סוגי אלקטרוכירורגיה

מבחינים בין אלקטרוכירורגיה מונופולרית לאלקטרוכירורגיה דו-קוטבית. באלקטרוכירורגיה מונופולרית, כל גופו של המטופל הוא מוליך. זרם חשמלי עובר דרכו מהאלקטרודה של המנתח לאלקטרודה של המטופל. בעבר, הן נקראו אלקטרודות אקטיביות ופסיביות (חוזרות), בהתאמה. עם זאת, אנו עוסקים בזרם חילופין, שבו אין תנועה מתמדת של חלקיקים טעונים מקוטב אחד למשנהו, אלא מתרחשות תנודות מהירות שלהם. האלקטרודות של המנתח והמטופל נבדלות בגודלן, באזור המגע עם הרקמה ובמוליכות היחסית. בנוסף, עצם המונח "אלקטרודה פסיבית" גורם לחוסר תשומת לב מצד הרופאים ללוחית זו, מה שיכול להפוך למקור לסיבוכים חמורים.

אלקטרוכירורגיה מונופולרית היא המערכת הנפוצה ביותר להעברת זרם גלי רדיו הן בהליכים פתוחים והן בניתוחים לפרוסקופיים. היא פשוטה ונוחה למדי. השימוש באלקטרוכירורגיה מונופולרית במשך 70 שנה הוכיח את בטיחותה ויעילותה בפרקטיקה כירורגית. היא משמשת הן לדיסקציה (חיתוך) והן לקרישת רקמות.

באלקטרוכירורגיה דו-קוטבית, הגנרטור מחובר לשתי אלקטרודות פעילות המותקנות במכשיר אחד. הזרם עובר רק דרך חלק קטן של רקמה המחובר בין לסתות המכשיר הדו-קוטבי. אלקטרוכירורגיה דו-קוטבית פחות רב-תכליתית, דורשת אלקטרודות מורכבות יותר, אך בטוחה יותר, מכיוון שהיא משפיעה על הרקמה באופן מקומי. הן פועלות רק במצב קרישה. לא נעשה שימוש בצלחת המטופל. השימוש באלקטרוכירורגיה דו-קוטבית מוגבל בשל היעדר מצב חיתוך, צריבה על פני השטח והצטברות פחמן על החלק הפעיל של המכשיר.

מעגל חשמלי

תנאי מוקדם לאלקטרוכירורגיה בתדר גבוה הוא יצירת מעגל חשמלי שדרכו זורם זרם, וגורם לחיתוך או לקרישה. רכיבי המעגל שונים בעת שימוש באלקטרוכירורגיה חד-קוטבית ודו-קוטבית.

במקרה הראשון, המעגל המלא מורכב מה-ECG, אלקטרודת אספקת המתח של המנתח, אלקטרודת המטופל והכבלים המחברים אותם לגנרטור. במקרה השני, שתי האלקטרודות פעילות ומחוברות ל-ECG. כאשר האלקטרודה הפעילה נוגעת ברקמה, המעגל נסגר. במקרה זה, הוא מכונה אלקטרודה תחת עומס.

הזרם תמיד עוקב אחר המסלול בעל ההתנגדות הנמוכה ביותר מאלקטרודה אחת לאחרת.

כאשר התנגדות הרקמה שווה, הזרם תמיד בוחר בנתיב הקצר ביותר.

מעגל פתוח אך חי עלול לגרום לסיבוכים.

בהיסטרוסקופיה משתמשים כיום רק במערכות מונופולריות.

ציוד אלקטרו-כירורגי היסטרוסקופי מורכב מגנרטור מתח בתדר גבוה, חוטי חיבור ואלקטרודות. אלקטרודות היסטרוסקופיות ממוקמות בדרך כלל בתוך רסקטוסקופ.

הרחבה מספקת של חלל הרחם וראות טובה חיוניים לשימוש באלקטרוכירורגיה.

הדרישה העיקרית למדיום המתפשט באלקטרוכירורגיה היא היעדר מוליכות חשמלית. למטרה זו משתמשים במדיום נוזלי בעל מולקולות גבוהות ונמוכות. היתרונות והחסרונות של מדיום זה נדונו לעיל.

הרוב המכריע של המנתחים משתמשים במדיום נוזלי בעל מולקולות נמוכות: 1.5% גליצין, 3 ו-5% גלוקוז, ריאופוליגלוצין, פוליגלוצין.

עקרונות בסיסיים של עבודה עם רסקטוסקופ

1. תמונה באיכות גבוהה.
2. הפעלת האלקטרודה רק כאשר היא נמצאת באזור הנראה.
3. הפעלת האלקטרודה רק כאשר היא מוזזת לכיוון גוף הרסקטוסקופ (מנגנון פסיבי).
4. ניטור מתמשך של נפח הנוזלים המוכנסים והמופרשים.
5. הפסקת הניתוח אם גירעון הנוזלים הוא 1500 מ"ל או יותר.

עקרונות ניתוח לייזר

הלייזר הכירורגי תואר לראשונה על ידי פוקס בשנת 1969. בגינקולוגיה, לייזר CO2 שימש לראשונה _על ידי ברוך ועמיתיו בשנת 1979 במהלך לפרוסקופיה. לאחר מכן, עם שיפור טכנולוגיות הלייזר, התרחב השימוש בהן בגינקולוגיה כירורגית. בשנת 1981, גולדראת ועמיתיו ביצעו לראשונה אידוי פוטולוגי של רירית הרחם באמצעות לייזר Nd-YAG.

