הפלה ספונטנית רגילה

הפלה ספונטנית הרגילה היא הפתולוגיה תכופה של הריון, שיש לה השלכות פסיכולוגיות חמורות.

את האטיולוגיה ואת הפתוגנזה של הפלות ספונטניות, אבחון, שיטות טיפול מודרני של תנאים אלה ומניעת הפלה מוצגים.

מילות מפתח: הפלות ספונטניות, etiopathogenesis, אבחון, טיפול, מניעה. בשנים האחרונות היקף עניין-מדעי הגנה טרום לידתי של העובר התמקדו בשלבים המוקדמים של ההריון - השליש הראשון, כי בתקופה זו קיימת מערכת היווצרות fetoplacental, הנחת רקמות ואיברים של העובר, מבנים adnexal ואיברים על תנאי, אשר במקרים רבים קובע את עוד במהלך ההריון.

ההיריון הרגיל של ההריון (PNP) הוא עדיין בעיה ממשית של המולדות המודרניות, למרות ההצלחות שהושגו בשנים האחרונות במניעה ובטיפול בפטולוגיה זו.

[1], [2], [3], [4], [5]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סטטיסטיקה של הפלות ספונטניות

תדירות ההפלות הספונטניות נותרת גבוהה ויציבה למדי, מבלי להראות נטייה לרדת. על פי מחברים שונים, זה הוא מ- 2 ל -55%, והגיע אל 50% הקודמים השליש, עם כמה מחברים] מאמין כי נקטעים כ 70% מכלל הריונות, מחציתם הפלות מתרחשות מוקדם מאוד, כדי לעכב וסת ולא מאובחנים. לדברי מחברים אחרים, רק 31% מההריונות מופרעים לאחר ההשתלה.

תדירות הסיום הספונטני של ההריון מרגע האבחנה שלו ל -20 שבועות (ספירה מהיום הראשון של המחזור האחרון) היא 15%.

הפלה ספונטנית אבחון רגילה לשים על 2 או יותר ברציפות הפלות ספונטניות (במדינות מסוימות - ב 3 או יותר) .., כלומר, ב 2-3 ועוד camoproizvolnyh קוטעים הריון עד 20 שבועות. השכיחות של הפלות ספונטנית הרגיל הוא כ 1 עבור 300 הריונות. Tatarchuk TF מאמינה שנשים צריכות להתחיל ההקרנה אחרי שתי הפלות רצופות, במיוחד באותם מקרים שבהם ההפלה היתה נחושה דופק לב העובר על אולטרסאונד, גיל האישה הוא מעל 35 שנים והיא טופלה פוריות.

הוא האמין כי ככל שמספר ההפלות הספונטניות גדל, הסיכון להפסקת הריונות הבאים גדל באופן דרמטי.

החוקרים מציינים כי לאחר ארבע הפלות ספונטניות, הסיכון לחמישית הוא 40-50%.

היעדר ירידה בתדירות פתולוגיה זו מעיד על קשיים בניהול נשים עם אבחנה כזו, הפלה ספונטנית כרגיל. מצד אחד, הן נובעות ממולטיפאקטוריטי האטיולוגיה ומנגנונים פתוגנטיים של המחלה, ומצד שני - חוסר השלמות של שיטות האבחון המשמשות והעדר ניטור נאות של סיבוכים הנובעים במהלך ההריון. זה צריך לזכור בעת הערכת היעילות של טיפולים שונים עבור הפלה ספונטנית הרגיל.

גורם ל הפלה ספונטנית רגילה

מה גורם להפלה ספונטאנית?

לעתים קרובות, ההופעת ההפלה הספונטנית נותרת במצב לא יציב. עבור רוב הנשים, בדיקה וטיפול חייבת להתקיים במהלך הריון, זה לא תמיד אפשרי לזהות במהירות ולחסל פרות קיימות, למרות אימוני pregravid יעילות גבוהה המוכחים בעניין זה, בנשים בהריון עם אובדן הריון חוזר ב 51% ממקרים נצפו תוצאה עוברית לוואי של הריון.

