הצינור והזנת האנדוסקופ לחלל הצינור (The Linear Eversion Catheter - LEC). מערכת זו, המיוצרת על ידי Imagine Medical Inc. (אירווין, קליפורניה, ארה"ב), ניתנת לשימוש ללא מוביל היסטרוסקופי. הצנתר עשוי מפלסטיק, קוטר הבסיס שלו הוא 2.8 מ"מ, בתוכו מוביל פלדה בקוטר 0.8 מ"מ. בלון פוליאתילן רך ולא מתיחה מחובר לצנתרים, ומשמש כאטם אלסטי בין האנדוסקופ לדופן הצינור, ומגן הן על האנדוסקופ עצמו והן על דופן הצינור מפני נזק. פלופוסקופ מוכנס למערכת זו. התקנת הנוזל מגבירה את הלחץ בתוך הבלון, וכאשר המוליך הפנימי מפלדה זז, הבלון מסתובב הרחק מקצה הצנתר כך שהשכבה הכפולה של הבלון והאנדוסקופ מוכנסים לתוך חלל הצינור. הבלון מרים (מותח) את הרקמה שלפני האנדוסקופ, ומקל על בדיקת חלל הצינור ומגן עליו מפני נזק. אחד היתרונות של טכנולוגיית LEC בפלופוסקופיה הוא האפשרות ליישמה ללא הרדמה במסגרת אשפוז אמבולטורית.

קרין ועמיתיו (1989, 1992) תיארו את מצב חלל החצוצרות הן במצבים רגילים והן בפתולוגיה על סמך נתוני חצוצרות: מחלות דלקתיות של החצוצרות, הריון בחצוצרות, פוליפים והידבקויות תוך-חצוצרתיות, אזורים של דה-וסקולריזציה לא ספציפית, ניוון ופיברוזיס.

מצב תקין. החלק הפרוקסימלי של החצוצרה נראה כמו מנהרה עם דופן חלקה וישרה. החלק האיסטמי של החצוצרה מכיל 4-5 קפלים אורכיים של אפיתל. בדרך כלל, חלל שני הקטעים הללו גלוי לחלוטין. לאחר מכן החלק הדיסטלי של החצוצרה מתרחב, חלל זה לא ניתן לבדיקה מלאה במהלך פלופוסקופיה. ישנם גם קפלים אורכיים של אפיתל, הנעים תחת זרימת הנוזל המוזרק.

פתולוגיה. היצרות משמעותית של חלל החצוצרה מתגלה על ידי היצרות; במהלך חצוצרות ניתן לבטלה באמצעות טובופלסטיה בלון. סגירה מוחלטת של החלק הפרוקסימלי נראית כמו מנהרה מסתיימת בעיוורון; כאשר היא ניזוק משמעותית, נראים קווי מתאר לא אחידים של חלל החצוצרה עם גשרים מוגדרים היטב. עם חסימה של החלק הדיסטלי של החצוצרה (פימוזיס, הידרוסלפינקס קל), האפיתל עדיין שומר על קפלים, אך תנועותיהם פחות בולטות. עם מתיחה משמעותית של החצוצרה, הקפלים נעלמים, תבליט הדופן כמעט מוחלק, חלל החצוצרה נראה כמו חלל כהה. האפשרות הפרוגנוסטית הגרועה ביותר היא סינכיה תוך-חצוצרתית (הידבקויות).

במהלך בדיקה ויזואלית של חלל החצוצרה, תחת לחץ נוזלים, פקקי ריר עלולים להישטף החוצה מהחלק הפרוקסימלי והידבקויות עדינות עלולות להיהרס. חסימה של החלק הפרוקסימלי של החצוצרה יכולה להיגרם מכמה סיבות: עווית, פקקי ריר, הצטברות של שברי קרום רירי, הידבקויות, היצרות, פיברוזיס אמיתי. ניתוח טובופלסטיה טרנס-צווארית באמצעות בלון, צנתור חצוצרות תחת בקרת רנטגן, צנתור היסטרוסקופי של החצוצרות ושטיפה תחת לחץ, המשמשים במקרה זה, אינם מאפשרים זיהוי הגורם. רק פלופוסקופיה יכולה לקבוע את הגורם לחסימת החלק הפרוקסימלי של החצוצרה ולהחליט על שיטת סילוקה.

בשנת 1992, קרין ועמיתיו הציעו סיווג של פתולוגיה תוך-חצוצרתית באמצעות מערכת ניקוד שלוקחת בחשבון שינויים בקפלי אפיתל החצוצרות, אופי הווסקולריזציה, גודל החלל, נוכחות ואופי הידבקויות ואזורי דה-וסקולריזציה לא ספציפית. בהתאם למידת הנזק לחלק הפרוקסימלי של החצוצרות, נקבעת ההסתברות להריון (באחוזים) וטקטיקות הטיפול בחולה.

סיווגים דומים הוצעו כדי לחזות את תוצאות הטיפול בפתולוגיה של החלק הדיסטלי של החצוצרה.

היסטרוסלפינגוגרפיה נותרה שיטת הסקר העיקרית לאי פוריות, ומאפשרת לחשוד בפתולוגיה של החצוצרות. אך רק פלפוסקופיה יכולה לקבוע במדויק את אופי השינויים. אך גם עם תוצאות תקינות של היסטרוסלפינגוגרפיה (חצוצרות תקינות), פלפוסקופיה יכולה לאבחן פתולוגיה תוך-חצוצרתית אצל נשים עם אי פוריות שמקורה אינו ברור.

ישנם גם מקרים שתוארו בהם היסטרוסלפינגוגרפיה גילתה חסימה של החלק הפרוקסימלי של החצוצרות, בעוד שבדיקת פלופוסקופיה הראתה חסימה תקינה. פערים בין נתוני היסטרוסלפינגוגרפיה לפלופוסקופיה נמצאו ב-40%.

ריסקס ועמיתיו הדגימו בשנת 1992 את האפשרות לאבחן הריון חוץ רחמי באמצעות פלופוסקופיה טרנס-צווארית והציעו טיפול על ידי הזרקת מתוטרקסט ישירות לביצית תחת פיקוח ויזואלית.

לפיכך, פלפוסקופיה משלימה את השיטות המקובלות לבדיקת פוריות, כגון היסטרוסלפינגוגרפיה, לפרוסקופיה וסלפינגוסקופיה. שיטה אנדוסקופית זו מאפשרת לבחון ולהעריך את החלל והאפיתל בתוך החצוצרות, וכן לבחור שיטת טיפול נוספת (טובופלסטיה, ניתוח לפרוסקופי של החצוצרות או שיטות של הפריה חוץ גופית).

[ 1 ]