הפלה רגילה: סיבות

הגורמים הגנטיים, האנטומיים, האנדוקריניים, החיסוניים והזיהומיים נבדלים במבנה ההפסדים ההיריון הרגיל. אם לא תכלול את כל הסיבות הנ"ל, קבוצה של חולים נשארת, המוצא של הפלה הרגיל שבו נראה לא ברור (הפלות אידיופטית). על פי C. Coulam et al. (1996), 80% מההפלות האידיופתיות נגרמות על ידי הפרעות חיסון לא מזוהות.

אין ראיות משכנעות המצביעות על אנדומטריוזיס כגורם להפלה הרגילה, וכי טיפול רפואי או כירורגי של אנדומטריוזיס מקטין את תדירות ההפלה הרגילה.

על פי מושגי התאריך הקיימים, בנוסף גורם גנטי וגם זיהומיות מוביל הכרטיסייה עוברת נורמלית, מימוש ההשפעה המזיקה של גורמים אחרים (אנטומיים, האנדוקרינית, אימונולוגית) הוא ליצור רקע נוח להמשך ההתפתחות של ביצית מלאה גנטי, המוביל הדלדול של קיבולת המילואים סיסית ועצירת פיתוח (אמבריוגנזה). תקופות קריטיות בטרימסטר הראשון של ההריון להכיר 6-8 שבועות (מותו של העובר) ו -10 עד 12 שבועות (גירוש הביצית).

[1]

גורמים גנטיים להפלה

גורמים גנטיים במבנה גורמים להפלה חוזרת מהווה 3-6%. בשנת הפלה ספורדית שאני שליש הפלות על 50% יש פגם כרומוזומלי. רובם (95%) הם שינויים במספר הכרומוזומים - מונוזומיה (האובדן של כרומוזום יחיד), טריזומיה (בנוכחות כרומוזום נוסף) כי הם התוצאה של טעויות מיוזה ו polyploidy (עלייה בהרכב של כרומוזומים סט הפלואידים המלא) המתרחש כאשר ביצית מופרה עם שתי ועוד זרע. בהפלות ספורדי לרוב נפגשו טריזומיה - 60% מכלל מוטציות (בעיקר על כרומוזום 16, כמו גם 13, 18, 21, 22), התדר השני בגובהו הוא תסמונת טרנר (X0 כרומוזום 45) - 20% הנותרים 15% היוו ידי polyploidy (במיוחד triploidy).

במקרה של הפלה במספר הכרומוזומים בחקר הקאריאוטיפים של ההורים, רוב הפתולוגיות אינן מזוהות וההסתברות למחלות כרומוזומליות של העובר במהלך ההריון הבא היא 1%. לעומת זאת, במחקר של abortus בזוגות עם הפלה הרגילה, שינויים מבניים בכרומוזומים (intra ו interchromosomal) נצפים 3-6% מהמקרים. במחקר של הקאריאוטיפ של ההורים, ב -7% מהמקרים, נמצאו סידורי כרומוזום מאוזנים. לרוב, טרנסלוקציה הדדית זו שבה קטע של כרומוזום אחד הוא קטע אחר במקומו של כרומוזומים שאינם הומולוגיים וכן הפסיפס של כרומוזומי המין, היפוך כרומוזום וזיהוי בצורת טבעות. במקרה של שיחלופים כזה אחד מבני הזוג במהלך זיווג תהליכים מסובכים המיוזה והפרדה של כרומוזומים, וכתוצאה מכך אובדן (מחיקה) או הכפלת (שכפול) אזורים הכרומוזום גמטות. כתוצאה מכך, ישנם סידורי כרומוזומליות בלתי מאוזנים, שבהם העובר אינו בר קיימא, או משמש כמוביל של פתולוגיה כרומוזומלית קשה. ההסתברות של ילד עם הפרעות כרומוזומליות לא מאוזנת בנוכחות אחד ההורים בקאריאוטיפ של סידורים כרומוזום מאוזן הוא 1-15%. ההבדלים בנתונים קשורים לאופי השינוי המבני, לגודל המגזרים המעורבים, למין המוביל, להיסטוריה המשפחתית.

