היסטרוסקופיה אופרטיבית

לאחר קביעת אופי הפתולוגיה התוך-רחמית באמצעות בדיקה ויזואלית, ניתן לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית מיד לאחר ניתוח או לבצע את הניתוח לאחר הכנה ראשונית של המטופלת (הטקטיקות תלויות באופי הפתולוגיה שזוהתה ובסוג הניתוח המוצע). רמת הציוד האנדוסקופי המודרני ויכולות ההיסטרוסקופיה כיום מאפשרות לנו לדבר על חלק מיוחד של גינקולוגיה ניתוחית - ניתוח תוך רחמי. סוגים מסוימים של ניתוחים היסטרוסקופיים מחליפים לפרוטומיה, ולעיתים כריתת רחם, שהיא בעלת חשיבות רבה עבור נשים בגיל הפוריות וחולים קשישים עם פתולוגיה סומטית חמורה, כאשר התערבויות כירורגיות חמורות מהוות סיכון לחיים.

ניתוחים היסטרוסקופיים מחולקים באופן קונבנציונלי לניתוחים פשוטים ומורכבים. ניתוחים פשוטים אינם דורשים הכנה מיוחדת לטווח ארוך, ניתנים לביצוע במהלך היסטרוסקופיה אבחנתית, אינם דורשים פיקוח לפרוסקופי, וניתן לבצעם על בסיס אשפוז אמבולטורי אם יש אשפוז של יום אחד. ניתוחים היסטרוסקופיים פשוטים מבוצעים במיוחד תחת פיקוח של היסטרוסקופ. הם לא תמיד דורשים ציוד מורכב; היסטרוסקופ ניתוחי ומכשירים עזר משמשים לעתים קרובות יותר.

ניתוחים פשוטים כוללים הסרת פוליפים קטנים, חלוקת הידבקויות דקות, הסרת התקן תוך רחמי הנמצא חופשי בחלל הרחם, בלוטות שריר קטנות תת-ריריות על גבעול ומחיצה תוך רחמית דקה, עיקור חצוצרות, הסרת רירית רחם היפרפלסטית, שאריות רקמת שליה וביצית.

כל שאר הניתוחים [הסרת פוליפים סיביים גדולים של רירית הרחם, דיסקציה של הידבקויות סיביות ופיברומוסקולריות צפופות, דיסקציה של מחיצה תוך רחמית רחבה, כריתת שרירן, כריתה (אבלציה) של רירית הרחם, הסרת גופים זרים המוטבעים בדופן הרחם, פצעון] הם ניתוחים היסטרוסקופיים מורכבים. הם מבוצעים בבית חולים על ידי אנדוסקופים מנוסים. חלק מהניתוחים הללו דורשים הכנה הורמונלית מקדימה ובקרה לפרוסקופית.

אם אין צורך בהכנה הורמונלית מקדימה, כל הניתוחים ההיסטרוסקופיים מבוצעים בצורה הטובה ביותר בשלב הריבוי המוקדם. לאחר טיפול הורמונלי, עיתוי הניתוח תלוי בתרופה בה נעשה שימוש:

• בעת שימוש באגוניסטים של GnRH, יש לבצע ניתוח 4-6 שבועות לאחר הזריקה האחרונה;
• לאחר שימוש בתרופות אנטיגונדטרופיות או בפרוגסטרון, ניתוח מבוצע מיד לאחר סיום הטיפול.

ישנן השיטות הבאות של היסטרוסקופיה אופרטיבית:

1. כירורגיה מכנית.
2. אלקטרוכירורגיה.
3. ניתוח לייזר.

היסטרוסקופיה נוזלית משמשת בדרך כלל עבור פרוצדורות כירורגיות תוך רחמיות. רוב המנתחים מאמינים שהנוזל מספק תצוגה טובה, מה שמקל על הניתוח. רק גאליאנט מעדיף להשתמש ב-CO2 _כדי להרחיב את חלל הרחם במהלך ניתוח לייזר.

בעת ביצוע פעולות באמצעות מכשירים מכניים, משתמשים בדרך כלל בנוזלים פשוטים: תמיסה פיזיולוגית, תמיסת הרטמן, תמיסת רינגר וכו'. אלו הן מדיה נגישה וזולה.

באלקטרוכירורגיה משתמשים בנוזלים שאינם אלקטרוליטים שאינם מוליכים זרם חשמלי; עדיפות ניתנת לתמיסות בעלות מולקולות נמוכות: 15% גליצין, 5% גלוקוז, 3% סורביטול, ריאופוליגלוצין, פוליגלוצין.