הרצון להפחית את האינדיקטורים הללו במקרה של הפלה הובילו לחיפוש אחר העקרונות הבסיסיים של מניעה מוקדמת, אבחון בזמן וטיפול הולם בהפלה הרגילה /

הסיבה לסיום ההיריון הרגיל טרם הובנה במלואה, אם כי זוהו מספר סיבות עיקריות. הפרעות כרומוזומאליות אצל בני זוג הן הגורם היחיד לפקפק בקרב החוקרים עקב הפלות ספונטניות. הם מזוהים ב 5% של זוגות. סיבות אחרות כוללות פתולוגיה אורגנית של איברי המין (13%), מחלות אנדוקריניות (17%), מחלות דלקתיות של מערכת העיכול (5%) ומחלות חיסון (50%). שאר המקרים נובעים מסיבות פחות שכיחות. למרות זאת, גם עם הבדיקה היסודית ביותר, האטיולוגיה של הפלה ספונטנית הרגיל נשאר ברור ב 60% מהמקרים.

ג 'יי היל הכין רשימה של הגורמים האטיולוגיים העיקריים המוביל הפלה הרגיל:

• הפרעות גנטיות (כרומוזומליות ואנומליות אחרות) - 5%;
• פתולוגיה אורגנית של איברי המין - 13%;
• הפרעות מולדות (מומים) מומים נגזרים Müllerian, קבלת האמא במהלך ההריון diethylstilbestrol, ויש הפרשת הסתעפות עורק רחם אנומליה, אזל צוואר רחם;
• פתולוגיה נרכשת: אי-ספיקה איסכמית-צווארית, תסמונת אשרמן, מיומה רחמית, אנדומטריוזיס;
• מחלות אנדוקריניות - 17%: מחסור של הגוף הצהוב, בלוטת התריס מחלות, סוכרת, הפרת הפרשת אנדרוגנים, הפרת הפרשת פרולקטין;
• מחלות דלקתיות של מערכת העיכול - 5%: חיידקיים; וירוס טפילי; zoonoses; fungal;
• הפרעות במערכת החיסונית - 50% יחידה הומוריאלית (נוגדנים נוגדי פוספוליפידים, נוגדנים נוגדי נוגדנים, נוגדנים לטרופובלאסט, חוסר נוגדנים חוסמים);
• תא קישור (תגובה חיסונית נגד אנטיגנים המיוצרים ההריון, בתיווך כישלון התגובה החיסונית מסוג 1 T-helper בתיווך סוג T-helper 2 כישלון T-מדכא, ביטוי של נוגדנים HLA מסוימים);
• סיבות אחרות - 10%: גורמים סביבתיים קשים; תרופות; שליה, מוקף גליל;
• מחלות פנימיות: מחלות לב וכלי דם, מחלות כליות, מחלות דם, פתולוגיה של פרטנר, אי-התאמה לתנאי הביוץ וההפרייה, יחסי מין במהלך הריון, פעילות גופנית במהלך ההריון.

TF Tatarchuk סבור כי כל הסיבות להפלה ספונטנית הרגיל יכול להיות מחולק לשלוש קבוצות: מבוסס על תוצאות של מחקרים מבוקרים (הוכח); סביר להניח, הדורש ראיות איכותיות יותר; אשר נמצאים בתהליך של מחקר.

ננסה לבחון ביתר פירוט את כל הסיבות להפלות ספונטניות

הפרעות גנטיות

ההפרעה הכרומוזומלית השכיחה ביותר אצל בני זוג, המביאה להפלה הרגילה, היא טרנסלוקציה מפוצה. בדרך כלל זה מוביל trisomy בעובר. עם זאת, נתוני ההיסטוריה המשפחתית או המידע על הלידות הקודמות מאפשרים לא לכלול חריגות כרומוזומליות, והם יכולים להיות מזוהים רק כאשר הקאריוטיפ נקבע. בנוסף לתרגומים, מוזאיקה, מוטציה של גנים בודדים והיפוך עלולה לגרום להפלה ספונטאנית.

אורגפתולוגיה של איברי המין יכולה להיות מולדת ונרכשת (פגמים התפתחותיים של צינוריות Mullerian, פגמים התפתחותיים של צוואר הרחם, המוביל לפיתוח אי ספיקה איסכמית צוואר הרחם). עם מחיצות ברחם, שכיחות ההפלות הספונטניות מגיעה ל -60%, כאשר ההפלות מתרחשות לעיתים קרובות יותר בשליש השני של ההריון. הפאתולוגיה הנרכשת של איברי המין, אשר מגדילה את הסיכון להפלות ספונטניות, היא תסמונת אשרמן, מיומה של הרחם, אנדומטריוזיס. הפתוגנזה של הפלה בתנאים אלה אינה ידועה, אם כי חלק מהמחברים סבורים כי ייתכן כי מדובר בהפרעה בזרימת הדם במיאומות הרחם ובתסמונת אשרמן ובפרעות החיסון באנדומטריוזיס.

