כריתת רירית הרחם (אבלציה)

כריתה (אבלציה) של רירית הרחם

דימום רחמי (מנורגיה ומטרורגיה), חוזרים ונשנים ומובילים לאנמיה, מהווים לעיתים קרובות אינדיקציה לכריתת רחם. טיפול הורמונלי לא תמיד משפיע לטובה, והוא התווית נגד עבור חלק מהנשים. במשך שנים רבות חיפשו חוקרים שיטות שונות לטיפול בדימום רחמי על מנת להימנע מכריתת רחם. אבלציה של רירית הרחם הוצעה לראשונה על ידי ברדנהויאר בשנת 1937. מהותה טמונה בהסרת כל עובי רירית הרחם והחלק השטחי של המיאומטריום. גישות שונות הוצעו במהלך השנים כדי להשיג זאת. בתחילה פותחו שיטות כימיות ופיזיקליות. כך, רונגי דיווח בשנת 1947 על החדרת רדיום לחלל הרחם. דרוגמולר ועמיתיו בשנת 1971 השתמשו בהרס קריוגני כדי להשמיד את רירית הרחם. רעיון זה פותח ושופר מאוחר יותר בעבודותיהם של ו.נ. זפורוז'אן ועמיתיו (1982, 1996) ואחרים. שנקר ופולישוק (1973) החדירו כימיקלים לחלל הרחם כדי להרוס את רירית הרחם ולגרום לסגירת חלל הרחם. נעשו ניסיונות להחדיר מים חמים לחלל הרחם, אך שיטה זו לא יושמה עקב סיבוכים תרמיים.

בשנת 1981, גולדראת' ועמיתיו ביצעו לראשונה פוטואדופוריזציה של רירית הרחם באמצעות לייזר Nd-YAG תוך שימוש בטכניקת מגע שכללה הרס של רירית הרחם כולה, וכתוצאה מכך אמנוריאה משנית. מאז, מספר המחקרים על אבלציה של רירית הרחם גדל במהירות.

בשנת 1987, הציע לפלר שינוי של אבלציה בלייזר - שיטה ללא מגע (המה שנקרא טכניקת הלבנה).

לאחר מכן, עם כניסתו של היסטרוסקטוסקופ, גבר שוב באופן משמעותי העניין בהיסטרוסקופיה ניתוחית, כולל מבחינת השימוש בה לכריתת רירית הרחם. דה צ'רני ופולן היו הראשונים שהציעו להשתמש בהיסטרוסקטוסקופ לכריתת רירית הרחם בשנת 1983. שיפורים בציוד האנדוסקופי, במיוחד ב-5-10 השנים האחרונות (מחולל מתח בתדר גבוה, סט של אלקטרודות שונות, מכשיר לאספקת נוזלים רציפה בלחץ קבוע ושאיבת נוזלים בו זמנית), הובילו לשימוש נרחב באלקטרו-כריתה של רירית הרחם.

נכון לעכשיו, שתי השיטות הנפוצות ביותר לאבלציה (כריתה) של רירית הרחם הן לייזר ואלקטרוכירורגיה.

עם זאת, החיפוש אחר שיטות חדשות נמשך. לפיכך, בשנת 1990, הציעו פיפס ועמיתיו את השימוש באנרגיה אלקטרומגנטית בתדרי רדיו לצורך אבלציה של רירית הרחם. שיטה זו מבוססת על חימום רירית הרחם (כולל השכבה הבסיסית) באמצעות מוליך מיוחד המוחדר לחלל הרחם. זהו מוליך חד פעמי, שבקצהו יש בלון פלסטיק עם 12 אלקטרודות בצורת לוחית (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

