מיומה של הרחם

מיומה של הרחם היא גידול שפיר, תלוי הורמונים, המתפתח משכבת השרירים של הרחם.

הגידול מורכב מסיבי שריר חלקים הכוללים רקמת חיבור. רקמת השריר היא פרנכימה של הגידול, ורקמת החיבור היא הסטרומה. התפתחות גידולים מסוג זה מלווה בהיפראסטרוגניזם מוחלט או יחסי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

זהו אחד הגידולים הנפוצים ביותר באיברי המין הנשיים. הוא מתגלה ב-10-27% מהמטופלות הגינקולוגיות, ובמהלך בדיקות מונעות הוא מתגלה לראשונה ב-1-5% מהנבדקות.

לאחר 50 שנה, מתפתחים שרירנים אצל 20% - 80% מהנשים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורם ל מיומות רחם

הסיבה המדויקת לשרירנים ברחם אינה ברורה. עם זאת, חוסר איזון הורמונלי, השמנת יתר ונטייה גנטית נחשבים כבעלי תפקיד בהתפתחות המחלה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים מיומות רחם

למיומה ברחם יש תסמינים פולימורפיים מאוד והם תלויים בגיל המטופלת, במשך המחלה, בלוקיישן ובגודל הגידול, בסוגו המורפוגנטי, כמו גם במחלות גניטליות וחוץ-גניטליות נלוות. ב-42% מהמקרים, הגידולים מתפתחים ללא תסמינים במשך זמן רב.

הסיכון לטרנספורמציה ממאירה של שרירנים ברחם הוא נמוך למדי - בין 0.25-0.75% (בגיל המעבר - 2.6-3.7%). יחד עם זאת, גידולים אלה משולבים לעיתים קרובות עם סרטן רירית הרחם (4-37%), בלוטות החלב (1.3-5.7%), לבלב (עד 16.5%).

התסמינים קשורים קשר הדוק למיקום הצומת המיומאטוטית, גודלה וקצב גדילת הגידול. התסמינים הראשונים של מיומה ברחם מופיעים ברוב המקרים בגיל שלושים וחמש עד ארבעים, שכן בתקופה זו ייצור הורמוני המין בגוף מתחיל לרדת. בשלבים המוקדמים, חלק מהצורות של המחלה עשויות להיות אסימפטומטיות.

תכונות עיקריות:

• דימום ברחם;
• מחזורים כבדים וממושכים;
• כאבי משיכה ולחיצה בבטן התחתונה;
• הקרנת כאב לאזור המותני, לגפיים התחתונות;
• מתן שתן תכוף;
• עֲצִירוּת;
• גלי חום;
• אֲנֶמִיָה.
• כְּאֵב,
• מְדַמֵם,
• תפקוד לקוי של איברים סמוכים,
• צמיחת הגידול.

דחף תכוף להשתין מתרחש אם הגידול גדל לכיוון שלפוחית השתן, ומפעיל עליה לחץ. עצירות קשורה לגדילת הגידול לכיוון פי הטבעת, מה שדוחס את חלל הרחם וגורם לאצירת צואה. חשוב גם לשים לב לאילו תסמינים של שרירנים ברחם הם משניים. אלה כוללים סחרחורת, כאב ראש והידרדרות כללית בבריאות, שלעתים קרובות קשורה לאנמיה הנובעת מירידה ברמות ההמוגלובין ותאי הדם האדומים, כאבי לב עשויים להוות דאגה, ואי נוחות וכאב עשויים להופיע גם במהלך קיום יחסי מין.

כְּאֵב

ככלל, הכאב ממוקם בבטן התחתונה ובגב התחתון. כאב מתמיד מלווה בשריר רחם תת-צפקי ונגרם על ידי מתיחה של הצפק ו/או דחיסה של מקלעת העצבים באגן. לעיתים קרובות כאב חמור וממושך קשור לגדילה מהירה של הגידול. כאב חריף מתרחש בעיקר כאשר אספקת הדם לגידול מופרעת, שהתקדמותו יכולה להוביל להתפתחות תמונה קלינית של בטן חריפה. כאבי התכווצויות במהלך הווסת מלווה בלוקליזציה תת-רירית של הגידול ומצביעים על היסטוריה ארוכה של התהליך הפתולוגי. יחד עם זאת, כאב אצל חולות עם שריר רחם יכול להיגרם על ידי מחלות של איברים או מערכות אחרות: דלקת שלפוחית השתן, קוליטיס, אנדומטריוזיס, דלקת של תוספתי הרחם, דלקת עצבים ממקורות שונים וכו'.

