מיומקטומטר היסטרוסקופי עם מיומה של הרחם

מיומקטומטר היסטרוסקופי עם מיומה של הרחם

גישה היסטרוסקופית נחשבת כיום אופטימלית להסרת צמתים מיומטוטיים. פעולה זו משמשת כחלופה laparotomy עם השפעות פולשניות מינימלי תוצאות טובות יותר.

אינדיקציות לכריתת מיומקטומיה היסטרוסקופית:

1. הצורך לשמור על הפוריות.
2. הפרות של תפקוד הרבייה הנגרמת על ידי נוכחות של צומת subucosal.
3. דימום ברחם פתולוגי.

התוויות נגד myomectomy היסטרוסקופית:

1. התוויות נגד כל היסטרוסקופיה.
2. גודלו של חלל הרחם הוא יותר מ -10 ס"מ.
3. חשד לסרטן רירית הרחם וליוסרקומה.
4. השילוב של הצומת הצנת עם אדנומיסוס בולט נוכחות של בלוטות myomatous של לוקליזציה אחרים.

לאחר אבחנה ראשונית ומאפייני סיווג של הצומת הסובוקוסלי, נקבעת שיטת הסילוק, עיתוי הניתוח, הצורך בהכנה טרום ניתוחית ושיטת ההרדמה.

ברוב כריתת שרירן היסטרוסקופית המבוצעת תחת הרדמה כללית תוך ורידית הרדמה אפידורלית, אך כאשר הסרת גודל הצומת גדולה עם מרכיב ביניים גדול, המשך הצפוי המבצע וצורך גדול להפעלה מלאה לפרוסקופי מבוצע בהרדמת endotracheal.

ההכנה ההורמונלית לפני הניתוח מתבצעת בצורה הטובה ביותר עם אגוניסטים GnRH (zoladex, decapeptil), בדרך כלל 2 זריקות עם מרווח 4 שבועות מספיקים. אם טיפול זה אינו אפשרי בשל עלות גבוהה או אי נגישות, הטיפול ב- progestogen מבוצע (nemestane 2.5 mg פעמיים בשבוע, nethisterone 10 מ"ג ביום או 600-800 מ"ג ביום) במשך 8 שבועות, אם כי הוא פחות יעיל. לדברי מחברי הספר, לפני הניתוח ההכנה ההורמונלית לפני miomectomy על ידי מסלול transcervical צריך להתבצע במקרים הבאים:

• כאשר הגודל של הצומת הוא יותר מ 4-5 ס"מ;
• אם יש צומת subucosal על בסיס רחב, ללא קשר לגודלה.

מטרת ההכנה ההורמונלית לפני הניתוח היא לא להקטין את גודל הצומת, אלא להקטין את גודל הרחם עצמו, בעוד שהיחידה נדחקת לתוך חלל הרחם ונעשית צנועה יותר. לדברי המחברים, השימוש של אגוניסט GnRH - Zoladex (Zeneka, בריטניה) - צמצמו את גודל הצמתים של 25-35%.

טיפול בהורמון לפני הניתוח מוביל לאטרופיה של אנדומטריום, אשר משפר את תנאי הניתוח עקב חשיפה טובה ומפחית את איבוד הדם במהלך הניתוח. אימון כזה גם מאפשר לך לשחזר את הספירה דם אדום למספרים רגילים ולבצע ניתוח בתנאים נוחים יותר. יחד עם הרגעים החיוביים, לפעמים עם טיפול של אגוניסטים אגוניסטים mynoma אגוני עם קוטר גדול הממוקם בקיר הרחם להיות interstitial, מה שהופך את זה קשה לבחור את שיטת הפעולה. במקרים כאלה, לעתים קרובות יש צורך לדחות את הפעולה לתקופה בלתי מוגבלת או לבצע myomectomy עם laparotomy.

בהתאם לאופי האתר (צומת תת רירית על בסיס צר או צומת interstitial הצומת), הניתוח יכול להתבצע בו זמנית או בשני שלבים. הסרה סימולטנית מסוכנת יותר. כאשר מסירים את החלק הבינוני של הצומת, יש לזכור תמיד את עומק הנזק לקיר הרחם, דבר המעלה את הסיכון לדימום ואת העומס הנוזלי האפשרי של המיטה הווסקולארית. אם הפעולה מתבצעת בו זמנית, במיוחד בעת הסרת הצומת עם רכיב interstitial, מומלץ לבצע היסטרוסקופיה בקרה או הידרוטונוגרפיה לאחר 2-3 חודשים כדי לאשר את היעדרם של שברי הנותרים של Myoma.