ידוע כי בטמפרטורות מעל 43 מעלות צלזיוס, בהתאם למשך החשיפה, רקמות גוף האדם עוברות שינויים בלתי הפיכים כתוצאה מדנטורציה של חלבונים ונזק לתאים. מוליך VESTA מוחדר לחלל הרחם ואוויר נשאב עד שהאלקטרודות במגע הדוק עם פני השטח של דפנות הרחם, לאחר מכן מופעל המכשיר החשמלי כדי לספק אנרגיה. רירית הרחם מחוממת ל-75 מעלות צלזיוס, זמן ההשפעה הטיפולית הוא 4 דקות עם מגע מלא של לוחות האלקטרודות עם פני השטח של דפנות הרחם. שיטה זו אינה דורשת שימוש בהיסטרוסקופיה. על פי מחקרים, יעילות השיטה גבוהה למדי, אך היא טרם מצאה יישום רחב, וגם התוצאות ארוכות הטווח של טיפול כזה אינן ידועות.

בשנת 1995, לופטייה הציע שיטה לאבלציה של רירית הרחם באמצעות גוף חימום בתוך בלון לטקס. בלון זה ממוקם בחלל הרחם בקצה האפליקטור [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. לאחר החדרת הבלון לחלל הרחם, מוזרם לתוכו גליצרין, לאחר מכן מופעל גוף החימום, מה שגורם לגליצרין בבלון להתחמם, והטמפרטורה על פני הבלון צריכה להיות 75 מעלות צלזיוס. לדברי המחבר, שיטה זו מסומנת לסרטן רחם שאינו ניתן לניתוח או ניקוב רחם, שכן במקרה זה בלתי אפשרי ליצור ולשמור על לחץ מספיק בחלל הרחם. אזור ההרס הוא בין 4 ל-10 מ"מ, זמן היישום הנדרש ליצירתו הוא 6-12 דקות. מספר מחברים מעריכים את יעילותה של שיטה זו ב-90%.

עד היום, אין בהירות בקרב גינקולוגים לגבי המינוח: מה נחשב אבלציה של רירית הרחם ומתי להשתמש במונח "כריתה של רירית הרחם". אבלציה של רירית הרחם - הרס כל עובי רירית הרחם - יכולה להיות בלייזר ובאמצעות אלקטרוכירורגיה. בניתוח זה, לא ניתן לקחת רקמה לבדיקה היסטולוגית. כריתה של רירית הרחם - כריתה של כל עובי רירית הרחם - יכולה להיות רק באמצעות אלקטרוכירורגיה: לולאת חיתוך חותכת את כל הקרום הרירי בצורת שבבים. בניתוח מסוג זה, ניתן לבצע בדיקה היסטולוגית של הרקמה שנכרתה.

רירית הרחם היא רקמה בעלת יכולת התחדשות גבוהה. כדי להשיג את האפקט של שיטות טיפול אלו, יש צורך למנוע את שיקום רירית הרחם על ידי הרס השכבה הבסיסית והבלוטות שלה.

נכון להיום, אין אינדיקציות ברורות לאבלציה או כריתה של רירית הרחם. יחד עם זאת, רוב המנתחים האנדוסקופיים סבורים כי האינדיקציות להתערבויות כירורגיות אלה כוללות את המצבים הבאים:

1. דימום רחמי חוזר, כבד, ממושך ותכוף עם חוסר יעילות של שיטות טיפול שמרניות והיעדר נתונים על פתולוגיה ממאירה של איברי המין הפנימיים בחולים מעל גיל 35.
2. תהליכים היפרפלסטיים חוזרים של רירית הרחם אצל חולים לפני ואחרי גיל המעבר.
3. תהליכי התרבות של רירית הרחם לאחר גיל המעבר כאשר טיפול הורמונלי אינו אפשרי.

ישנם רופאים הסבורים שבמקרה של תהליכים היפרפלסטיים חוזרים של רירית הרחם בתקופה שלאחר גיל המעבר, מומלץ לשלב אבלציה (כריתה) של רירית הרחם עם אדנקסקטומיה לפרוסקופית, מכיוון שכמעט לכל המטופלות בקבוצה זו יש תהליכים פתולוגיים בשחלה אחת או בשתיהן (בדרך כלל מבנים מפרישי הורמונים).