בעת שימוש בלייזר, משתמשים בנוזלים פיזיולוגיים פשוטים: תמיסת מלח, תמיסת הרטמן וכו'.

השימוש בכל סוגי הנוזלים מחייב זהירות, שכן ספיגתם המשמעותית לתוך מיטת כלי הדם עלולה לגרום לתסמונת עומס יתר של נוזלים של מיטת כלי הדם.

לכן, אם כמות משמעותית של גליצין נכנסת למיטת כלי הדם, הסיבוכים הבאים אפשריים:

1. עומס יתר של נוזלים המוביל לבצקת ריאות.
2. היפונתרמיה עם היפוקלמיה והשלכותיהן - הפרעות קצב לב ובצקת מוחית.
3. גליצין מתפרק בגוף לאמוניה, שהיא רעילה ביותר ויכולה להוביל לפגיעה בתודעה, תרדמת ואף למוות.

כדי להימנע מסיבוכים חמורים אלה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מאזן הנוזלים המוזרקים והמופרשים. אם גירעון הנוזלים הוא 1500 מ"ל, עדיף להפסיק את הניתוח.

ישנם מחברים המעדיפים להשתמש ב-5% גלוקוז ו-3% סורביטול. תמיסות אלו עלולות לגרום לאותן סיבוכים כמו גליצין אם הן נספגות באופן משמעותי (עומס נוזלים, היפונתרמיה, היפוקלמיה), אך המטבוליטים שלהן אינם כוללים אמוניה.

בעת שימוש בתמיסות מלח פשוטות, יכולה להתפתח גם תסמונת עומס יתר על המידה בכלי הדם (עומס נוזלים).

כדי למנוע סיבוכים אלה, יש צורך גם לנטר את הלחץ התוך-רחמי. יש לספק נוזלים לחלל הרחם בלחץ מינימלי, תוך הבטחת ראות נאותה (בדרך כלל 40-100 מ"מ כספית, בממוצע 75 מ"מ כספית). כדי להקל על ניטור הלחץ בחלל הרחם ומאזן הנוזלים, עדיף להשתמש באנדומט.

כאשר מבטיחים בטיחות הן מבחינת עומס יתר של נוזלים והן מבחינת דימום, התנאי החשוב ביותר הוא להגביל את עומק הנזק לשריר השריר. אם נחדר לשריר השריר עמוק מדי, כלי דם בקוטר גדול עלול להינזק.

עקרונות הכירורגיה האלקטרו-ולייזרית

השימוש באלקטרוכירורגיה בהיסטרוסקופיה החל בשנות ה-70, כאשר צריבת חצוצרות שימשה לעיקור. בהיסטרוסקופיה, אלקטרוכירורגיה בתדר גבוה מספקת המוסטאזיס ודיסקציה של רקמות בו זמנית. הדיווח הראשון על אלקטרוקואגולציה בהיסטרוסקופיה הופיע בשנת 1976, כאשר נויווירת' ואמין השתמשו בכריתה אורולוגית שעברה שינוי כדי להסיר בלוטה שרירנית תת-רירית.

עקרונות הכירורגיה האלקטרו-ולייזרית

סוגי אלקטרוכירורגיה

מבחינים בין אלקטרוכירורגיה מונופולרית לאלקטרוכירורגיה דו-קוטבית. באלקטרוכירורגיה מונופולרית, כל גופו של המטופל הוא מוליך. זרם חשמלי עובר דרכו מהאלקטרודה של המנתח לאלקטרודה של המטופל. בעבר, הן נקראו אלקטרודות אקטיביות ופסיביות (חוזרות), בהתאמה. עם זאת, אנו עוסקים בזרם חילופין, שבו אין תנועה מתמדת של חלקיקים טעונים מקוטב אחד למשנהו, אלא מתרחשות תנודות מהירות שלהם. האלקטרודות של המנתח והמטופל נבדלות בגודלן, באזור המגע עם הרקמה ובמוליכות היחסית. בנוסף, עצם המונח "אלקטרודה פסיבית" גורם לחוסר תשומת לב מצד הרופאים ללוחית זו, מה שיכול להפוך למקור לסיבוכים חמורים.

סוגי אלקטרוכירורגיה

הכנה טרום ניתוחית להיסטרוסקופיה והקלה על כאבים

הכנה טרום ניתוחית להיסטרוסקופיה כירורגית אינה שונה מזו להיסטרוסקופיה אבחנתית. בעת בדיקת מטופלת ומתכוננת לניתוח היסטרוסקופי מורכב, חשוב לזכור שכל ניתוח יכול להסתיים בלפרוסקופיה או לפרוטומיה.

