זיהום ציטומגלווירוס

זיהום ציטומגלווירוס, או ציטומגלווירוס, הוא מחלה אנתרופונוטית כרונית של אטיולוגיה ויראלית, המאופיינת במגוון צורות של התהליך הפתולוגי, החל מזיהום סמוי ועד למחלה כללית המתבטאת קלינית.

קודי ICD-10

• B25. מחלת ציטומגלווירוס.
• B27.1. מונונוקלאוזיס של ציטומגלווירוס.
• B35.1. זיהום מולד בציטומגלווירוס.
• B20.2. מחלה הקשורה ל-HIV עם ביטויים של מחלת ציטומגלווירוס.

מה גורם לזיהום בציטומגלווירוס?

זיהום בציטומגלווירוס נגרם על ידי ציטומגלווירוס (CMV, נגיף הרפס אנושי מסוג 5), אשר יכול לגרום לזיהום בדרגות חומרה שונות. התסמונת הזיהומית דומה למונונוקלאוזיס זיהומית, אך אין דלקת גרון בולטת. תופעות מקומיות חמורות, כולל רטיניטיס, מתפתחות בחולים נגועים ב-HIV, ובתדירות נמוכה יותר, לאחר השתלת איברים ובחולים אחרים עם מערכת חיסונית מדוכאת. מעורבות מערכתית חמורה מתרחשת בילודים או באנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת. גידול, בדיקות סרולוגיות, ביופסיה וקביעת אנטיגנים או חומצות גרעין שימושיים לאבחון מעבדתי. גנציקלוביר ותרופות אנטי-ויראליות אחרות משמשות במקרים חמורים של המחלה, ובמיוחד רטיניטיס.

ציטומגלווירוס נפוץ. אנשים נגועים מפרישים את הנגיף בשתן או ברוק במשך חודשים רבים; הנגיף קיים בנוזלים ביולוגיים, בדם; איברים תורם יכולים לגרום למחלה אצל מקבלי המחלה הרגישים. זיהום בציטומגלווירוס מועבר דרך השליה, במהלך הלידה. באוכלוסייה הכללית, ההדבקה גוברת עם הגיל: בין 60 ל-90% מהמבוגרים נגועים בציטומגלווירוס. שיעורי הדבקה גבוהים נצפים בקרב קבוצות בעלות רמות סוציו-אקונומיות נמוכות.

מהם התסמינים של זיהום ציטומגלווירוס?

זיהום מולד בציטומגלווירוס יכול להיות סמוי, ללא השלכות; לגרום למחלה המתבטאת בחום, דלקת כבד, דלקת ריאות, ובילודים, נזק מוחי חמור; להוביל ללידה שקטה או מוות בתקופה הפרינטלית.

זיהום נרכש בציטומגלווירוס יכול להיות אסימפטומטי; הוא יכול לגרום למחלה המאופיינת בחום (מונונוקלאוזיס של CMV), דלקת כבד עם רמות אמינוטרנספראזות מוגברות, לימפוציטוזיס אטיפית בדומה למונונוקלאוזיס זיהומית, וספלנומגליה.

תסמונת פוסט-פרפוזיה/פוסט-עירוי דם עשויה להתפתח תוך 2-4 שבועות לאחר עירוי של מוצרי דם מזוהמים בזיהום ציטומגלווירוס. מתפתח חום הנמשך 2-3 שבועות ודלקת כבד מסוג CMV.

בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת, זיהום בציטומגלווירוס הוא הגורם העיקרי לתחלואה ותמותה.

בחולים עם זיהום בציטומגלווירוס (שנרכש או התפתח עקב הפעלת פתוגן סמוי), יתכנו נגעים בריאות, מערכת העיכול, מערכת העצבים המרכזית והכליות. לאחר השתלת איברים, סיבוכים אלה מתרחשים ב-50% מהמקרים והם קטלניים ביותר. זיהום מוכלל ב-CMV מתבטא בדרך כלל כדלקת רטיניטיס, דלקת המוח ומחלת כיב של המעי הגס או הוושט בשלב הסופי של איידס.

כיצד מאבחנים זיהום בציטומגלווירוס?

זיהום בציטומגלווירוס חשוד אצל אנשים בריאים עם תסמונות דמויות מונונוקלאוזיס; אצל אנשים עם מערכת חיסון מדוכאת עם תסמינים במערכת העיכול, מערכת העצבים המרכזית או העיניים; ובילודים עם תסמינים סיסטמיים. אבחנה מבדלת של זיהום נרכש ב-CMV כוללת דלקת כבד נגיפית ומונונוקלאוזיס זיהומית. היעדר דלקת גרון ולימפדנופתיה ותגובה שלילית לנוגדנים הטרופילים אופייניים יותר למונונוקלאוזיס ראשונית הנגרמת על ידי CMV מאשר על ידי נגיף אפשטיין-בר. בדיקות סרולוגיות מסייעות להבדיל בין זיהום ב-CMV לבין דלקת כבד נגיפית. אישור מעבדתי של זיהום ב-CMV נחוץ רק במקרה של אבחנה מבדלת עם מחלות אחרות המייצרות תמונה קלינית דומה. ניתן לבודד CMV משתן, נוזלי גוף אחרים ורקמות. ציטומגלווירוס יכול להיות מופרש במשך חודשים ושנים רבים לאחר ההדבקה, דבר שאינו מהווה עדות לזיהום פעיל. סרוקונברסיה מסומנת על ידי שינוי בטיטר הנוגדנים לציטומגלווירוס. אצל חולים עם מערכת חיסון מדוכאת, ביופסיה נדרשת לעיתים קרובות כדי להוכיח פתולוגיה הנגרמת על ידי CMV; PCR, המאפשר קביעת העומס הנגיפי, גם הוא שימושי. אצל ילדים, ניתן לאשר את האבחנה על ידי קבלת תרבית שתן.