הפרעות אנדוקריניות

בין הגורמים האנדוקריניים המביאים להפלה הרגילה, יש לציין את חוסר הגוף הצהוב, הפרעה של luteinizing הורמון, סוכרת mititus ומחלות בלוטת התריס. החשיבות של כשל בשלב לוטאלי יכולה להיות תוצאה של מגוון גורמים שונים ושילובים שלהם - פתולוגיה אנדוקרינית במקביל. אבל היום הקריטריון האבחנתי העיקרי הוא ריכוז של פרוגסטרון. בשלבים המוקדמים של ההריון, הוא מיוצר על ידי הגוף הצהוב, ולאחר מכן בעיקר על ידי trophoblast. הוא האמין כי ההפלה לפני השבוע ה -10 של ההריון קשורה עם הפרשת מספיק של פרוגסטרון על ידי הגוף הצהוב או התנגדות אליו של פגז נשירים ואנדומטריום. ב hypothyroidism, הפלות קשורה ביוץ לקוי ותת תזונה של קורפוס לוטום. לאחרונה הוכח כי אצל נשים עם הפלה ספונטנית באופן קבוע, titers של נוגדנים נגד בלוטת התריס בסרום הם לעתים קרובות גדל.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

מחלות דלקתיות של מערכת גניטורינארית (VZMP)

תפקידם של זיהומים בהתפתחות של הפלה ספונטנית הרגיל הוא שנוי במחלוקת ביותר, אם כי זה כבר למד היטב.

הוא האמין כי VWMP הנגרמת על ידי חיידקים, וירוסים ופטריות, במיוחד Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis, וכו ', הם האמינו להוביל הפלה.

הפרעות במערכת החיסונית

זיהוי הגוף הזר ופיתוח של התגובה החיסונית מוסדרים על ידי נוגדן HLA. הגנים המקודדים אותם ממוקמים בכרומוזום השישי. אנטיגנים HLA מחולק לשתי כיתות - כיתה ואני HLA (אנטיגנים A, B, C) הכרחי להכרת תאי טרנספורמציה על ידי לימפוציטים T ציטוטוקסיים ומעמד HLA II (נוגדנים DR, DP, DA) מספק אינטראקציה בין מקרופאגים ו- T-לימפוציטים בתהליך תגובה חיסונית.

הפלה ספונטנית הרגילה קשורה להפרעות אחרות של חסינות הסלולר. ביניהם, חוסר של T- מדכאים ומקרופאגים הוא מבודד. חלקם מציעים החוקרים כי הפעלת ציטוטוקסיות לימפוציטים מסוג T, וכתוצאה מכך הפלה ספונטנית, מקדם את הביטוי של syncytiotrophoblast בכיתה שאני HLA אנטיגנים.

מחברים אחרים דוחים את המנגנון הפתוגנטי, שכן אנטיגנים מסוג HLA אינם מזוהים במרכיבי ביצית העובר.

תפקיד ההפרעות בקשר החסיני של החסינות בפתוגנזה של הפלות ספונטניות רגילות מוצדק יותר ומבהיר. קודם כל, זה תסמונת אנטי פוספוליפיד.

SI Zhuk סבור כי הסיבות להפרעות תרומבופיליות במקרה של הפלה הם תסמונת אנטי פוספוליפיד, hyperhomocysteinemia ומומים hemostasis תורשתי.

תסמונת Atypophospholipid מאובחנת ב 3-5% מהחולים עם הפלה ספונטנית הרגיל. ההפלה הרגילה עם תסמונת אנטי פוספוליפידית נובעת, ככל הנראה, מנתח של כלי השליה, והם נגרמים על ידי הפרות של טסיות דם וקשרים וסקולריים של המוסטאזיס.

הנחות על תפקידה של נוגדנים נוגדי חמצון, נוגדנים לטרופובלאסט וגירעון של נוגדנים חוסמים בפתוגנזה של הפלה הרגילה לא אושרו.