חלק מהאנדוסקופים ממליצים על אבלציה של רירית הרחם במקרה של אלגומנוריאה, תסמונת קדם-וסתית ודימום הנגרם כתוצאה מטיפול הורמונלי חלופי. עם זאת, נושא זה עדיין נתון לדיון.

כאשר מחליטים על אבלציה (כריתה) של רירית הרחם, בנוסף לבדיקה קלינית כללית, יש צורך לשלול סיבות אחרות לדימום ברחם. לכן, בדיקות חובה כוללות בדיקת בלוטת התריס, מצב הורמונלי וצילום רנטגן של הגולגולת (sella turcica). תוכנית הבדיקה כוללת גם בדיקה ציטולוגית של מריחות שנלקחו מהרירית של צוואר הרחם, קולפוסקופיה ואולטרסאונד של איברי האגן באמצעות חיישנים נרתיקיים ובטןיים, המספקים מידע נוסף על גודל הרחם, עובי רירית הרחם, נוכחות ומיקום של בלוטות שריר, גודלן ומצב השחלות. עם גדלים גדולים של חלל הרחם ואדנומיוזיס עמוקה, אחוז הכשלים והסיבוכים עולה.

אינדיקציות לאבלציה (כריתה) של רירית הרחם מנוסחות תוך התחשבות בגורמים הבאים:

1. חוסר רצון של אישה לשמור על תפקוד רבייה.
2. סירוב לניתוח כריתת רחם (רצון לשמר את הרחם) או הסכנה שבביצועו בשיטה הפתוחה.
3. גודל הרחם אינו עולה על 10-12 שבועות הריון.

התוויות נגד. נוכחות של שרירנים אינה נחשבת להתווית נגד לאבלציה (כריתה) של רירית הרחם, בתנאי שאף אחד מהבלוטות אינו עולה על 4-5 ס"מ. אחרת, הניתוח אינו מומלץ. צניחת רחם נחשבת גם היא להתווית נגד.

אבלציה (כריתה) של רירית הרחם אינה מבטיחה אמנוריאה ועיקור; יש להזהיר את המטופלת על כך.

היסטרוסקופיה מבוצעת מראש כדי להעריך את מצב חלל הרחם, גודלו וקווי המתאר שלו באמצעות בדיקה היסטולוגית של רירית הרחם ותעלת צוואר הרחם כדי לשלול שינויים לא טיפוסיים בהן. נשים עם שינויים לא טיפוסיים מבוססים באנדומטריום ונגעים ממאירים באיברי המין הפנימיים אינן יכולות לעבור אבלציה (כריתה) של אנדומטריום.

הכנת רירית הרחם. הוכח כי קרן הלייזר Nd-YAG ואנרגיה חשמלית מהלולאה האלקטרוכירורגית והאלקטרודה הכדורית הורסות רקמה לעומק של 4-6 מ"מ. יחד עם זאת, אפילו במהלך מחזור חודשי תקין, עובי רירית הרחם משתנה מ-1 מ"מ בשלב ההתפשטות המוקדם ל-10-18 מ"מ בשלב ההפרשה. לכן, כדי להשיג תוצאות אופטימליות באבלציה (כריתה) של רירית הרחם, עוביה צריך להיות פחות מ-4 מ"מ. לשם כך, יש לבצע את הניתוח בשלב ההתפשטות המוקדם, דבר שלא תמיד נוח הן למטופלת והן לרופא.