כיצד מטפלים בזיהום ציטומגלווירוס?

בחולי איידס, תסמיני דלקת רטיניטיס מסוג CMV מקלים על ידי תרופות אנטי-ויראליות. רוב החולים מקבלים גנציקלוביר במינון 5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד פעמיים ביום למשך 2-3 שבועות או ולגנציקלביר 900 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 21 ימים. אם הטיפול הראשוני בזיהום CMV אינו יעיל אפילו פעם אחת, יש לבצע שינוי בתרופה. לאחר המנה הראשונית, על המטופל לקבל טיפול תחזוקתי או מדכא עם ולגנציקלביר 900 מ"ג דרך הפה פעם ביום כדי לעצור את התקדמות המחלה. טיפול תחזוקתי בזיהום CMV עם ולגנציקלביר 5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד פעם ביום יעיל במניעת הישנות. לחלופין, ניתן להשתמש בפוסקרנט עם או בלי גנציקלוביר, במינון התחלתי של 90 מ"ג/ק"ג דרך הווריד כל 12 שעות למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן טיפול תחזוקתי של 90-120 מ"ג/ק"ג דרך הווריד פעם ביום. תופעות הלוואי של פוסקרנט תוך ורידי הן משמעותיות וכוללות כליות רעילות, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה, היפרפוספטמיה ומעורבות מערכת העצבים המרכזית. טיפול משולב עם גנציקלוביר ופוסקרנט מגביר את הסיכון לתופעות לוואי. הטיפול בזיהום ציטומגלווירוס עם סידוביר מתבצע במינון התחלתי של 5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד פעם בשבוע למשך שבועיים, ולאחר מכן מתן התרופה פעם בשבועיים (מינון תחזוקה). היעילות דומה לזו של גנציקלוביר או פוסקרנט. השימוש בסידוביר מוגבל על ידי תופעות לוואי משמעותיות, כגון אי ספיקת כליות. כדי להפחית את הכליות רעילות, יש לתת פרובנציד עם כל מנה ולשתות מספיק מים לגוף. יש לזכור שפרובנציד עצמו עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות (פריחה, חום, כאב ראש).

לטיפול ממושך בחולים, ניתן להשתמש בשתלי עיניים עם גנציקלוביר. זריקות תוך עיניות לזגוגית העין שימושיות כאשר אמצעים טיפוליים אחרים אינם יעילים או כאשר הם התווית נגד (טיפול נואש). טיפול כזה בזיהום ציטומגלווירוס כולל זריקות של גנציקלוביר או פוסקרנט. תופעות לוואי אפשריות של טיפול כזה עשויות לכלול רטינוטוקסיות, דימום בזגוגית, אנדופתלמיטיס, היפרדות רשתית, בצקת פפילדמה של עצב הראייה והיווצרות קטרקט. סידוביר יכול להוביל להתפתחות דלקת הקרנית או היפוטוניה עינית. אך גם עם טיפול כזה, חולים זקוקים לשימוש סיסטמי בתרופות אנטי-ויראליות כדי למנוע נזק לעין השנייה או לרקמות חוץ-עיניות. בנוסף, העלאת רמת הלימפוציטים CD4+ לרמה של יותר מ-200 תאים/מיקרוליטר בשילוב עם תרופות אנטי-רטרוויראליות סיסטמיות מאפשרת להגביל את השימוש בשתלי עיניים.

תרופות נוגדות CMV משמשות לטיפול במצבים חמורים יותר מאשר רטיניטיס, אך יעילותן נמוכה בהרבה מאשר בטיפול ברטיניטיס. גנציקלוביר בשילוב עם אימונוגלובולין משמש לטיפול בדלקת ריאות ציטומגלווירוסית בחולים שעברו השתלת מח עצם.

מניעת זיהום בציטומגלווירוס נחוצה עבור מקבלי איברים מוצקים ותאים המטופויאטיים. אותן תרופות אנטי-ויראליות משמשות.

מהי הפרוגנוזה לזיהום ציטומגלווירוס?

לזיהום בציטומגלווירוס יש פרוגנוזה חיובית אם האבחנה של דלקת ריאות, דלקת ושט, קוליטיס, רטיניטיס ופולינוירופתיה נגרמת מוקדם ומתחילה טיפול אתיוטרופי בזמן. גילוי מאוחר של פתולוגיה ברשתית הנגרמת על ידי ציטומגלווירוס והתפתחות הנזק הנרחב שלה מוביל לאובדן ראייה מתמשך או לאובדן מוחלט שלה. נזק לריאות, למעיים, לבלוטות יותרת הכליה, למוח ולחוט השדרה של ציטומגלווירוס עלול לגרום לנכות אצל חולים או להוביל למוות.