מְדַמֵם

דימום הוא התסמין השכיח ביותר של מיומה ברחם. וסת כבדה וממושכת (מנורגיה) אופיינית למיקום תת-רירי של הגידול. מקורם נובע מירידה בטונוס הרחם, עלייה במשטח הווסת, כמו גם ממאפיינים מבניים של כלי הדם המספקים את קשרי השרירים התת-ריריים (האדווענטיטיה אובדת בכלי דם אלה, מה שמגביר את חדירותם ובמקביל מפחית את פעילות ההתכווצות כאשר שלמות כלי הדם נפגעת). דימום רחמי אציקלי (מטרורגיה) אופייני יותר למיקום בין-שרירי ותת-פריטונלי של הגידול, אך הסיבה השכיחה ביותר שלהם היא שינויים פתולוגיים נלווים באנדומטריום.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תפקוד לקוי של איברים סמוכים

שינויים בתפקוד האיברים הסמוכים נצפים בדרך כלל עם לוקליזציה תת-צפקית, צווארית ובין-ליגמנטלית של בלוטות ו/או גודל גידול גדול יחסית. בלוטות הממוקמות מול הרחם מפעילות לחץ על דרכי השתן ותורמות לפגיעה במתן שתן עם היווצרות של הידרוורטר, הידרונפרוזיס ופיאלונפריטיס; גידולים רטרו-צוואריים מסבכים את פעולת היציאות. עם זאת, במקרים מסוימים, הגורם לתפקוד לקוי של איברים סמוכים עשוי להיות מיומה קטנה של הרחם; עובדה זו מוסברת על ידי המנגנונים הנפוצים של עצבוב, זרימת דם ולימפה של מערכות הרבייה והשתן אצל נשים, כמו גם הקשרים האנטומיים והעובריים בין איברי מערכות אלו.

צמיחת הגידול

גדילת מיומה ברחם קובעת לעיתים קרובות את המהלך הקליני של המחלה. באופן כללי, הגידול גדל לאט, אך ישנה גם עלייה מהירה בגודל הגידול. צמיחה מהירה של ניאופלזמה פירושה עלייה בפרמטרים שלו במשך שנה או תקופה קצרה יותר בכמות התואמת להריון של 5 שבועות. הגורמים לצמיחה מהירה של ניאופלזמה עשויים להיות תהליכי התפשטות מואצים ברקמת הגידול, טרנספורמציה ממאירה שלו. עלייה בגודל הרחם אפשרית עם התפתחות בצקת של הצומת עקב שיבוש באספקת הדם שלו.

מיומה רחמית תת-רירית

אחד הסימנים הנפוצים ביותר להיווצרות מיומה תת-רירית הוא דימום רחמי. ניתן לראותו הן במהלך הווסת והן בתקופה שביניהם. במהלך הווסת, ייתכנו כאבי התכווצויות. ורק במקרים נדירים מאוד, הוא עלול לא להתבטא בשום צורה. כמות הדם המשתחררת אינה קשורה לגודל היווצרות הגושים. כמו כן, הסימנים של מיומה תת-רירית כוללים את מצב האנמיה של המטופלת, המאופיין בחולשה כללית, חיוורון העור, הקשור לאובדן דם כבד, הן במהלך הווסת והן ביניהן.

טפסים

ניתן לסווג שרירנים ברחם לפי מבנה היסטולוגי, סוג מורפוגנטי, כמו גם לפי מספר ומיקום בלוטות השרירנים.

על פי המבנה ההיסטולוגי של הגידול, נבדלים בין הסוגים הבאים: מיומה עצמה - גידול המתפתח בעיקר מרקמת שריר; פיברומיומה - גידול מרקמת חיבור; פיברדנומיומה - גידול המתפתח בעיקר מרקמת בלוטה.

לפי הסוג המורפוגנטי, בהתאם למצב התפקודי של אלמנטי השריר, נבדלים הדברים הבאים:

• פשוט (היפרפלזיה שרירית שפירה, ללא מיטוזות);
• מתרבים (תאי הגידול שומרים על מבנה תקין, אולם בהשוואה למיומה רחמית פשוטה, מספרם ליחידת שטח גבוה משמעותית, מספר המיטוזה אינו עולה על 25%);
• פרסקרומות (גידולים עם נוכחות של מוקדים מרובים של התפשטות של אלמנטים מיוגניים עם אטיפיה, מספר המיטוזה מגיע ל-75%).