ישנם מחברים המציעים לבצע גרידה מכנית או גרידה בוואקום של הרחם מיד לפני הניתוח, מתוך ראייה בכך כחלופה יעילה לדיכוי תרופתי של רירית הרחם. במקרה זה, ההליך הופך זול ונגיש יותר, ומאפשר הימנעות מתופעות לוואי רבות ולא רצויות של טיפול הורמונלי. בנוסף, ניתן לבצע את הניתוח ללא קשר ליום המחזור החודשי ומאפשר בדיקה היסטולוגית של רירית הרחם מיד לפני אבלציה.

עם זאת, מנתחים רבים סבורים כי גרידה אינה מדללת את רירית הרחם מספיק ולכן מעדיפים להכין את רירית הרחם באמצעות הורמונים. עם דיכוי הורמונלי של רירית הרחם, ניתן לבצע אבלציה (כריתה) שלה עם רירית הרחם הדקה ביותר, בנוסף, הכנה הורמונלית מחמירה את אספקת הדם לרחם ומקטינה את גודל חלל הרחם. זה מקצר את זמן הניתוח, מפחית את הסיכון לעומס נוזלים משמעותי של מיטת כלי הדם ומגדיל את שיעור התוצאות המוצלחות.

על פי מחברי הספר, הכנה הורמונלית נחוצה אם מתוכננת אבלציה של רירית הרחם (לייזר או אלקטרוכירורגיה) ואם הרחם גדול משבוע 7-8 להריון. הכנה הורמונלית אינה נחוצה אם מתוכננת כריתה של רירית הרחם באמצעות אלקטרודות לולאה.

לצורך הכנה הורמונלית, משתמשים בתרופות שונות: אגוניסטים של GnRH (זולדקס, 1-2 זריקות של דקפפטיל בהתאם לגודל הרחם), הורמונים אנטיגונדוטרופיים (דנאזול 400-600 מ"ג מדי יום למשך 4-8 שבועות) או גסטגנים (נורת'יסטרון, מדרוקסיפרוגסטרון אצטט, נורקולוט 10 מ"ג מדי יום למשך 6-8 שבועות) וכו'.

נקודות ארגוניות חשובות (במיוחד עבור אנדוסקופיסט מתחיל): סט של ציוד הכרחי, חומר נוזלי למתיחת חלל הרחם בכמות מספקת, בחירה נכונה של אלקטרודה ופרמטרים של האנרגיה המשמשת וכו'.

ציוד וכלים נחוצים

1. היסטורסקטוסקופ עם אלקטרודות ומחולל מתח בתדר גבוה.
2. לייזר Nd-YAG עם היסטרוסקופ הפעלה.
3. פתרונות להרחבת חלל הרחם ומערכת למתן שלהם תחת לחץ קבוע עם שאיבה בו זמנית (אנדומט).
4. מקור אור, רצוי קסנון.
5. מצלמת וידאו עם צג.

מומלץ להשתמש בטלסקופ בעל זווית צפייה של 30°, אך הדבר תלוי בניסיון ובהרגלי המנתח. השימוש במסך וידאו ובמקור אור עז הוא בעל חשיבות רבה לבטיחות, דיוק ותקינות הניתוח.

חומר מרחיב. רוב האנדוסקופים מעדיפים לבצע אבלציה (כריתה) של רירית הרחם באמצעות היסטרוסקופיה נוזלית, מכיוון שהנוזל מספק תצוגה ברורה ובקרה קלה על הניתוח. רק גלינט ממליץ להשתמש ב-CO2 _כחומר מרחיב לאבלציה של רירית הרחם.

בחירת הנוזל להרחבת חלל הרחם תלויה בשיטת הניתוח המוצעת. ניתוח אלקטרוכירורגי דורש תמיסות ללא אלקטרוליטים (1.5% גליצין, 5% גלוקוז, ריאופוליגלוצין, פוליגלוצין וכו'), בעוד שבניתוח לייזר ניתן להשתמש בנוזלים פשוטים - תמיסת מלח, תמיסת הרטמן וכו'. למען בטיחות הניתוח, יש לזכור את קצב אספקת הנוזלים ואת הלחץ בחלל הרחם, ולנטר כל הזמן את כמות הנוזלים המוכנסים והמוצאים כדי למנוע סיבוכים אפשריים. הלחץ בחלל הרחם צריך להיות בטווח של 40-100 מ"מ כספית.

