הפלה ספונטנית רגילה

הפלה ספונטנית הרגלית היא פתולוגיה נפוצה של הריון, שיש לה השלכות פסיכולוגיות חמורות.

מוצגים האטיולוגיה והפתוגנזה של הפלה ספונטנית שגרתית, אבחון, שיטות טיפול מודרניות במצבים אלה ומניעת הפלה.

מילות מפתח: הפלה ספונטנית שגרתית, אתיופתוגנזה, אבחון, טיפול, מניעה. בשנים האחרונות, תחום העניין המדעי בטיפול עוברי פרינטלי התמקד בשלבים המוקדמים של ההריון - השליש הראשון, שכן בתקופה זו נוצרת מערכת השליה העוברית, מונחים רקמות ואיברים של העובר, מבנים חוץ-עובריים ואיברים זמניים, אשר ברוב המקרים קובעים את מהלך ההריון בהמשך.

אובדן הריון חוזר (RPL) נותר בעיה דחופה במיילדות המודרנית, למרות ההתקדמות שנעשתה בשנים האחרונות במניעה ובטיפול בפתולוגיה זו.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תדירות ההפלות הספונטניות נותרה גבוהה ויציבה למדי, ואינה מראה נטייה לירידה. על פי מחברים שונים, היא נעה בין 2% ל-55%, ומגיעה ל-50% בשליש הראשון, וחלק מהמחברים סבורים שכ-70% מההריונות מופסקים, מתוכם מחצית מההפלות הספונטניות מתרחשות מוקדם מאוד, לפני עיכוב הווסת, ואינן מאובחנות. על פי מחברים אחרים, רק 31% מההריונות מופסקים לאחר ההשרשה.

שכיחות הפסקת הריון ספונטנית מרגע האבחון ועד שבוע 20 (מהיום הראשון של המחזור האחרון) היא 15%.

האבחנה של הפלה ספונטנית הרגלית נעשית לאחר 2 הפלות ספונטניות או יותר ברציפות (בחלק מהמדינות - לאחר 3 או יותר), כלומר לאחר 2-3 הפסקות הריון ספונטניות או יותר לפני שבוע 20. שכיחות ההפלות הספונטניות הרגליות היא כ-1 ל-300 הריונות. ט.פ. טטרצ'וק סבור כי יש להתחיל בבדיקת אישה לאחר שתי הפלות ספונטניות ברציפות, במיוחד במקרים בהם זוהה דופק לב עוברי באולטרסאונד לפני ההפלה, האישה מעל גיל 35 והיא טופלה עקב אי פוריות.

ההערכה היא שככל שמספר ההפלות הספונטניות עולה, הסיכון להפלה בהריונות הבאים עולה באופן דרמטי.

המחברים מציינים כי לאחר ארבע הפלות ספונטניות, הסיכון להפלה חמישית הוא 40-50%.

היעדר ירידה בשכיחות הפתולוגיה הזו מצביע על הקשיים המתעוררים בטיפול בנשים עם אבחנה כזו, הפלה ספונטנית רגילה. מצד אחד, הם נובעים מאופיין הרב-גורמי של האטיולוגיה והמנגנונים הפתוגניים של המחלה, ומצד שני, מחוסר שלמותן של שיטות האבחון בהן נעשה שימוש ומחוסר ניטור הולם של סיבוכים המתעוררים במהלך ההריון. יש לזכור זאת בעת הערכת יעילותן של שיטות שונות לטיפול בהפלה ספונטנית רגילה.

גורם ל הפלה ספונטנית שגרתית

לעיתים קרובות מקור ההפלה הספונטנית נותר בלתי מזוהה. רוב הנשים צריכות לעבור בדיקות וטיפול במהלך ההריון, דבר שלא תמיד מאפשר גילוי וטיפול בזמן של הפרעות קיימות, למרות היעילות הגבוהה המוכחת של הכנה טרום-הריון. בהקשר זה, אצל נשים הרות עם הפלה רגילה, נצפית תוצאה שלילית של הריון עבור העובר ב-51% מהתצפיות.

הרצון להפחית אינדיקטורים אלה במקרה של הפלה שימש סיבה לחיפוש אחר עקרונות בסיסיים של מניעה מוקדמת, אבחון בזמן וטיפול הולם בהפלה רגילה.