סיבות נוספות של הפלת הפלה הרגילה כוללות חשיפה לחומרים רעילים, במיוחד מתכות כבדות ממסים אורגניים, שימוש בסמים (cytostatics, mifepristone, הרדמת משאיפת), עישון, שתייה, קרינה מייננת, מחלות כרוניות של הכדור המיני, מה שמוביל הפרעות באספקת הדם לרחם.

הגדלת כמות של הפלה ספונטנית שנצפה תרומבוציטוזיס (טסיות לספור יותר מ 1 מיליון / מ"ל) ו hyperhomocysteinemia, אשר להוביל להיווצרות של haematomas רמת subchorial וסיום ספונטנית של ההריון המוקדמים.

אין קשר בין הפלה ספונטנית לעבוד על המחשב, להישאר ליד תנור מיקרוגל, החיים ליד קווי חשמל.

צריכת קפה מתונה (לא יותר מ -300 מ"ג ליום של קפאין), כמו פעילות גופנית מתונה, גם אינה משפיעה על שכיחות ההפלות הספונטניות, אך עלולה להגביר את הסיכון לפגיעה בצמיחה תוך רחמית.

דעתם של מדענים על תפקידה של יחסי מין במהלך ההיריון המוקדם בפתוגנזה של הפלות ספונטניות סותרת.

לעתים קרובות אצל נשים עם הפלה ספונטנית הרגיל יש כמה סיבות שהוזכרו. בשלבים המוקדמים של ההריון יש תקופות קריטיות, אשר הגורמים האופייניים השונים להתפתחות של הפלה הרגילה הם אופייניים.

אבחון הפלה ספונטנית רגילה

כיצד לזהות הפלה ספונטנית הרגילה?

ידיעת תקופות אלה תאפשר לרופא מעשי בעל סבירות גבוהה למדי לחשוד באשה הרה של פתולוגיה מסוימת; הפלה של הריון עד 5-6 שבועות נגרמת לרוב על ידי הפרעות גנטיות ואימונולוגיות; הפסקת הריון במונחים של 7-9 שבועות היא בעיקר בשל בעיות הורמונליות: אי ספיקה בשלב הלוטאלי ממקור כלשהו, היפראנדרוגניזם (יותרת הכליה, השחלות, מעורבת), רגישות להחזיק הורמונים (נוגדנים hCG כדי פרוגסטרון ו אנדוגני); הפסקת הריון במונחים של 10-16 שבועות בדרך כלל עקב הפרעות אוטואימוניות, כולל תסמונת antiphospholipid, או בראשית הפרעות thrombophilic אחרים (המופיליה תורשתית, הומוציסטאין עודף, ועוד.); הפלה לאחר 16 שבועות - תהליכים פתולוגיים באיברי המין: מחלות זיהומיות; חוסר איזון של צוואר הרחם; הפרעות תרומבופיליות.

עם הסיום הספונטני הרגיל של הריון, יש צורך לאסוף בזהירות את האנמנסיס משני השותפים לפני תחילת ההריון ולבצע בדיקה גינקולוגית ומעבדה. להלן תרשים משוער של בדיקה של אישה עם הפלה ספונטנית הרגיל.

Anamnesis: מונח, ביטויים של הפלות ספונטניות קודמות; מגע עם חומרים רעילים ולקחת תרופות; VZMP; גילויים של תסמונת אנטי פוספוליפידים (כולל פקקת ותגובות לא חיוביות חיוביות של טרפונמל); יחסי דם בין בני זוג (דמיון גנטי); הפלה ספונטנית סדירה בהיסטוריה משפחתית; תוצאות מחקרים קודמים במעבדה; מחקר פיזי; מחקר מעבדה; הגדרה של קריוטיפ של שותפים; Hysterosalpingography, היסטרוסקופיה, lararoscopy; ביופסיה של האנדומטריום; מחקר של נוגדנים TSH ונוגדנים נוגנואידים; קביעת נוגדנים נגד פוספוליפידים; קביעת thromboplastin חלקית מופעל בזמן (APTT); בדיקת דם כללית; חיסול של זיהומים המועברים במגע מיני.

יַחַס הפלה ספונטנית רגילה

כיצד מטופלים הפלות ספונטניות?

