המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
אי ספיקה איסתמית-צווארית
סקירה אחרונה: 04.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
אי ספיקה צווארית היא חוסר יכולתו של צוואר הרחם לתמוך בעובר בהיעדר התכווצויות רחם או לידה (התרחבות צוואר הרחם ללא כאבים) עקב פגם תפקודי או מבני. זוהי הבשלת צוואר הרחם המתרחשת הרבה לפני לוח הזמנים. אי ספיקה צווארית היא לעיתים רחוקות ישות קלינית נפרדת ומוגדרת בבירור, אלא רק חלק מתסמונת גדולה ומורכבת יותר של לידה מוקדמת ספונטנית. [ 1 ]
שכיחות אי ספיקת צוואר הרחם אצל חולות עם הפלה רגילה היא 13-20%. סימנים פתוגנומוניים של אי ספיקת צוואר הרחם כוללים קיצור ללא כאבים ופתיחה לאחר מכן של צוואר הרחם בשליש השני של ההריון, מלווה בצניחת שק השפיר ו/או קרע במי השפיר, המסתיימים בהפלה או, בשליש השלישי, בלידת פג.
סיבות אנטומיות להפלה רגילה כוללות גם אי ספיקה איסתמית-צווארית, המוכרת כגורם האטיולוגי הנפוץ ביותר להפסקת הריון בשליש השני. [ 2 ]
- היסטוריה של טראומה צווארית (אי ספיקה צווארית פוסט-טראומטית):
- נזק לצוואר הרחם במהלך הלידה (קרעים שאינם מתוקנים בניתוח; לידות כירורגיות דרך תעלת הלידה הטבעית - מלקחיים מיילדותיים, לידת עובר גדול, עובר במצג עכוז, ניתוחים להרס העובר וכו');
- שיטות פולשניות לטיפול בפתולוגיה של צוואר הרחם (קוניזציה, קטיעה של צוואר הרחם);
- הפלות מלאכותיות, הפסקת הריון מאוחרת.
- אנומליות מולדות בהתפתחות הרחם (אי ספיקה איסתמית-צווארית מולדת).
- הפרעות תפקודיות (אי ספיקה צווארית איסמטית-תפקודית) - היפר-אנדרוגניזם, דיספלזיה של רקמות חיבור, רמות מוגברות של רלקסין בסרום הדם (נצפתה בהריונות מרובי עוברים, אינדוקציה של ביוץ עם גונדוטרופינים).
- לחץ מוגבר על צוואר הרחם במהלך ההריון - הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, עובר גדול.
- אינדיקציות אנמנסטיות להפלות קלות ומהירות בשליש השני או לידה מוקדמת. שיטות להערכת מצב צוואר הרחם מחוץ להריון, ככלל, אינן מספקות מידע מלא על ההסתברות לפתח אי ספיקה איסתמית-צווארית במהלך ההריון. הערכה כזו אפשרית רק במקרה של אי ספיקה איסתמית-צווארית פוסט-טראומטית, המלווה בהפרות חמורות של המבנה האנטומי של צוואר הרחם. במצב זה, HSG מבוצע ביום ה-18-20 של המחזור החודשי כדי לקבוע את מצב מערכת העצבים הפנימית. אם מערכת העצבים הפנימית מורחבת ביותר מ-6-8 מ"מ, זה נחשב לסימן פרוגנוסטי שלילי.
שאלת כדאיות ניתוח פלסטי לצוואר הרחם נקבעת במשותף עם כירורג גינקולוגי, תוך התחשבות בהיסטוריה הרפואית של המטופלת (מספר הפסקות הריון מאוחרות, חוסר יעילות של טיפול בשיטות אחרות, כולל תפירת צוואר הרחם במהלך ההריון), מצב צוואר הרחם ואפשרויות התיקון הכירורגי בכל מקרה ספציפי. ניתוח פלסטי לצוואר הרחם מחוץ להריון מבוצע לרוב על פי ילצוב-סטרלקוב. ניתוח פלסטי המבוצע מחוץ להריון אינו שולל תיקון כירורגי של צוואר הרחם במהלך ההריון. בעת ביצוע ניתוח פלסטי מחוץ להריון, לידה אפשרית רק בניתוח קיסרי עקב הסיכון לקרע בצוואר הרחם עם המעבר לחלק התחתון של הרחם.
ההכנה להריון אצל חולות עם הפלה רגילה ואי ספיקה איסתמית-צווארית צריכה להתחיל בטיפול בדלקת רירית הרחם כרונית ונורמליזציה של המיקרופלורה הנרתיקית. עקב פגיעה בתפקוד הנעילה של צוואר הרחם, חלל הרחם נדבק בפלורה אופורטוניסטית ו/או מיקרואורגניזמים אחרים (כלמידיה, אוראפלזמה, מיקופלזמה). מתבצעת בחירה אישית של תרופות אנטיבקטריאליות, ולאחר מכן נערכת הערכה של יעילות הטיפול על סמך תוצאות בדיקה בקטריולוגית, PCR ומיקרוסקופיה של הפרשות מהנרתיק.
תסמינים של אי ספיקה צווארית הם כדלקמן:
- תחושת לחץ, נפיחות, כאב דקירה בנרתיק;
- אי נוחות בבטן התחתונה ובגב התחתון;
- הפרשה רירית מהנרתיק, עשויה להיות מלווה בדם; הפרשה דמית מועטה מהנרתיק.
חשוב לזכור כי אי ספיקה איסתמית-צווארית יכולה להיות אסימפטומטית.