לפי לוקליזציה של בלוטות מיומאטיות, נבדלים הסוגים הבאים:

• תת-סרוסי - מוקדים ממוקמים בעיקר מתחת לצפק על פני הרחם;
• תוך-ורידי - עם צמתים הממוקמים בעובי המיאומטריום;
• תת-רירי או תת-רירי - עם צמתים מיומטיים הממוקמים מתחת לאינדומטריום ומשבשים את צורת חלל הרחם;
• תוך-פיגמנטרי - מוקדים ממוקמים בעובי הרצועה הרחבה של הרחם, ומשנים את הטופוגרפיה של כלי הרחם והשופכנים;
• גידולי צוואר הרחם מאופיינים במיקום נמוך של הגידול באזור צוואר הרחם ומצר הרחם.

בלוטות המיומה אינן מסופקות מספיק עם כלי דם, שרובם עוברים דרך קפסולת רקמת החיבור.

מידת התפתחות כלי הדם תלויה במיקום הצמתים. לבלוטות התוך-וריריות יש גבעול כלי דם בולט; לבלוטות תת-ריריות יש אספקת כלי דם גרועה; לבלוטות תת-ריריות אין גבעול כלי דם. ישירות בבלוטות המיומאטיות, כלי הדם ישרים, מסתעפים חלשים, ואין בהם אדווענטיטיה. כל זה מוביל לתהליכים נקרוביוטיים בגידול, גודש, דליות, פקקת, אוטמים דימומיים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים הקשורים לפגיעה במחזור הדם באזור הגידול מלווים ברוב המקרים בתמונה הקלינית של תהליך דלקתי חריף, עד להתפתחות של בטן חריפה.

1. בצקת. הצמתים רכים, בצבע חיוור בחלקם, לחים עם "משטח הומוגני שטוח". רקמת החיבור ואלמנטים של שרירים נדחקים זה מזה על ידי דליפת נוזלים ועוברים שינויים ניווניים. אותם תהליכים מתרחשים בדפנות כלי הדם. מיומות אינטרסטיציאליות לרוב נוטות לבצקת. ככל שהבצקת מתקדמת, נוצרים חללים מלאים בנוזל. סיבי שריר עוברים ניוון היאליני. כאשר בלוטה מתנפחת, היא הופכת להיות היאלינית ומתרחשות הפרעות שונות בתזונתה. גידולים כאלה נקראים ציסטיים.
2. נמק של בלוטות. נצפה ב-6.8-16% מהמקרים. לרוב נצפה בבלוטות תת-ריריות ותת-ריריות, במיוחד במהלך ההריון ולאחר הלידה. מופיעים נמק יבש, רטוב ואדום. נמק יבש (קרישה) מאופיין בהתכווצות רקמות, ונוצרים חללים באזורים החשופים לנמק. שינויים אלה מתרחשים בעיקר בתקופת גיל המעבר. נמק רטוב מאופיין בריכוך ונמק רטוב עם היווצרות חללים דמויי ציסטה מלאים ברקמה נמקית. נמק אדום (אוטם דימומי) מתפתח לרוב במהלך ההריון ובמיומות תוך-ורידיות. הבלוט הופך לאדום או חום-אדום, רך במרקמו וריח של דג רקוב. מיקרוסקופית - התרחבות וטרומבוז של ורידים עם המוליזה של הדם. ביטויים קליניים של נמק בלוטות הם כאב חמור בבטן התחתונה, לפעמים התכווצויות, עלייה בטמפרטורת הגוף וצמרמורות.
3. זיהום של בלוטות, מוגלות ומורסה. שינויים אלה מתרחשים לעיתים קרובות עקב נמק של בלוטות תת-ריריות עקב זיהום עולה. שינויים דומים אפשריים בלוטות תת-ריריות ותוך-ריריות - בדרך המטוגנית. לרוב, הגורמים הם סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים ו-E. coli. תסמיני המוגלות של הבלוט מתבטאים בחום, צמרמורות, שינויים במצב הכללי, כאבים בבטן התחתונה.
4. משקעי מלח בצמתים. הם נצפים במוקדים שעברו שינויים משניים. מלחי זרחן, פחמן וסולפט ספוגים. משקעים אלה נצפים לעתים קרובות על פני הגידול ויוצרים מסגרת בעלת צפיפות אבן. הסתיידות מלאה של הגידול אפשרית גם כן.
5. טרנספורמציה רירית. מתגלים שינויים מיקסומטיים. לגידול מראה דמוי ג'לי עם תכלילים צהבהבים שקופים ומסיביים.
6. ניוון של בלוטות. נקבעת הצטמקות הדרגתית והקטנה של הגידול. לרוב, שינויים כאלה מתרחשים במהלך תקופת גיל המעבר. ניוון אפשרי גם עם סירוס או טיפול באנדרוגנים.
7. היפרפלזיה של רירית הרחם מסוגים שונים מתרחשת לעיתים קרובות. היפרפלזיה של רירית הרחם בלוטתית-ציסטית נצפית ב-4% מהמקרים, היפרפלזיה בסיסית - ב-3.6%, אדנומטוזיס אטיפית ומוקדית - ב-1.8%, ופוליפים של רירית הרחם - ב-10% מהתצפיות. על פי יה. ו. בוהמן (1985), היפרפלזיה אטיפית נצפית ב-5.5%, אדנוקרצינומה - ב-1.6% מהמקרים.

