אי-ספיקה איסתית

הסיבות האנטומיות להפרעה הרגילה של ההריון כוללות אי-ספיקת אי-צוואר הרחם, המוכרת כגורם האטיולוגי השכיח ביותר להפסקת היריון בשליש השני.

שכיחות חוסר איסכמי-צוואר הרחם בחולים עם הפלה הרגיל הוא 13-20%. סימני Pathognomonic של אזל צוואר רחם הם קיצור כאבים והפתיחה הבאה של צוואר הרחם במהלך השליש השני מלווים צניחת שלפוחית שתן ו / או amniorrhea שליש הפלה או III וכלת לידה מוקדמת.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

גורמי סיכון לחוסר איסכמי-צוואר הרחם

• פגיעה בצוואר הרחם בהיסטוריה (אי-ספיקת צוואר הרחם פוסט-טראומטית):
  • פציעה בצוואר הרחם במהלך הלידה (שיבושים ללא בניתוח התאושש; genera מבצעית נרתיקית - מלקחיים, פירות גדולים משלוח, עכוז פירות, פעולות plodorazrushayuschie, וכו ');
  • שיטות פולשניות לטיפול בפאתולוגיה צווארית (קוניזציה, קטיעת צוואר הרחם);
  • הפלות מלאכותיות, הפסקת הריון במועד מאוחר יותר.
• מומים מולדים של הרחם (אי-ספיקה מולדת-איסמיקו-צווארית).
• הפרעות תפקודיות (אזלת צוואר הרחם פונקציונלי) - היפראנדרוגניזם, דיספלזיה, רקמת חיבור, תוכן relaxin בדם (מסומן להריון מרובה, אינדוקציה ביוץ ידי גונדוטרופינים).
• לחץ מוגבר על צוואר הרחם במהלך ההריון - הריון מרובים, polyhydramnios, העובר גדול.
• אינדיקציות anamnestic עבור כאב נמוך סיום מהיר של ההריון בשליש השני או מוקדם מוקדמת הלידה. שיטות להערכת מצב צוואר הרחם מחוץ להריון, ככלל, אינן מספקות מידע מלא על ההסתברות להתפתחות חוסר איסכמי-צוואר הרחם במהלך ההריון. הערכה כזו אפשרית רק עם אי-ספיקה איסכמית-פוסט-טראומטית פוסט-טראומטית, המלווה בהפרות חמורות של המבנה האנטומי של צוואר הרחם. במצב זה, ה- GHA מבוצע ביום 18-20 של המחזור החודשי כדי לקבוע את מצב הלוע הפנימי. אם הלוע הפנימי הוא מוגדל על ידי יותר מ 6-8 מ"מ, זה נחשב סימן פרוגנוסטי שלילי.

השאלה האם הפלסטיקה צוואר הרחם להחליט ביחד עם הגינקולוג-כירורג, תוך לקיחה בחשבון את המאפיינים של ההיסטוריה הרפואית של המטופל (מספר ההפלות המאוחרות, כישלון טיפול בשיטות אחרות, כולל תפירת צוואר הרחם במהלך ההריון), מצב צוואר הרחם, את האפשרות של תיקון כירורגי בכל מקרה. הריון צוואר רחם הפלסטיק הנפוץ ביותר מתבצע על פי Eltcova-ירי. פלסטיק, שנערך מחוץ ההריון, אינו פוסל תיקון כירורגי של צוואר הרחם במהלך ההריון. כאשר הפלסטיק הוא משלוח ההריון אפשרי רק על ידי ניתוח קיסרי בגלל הסיכון של קרע בצוואר רחם עם המעבר למגזר הרחם הנמוך.

היכונו להריון של חולים עם הפלות הרגיל אי ספיקת אי סדירות צוואר הרחם צריך להתחיל עם הטיפול של אנדומטריטיס כרונית ונורמליזציה של microflora הנרתיק. בשל העובדה כי הפונקציה צוואר הרחם אטם נפגעת, הוא הופך להיות פלורה אופורטוניסטית הרחם נגוע ו / או מיקרואורגניזמים אחרים (כלמידיה, ureaplasma, זיהום mycoplasma). בחירה אינדיבידואלית של תרופות אנטיבקטריאליות מתבצעת עם הערכה עוקבת של יעילות הטיפול על פי תוצאות בדיקה בקטריולוגית, PCR, מיקרוסקופיה של פריקה מהנרתיק.

תסמינים של חוסר איסכמי-צוואר הרחם

הסימפטומים של חוסר צוואר הרחם isthmico- הם כדלקמן:

• תחושת לחץ, רספירניה, כאבי תפירה בנרתיק;
• אי נוחות בבטן התחתונה והגב התחתון;
• פריקה רירית מן הנרתיק, יכול להיות עם ורידים דם; דליל מהנרתיק.

יש לזכור כי חוסר איסכמי-צוואר הרחם יכול להיות אסימפטומטי.

בספרות זרה לתאר אזלו צוואר רחם סימני אולטרסאונד שהושג באמצעות בדיקה וגינלי, כוללים בדיקת העמסה (מבחן לחץ עם fundal, מבחן שיעול, עמדה במבחן עם המטופל של הקימה).