בספרות זרה מתוארים סימני אולטרסאונד של אי ספיקה איסתמית-צווארית, המתקבלים במהלך בדיקה עם חיישן טרנס-ווגינלי, כולל באמצעות בדיקות עומס (בדיקה עם לחץ על קרקעית הרחם, בדיקת שיעול, בדיקת מיקום כאשר המטופל עומד).
מדידת אורך צוואר הרחם באמצעות נתוני אולטרסאונד מאפשרת לנו לזהות קבוצה הנמצאת בסיכון מוגבר לפתח לידה מוקדמת.
עד שבוע 20 להריון, אורך צוואר הרחם משתנה מאוד ואינו יכול לשמש כקריטריון להופעת לידה מוקדמת בעתיד. עם זאת, דינמיקה בולטת במצב צוואר הרחם אצל חולה מסוים (קיצור, פתיחת מערכת העצבים הפנימית) מצביעה על אי ספיקה איסמטית-צווארית.
בשבועות 24-28, אורך צוואר הרחם הממוצע הוא 45-35 מ"מ, בשבועות 32 ומעלה - 35-30 מ"מ. קיצור צוואר הרחם ל-25 מ"מ או פחות בשבועות 20-30 מהווה גורם סיכון ללידה מוקדמת.
- נתונים אנמנסטיים (כאב קל, הפלה מאוחרת) או לידה מוקדמת מהירה, כאשר כל הריון עוקב בגיל הריון מוקדם יותר.
- צניחת שק השפיר לתעלת צוואר הרחם כתוצאה מהריון קודם.
- נתוני אולטרסאונד - קיצור צוואר הרחם בפחות מ-25-20 מ"מ והרחבת מערכת העצבים הפנימית או תעלת צוואר הרחם.
- ריכוך וקיצור של החלק הנרתיקי של צוואר הרחם בעת בדיקה בספקולומים ובמהלך בדיקה נרתיקית. [ 3 ] מחקרים אחרונים הראו כי תפירת צוואר הרחם אצל נשים עם אי ספיקה איסתמית-צווארית מפחיתה את שכיחות הלידות המוקדמות מאוד והלידות המוקדמות עד שבוע 33 להריון. יחד עם זאת, צוין כי מטופלות כאלה זקוקות לשימוש בתרופות טוקוליטיות, אשפוז וטיפול אנטיבקטריאלי, בניגוד למטופלות שקיבלו מרשם למנוחת מיטה בלבד. [ 4 ]
מה צריך לבדוק?
- היפרדות שליה.
- פיגור בגדילת העובר.
- הריון מרובה עוברים.
- רעלת הריון.
- קרע מוקדם של ממברנות.
- לידה מוקדמת.
למי לפנות?
אצל חולות בסיכון גבוה (אלו עם הפלה רגילה בשליש השני), יש לבצע ניטור צוואר הרחם החל משבוע 12 להריון אם יש חשד לאי ספיקת צוואר רחם פוסט-טראומטית, החל משבוע 16 אם יש חשד לאי ספיקת צוואר רחם תפקודית, לפחות במרווחים של שבועיים, ושבוע במידת הצורך. הניטור כולל בדיקת צוואר הרחם בספקולומים, בדיקה נרתיקית, ובמידת הצורך, הערכת אולטרסאונד של אורך צוואר הרחם ומצב מערכת העצבים הפנימית. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]
תיקון כירורגי במהלך ההריון במקרה של אי ספיקה איסתמית-צווארית מפותחת בשילוב עם מנוחת מיטה יעיל יותר מאשר מנוחת מיטה בלבד.
השיטות הנפוצות ביותר לתיקון כירורגי של אי ספיקה איסתמית-צווארית הן יישום תפרים לפי שירודקר, מקדונלד במודיפיקציות, ותפר בצורת U לפי ליובימובה.
לתיקון כירורגי של אי ספיקה איסתמית-צווארית נדרשים התנאים הבאים:
- עובר חי ללא פגמים התפתחותיים;
- תקופת הריון לא עולה על 25 שבועות;
- שק מי השפיר השלם;
- טונוס רחם תקין;
- אין סימנים של כוריאומניוניטיס;
- היעדר דלקת וולת-וגיניטיס;
- היעדר הפרשה דמית מדרכי המין.
הטיפול לאחר הניתוח כולל מתן תרופות נוגדות עוויתות (דרוטאברין הידרוכלוריד במינון של 40 מ"ג פעמיים ביום תוך שרירית), טיפול אנטיבקטריאלי, ובמידת הצורך (עם טונוס רחמי מוגבר), טיפול טוקוליטי.
במהלך ניהול הריון לאחר תפירת צוואר הרחם, יש צורך לבצע בקטריוסקופיה של הפרשות מהנרתיק ולבדוק את מצב התפרים בצוואר הרחם כל שבועיים; אם מופיעות הפרשות פתולוגיות מדרכי המין, יש לבצע בדיקה בתדירות גבוהה יותר, תוך התחשבות באינדיקציות. אינדיקציות להסרת תפרים מצוואר הרחם:
- תקופת הריון - 37 שבועות;
- בכל שלב של ההריון, במקרה של דליפה או יציאה של מי שפיר, הפרשה דמית מחלל הרחם, חיתוך תפרים (היווצרות פיסטולה), תחילת לידה סדירה.
במקרים מורכבים, כאשר החלק הנרתיקי של צוואר הרחם כה קטן עד שלא ניתן לתפור אותו דרך הנרתיק (לאחר קטיעת צוואר הרחם), תפרים מונחים דרך הבטן באמצעות גישה לפרוסקופית (הספרות העולמית מתארת כ-30 ניתוחים כאלה במהלך ההריון).