[ 26 ], [ 27 ]

אבחון מיומות רחם

אנמנזה. גיל החולות אופייני, שכן מיומה ברחם מופיעה בתדירות גבוהה יותר בגיל הפוריות הפעיל, לפני גיל המעבר; הפרעות במחזור החודשי, תסמונת כאב, סימני דחיסה של איברים סמוכים.

מצב גינקולוגי. בבדיקת צוואר הרחם, יש צורך לשלול נוכחות של בלוטות צוואר הרחם, דלקת צוואר הרחם, מחלות צוואר הרחם ולבצע קולפוסקופיה.

במקרה של מיומה צווארית, נקבעים תזוזה של מערכת העצבים החיצונית, גידול בגודל צוואר הרחם, דחיסה ועיוות שלו.

במהלך בדיקה נרתיקית, יש לשים לב לניידות ולגודל צוואר הרחם, לגודל, לעקביות ולמאפייני פני השטח של הרחם. כדי לקבוע את מיקום הצמתים, יש לשים לב למצב המנגנון הרצוע, למיקום הנספחים.

אבחון אולטרסאונד מסייע בזיהוי מדויק של הגידול, מיקומו, גודלו, והבחנה בין בלוטות שרירניות לבין גידולים בשחלות ותהליכים אחרים באגן הקטן. עקרונות מודרניים של אבחון מיומות רחמיות כוללים קביעת נפח הרחם במהלך בדיקת אולטרסאונד, שכן מדד זה משקף בצורה האובייקטיבית ביותר את גודלו האמיתי של הגידול.

גודל הרחם במהלך בדיקה אובייקטיבית ואולטרסאונד

וסת (שבועות)	תקופת ההתעברות (שבועות)	אורך (מ"מ)	רוחב (מ"מ)	מידות קדמיות-אחוריות (מ"מ)	נפח ( מ"מ² )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94,000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229,000
11	9	118	39	62	287,000
12	10	122	95	66	342,000
13	11	135	102	70	365000

הדמיית תהודה מגנטית בחולות עם מיומה רחמית ואנדומטריוזיס מסייעת לקבוע את מיקום הצמתים, כולל אלו בצוואר הרחם, ולקבוע שינויים ניווניים. במקרה של צמתים תת-סרוסיים, ניתן לקבוע את "הגבעול" של הצומת, את צמיחתו הצנטריפטלית. בנוסף, מתגלה תמונה ברורה של הקשר לחלל ודפנות הרחם, וקפסולת המוקדים מעוצבים.

תפקיד מרכזי מבין שיטות האבחון שייך לשיטות בדיקה פולשניות, כגון: בדיקת רחם, היסטרוסקופיה וגרידה אבחנתית של חלל הרחם.

בדיקה. במקרה של בלוטות תוך-וריריות ותת-ריריות, חלל הרחם גדל ובליטת דפנות הרחם מתגלה בנוכחות בלוטות תת-ריריות.

גרידה אבחנתית. היא מבוצעת כדי לאבחן שינויים במצב רירית הרחם: שלבי המחזור החודשי, פוליפים וסרטן. בפועל, כדי לשלול סרטן של תעלת צוואר הרחם, מבוצעת גרידה אבחנתית נפרדת של רירית הרחם ותעלת צוואר הרחם.