מומלץ לבצע פעולה דו-שלבית עבור אתרים שבהם החלק הגדול ביותר נמצא בקיר הרחם (סוג II לפי סיווג EAG). לאחר הכנה הורמונלית לפני הניתוח, היסטרוסקופיה ו myomectomy חלקית (myolysis של שאר הצומת באמצעות לייזר) מבוצעות. ואז שוב למנות את ההורמונים אותו במשך 8 שבועות ולבצע היסטרוסקופיה חוזרת. במהלך הזמן הזה, את החלק הנותר של הקשר הוא סחט לתוך חלל הרחם, מה שמאפשר את זה בקלות הבלו לחלוטין. בעת הסרת תת צמתים של רירית סוג II, ניטור של הפעולה (אולטרסאונד transabdominal או lararoscopy) הוא הכרחי.

טיילור ואח '. (1993) הציע את הטקטיקות הבאות לטיפול בחולים עם צמתות.

חולים עם בעיות פוריות ופיברוקים מרובים מומלץ במהלך הניתוח הראשון כדי להסיר את הצמתים על קיר אחד של הרחם, ואת הצמתים הממוקמים על הקיר הנגדי - לאחר 2-3 חודשים, כדי למנוע היווצרות של סינכיה תוך רחמית.

טקטיקות של ניהול חולים עם צמתים myomatous

הערך של רכיב הסובסקוזלים	גודל הצומת, ס"מ
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	בו זמנית	בו זמנית	הורמונים + חד פעמי
75-50%	בו זמנית	הורמונים + חד פעמי	הורמונים + חד פעמי
<50%	הורמונים + חד פעמי	הורמונים + אחד או שני שלבים	הורמונים + שני שלבים

עבור נשים מעל גיל 40, מחברים רבים ממליצים כי myomectomy להיות בשילוב עם כריתה או אבלציה של האנדומטריום, אשר מקטין את הסיכון של הישנות של דימום של 1/3 ב 2 השנים הקרובות. בעיה זו עדיין שנוי במחלוקת.

נכון לעכשיו, ישנן שלוש גישות myomectomy היסטרוסקופית:

1. מכני.
2. אלקטרו-כירורגיה.
3. ניתוחי לייזר.

השיטה של myomectomy היסטרוסקופית מכנית

Myomectomy מכני משמש צמתים נקיים תת על בסיס צר, עם גודל הצומת לא יעלה על 5-6 ס"מ.האפשרות של הסרת הצומת מכנית תלוי גם באתר לוקליזציה של האתר; הדרך הקלה ביותר להסיר צמתים הממוקם בחלק התחתון של הרחם.

עם גודל גדול של הצומת, מומלץ לבצע הכנה הורמונלית טרום אופרטיבית. כדי להסיר את הצומת, יש צורך להבטיח הרחבה מספקת של תעלת צוואר הרחם על ידי Gegar מרחיבים למספר 13-16 (בהתאם לגודל הצומת). מחברי הספר משתמשים בשתי שיטות להסרת צמתים.

1. האתר הוא ראה הפלה והוסרו על ידי שיטת unscrewing, ואחריו שליטה היסטרוסקופית.
2. תחת השליטה של ההיסטרוסקופ, את הקפסולה של הצומת או את הרגל הוא גזור על ידי הרקטור, ואז הצומת מוסר מחלל הרחם.

אם אי אפשר להסיר את הצומת החתוך מחלל הרחם, שהוא נדיר מאוד, מותר להשאיר אותו ברחם; לאחר זמן מה (בדרך כלל במהלך המחזור הבא)

אם אין רסקטור במוסד הרפואי, ניתן לחתוך את הקפסולה של הצומת המיאומטית או את הרגל בעזרת מספריים שהוכנסו דרך הערוץ התפעולי של ההיסטרוסקופ, אולם פעולה זו ארוכה יותר.

הרופאים היו משוכנעים כי האפשרות של הסרת מכני של הצומת subucosal תלוי לא כל כך על הממדים שלה כמו על צורה וניידות. קשרים של צורה מאורכת בקלות לשנות את התצורה ניתן להסיר בו זמנית, גם אם הם גדולים (עד 10 ס"מ).

במקרים מסוימים, בלוטות בגודל גדול myomatous ניתן להסיר בשיטה של גושים, ביצוע רציף שליטה חזותית עם היסטרוסקופ.