עבור כריתה אלקטרוכירורגית של רירית הרחם, רוב המנתחים משתמשים בלולאת חיתוך בקוטר 8 מ"מ, ומסירים רקמה ברדיוס של 4 מ"מ בחיתוך אחד, מה שמונע מעבר חוזר של אותו אזור. בעת שימוש בלולאה בקוטר קטן יותר (4 או 6 מ"מ), יש לעבור את אותו אזור פעמיים כדי להשיג תוצאה אופטימלית, מה שיוצר סכנה במהלך הניתוח. אך לולאות אלו נוחות לעבודה במקומות שקשה להגיע אליהם (אזור פתחי החצוצרות). כאן, יש להיזהר במיוחד, מכיוון שעובי המיאומטריום במקומות אלו אינו עולה על 4 מ"מ. עומק נזקי הכוויה ברקמה תלוי לא רק בגודל הלולאה, אלא גם בזמן החשיפה לרקמה ובעוצמת הזרם המשמש. תנועה איטית של הלולאה בעוצמה גבוהה פוגעת משמעותית ברקמה. עוצמת הזרם צריכה להיות 100-110 וואט במצב חיתוך.

אבלציה של רירית הרחם מתבצעת באמצעות אלקטרודה כדורית או גלילית. צורתה מתאימה בצורה הטובה ביותר לפני השטח הפנימיים של הרחם, מה שמאפשר ניתוח מהיר עם פחות נזק. בעת שימוש באלקטרודות כדוריות וגליליות, נעשה שימוש בזרם של 75 וואט במצב קרישה.

ישנם רופאים הסבורים שבשלבים הראשוניים של שליטה בטכניקה למניעת ניקוב הרחם, יש לבצע אבלציה (כריתה) של רירית הרחם תחת פיקוח לפרוסקופי.

השימוש המשולב באבלציה (כריתה) של רירית הרחם עם לפרוסקופיה מומלץ גם במצבים הבאים:

1. כריתה של בלוטות מיומטיות גדולות ועמוקות יחד עם כריתה של רירית הרחם.
2. עיקור. במקרה זה, מתבצע תחילה עיקור, ולאחר מכן אבלציה (כריתה) של רירית הרחם כדי למנוע כניסת נוזלים לחלל הבטן דרך החצוצרות.
3. אבלציה (כריתה) של רירית הרחם אצל חולה עם רחם דו-קרני או מחיצת רחם עבה.

לאחר אבלציה (כריתה) של רירית הרחם (הן באמצעות אלקטרוכירורגיה והן באמצעות לייזר), אמנוריאה מלאה אינה מתרחשת אצל כולם. לפני הניתוח, יש להזהיר את האישה כי היפומנוריאה (הפחתה משמעותית של דימום ווסתי) נחשבת לתוצאה טובה. על פי מחברים שונים, אמנוריאה נרשמת ב-25-60% מהמקרים. השפעת הניתוח נמשכת 1-2 שנים בכ-80% מהמנותחות.

גיל המטופלת, גודל חלל הרחם ונוכחות אדנומיוזיס משפיעים על תוצאות הניתוח. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בנשים בנות 50 ומעלה עם גודל רחם קטן. כיום, מחקרים רבים הופיעו על אבלציה חוזרת של רירית הרחם.

אפילו עם אמנוריאה מלאה, הסיכון להריון לאחר אבלציה של רירית הרחם נותר קיים, ולכן מומלץ למטופלות בגיל הפוריות לעבור עיקור לפני הניתוח. קיים גם סיכון להריון חוץ רחמי, ובמקרה של הריון תוך רחמי, עקב הידרדרות באספקת הדם לרחם, ייתכנו הפרעות התפתחותיות של העובר והשליה (לדוגמה, הסיכון להתפתחות של שליה אמיתית עולה). יש ליידע את האישה על בעיות אלו.

