כריתת שרירן היסטרוסקופית למיומה תת-רירית של הרחם

כריתת שרירנים היסטרוסקופית עבור שרירנים תת-ריריים ברחם

גישה היסטרוסקופית נחשבת כיום לאופטימלית להסרת בלוטות שריר תת-ריריות. ניתוח זה משמש כחלופה לפרוטומיה עם פולשנות מינימלית ותוצאות טובות יותר.

אינדיקציות לניתוח כריתת שרירן היסטרוסקופית:

1. הצורך לשמר את הפוריות.
2. תפקוד לקוי של הרבייה הנגרמת על ידי נוכחות של בלוטה תת-רירית.
3. דימום פתולוגי ברחם.

התוויות נגד לניתוח כריתת שרירן היסטרוסקופית:

1. התוויות נגד כלליות לכל היסטרוסקופיה.
2. גודל חלל הרחם עולה על 10 ס"מ.
3. חשד לסרטן רירית הרחם וליאוסרקומה.
4. שילוב של בלוטה תת-רירית עם אדנומיוזיס בולטת ונוכחות של בלוטות מיומטיות במקומות אחרים.

לאחר אבחון ראשוני ומאפייני סיווג של הצומת התת-רירית, מתקבלת החלטה על שיטת הסרתה, עיתוי הניתוח, הצורך בהכנה טרום ניתוחית ושיטת ההרדמה.

לרוב, ניתוח כריתת שרירן היסטרוסקופית מבוצע בהרדמה כללית תוך ורידית או הרדמה אפידורלית, אך בעת הסרת בלוטה גדולה עם רכיב אינטרסטיציאלי גדול, משך הניתוח הארוך הצפוי והצורך בבקרה לפרוסקופית, הניתוח מבוצע בהרדמה אנדוטרכאלית.

הכנה הורמונלית טרום ניתוחית מתבצעת בצורה הטובה ביותר באמצעות אגוניסטים של GnRH (זולדקס, דקפפטיל), בדרך כלל מספיקות 2 זריקות במרווח של 4 שבועות. אם טיפול כזה אינו אפשרי עקב עלות גבוהה או חוסר זמינות, טיפול בגסטגנים מתבצע (נמסטרן 2.5 מ"ג פעמיים בשבוע, נורתיסטרון 10 מ"ג מדי יום או דאנובל 600-800 מ"ג מדי יום) למשך 8 שבועות, אם כי הוא פחות יעיל. לדברי מחברי הספר, הכנה הורמונלית טרום ניתוחית לפני כריתת שרירן טרנס-צווארית צריכה להתבצע במקרים הבאים:

• אם גודל הצומת התת-רירי עולה על 4-5 ס"מ;
• בנוכחות צומת תת-רירי על בסיס רחב, ללא קשר לגודלו.

מטרת ההכנה ההורמונלית לפני הניתוח אינה כל כך להקטין את גודל הבלוטת, אלא להקטין את גודל הרחם עצמו, בעוד שהבלוטה נדחסת לתוך חלל הרחם והופכת תת-רירית יותר. לדברי המחברים, השימוש באגוניסט GnRH - התרופה זולאדקס (זנקה, בריטניה) - אפשר להקטין את גודל הבלוטות ב-25-35%.

טיפול הורמונלי טרום ניתוחי גורם לאטרופיה של רירית הרחם, דבר המשפר את התנאים לביצוע הניתוח עקב ראות טובה ומפחית את אובדן הדם במהלך הניתוח. הכנה כזו מאפשרת גם להחזיר את ספירת הדם האדום לערכים תקינים ולבצע את הניתוח בתנאים נוחים יותר. לצד ההיבטים החיוביים, לעיתים במהלך טיפול באגוניסטים של GnRH, בלוטות שרירנים בקוטר גדול הממוקמות בדופן הרחם הופכות לאינטרסטיציאליות, דבר המסבך את בחירת שיטת הניתוח. במקרים כאלה, לעיתים קרובות יש צורך לדחות את הניתוח ללא הגבלת זמן או לבצע כריתת שרירנים באמצעות גישה לפרוטומית.

בהתאם לאופי הבלוטת (בלוטת תת-רירית על בסיס צר או בלוטת תת-רירית-אינטרסטיציאלית), ניתן לבצע את הניתוח בשלב אחד או בשני שלבים. הסרה בשלב אחד מסוכנת יותר. בעת הסרת החלק הבין-רירי של הבלוטת, יש לזכור תמיד את עומק הנזק לדופן הרחם, דבר המגביר את הסיכון לדימום ועומס נוזלים אפשרי של מיטת כלי הדם. אם הניתוח מבוצע בשלב אחד, במיוחד בעת הסרת בלוטה עם רכיב ביניים, מומלץ לבצע היסטרוסקופיה מבוקרת או הידרוסונוגרפיה לאחר 2-3 חודשים כדי לאשר את היעדרם של שברי מיומה שנותרו.