הסיבה להפלה רגילה עדיין אינה מובנת במלואה, אם כי מספר סיבות עיקריות ננקטו. אנומליות כרומוזומליות אצל בני זוג הן הסיבה היחידה להפלה ספונטנית רגילה שהחוקרים אינם מטילים בה ספק. הן נמצאות ב-5% מהזוגות. סיבות נוספות כוללות פתולוגיה אורגנית של איברי המין (13%), מחלות אנדוקריניות (17%), מחלות דלקתיות של מערכת המין (5%) ומחלות חיסוניות (50%). המקרים הנותרים נובעים מסיבות אחרות, נדירות יותר. למרות זאת, אפילו בבדיקה יסודית ביותר, האטיולוגיה של הפלה ספונטנית רגילה נותרה לא ברורה ב-60% מהמקרים.

ג'יי היל ריכז רשימה של הגורמים האטיולוגיים העיקריים המובילים להפסקת הריון באופן קבוע:

• הפרעות גנטיות (אנומליות כרומוזומליות ואחרות) - 5%;
• פתולוגיה אורגנית של איברי המין - 13%;
• פתולוגיה מולדת (מומים): מומים בנגזרות של צינורות מולריאן, צריכת דיאתילסטילברול על ידי האם במהלך ההריון, אנומליות של מקור והסתעפות עורקי הרחם, אי ספיקה איסתמית-צווארית;
• פתולוגיה נרכשת: אי ספיקה איסתמית-צווארית, תסמונת אשרמן, שרירנים ברחם, אנדומטריוזיס;
• מחלות אנדוקריניות - 17%: אי ספיקה של הגופיף הצהוב, מחלת בלוטת התריס, סוכרת, הפרעה בהפרשת אנדרוגן, הפרעה בהפרשת פרולקטין;
• מחלות דלקתיות של מערכת המין - 5%: חיידקיות; ויראליות; טפיליות; זואונוזות; פטרייתיות;
• הפרעות חיסוניות - 50% קשר הומורלי (נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, נוגדנים אנטי-זרע, נוגדנים טרופובלסטים, מחסור בנוגדנים חוסמים);
• קשר תאי (תגובה חיסונית לאנטיגנים שנוצרו במהלך ההריון, בתיווך נוגדן T מסוג 1, חוסר בתגובה החיסונית בתיווך נוגדן T מסוג 2, חוסר במדכאי T, ביטוי של נוגדני HLA מסוימים);
• סיבות אחרות - 10%: גורמים סביבתיים שליליים; תרופות; שליה מוקפת בכרית;
• מחלות פנימיות: מחלות לב וכלי דם, מחלות כליות, מחלות דם, פתולוגיה אצל בן/בת הזוג, פער בין מועד הביוץ להפריה, יחסי מין במהלך ההריון, פעילות גופנית במהלך ההריון.

ט.פ. טטרצ'וק מאמין שניתן לחלק את כל הסיבות להפלה ספונטנית הרגלית לשלוש קבוצות: אלו המבוססות על תוצאות של מחקרים מבוקרים (מוכחים); סבירות, כלומר הדורשות ראיות איכותיות יותר; ואלו הנמצאות בתהליך מחקר.

בואו ננסה לשקול ביתר פירוט את כל הסיבות הללו להפלה ספונטנית רגילה.

הפרעות גנטיות

האנומליה הכרומוזומלית הנפוצה ביותר אצל בני זוג המובילה להפלה רגילה היא טרנסלוקציה מפוצה. היא בדרך כלל מובילה לטריזומיה בעובר. עם זאת, לא היסטוריה משפחתית ולא מידע על לידות קודמות יכולים לשלול אנומליות כרומוזומליות, וניתן לאתר אותן רק על ידי קביעת הקריוטיפ. בנוסף לטרנסלוקציות, הפלה ספונטנית רגילה יכולה להיגרם על ידי מוזאיקיזם, מוטציות של גנים בודדים ואינברסיות.

פתולוגיה אורגנית של איברי המין יכולה להיות מולדת ונרכשת (מומים של נגזרות צינורות מולריאן, מומים של צוואר הרחם המובילים להתפתחות אי ספיקה איסמטית-צווארית). עם מחיצה ברחם, שכיחות ההפלות הספונטניות מגיעה ל-60%, ולרוב ההפלה מתרחשת בשליש השני של ההריון. פתולוגיה נרכשת של איברי המין המגבירה את הסיכון להפסקת הריון ספונטנית היא תסמונת אשרמן, מיומה רחמית תת-רירית, אנדומטריוזיס. הפתוגנזה של הפלה במצבים אלה אינה ידועה, אם כי חלק מהמחברים סבורים כי ייתכן שמדובר בהפרעה של אספקת הדם במיומה רחמית ובתסמונת אשרמן והפרעות חיסוניות באנדומטריוזיס.