אבחון

אנמנזה

• מחלות תורשתיות בקרב בני משפחה.
• נוכחות של אנומליות מולדות במשפחה.
• לידת ילדים עם פיגור שכלי.
• נוכחות אצל זוג נשוי וקרובי משפחה של אי פוריות ו / או הפלה ממוצא לא ידוע.
• נוכחות של מקרים לא ברורים של תמותה פרינטלית.

שיטות מחקר מיוחדות

• המחקר של הקאריוטיפ של ההורים מוצג במיוחד לזוגות נשואים בלידה של תינוק עם מומים בנוסף לתולדות ההפלה, כמו גם עם ההיריון הרגיל של ההריון בשלבים המוקדמים.
• ניתוח ציטוגנטי של abortus במקרים של לידות מת או תמותה נאונטלית.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אם ההורים קובעים את השינויים בקאריוטיפ, נדרשת התייעצות עם גנטיקאי כדי להעריך את הסיכון של לידת ילד עם פתולוגיה או, אם יש צורך, כדי לפתור את הבעיה של תרומה של ביצית או זרע.

ניהול נוסף של המטופל

בנוכחות של קריוטיפ פתולוגי אצל זוג נשוי, מומלץ להורה אחד לבצע אבחנה טרום לידתית במהלך ההריון - ביופסיה כוריונית או מי שפיר - נוכח הסיכון הגבוה להפרעות התפתחותיות בעובר.

גורמים אנטומיים להפלה

מסיבות אנטומיות של הפלה הרגילה הן:

• מומים מולדים של הרחם (הכפלת הכמות המלאה של הרחם, bicorne, אוכף, הרחם בקרניים יחיד, מחיצה תוך רחמית חלקית או מלאה);
• רכשה פגמים אנטומיים;
• סינתציה תוך רחמית (תסמונת אשרמן);
• מיתומה של הרחם;
• אי-ספיקה של צוואר הרחם.

השכיחות של הפרעות אנטומיות בחולים עם הפלה הרגילה משתנה בין 10-16%. השכיחות של מום רחמים, שבו ההפלה האפשרית (אך לא סטריליות), ביחס לכל המומים של הרחם היא כדלקמן: רחם שני קרנות - 37%, רחם בצורה אוכפת - 15%, מחץ תוך רחמים - 22%, הכפלה מלאה של הרחם - 11% , הרחם חד קרן - 4,4%.

אבחון של הפלה הרגילה

אנמנזה

ב פתולוגיה אנטומית של הרחם, הפרעות הריון מאוחר ו לידות מוקדמות הם ציינו לעתים קרובות יותר, אבל סיום מוקדם של ההריון אפשרי עם השתלה על מחיצה תוך רחמית או ליד הצומת myomatous.

עבור אי ספיקה אי-ספיקתית של צוואר צוואר הרחם הוא הפסקות ספונטניות של הריון בשליש השני או לידה מוקדמת מוקדמת המתרחשות במהירות יחסית וללא כאבים.

כאשר מומי רחם צריכים לשים לב להוראות על ההיסטוריה הרפואית של פתולוגיה בדרכי שתן (קשור לעתים קרובות עם מומים מולדים של הרחם) ואת אופי ההיווצרות של פונקצית וסת (Hematometra אינדיקציה כאשר מתפקדים צופר בסיסי של הרחם).