מומלץ לבצע ניתוח דו-שלבי עבור בלוטות, שרובן ממוקמות בדופן הרחם (סוג II לפי סיווג EAG). לאחר הכנה הורמונלית טרום ניתוחית, מבוצעות היסטרוסקופיה ומיומקטומיה חלקית (מיוליזה של החלק הנותר של הבלוט באמצעות לייזר). לאחר מכן, אותם הורמונים ניתנים שוב למשך 8 שבועות ומתבצעת היסטרוסקופיה חוזרת. במהלך תקופה זו, החלק הנותר של הבלוט נדחס לחלל הרחם, מה שמאפשר לכרות אותו בקלות לחלוטין. בעת הסרת בלוטות תת-ריריות מסוג II, יש צורך בבקרה על הניתוח (אולטרסאונד טרנס-בטני או לפרוסקופיה).

טיילור ועמיתיו (1993) הציעו את הטקטיקות הבאות לטיפול בחולים עם בלוטות תת-ריריות.

למטופלות עם אי פוריות ומיומות מרובות מומלץ להסיר בלוטות מדופן אחת של הרחם במהלך הניתוח הראשון, ובלוטות הממוקמות בדופן הנגדית לאחר 2-3 חודשים כדי למנוע היווצרות הידבקויות תוך רחמיות.

טקטיקות של טיפול בחולים עם בלוטות מיומטומיות תת-ריריות

גודל הרכיב התת-רירי	גודל קשר, ס"מ
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	באופן מיידי	באופן מיידי	הורמונים + חד פעמי
75-50%	באופן מיידי	הורמונים + חד פעמי	הורמונים + חד פעמי
<50%	הורמונים + חד פעמי	הורמונים + חד-שלבי או דו-שלבי	הורמונים + דו-שלבי

עבור נשים מעל גיל 40, מחברים רבים ממליצים לשלב ניתוח כריתת שרירן עם כריתה או אבלציה של רירית הרחם, מה שמפחית את הסיכון להישנות של מנורגיה ב-1/3 בשנתיים שלאחר מכן. נושא זה עדיין נתון לדיון.

כיום קיימות שלוש גישות לניתוח כריתת שרירן היסטרוסקופית:

1. מֵכָנִי.
2. אלקטרוכירורגיה.
3. ניתוח לייזר.

טכניקה של מיומקטומיה היסטרוסקופית מכנית

כריתת שרירן מכנית משמשת עבור בלוטות תת-ריריות טהורות על בסיס צר, כאשר גודל הבלוט אינו עולה על 5-6 ס"מ. האפשרות להסרת בלוטות מכניות תלויה גם במיקום הבלוט; בלוטות הממוקמות בתחתית הרחם הן הקלות ביותר להסרה.

במקרה של בלוטות גדולות, מומלץ לבצע הכנה הורמונלית לפני הניתוח. כדי להסיר את הבלוט, יש לוודא התרחבות מספקת של תעלת צוואר הרחם באמצעות מרחיבי Hegar עד מספר 13-16 (בהתאם לגודל הבלוט). מחברי הספר משתמשים בשתי שיטות להסרת בלוטות תת-ריריות.

1. הצומת מקובע במדויק בעזרת מלקחיים להפלה ומוסר על ידי פתיחת הברגה, לאחר מכן מבוצעת בדיקה היסטרוסקופית.
2. תחת שליטה של היסטרוסקופ, קפסולת הצומת או הגבעול שלה מנותקת באמצעות כריתה, ולאחר מכן הצומת מוסר מחלל הרחם.

אם אי אפשר להוציא את הצומת המנותק מחלל הרחם, דבר שקורה לעיתים רחוקות מאוד, מותר להשאירו ברחם; לאחר זמן מה (בדרך כלל במהלך הווסת הבאה)

אם במתקן הרפואי אין כריתה, ניתן לחתוך את הקפסולה של הצומת המיוטי או את הפדיקלה שלה באמצעות מספריים המוחדרות דרך תעלת הניתוח של ההיסטרוסקופ, אך ניתוח כזה אורך זמן רב יותר.

רופאים השתכנעו שהאפשרות של הסרה מכנית של בלוטה תת-רירית אינה תלויה כל כך בגודלה אלא בצורתה ובניידותה. בלוטות מוארכות משנות בקלות את תצורתן וניתן להסירן מיד, גם אם הן גדולות (עד 10 ס"מ).

במקרים מסוימים, ניתן להסיר בלוטות מיומטיות גדולות על ידי חיתוך, תחת פיקוח ויזואלית מתמדת באמצעות היסטרוסקופ.