ללא קשר למורכבות ומשך הניתוח (אפילו עבור המניפולציות הקצרות ביותר), יש צורך בחדר ניתוח מאובזר במלואו על מנת לזהות במהירות ולהתחיל בטיפול בסיבוכים כירורגיים או הרדמה אפשריים.

הכנה להיסטרוסקופיה כירורגית והקלה על כאבים

מתודולוגיה לביצוע ניתוחים היסטרוסקופיים

ביופסיה ממוקדת של רירית הרחם. היא מבוצעת בדרך כלל במהלך היסטרוסקופיה אבחנתית. לאחר בדיקה יסודית של חלל הרחם, מכניסים מלקחיים לביופסיה דרך תעלת הניתוח של גוף ההיסטרוסקופ, ותחת פיקוח חזותי מבוצעת ביופסיה ממוקדת של חלקים מרירית הרחם, אשר נשלחים לאחר מכן לבדיקה היסטולוגית. בהפניה להיסטולוג יש לציין את יום המחזור החודשי-שחלתי (אם המחזור נשמר), האם בוצע טיפול בתרופות הורמונליות ואילו, מתי הטיפול הסתיים, נוכחות של תהליכים פרוליפרטיביים ברירית הרחם באנמנזה.

מתודולוגיה לביצוע ניתוחים היסטרוסקופיים

כריתה (אבלציה) של רירית הרחם

דימום רחמי (מנורגיה ומטרורגיה), חוזרים ונשנים ומובילים לאנמיה, מהווים לעיתים קרובות אינדיקציה לכריתת רחם. טיפול הורמונלי לא תמיד משפיע לטובה, והוא התווית נגד עבור חלק מהנשים. במשך שנים רבות חיפשו חוקרים שיטות שונות לטיפול בדימום רחמי על מנת להימנע מכריתת רחם. אבלציה של רירית הרחם הוצעה לראשונה על ידי ברדנהויאר בשנת 1937. מהותה טמונה בהסרת כל עובי רירית הרחם והחלק השטחי של המיאומטריום. גישות שונות הוצעו במהלך השנים כדי להשיג זאת. בתחילה פותחו שיטות כימיות ופיזיקליות. כך, רונגי דיווח בשנת 1947 על החדרת רדיום לחלל הרחם. דרוגמולר ועמיתיו בשנת 1971 השתמשו בהרס קריוגני כדי להשמיד את רירית הרחם. רעיון זה פותח ושופר מאוחר יותר בעבודותיהם של ו.נ. זפורוז'אן ועמיתיו (1982, 1996) ואחרים. שנקר ופולישוק (1973) החדירו כימיקלים לחלל הרחם כדי להרוס את רירית הרחם ולגרום לסגירת חלל הרחם. נעשו ניסיונות להחדיר מים חמים לחלל הרחם, אך שיטה זו לא יושמה עקב סיבוכים תרמיים.

כריתה (אבלציה) של רירית הרחם

כריתת שרירנים היסטרוסקופית עבור שרירנים תת-ריריים ברחם

גישה היסטרוסקופית נחשבת כיום לאופטימלית להסרת בלוטות שריר תת-ריריות. ניתוח זה משמש כחלופה לפרוטומיה עם פולשנות מינימלית ותוצאות טובות יותר.

כריתת שרירנים היסטרוסקופית עבור שרירנים תת-ריריים ברחם

דיסקציה היסטרוסקופית של הידבקויות תוך רחמיות

השיטה המועדפת לטיפול בהידבקויות תוך רחמיות היא דיסקציה שלהן באמצעות היסטרוסקופ תחת פיקוח חזותי ישיר.

לאחר קביעת האבחון, קביעת סוג ההידבקויות התוך-רחמיות ומידת החסימה של חלל הרחם, יש צורך לבצע טיפול. מטרת הטיפול היא להחזיר את המחזור החודשי התקין ואת הפוריות. שיטת הטיפול העיקרית היא דיסקציה כירורגית של הידבקויות תוך-רחמיות מבלי לפגוע ברירית הרחם שמסביב. עדיף לעשות זאת תחת פיקוח ויזואלית בהגדלה גבוהה - במהלך היסטרוסקופיה.

דיסקציה היסטרוסקופית של הידבקויות תוך רחמיות

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]