טיפול הורמונלי חלופי אינו התווית נגד לאחר אבלציה של רירית הרחם.

הרדמה. הניתוח מבוצע בדרך כלל בהרדמה תוך ורידית כללית או בהרדמה אפידורלית. אם הניתוח מבוצע יחד עם לפרוסקופיה, נעשה שימוש בהרדמה אנדוטרכאלית.

טכניקת אבלציה אלקטרוכירורגית של רירית הרחם

המטופלת מונחת על כיסא הניתוח, כמו בניתוחים גינקולוגיים קלים. בדיקה דו-ידנית מבוצעת מראש כדי לקבוע את מיקום הרחם וגודלו. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים, צוואר הרחם מקובע בעזרת מלקחיים, תעלת צוואר הרחם מורחבת בעזרת מרחיבי Hegar למספר 9-10 (בהתאם לדגם הרסקטוסקופ ולגודל גופו החיצוני). המטופלת מונחת בתנוחת טרנדלנבורג כדי למשוך את המעיים לכיוון הצפלי ולמנוע סיבוכים חמורים. לפני תחילת העבודה, חשוב לוודא שאין אוויר במערכת ההשקיה, כמו גם את תקינות ותקינות חוטי החשמל, ואת חיבורם הנכון.

לאחר מכן, מוחדר הרסקטוסקופ לחלל הרחם. כל צד של הרחם נבדק בפירוט, במיוחד אם לא בוצעה היסטרוסקופיה אבחנתית לפני הניתוח. גילוי פוליפים ברירית הרחם או בלוטות תת-ריריות קטנות אינו מהווה התווית נגד לניתוח. אם מאובחנת מחיצה בחלל הרחם או רחם דו-קרני, הניתוח אינו מוותר, אלא מבוצע בזהירות רבה, תוך שינוי קל של הטכניקה. אם מתגלים אזורים ברירית הרחם החשודים לממאירות, מבוצעת ביופסיה ממוקדת של מוקדים אלה והניתוח נדחה עד לקבלת תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית.

בתחילה, פוליפים או בלוטות שריר (אם יש) נכרתים באמצעות אלקטרודת לולאה. את הרקמה שהוסרה יש לשלוח בנפרד לבדיקה היסטולוגית. לאחר מכן, מתחילה אבלציה (כריתה) עצמה של רירית הרחם.

עבור EC, נעשה שימוש באחת מהשיטות הבאות.

1. אבלציה של רירית הרחם. אלקטרודה כדורית או גלילית משמשת לביצוע תנועות גיהוץ (ליטוף) בכיוונים מנוגדים, הספק זרם 75 וואט, מצב קרישה.
2. כריתת רירית הרחם באמצעות אלקטרודת לולאה. חיתוך רירית הרחם בצורת שבבים על פני כל השטח מלמעלה למטה, הספק זרם 80-120 וואט, מצב חיתוך.
3. שיטה משולבת. כריתת רירית הרחם של הדפנות האחוריות, הקדמיות ופונדוס הרחם מבוצעת באמצעות לולאה לעומק של 3-4 מ"מ. אזורים דקים יותר של דופן הרחם (אזורי זוויות החצוצרות של הרחם ודפנות הצדדיות) אינם נכרתים, ואם כן, אז באמצעות לולאה קטנה. פיסות הרקמה שנכרתו מוסרות מחלל הרחם. לאחר מכן, לאחר החלפת האלקטרודה לכדורית או גלילית, ועוצמת הזרם במצב קרישה - בהתאם לגודל האלקטרודה (ככל שהאלקטרודה קטנה יותר, כך עוצמת הזרם נמוכה יותר), מתבצעת קרישה של אזור זוויות הרחם, דפנות הצדדיות וכלי הדם המדממים.