הפרעות אנדוקריניות

בין הגורמים האנדוקריניים המובילים להפלה רגילה, יש לציין את אי-ספיקה של הגופיף הצהוב, הפרשת יתר של הורמון מחלמני, סוכרת ומחלות בלוטת התריס. משמעות אי-ספיקה בשלב הלוטאלי יכולה להיות תוצאה של גורמים רבים ושונים ושילובים שלהם - פתולוגיה אנדוקרינית נלווית. אך כיום קריטריון האבחון העיקרי הוא ריכוז הפרוגסטרון. בשלבים המוקדמים של ההריון, הוא מיוצר על ידי הגופיף הצהוב, ולאחר מכן בעיקר על ידי הטרופובלסט. ההערכה היא שהפלה לפני השבוע ה-10 להריון קשורה להפרשה לא מספקת של פרוגסטרון על ידי הגופיף הצהוב או עמידות אליו של הרחם והאנדומטריום. בהיפותירואידיזם, הפלה קשורה להפרעות ביוץ ואי-ספיקה של הגופיף הצהוב. לאחרונה הוכח כי נשים עם הפלה ספונטנית רגילה סובלות לעיתים קרובות מרמות גבוהות של נוגדנים נגד בלוטת התריס בסרום.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מחלות דלקתיות של מערכת גניטורינארית (IDG)

תפקידם של זיהומים בהתפתחות הפלה ספונטנית הרגלית הוא השנוי במחלוקת ביותר, למרות שהוא נחקר היטב.

ההערכה היא שהפלה נגרמת על ידי מחלות דלקתיות באגן הנגרמות על ידי חיידקים, וירוסים ופטריות, בעיקר מיקופלזמה spp., אוראפלזמה spp., [ 10 ] כלמידיה טרהומטיס ועוד.

הפרעות חיסוניות

זיהוי גוף זר ופיתוח תגובה חיסונית מווסתים על ידי נוגדני HLA. הגנים המקודדים אותם ממוקמים בכרומוזום 6. אנטיגני HLA מחולקים ל-2 מחלקות - HLA מחלקה I (אנטיגנים A, B, C) נחוצים לזיהוי תאים שעברו טרנספורמציה על ידי לימפוציטים ציטוטוקסיים של T, ו-HLA מחלקה II (נוגדנים DR, DP, DA) מבטיחים אינטראקציה בין מקרופאגים ולימפוציטים של T במהלך התגובה החיסונית.

הפלה ספונטנית רגילה קשורה גם להפרעות אחרות בקשר התאי של מערכת החיסון. ביניהן, מודגש חוסר ברמת מדכאי T ובמקרופאגים. מחברים מסוימים מציעים כי הפעלת לימפוציטים ציטוטוקסיים של T, המובילה להפלה ספונטנית, מתאפשרת על ידי ביטוי של אנטיגנים מסוג HLA I של הסינסיטיוטרופובלסט.

מחברים אחרים דוחים מנגנון פתוגנטי זה, מכיוון שאנטיגנים HLA אינם מזוהים במרכיבי הביצית המופרית.

תפקידן של הפרעות בקשר ההומוריסטי של החסינות בפתוגנזה של הפלה ספונטנית רגילה מוכח ומובהר יותר. ראשית, מדובר בתסמונת אנטי-פוספוליפידים.

ס.י. ז'וק סבור כי הגורמים להפרעות תרומבופיליות במהלך הפלה הם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, היפר-הומוציסטאנמיה ופגמי המוסטאזיס תורשתיים.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת ב-3-5% מהחולות עם הפלה ספונטנית שגרתית. הפלה שגרתית בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מוסברת ככל הנראה על ידי טרומבוז של כלי השליה, הנגרמת מהפרעות הן בהמוסטזיס של טסיות הדם והן בכלי הדם.

ההשערה לגבי תפקידם של נוגדנים נגד זרע, נוגדנים לטרופובלסטים וחוסר בנוגדנים חוסמים בפתוגנזה של הפלה רגילה לא אושרה.