טיפול להפלה רגילה הוא להחזיר את האנטומיה התקינה של אברי המין, הטיפול בהפרעות אנדוקריניות VZMP, אימונותרפיה, במבחנת תרומת ביצית בהפריה והזרעה מלאכותית בזרע תורם. תמיכה פסיכולוגית נדרשת גם. בתוך זמן קצר הוצע מספר הטיפולים החיסוניים הפלה ספונטנית רגילה (syncytiotrophoblast microvilli קרום פלזמה תוך ורידים, פתילה עם החלק הנוזלי של תרומת הזרע, אבל המבטיחים ביותר בטיפול ההפלה ספונטנית רגילה היא להזרקה של רקמת שלית cryopreserved בתחילת ההריון. השיטה מוצעת VI האקדמיה NAI אוקראינה Gryshchenko ואושרה על בסיס klinicheskog עירוני מיוחד מספר החולים 5 בחרקוב. תיאור של הליכים ניתן ללמוד בפרסומים של עובדי מחלקת נשים ויולדות HNMU.

חולים עם תסמונת antiphospholipid בהריון לקבוע אספירין (80 מ"ג / יום דרך הפה) ו הפרין (000 יחידות 5000-10. תת עורי 2 פעמים ביום). Prednisolone משמש גם, אבל אין לה יתרון על שילוב של אספירין עם הפרין. שבועי להגדיר ACT. להפרעות thrombophilic תיקון מומלץ חומצה פולית במשך 4-8 מ"ג ליום לאורך ההריון, Neurovitan - 1 טבליה 3 פעמים ביום, חומצה אצטילסליצילית, 75 מ"ג (למעט השליש ה -3), 10 מ"ג של דידרוגסטרון 2 3 פעמים ביום עד 24-25 שבועות.

תיאורטית, עם ההפלה הספונטנית הרגילה, הממשל של cyclosporine, pentoxifylline, nifedipine יכול להיות יעיל. עם זאת, השימוש בהם מוגבל על ידי תופעות לוואי חמורות.

יש פעולת אימונוסופרסיבי פרוגסטרון במינונים שיספקו אותה הרמה בסרום של L 10-2 mol /. לאחרונה, יותר ויותר באמצעות פרוגסטרון במקום דידרוגסטרון (djufaston) במינון של 10 מ"ג 2 פעמים ביום. TF Tatarciuc בודק נשים עם הפלה חוזרת והחזיקה הכנת pregravid, על ידי שבירה אותם לתוך 3 קבוצות: קבוצה חולה של לי הושגה באופן בלעדי טיפול אנטי סטרס, בקבוצה השנייה - טיפול אנטי סטרס + דידרוגסטרון 10mg × 2 פעמים ביום ב -16 מחזור 26-יום, הקבוצה III קיבל 10 מ"ג של דידרוגסטרון מ 16-ה מחזור 26-יום במינון של 10 מ"ג × 2 פעמים ביום. התוצאות הטובות ביותר בכל הנוגע לתיקון פרמטרים הורמונלית פסיכומטרי הושגו בקבוצה השנייה, אבל הכי מעניין היה כי duphaston יישום עזר להגדיל את רמת מגרה זקיק והורמונים luteinizing בשלב הראשון ותקופת periovulyatorny.

התוצאה של ההריון תלוי סיבה ומספר הפלות ספונטניות באנמנסיס.

גם לאחר ארבע הפלות ספונטניות, הסיכוי לתוצאות חיוביות הוא 60%, עם הפרעות גנטיות 20-80%, לאחר טיפול כירורגי של מערכת איברי המין, 60-90%. לאחר טיפול במחלות אנדוקריניות, 90% מהריונות זורמים בדרך כלל, לאחר טיפול בתסמונת אנטי פוספוליפיד - 70-90%.

הערך הפרוגנוסטי של קביעת ציטוקינים המופרשים על ידי T-helper סוג I מוצג. ערך פרוגנוסטי יש גם אולטרסאונד. לכן, אם קצב הלב של העובר נקבע בשבוע השישי להריונה, ההסתברות לתוצאות הריון חיוביות באישה עם שתי הפלות ספונטניות או יותר של אטיולוגיה לא ידועה היא 77% באנמנסיס.

קנדי. מותק. המדעים VS LUPOYAD. הפלה טבעית ספונטנית // International Medical Journal, 2012, № 4, עמ '53-57