היתרונות של myomectomy מכני

1. משך קצר של המבצע (5-10 דקות).
2. אין צורך בציוד נוסף ובאמצעי נוזל מיוחד.
3. אפשרות למנוע סיבוכים של ניתוח אלקטרו-כירורגי (עומס יתר של כלי הדם, נזק אפשרי לכלי שיט גדולים וכוויות של איברים סמוכים).
4. הניתוח יכול להתבצע בכל בית חולים גינקולוגי.

עם זאת, הפלה myocectomy transcervical יכול להתבצע רק על ידי גינקולוג מנוסה שיש לו ניסיון בעבודה עם מכשירים בחלל הרחם.

השיטה של כריתה electrosurgical של הצומת תת

בשנת 1978, Neuwirth et al. דיווחו על השימוש הראשון של hysteroresectoscope להסרת הצומת subucosal. מאז, חוקרים רבים הראו את היעילות והבטיחות של ניתוח אנדוסקופי זה.

כדי לנהל ציוד זהה חייב צומת submucous כריתת electrosurgical באשר אבלציה (כריתה) של רירית הרחם: Hystero-resectoscope עם חיתוך בקוטר לולאה של 6 עד 9 מ"מ, ואלקטרודה כדורית או גלילית קרישה של כלי מדמם.

הרחבת חלל הרחם מבוצעת באמצעות נוזל שאינו אלקטרוליטי (1.5% גליצין, 5% dextran, 5% גלוקוז, polyglucin או reopolyglucinus מקובל). לאחר הרחבה של תעלת צוואר הרחם על ידי Gegar dilators ל 9-9.5, רסקטוסקופ עם מעטפת אבחון מוכנס לתוך חלל הרחם, הצומת מזוהה. ואז הגוף אבחון משתנה במקרה ההפעלה עם האלקטרודה ואת הרקמה של הצומת הוא חתך בהדרגה בצורה של צ 'יפס, ואת הלולאה יש להעביר כל הזמן לכיוון המנתח.

החלקים המצטברים של הצומת מוסרים מעת לעת מן הרחם על ידי מלקחיים או curet קהה קטנה.

כריתה של החלק interstitial הצומת לא צריך להיות עמוק יותר מ 8-10 מ"מ של רמת הרירית. החלק הבינוני של הצומת עצמו הוא סחוט החוצה לתוך חלל הרחם כמו הצומת מוסר. אם שחול כזה לא מתרחש, יש להפסיק את הפעולה. לאחר מכן, מחדש כריתה של החלק הנותר של הצומת לאחר 2-3 חודשים מומלץ.

בדרך כלל פעולה זו היא nekrotvotochiva, אבל אם את השכבות העמוקות של myometrium ניזוק, דימום אפשרי, אז אתה צריך להיות זהיר. זרם חשמלי מוסדר במהלך המבצע תחת שליטה של החזון, הוא 80-110 W במצב חיתוך. בתום מבצע הלולאה מוחלף אלקטרודה כדור, להפחית את לחץ תוך רחמית, ומתגבש כלי דימום במצב הקרישה בכל הכוחות נוכחיים 40-80 ואט יוצר חלק נותר הרבה מקומות צומת, שלאחריו פני החלק הזה נשאר מכוסה בורות מכתש דמוי רבות שיש גבול חום. טכניקה זו, המכונה myolysis היסטרוסקופית, גורם נמק של הרקמה של הצומת. מטרת הנוהל היא להקטין את גודל החלק הנותר של המיאומה ולהחריף את אספקת הדם. ואז שוב מנוהל הורמונים במשך 8 שבועות, אז נתון היסטרוסקופיה חוזרת כדי להסיר את שארית ההרכבה מצטמצמת בגודלו extrude לתוך חלל הרחם.

עם מספר רב של צמתים צמתים בגודל קטן, את myolysis של כל צומת מתבצעת כפי שתואר לעיל.

לפיכך, myomectomy היסטרוסקופית היא פעולה יעילה מאוד זה נמנע כריתת הרחם, וזה חשוב במיוחד עבור נשים בגיל הפריון. בחירת שיטת הפעולה תלויה בגורמים הבאים:

1. מינים של הצומת subucosal, המיקום שלה ואת גודל.
2. ציוד עם ציוד אנדוסקופי.
3. כישורים כירורגיים של המנתח באנדוסקופיה.

[1], [2], [3], [4]