סיבות נוספות להפלה והפלה ספונטנית רגילה כוללות מגע עם חומרים רעילים, במיוחד מתכות כבדות וממסים אורגניים, שימוש בתרופות (ציטוסטטיקה, מיפריסטון, חומרי הרדמה בשאיפה), עישון, שתיית אלכוהול, קרינה מייננת, מחלות כרוניות באזור איברי המין, המובילות לשיבוש אספקת הדם לרחם.

עלייה במספר ההפלות הספונטניות נצפית עם טרומבוציטוזה (ספירת טסיות מעל 1,000,000/μl) והיפר-הומוציסטינמיה, המובילות להיווצרות המטומות תת-כוריוניות ולהפסקת הריון ספונטנית בשלבים המוקדמים.

לא נמצא קשר בין הפלה ספונטנית לבין עבודה מול מחשב, שהייה ליד תנור מיקרוגל או מגורים ליד קווי חשמל.

צריכה מתונה של קפה (לא יותר מ-300 מ"ג קפאין ליום), כמו גם פעילות גופנית מתונה, גם אינן משפיעות על תדירות ההפלות הספונטניות, אך עלולות להגביר את הסיכון לעיכוב בגדילה תוך רחמית של העובר.

דעותיהם של מדענים לגבי תפקידו של יחסי מין במהלך ההריון המוקדם בפתוגנזה של הפלה ספונטנית סותרות.

לעיתים קרובות, לנשים עם הפלה ספונטנית שגרתית יש כמה מהסיבות הנ"ל. בשלבים המוקדמים של ההריון, ישנן תקופות קריטיות המאופיינות בגורמים אטיולוגיים שונים בהתפתחות הפלה שגרתית.

אבחון הפלה ספונטנית שגרתית

ידיעת תקופות אלו תאפשר לרופא המתמחה לחשוד במידה גבוהה למדי של סבירות בנוכחות פתולוגיה מסוימת אצל אישה בהריון; הפסקת הריון לפני שבוע 5-6 נובעת לרוב מהפרעות גנטיות ואימונולוגיות; הפסקת הריון בשבוע 7-9 קשורה בעיקר להפרעות הורמונליות: אי ספיקה בשלב הלוטאלי מכל גזע, היפר-אנדרוגניזם (אדרנל, שחלות, מעורב), רגישות להורמונים של האדם עצמו (נוכחות נוגדנים ל-hCG ופרוגסטרון אנדוגני); הפסקת הריון בשבוע 10-16 נגרמת לרוב מהפרעות אוטואימוניות, כולל תסמונת אנטי-פוספוליפידים, או הפרעות תרומבופיליות מגזע אחר (המופיליה תורשתית, עודף הומוציסטאין וכו'); הפסקת הריון לאחר שבוע 16 - תהליכים פתולוגיים באיברי המין והשתן: מחלות זיהומיות; אי ספיקה איסתמית-צווארית; הפרעות תרומבופיליות.

במקרה של הפלה ספונטנית שגרתית, יש צורך לאסוף היסטוריה רפואית משני בני הזוג לפני הכניסה להריון ולבצע בדיקה גינקולוגית ומעבדתית. להלן תוכנית בדיקה משוערת של אישה שעברה הפלה ספונטנית שגרתית.

אנמנזה: תקופה, ביטויים של הפלות ספונטניות קודמות; מגע עם חומרים רעילים ונטילת תרופות; התקן תוך רחמי; ביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפידים (כולל טרומבוז ותגובות חיוביות שגויות שאינן טרפונמליות); קרבה משפחתית בין בני זוג (דמיון גנטי); הפלה ספונטנית שגורה בהיסטוריה משפחתית; תוצאות בדיקות מעבדה קודמות; בדיקה גופנית; בדיקות מעבדה; קביעת קריוטיפ של בני זוג; היסטרוסלפינגוגרפיה, היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה; ביופסיה של שאיבת רירית הרחם; בדיקת רמת TSH בסרום ורמת נוגדנים נגד בלוטת התריס; קביעת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים; קביעת זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT); ספירת דם מלאה; שלילת זיהומים המועברים במגע מיני.