מדידה של אורך צוואר הרחם על פי אולטרסאונד יכול לזהות קבוצה של סיכון מוגבר ללידה מוקדמת.

עד 20 שבועות של ההיריון, אורך צוואר הרחם משתנה מאוד ואינו יכול לשמש קריטריון להופעה בעתיד הלידה. עם זאת, הדינמיקה המובהקת של צוואר הרחם בחולה מסוים (קיצור, פתיחת הלוע הפנימי) מצביעה על אי ספיקה איסכמית-צווארית.

ב 24-28 שבועות, האורך הממוצע של צוואר הרחם הוא 45-35 מ"מ, 32 שבועות ועוד - 35-30 מ"מ. קיצור צוואר הרחם ל -25 מ"מ או פחות בתקופה של 20-30 שבועות מהווה גורם סיכון ללידה מוקדמת.

קריטריונים לאבחון אי ספיקה איסכמית-צווארית במהלך ההריון

• נתונים anamnestic (הפלה מאוחרת ממאירה) או לידה מוקדמת מהירה, עם כל הריון הבאים בגיל ההריון מוקדם יותר.
• הפרעה של שלפוחית השתן לתוך תעלת צוואר הרחם בתוצאה של ההריון הקודם.
• נתוני אולטראסאונד - קיצור צוואר הרחם מתחת ל-25-20 מ"מ ופתיחת התעלה הפנימית או תעלת צוואר הרחם.
• ריכוך וקיצור החלק הנרתיק של צוואר הרחם כאשר הוא נבדק במראות ובבדיקה נרתיקית. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי stituting צוואר הרחם אצל נשים עם אי ספיקת איסכמי צוואר הרחם מפחיתה את השכיחות של מוקדמת מאוד מוקדמת הלידות עד 33 שבועות ההריון. עם זאת, צוין כי חולים אלה דורשים את השימוש tocolytic סמים, אשפוז, טיפול אנטיביוטי, בניגוד לחולים אשר נקבעו רק מנוחה במיטה.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

מעקב אחר מצב צוואר הרחם במהלך ההריון

בחולים בסיכון גבוה (סובל הפלה חוזרים בטרימסטר השני) ניטור מצב צוואר הרחם צריך להתבצע מן 12 שבועות של הריון במקרים של אזלת צוואר הרחם פוסט החשודים, עם 16 שבועות - ב אזלת צוואר הרחם פונקציונלי חשד לפחות אחת לשבועיים, במידת הצורך, שבועי. בקרה כוללת בדיקה של צוואר הרחם בבדיקת המראות, בנרתיק, במידת צורך, הערכה אולטרסאונד של אורך צוואר רחם ומצב מערכת ההפעלה הפנימית.

טיפול באי-ספיקת איסכמי-צוואר הרחם

ניתוח כירורגי במהלך ההריון עם איסטמיקו-צוואר הרחם פיתח בשילוב עם מנוחה במיטה יעיל יותר מאשר רק מנוחה במיטה.

השיטות הנפוצות ביותר של תיקון כירורגי של אי סדירות צוואר הרחם איסכמי היה הטלת התפרים לאורך שירודקר, מקדונלד בשינויים, התפר בצורת L על פי Lyubimova.

התנאים הבאים נחוצים לתיקון כירורגי של אי ספיקה איסכמית-צוואר הרחם:

• עובר חי ללא פגמים התפתחותיים;
• טווח הריון אינו עולה על 25 שבועות;
• שלפוחית השתן של העובר כולו;
• הטון הרגיל של הרחם;
• היעדר סימנים של chorioamnionitis;
• היעדר vulvovaginitis;
• העדר הפרשות דם מדרכי איברי המין.

Doing לאחר הניתוח כוללת מתן נפית (הידרוכלוריד drotaverine במינון של 40 מ"ג 2 פעמים ביום / m), אנטיביוטיקה (עם הטון הרחם גדל) במידת הצורך - טיפול טוקוליטיקה.

בשנת התנהלות ההריון לאחר תפר צוואר הרחם צריכה להתבצע פרשות מנרתיק bacterioscopy ופיקוח של התפרים על צוואר הרחם כל 2 שבועות, עם הופעת הפרשות חריגות מן הבחינה בדרך המין מתבצע בתדירות גבוהה יותר, בהתחשב בראיות. אינדיקציות להסרת התפרים מצוואר הרחם:

• טווח הריון - 37 שבועות;
• בכל תקופה של הריון כאשר דליפה או זרם של נוזל מי השפיר, פריקה מדם מחלל הרחם, תפירה (היווצרות פיסטולה), תחילת העבודה הרגילה.

במקרים חמורים, כאשר החלק נרתיקית של צוואר הרחם הוא כל כך קטן שאין אפשרות לתיקון? מסלול וגינלי (לאחר הקטיעה של צוואר הרחם), לייצר תפרים לפרוסקופי transabdominal מרשימים (המתוארים בספרות העולם נושאה על 30 פעולות כאלה במהלך הריון).