יתרונות של כריתת שרירן מכנית

1. משך הפעולה קצר (5-10 דקות).
2. אין צורך בציוד נוסף או במדיום נוזלי מיוחד.
3. אפשרות להימנע מסיבוכים של ניתוח אלקטרוכירורגי (עומס נוזלים על מיטת כלי הדם, נזק אפשרי לכלי דם גדולים וכוויות באיברים סמוכים).
4. ניתן לבצע את הניתוח בכל חדר ניתוח בבית חולים גינקולוגי.

עם זאת, ניתוח כריתת שרירן טרנס-צווארית באמצעות מלקחיים להפלה יכול להתבצע רק על ידי גינקולוג מנוסה בעל ניסיון בעבודה עם מכשירים בחלל הרחם.

טכניקת כריתה אלקטרוכירורגית של בלוטה תת-רירית

בשנת 1978, דיווחו נויווירת ועמיתיו על השימוש הראשון בהיסטורוסקטוסקופ להסרת בלוטה תת-רירית. מאז, חוקרים רבים הדגימו את יעילותו ובטיחותו של הליך אנדוסקופי זה.

כדי לבצע כריתה אלקטרוכירורגית של בלוטה תת-רירית, נדרש אותו ציוד כמו לאבלציה (כריתה) של רירית הרחם: היסטרוסקטוסקופ עם לולאות חיתוך בקוטר של 6 עד 9 מ"מ ואלקטרודה כדורית או גלילית לקרישת כלי דם מדממים.

חלל הרחם מורחב באמצעות נוזל שאינו אלקטרוליטי (ניתן להשתמש ב-1.5% גליצין, 5% דקסטרן, 5% גלוקוז, פוליגלוצין או ריאופוליגלוצין). לאחר הרחבת תעלת צוואר הרחם באמצעות מרחיבי Hegar למספר 9-9.5, מוחדר הרסקטוסקופ עם גוף אבחון לחלל הרחם, ומזהים את הצומת. לאחר מכן, גוף האבחון מוחלף בגוף ניתוחי עם אלקטרודה, ורקמת הצומת נחתכת בהדרגה בצורת שבבים, תוך כדי הזזת הלולאה כל הזמן לכיוון המנתח.

החלקים המצטברים של הצומת מוסרים מעת לעת מהרחם בעזרת מלקחיים או קורטה קטנה קהה.

כריתת החלק הבין-רציני של הבלוט לא צריכה להיות עמוקה יותר מ-8-10 מ"מ מגובה הקרום הרירי. החלק הבין-רציני של הבלוט עצמו נדחס לתוך חלל הרחם בעת הסרת הבלוט. אם לחיצה כזו לא מתרחשת, יש להפסיק את הניתוח. לאחר מכן, מומלץ לבצע כריתה חוזרת של החלק הנותר של הבלוט בעוד 2-3 חודשים.

בדרך כלל ניתוח זה אינו גורם לדימום, אך אם השכבות העמוקות של המיאומטריום ניזוקו, דימום אפשרי, לכן יש להיזהר. עוצמת הזרם החשמלי מותאמת במהלך הניתוח תחת פיקוח ויזואלית, במצב חיתוך הוא 80-110 וואט. בסוף הניתוח, אלקטרודת הלולאה מוחלפת באלקטרודת כדור, הלחץ התוך-רחמי מופחת וכלי הדם המדממים נקרשים במצב קרישה בעוצמת זרם של 40-80 וואט במקומות רבים בחלק הנותר של הצומת, ולאחר מכן פני השטח של חלק זה נשארים מכוסים בשקעים רבים דמויי מכתש עם גבולות חומים. טכניקה זו, הנקראת מיוליזה היסטרוסקופית, גורמת לנמקוביוזה של רקמת הצומת. מטרת ההליך היא להקטין את גודל החלק הנותר של השרירנה ולהחמיר את אספקת הדם שלה. לאחר מכן, הורמונים נקבעים שוב למשך 8 שבועות, ולאחר מכן מבוצעת היסטרוסקופיה חוזרת כדי להסיר את החלק הנותר של הצומת, אשר ירד בגודלו ונדחק החוצה לחלל הרחם.

במקרה של מספר בלוטות תת-ריריות בגודל קטן, מתבצעת מיוליזה של כל צומת בשיטה שתוארה לעיל.

לכן, כריתת רחם היסטרוסקופית היא ניתוח יעיל מאוד המאפשר להימנע מכריתת רחם, דבר שחשוב במיוחד לנשים בגיל הפוריות. בחירת שיטת הניתוח תלויה בגורמים הבאים:

1. סוג הצומת התת-רירי, מיקומו וגודלו.
2. מצויד בציוד אנדוסקופי.
3. מיומנויות ניתוחיות של מנתח באנדוסקופיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]