בדיקה, ובמיוחד גרידה של הרחם במקרה של מיומה, מסוכנות עקב האפשרות להחדרת זיהום לבלוטות ופגיעה בשלמותן של הבלוטות התת-ריריות. בהתחשב באמור לעיל, מומלץ להשתמש בהיסטרוסקופיה באופן נרחב יותר.

היסטרוסקופיה. משמשת לאבחון בלוטות תת-ריריות ולקביעת מצב רירית הרחם.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

יַחַס מיומות רחם

יש לשלול את הטקטיקות של מעקב רפואי פסיבי בחולים.

הטיפול בשרירנים ברחם תלוי בתסמינים, בגודל, במספר ובמיקום של בלוטות השרירנים, ברצון המטופלת לשמר את תפקוד הרבייה, בגיל, בנוכחות פתולוגיה נלווית, במאפייני פתוגנזה ומורפוגנזה של הגידול, ובמיקום המוקדים.

תפיסת הטיפול, המבוססת פתוגנית, היא אפקט משולב - כירורגי ותרופתי. לכן, למרות הופעתן של טכנולוגיות כירורגיות חדשות (שימוש בציוד אנדוסקופי, לייזרים, אלקטרוכירורגיה וקריוכירורגיה), טיפול הורמונלי לא איבד ממשמעותו. מטרת הטיפול השמרני היא להפחית את חומרת התסמינים הקליניים ו/או את גודל הגידול. למטרה זו, כיום נעשה שימוש נרחב בגסטגנים, אנדרוגנים, אנטי-אנדרוגנים ואגוניסטים של הורמון משחרר גונדוטרופין (α-Gn-RH).

אגוניסטים של GnRH (זולדקס) ניתנים לחולים כהכנה טרום ניתוחית למטרות:

• הפחתת נפח הגידול ויצירת תנאים נוחים להתערבות כירורגית;
• הפחתת אובדן הדם הצפוי במהלך הניתוח.

האינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים הן:

• גודל גידול גדול (מעל 14 שבועות הריון);
• מיקום תת-רירי של הגידול, מלווה במחזור חודשי ממושך וכבד, אנמיה;
• צמיחה מהירה של הגידול;
• מיומה תת-צפקית על בסיס דק (על "פדיקלה"); גידולים אלה קשורים לסיכון גבוה לפיתול בסיס הצומת ולהתפתחות נמק לאחר מכן;
• נמק של הצומת המיומאטית;
• תפקוד לקוי של איברים סמוכים;
• מיומה של הרחם בצוואר הרחם הממוקמת בנרתיק;
• שילוב של ניאופלזמה עם מחלות אחרות של איברי המין הדורשות התערבות כירורגית;
• אי פוריות (במקרים בהם הוכח באופן משכנע כי הגורם לאי פוריות הוא שרירנים ברחם).

טיפול כירורגי מחולק לרדיקלי, חצי-רדיקלי ושמרני. בהתאם לאופי הגישה לאיברי האגן, הניתוחים מחולקים לבטן ונרתיקית. היקף ההתערבות הכירורגית תלוי בגיל המטופלת, במחלות גינקולוגיות נלוות (מצב רירית הרחם, צוואר הרחם, השחלות, החצוצרות), בתפקוד הרבייה.

פעולות רדיקליות כוללות:

• כְּרִיתַת הַרֶחֶם;
• קטיעה סופרוגינלית של הרחם.

ניתוחים חצי-רדיקליים, שלאחריהם תפקוד הווסת נשמר אך תפקוד הרבייה של האישה נעדר, עשויים לכלול:

• הסרת קרקעית הרחם;
• קטיעה גבוהה של הרחם.

אל השמרן:

• כריתת בלוטות (מיומקטומיה שמרנית);
• הסרת בלוטות תת-ריריות.

ניתוח כריתת שרירן שמרני מבוצע בנשים צעירות המעוניינות לשמר את תפקוד הרבייה שלהן. ניתוח כריתת שרירן שמרני עבור גידולים תת-ריריים מבוצע הן באמצעות לפרוטומיה והן באמצעות לפרוסקופיה. עבור גידולים תת-ריריים, ניתן לבצע כריתת שרירן באמצעות היסטרוסקטוסקופיה.

לטיפול בקרינה עבור שרירנים ברחם יש משמעות היסטורית בעיקרה.

אינדיקציות לשימוש בטיפול בקרינה הן חוסר האפשרות להשתמש בטיפול כירורגי והורמונלי.

יעילות הטיפול בקרינה נובעת מכיבוי תפקוד השחלות ומתבטאת בירידה בגודל הגידול ובהפסקת הדימום.