לייזר הוא מכשיר המייצר גלי אור קוהרנטיים. התופעה מבוססת על פליטה של אנרגיה אלקטרומגנטית בצורת פוטונים. זה קורה כאשר אלקטרונים מעוררים חוזרים ממצב מעורר (E2) למצב רגוע (E1).

לכל סוג לייזר יש אורך גל, אמפליטודה ותדירות משלו.

אור לייזר הוא מונוכרומטי, בעל אורך גל אחד, כלומר אינו מחולק לרכיבים, כמו אור רגיל. מכיוון שאור לייזר מפוזר מעט מאוד, ניתן למקד אותו באופן מקומי בלבד, ושטח המשטח המואר על ידי הלייזר יהיה כמעט בלתי תלוי במרחק בין המשטח ללייזר.

בנוסף לעוצמת הלייזר, ישנם גורמים חשובים נוספים המשפיעים על הפוטון: רקמה - מידת הבליעה, השבירה וההחזרה של אור הלייזר על ידי הרקמה. מכיוון שכל רקמה מכילה מים, כל רקמה רותחת ומתאדה כאשר היא נחשפת לקרינת לייזר.

אור לייזרי ארגון וניאודימיום נספג לחלוטין על ידי רקמה פיגמנטית המכילה המוגלובין, אך אינו נספג על ידי מים ורקמה שקופה. לכן, בעת שימוש בלייזרים אלה, אידוי הרקמות מתרחש פחות יעיל, אך הם משמשים בהצלחה לקרישת כלי דם מדממים ולאבלציה של רקמות פיגמנטיות (אנדומטריום, גידולים בכלי דם).

בניתוח היסטרוסקופי, לייזר Nd-YAG (לייזר ניאודימיום) משמש לרוב, המייצר אור באורך גל של 1064 ננומטר (החלק הבלתי נראה, האינפרא אדום של הספקטרום). ללייזר הניאודימיום יש את התכונות הבאות:

1. אנרגיית הלייזר הזה מועברת בקלות דרך מוליך אור ממחולל הלייזר לנקודה הנדרשת בשדה הניתוח.
2. האנרגיה של לייזר Nd-YAG אינה נספגת בעת מעבר דרך מים ונוזלים שקופים, ואינה יוצרת תנועה מכוונת של חלקיקים טעונים באלקטרוליטים.
3. לייזר Nd-YAG מספק אפקט קליני עקב קרישה של חלבוני רקמה וחודר לעומק של 5-6 מ"מ, כלומר עמוק יותר _מלייזר CO2 או לייזר ארגון.

בעת שימוש בלייזר Nd-YAG, אנרגיה מועברת דרך הקצה הפולט של מוליך האור. ההספק המינימלי של הזרם המתאים לטיפול הוא 60 וואט, אך מכיוון שיש אובדן אנרגיה קטן בקצה הפולט של מוליך האור, עדיף להשתמש בהספק של 80-100 וואט. קוטר מוליך האור בדרך כלל 600 מיקרומטר, אך ניתן להשתמש גם במוליכי אור בקוטר גדול יותר - 800, 1000, 1200 מיקרומטר. סיב אופטי בקוטר גדול יותר הורס שטח פנים גדול יותר של רקמה ליחידת זמן. אך מכיוון שהשפעת האנרגיה חייבת להתפשט עמוק יותר, הסיב חייב לנוע לאט כדי להשיג את האפקט הרצוי. לכן, רוב המנתחים המשתמשים בטכניקת הלייזר משתמשים במוליך אור סטנדרטי בקוטר 600 מיקרומטר, המועבר דרך תעלת הניתוח של ההיסטרוסקופ.

רק חלק מסוים מאנרגיית הלייזר נספג על ידי הרקמות, 30-40% ממנה מוחזר ומפוזר. פיזור אנרגיית הלייזר מהרקמות מסוכן לעיני המנתח, לכן יש צורך להשתמש בעדשות מגן או משקפיים מיוחדים אם הניתוח מתבצע ללא צג וידאו.

הנוזל המשמש להרחבת חלל הרחם (תמיסה פיזיולוגית, תמיסת הרטמן) מוזן לחלל הרחם תחת לחץ קבוע ונשאב בו זמנית החוצה כדי להבטיח ראות טובה. עדיף להשתמש באנדומאט לשם כך, אך ניתן להשתמש גם במשאבה פשוטה. מומלץ לבצע את הפעולה תחת פיקוח של צג וידאו.

ישנן שתי שיטות לניתוח לייזר - מגע וללא מגע, המתוארות בפירוט בסעיף העוסק בהתערבויות כירורגיות.

בניתוח לייזר יש להקפיד על הכללים הבאים:

1. הפעל את הלייזר רק כאשר הקצה הפולט של מוביל האור נראה לעין.
2. אין להפעיל את הלייזר למשך זמן ממושך כאשר הוא במצב לא פעיל.
3. אין להפעיל את הלייזר רק כאשר מתקדמים לכיוון המנתח ולעולם לא כאשר חוזרים לקרקעית הרחם.

הקפדה על כללים אלה מסייעת במניעת ניקוב הרחם.