יַחַס הפלה ספונטנית שגרתית

טיפול בהפלה ספונטנית רגילה כולל שחזור האנטומיה התקינה של איברי המין, טיפול בהפרעות אנדוקריניות ו-VZMP, אימונותרפיה, הפריה חוץ גופית של ביצי תורם והזרעה מלאכותית עם זרע תורם. תמיכה פסיכולוגית נחוצה גם כן. תוך זמן קצר הוצעו מספר שיטות אימונותרפיות לטיפול בהפלה ספונטנית רגילה (מתן תוך ורידי של ממברנות פלזמה של מיקרוווילי סינציטוטרופובלסט, נרות עם החלק הנוזלי של זרע התורם, אך המבטיחה ביותר בטיפול בהפלה ספונטנית רגילה היא מתן תת עורי של רקמת שליה קריוגנית בשלבים המוקדמים של ההריון. השיטה הוצעה על ידי האקדמאי של NAI של אוקראינה VI Grishchenko ונבדקה בבית החולים הקליני העירוני ליולדות מספר 5 בחרקוב. תיאורי השיטות ניתן למצוא בפרסומים של עובדי המחלקה למיילדות וגינקולוגיה של האוניברסיטה הלאומית לרפואה של חרקוב.

חולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים במהלך ההריון מקבלות תרופות אספירין (80 מ"ג/יום דרך הפה) והפרין (5000-10,000 יחידות תת עוריות פעמיים ביום). פרדניזולון משמש גם כן, אך אין לו יתרון על פני שילוב של אספירין והפרין. רמת APTB נקבעת מדי שבוע. לתיקון הפרעות תרומבופיליות, מומלץ להשתמש בחומצה פולית במינון של 4-8 מ"ג ליום לאורך כל ההריון, נוירוביטן - טבליה אחת 3 פעמים ביום, חומצה אצטילסליצילית במינון של 75 מ"ג (למעט בשליש השלישי), דידרוגסטרון במינון של 10 מ"ג 2-3 פעמים ביום עד שבוע 24-25.

תיאורטית, במקרה של הפלה ספונטנית שגרתית, השימוש בציקלוספורין, פנטוקסיפלין וניפדיפין עשוי להיות יעיל. עם זאת, השימוש בהם מוגבל עקב תופעות לוואי חמורות.

לפרוגסטרון יש השפעה מדכאת חיסון במינונים המבטיחים את רמתו בסרום הדם של יותר מ-10-2 מיקרומול/ליטר. לאחרונה, דידרוגסטרון (דופסטון) במינון של 10 מ"ג פעמיים ביום משמש לעתים קרובות יותר במקום פרוגסטרון. ט.פ. טטרצ'וק בחן נשים עם הפלה ספונטנית שגרתית וביצע הכנה טרום-הריון, וחילק אותן ל-3 קבוצות: בקבוצה 1, המטופלות קיבלו רק טיפול אנטי-סטרס, בקבוצה 2 - טיפול אנטי-סטרס + דידרוגסטרון 10 מ"ג × 2 פעמים ביום מהיום ה-16 עד ה-26 של המחזור, קבוצה 3 לקחה דידרוגסטרון 10 מ"ג מהיום ה-16 עד ה-26 של המחזור במינון של 10 מ"ג × 2 פעמים ביום. התוצאות הטובות ביותר מבחינת תיקון פרמטרים הורמונליים ופסיכומטריים הושגו בקבוצה II, אך הדבר המעניין ביותר היה שהשימוש בדופסטון תרם לעלייה ברמת ההורמונים המגרים זקיק והלוטאיניזציה בשלב הראשון ובתקופה הפריובולטורית.

תוצאת ההריון תלויה בסיבת ההפלות ובמספרן באנמנזה.

אפילו לאחר ארבע הפלות ספונטניות, ההסתברות לתוצאה חיובית היא 60%, עם הפרעות גנטיות - 20-80%, לאחר טיפול כירורגי בפתולוגיה של איברי המין - 60-90%. לאחר טיפול במחלות אנדוקריניות, 90% מההריונות מתקדמים כרגיל, לאחר טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפידים - 70-90%.

הערך הפרוגנוסטי של קביעת ציטוקינים המופרשים על ידי אנזימים מסוג I של T עוזרים הוכח. גם לבדיקת אולטרסאונד יש ערך פרוגנוסטי. לפיכך, אם דופק העובר מזוהה בשבוע 6 להריון, ההסתברות לתוצאה חיובית בהריון אצל אישה עם שתי הפלות ספונטניות או יותר שאטיולוגיה לא ברורה בהיסטוריה שלה היא 77%.

מקורות

דוקטורט נגד לופויאד. הפלה ספונטנית רגילה // כתב עת רפואי בינלאומי, 2012, מס' 4, עמ' 53-57