בסוף הניתוח, הלחץ התוך-רחמי מופחת באיטיות; אם מזוהים כלי דם מדממים שנותרו, הם עוברים קרישה.

טכניקה כירורגית. בכל אחת מהשיטות הללו, עדיף להתחיל מאזור הפונדוס של הרחם ומאזור זוויות החצוצרות. אלו האזורים הכי לא נוחים, ולכן עדיף לכרות אותם לפני שחתיכות רקמה שהוסרו חוסמות את הראייה.

בצעו תנועות גירוד לאורך קרקעית הרחם ותנועות גילוח קטנות סביב פתחי החצוצרות עד שהשריר הופך גלוי. חשוב לזכור כל הזמן את העוביים השונים של השרייר באזורים שונים ברחם כדי למזער את הסיכון לניקוב או דימום. יש לבצע מניפולציות בחלל הרחם כך שהאלקטרודה תהיה כל הזמן בשדה הראייה. באזור קרקעית הרחם ופתחי החצוצרות, עדיף לעבוד עם אלקטרודה כדורית כדי למנוע סיבוכים (במיוחד עבור מנתחים מתחילים).

לאחר טיפול בקרקעית הרחם ובאזור פתחי החצוצרות, הניתוח מתבצע בדופן האחורית של הרחם, שכן פיסות הרקמה שנכרתו יורדות לתעלת צוואר הרחם ולדופן האחורית, ופוגעות בנראות שלהן. לכן, יש לטפל בדופן האחורית לפני שהראות מתדרדרת.

על ידי הזזת אלקטרודת הלולאה לכיוון המנתח, כריתה של רירית הרחם מתבצעת מכל הדופן האחורית, ולאחר מכן מהדופן הקדמית. כריתה של רירית הרחם עד להדמיה של סיבי שריר מעגליים מספיקה במקרה של רירית הרחם הדקה - זהו עומק של 2-3 מ"מ. כריתה עמוקה יותר אינה מומלצת עקב הסיכון לפגיעה בכלי דם גדולים עם סיכון לדימום ועומס נוזלים על מיטת כלי הדם.

יש לטפל בדפנות הצדדיות בזהירות ולא לעומק מדי, שכן צרורות כלי דם גדולים עלולים להינזק. בטוח יותר לטפל באזורים אלה באמצעות אלקטרודה כדורית. במהלך הניתוח ובסיומו, פיסות הרקמה שהוסרו מוסרות מחלל הרחם באמצעות מלקחיים או קורטה קטנה; יש לעשות זאת בזהירות רבה כדי למנוע ניקוב של הרחם.

ניתן להשתמש בטכניקה נוספת, שבה מתבצעת כריתה מלאה של רירית הרחם לכל אורכו (מהחלק התחתון ועד צוואר הרחם), מבלי להזיז את לולאת החיתוך בגוף הרסקטוסקופ, אלא להוציא את הרסקטוסקופ עצמו באיטיות מחלל הרחם. הליך זה מייצר שברי רקמה ארוכים המסתירים את הראייה, ויש להוציאם מחלל הרחם לאחר כל חיתוך.

היתרון של טכניקה זו הוא שחלל הרחם תמיד נקי מרקמה שנכרתה.

החיסרון הוא שיש להסיר את הרסקטוסקופ בכל פעם, מה שמאריך את הניתוח והדימום.

בכל אחת מהשיטות, יש לעצור את כריתת רירית הרחם 1 ס"מ לפני ההגעה לפתח האוזן הפנימית כדי למנוע אטרזיה של תעלת צוואר הרחם.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למטופלות עם צלקת בחלק התחתון של הרחם לאחר ניתוח קיסרי במהלך כריתת רירית הרחם. הדופן באזור זה עשויה להיות דלילה, לכן הכריתה צריכה להיות שטחית ביותר או לבצע קרישה שטחית באמצעות אלקטרודה כדורית.

במקרה של דימום מוגבר בכלי הדם, על מנת לא להגביר את הלחץ המוגזם בחלל הרחם, מומלץ להזריק מעת לעת תרופות המכווצות את שריר הרחם לצוואר הרחם במינונים קטנים במהלך הניתוח. ישנם רופאים הממליצים לדלל 2 מ"ל של אוקסיטוצין ב-10 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית למטרה זו, ולאחר מכן להזריק תמיסה זו לצוואר הרחם לפי הצורך, 1-2 מ"ל בכל פעם.

טכניקת אבלציה בלייזר של רירית הרחם

במהלך הניתוח, על המטופלת והמנתח להרכיב משקפיים מיוחדים. ראשית, מתבצעת בדיקה כללית של חלל הרחם תוך הערכת מצב רירית הרחם, תבליט דפנות הרחם, גודל חלל הרחם ונוכחות של תכלילים פתולוגיים כלשהם. לאחר מכן, מועבר מדריך אור הלייזר דרך תעלת הניתוח של ההיסטרוסקופ.

ישנן שתי שיטות לחשיפה בלייזר: מגע וללא מגע.

טכניקת מגע. קצה הלייזר מוחל על פני השטח של רירית הרחם באזור פתחי החצוצרות, הלייזר מופעל על ידי לחיצה על הדוושה ומוביל האור נמשך לאורך פני השטח של רירית הרחם לכיוון צוואר הרחם. במקרה זה, יד ימין לוחצת ומושכת ללא הרף את מוביל האור, ויד שמאל מחזיקה את ההיסטרוסקופ. חשוב לזכור שהקצה הפולט של מוביל האור חייב להיות תמיד במרכז שדה הראייה ובמגע עם דופן הרחם (הוא מאיר באור אדום ונראה בבירור). במקרה זה, נוצרים חריצים מקבילים בצבע חום-צהבהב. בדרך כלל, חריצים כאלה נוצרים תחילה סביב פתחי החצוצרות, לאחר מכן על הדפנות הקדמיות, הצידיות ו(לבסוף) האחוריות של הרחם, עד שכל חלל הרחם הופך למשטח מחורץ בצבע חום-צהבהב. המשטח הפנימי של הרחם מטופל עד לגובה עצם האוזן הפנימית אם צפויה אמנוריאה, ואם לא, אז קרן הלייזר נעצרת במרחק של 8-10 מ"מ מעצם עצם האוזן הפנימית.

במהלך האידוי נוצרות בועות גז רבות ושברים קטנים של רירית הרחם, אשר פוגעים בראייה. במצב כזה, יש להמתין עד שכולן יישטפו על ידי זרימת הנוזל והראות תשתפר.

בשיטה זו, בשל גודלו הקטן של הקצה הפולט של מוביל אור הלייזר, הפעולה גוזלת זמן, דבר הנחשב לחיסרון שלה.

טכניקה ללא מגע. הקצה הפולט של מוביל אור הלייזר עובר על פני דופן הרחם קרוב ככל האפשר מבלי לגעת. במקרה זה, יש לנסות לכוון את מוביל האור בניצב לפני דופן הרחם. רצף הטיפול בדפנות הרחם זהה לזה בטכניקת המגע. כאשר נחשפים לאנרגיית לייזר, רירית הרחם הופכת לבנה ומתנפחת, כמו בקרישה. שינויים אלה פחות בולטים מאשר בטכניקת המגע. חלל הרחם קטן, ולכן קשה למדי להביא את מוביל אור הלייזר בניצב לפני השטח, במיוחד באזור החלק התחתון של הרחם. בהקשר זה, משתמשים לעתים קרובות בשילוב של שתי טכניקות: מגע וטכניקה ללא מגע.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]