שיטות סקר מיוחדות

• כרגע, האבחון מתבצע hysterosalpingography, אשר מאפשר לך ללמוד את הצורה של חלל הרחם, לחשוף את הנוכחות של שרירנים submucous, הידבקויות, מחצה, atakzhe לקבוע את החדירות של החצוצרות. מטרת האבחון של הפתולוגיה הרחמית היא רציונלית לבצע היסטרוסלפינגוגרפיה במהלך הביוץ הביוץ, כלומר. בשלב הראשון של המחזור החודשי לאחר סיום פריקה מדם (7-9 יום של מחזור). לצורך אבחנה של אי-ספיקה איסכמית-צווארית, המחקר מתבצע בשלב השני של המחזור החודשי (18-20 ימים) כדי לקבוע את מצב הגרון הפנימי של צוואר הרחם. לפני ביצוע hysterosalpingography, מחלות דלקתיות של איברי האגן יש להוציא או לטפל.
• היסטרוסקופיה בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב והפך לסטנדרט הזהב לאבחון פתולוגיה של רירית הרחם. עם זאת, בשל העלות הגבוהה לעומת שיטת hysterosalpingography בשימוש בנשים עם אינדיקציה בנוכחות פתולוגיה של רירית הרחם על אולטרסאונד נתונים ראשוניים (ארה"ב). כאשר היסטרוסקופיה, אפשר לבחון את הרחם, פתולוגיה של רירית הרחם כדי לקבוע את אופי ועם הציוד הדרוש (resectoscope) לקיים ניתוח בעצימות נמוכה - הסרת הידבקויות, צומת myoma submucous, פוליפ רירית הרחם. בעת הסרת מחיצה תוך רחמים, ניתנת עדיפות hysteroresectoscopy עם שליטה לפרוסקופי, אשר מונעת את האפשרות של ניקוב דופן הרחם.
• האולטראסאונד מתבצע בשלב הראשון של המחזור החודשי, אשר מאפשר, ככל הנראה, לאבחן מיתומה רחמית של הרחם, סינכיה תוך רחמית, ובשלב השני של המחזור - לחשוף מחיצה תוך רחמית ורחב bicornic. שיטה זו חשובה במיוחד בשלבים המוקדמים של ההריון, כאשר הרגישות שלה באבחון של תנאים אלה הוא 100%, וספציפיות - 80%. מתוך ההריון, האבחון דורש אישור נוסף על ידי שיטות אחרות.
• מחברי חוץ מציינים יתרון sonogisterografii (אולטרה-סאונד וגינלי באמצעות מתמר עם כניסתה הראשונית לרחם של פתרון נתרן כלורי 0.9%) לפני hysterosalpingography, שכן הוא מאפשר אבחנה מבדלת בין מחץ ורחם bicornuate תוך רחמים. כאשר sonogisterografii אפשרי לא רק ללמוד את הצורה של חלל הרחם, אלא גם כדי לקבוע את התצורה של החלק התחתון של הגוף של הרחם. במדינה שלנו שיטה זו לא נעשה שימוש נרחב.
• במקרים קשים מסוימים לאמת את האבחנה באמצעות MRI של אברי האגן. השיטה מאפשרת לקבל מידע רב ערך על החריגות של הרחם, מלווה הפצה טיפוסית של איברי האגן. MRI חשוב בנוכחות קרן רחם בסיסית לפתרון השאלה האם יש למחוק אותו. הצורך להסרת קרן הרחם בסיסי מתעוררת במקרה של תקשורת עם צינורות ושחלות כדי למנוע היווצרות והתפתחות של אותה ביצית. הפסקת הריון ב אנומליות רחם אנטומיים עלולה לנבוע השתלה נכשלה הביצית (עבור מחץ תוך רחמים ליד שרירני צומת submucous), רירית רחם כלי דם לבין קבלה מפותחת דיו קשר המרחבי קרוב חלל הרחם (לדוגמא, שרירני צומת עיוות החלל) לעתים קרובות במקביל ICN והפרעות הורמונליות.

טיפול בהפלות הריון

טיפול כירורגי

בנוכחות מחיצת תוך רחמית, צמתים צמתים של מיומה וסינצ'יה, טיפול כירורגי באמצעות היסטרסקטוסקופיה יעיל ביותר. התדירות של הפלות לאחר מכן בקבוצה זו של נשים לאחר הטיפול הוא 10% לעומת 90% לפני הניתוח. כאשר משווים את התוצאות metroplasty שערך hysteroresectoscopy פיום ו transcervical, פ היינונן (1997) התקבלו תוצאות המצביעות פחות טראומטי ויעיל יותר hysteroresectoscopy; אחוז ההריונות שהולידו את לידתם של ילדים בריאים היה 68% ו -86%, בהתאמה.

ניתוח כירורגי של מחיצה תוך רחמית, synechia, כמו גם צמתים צמתים של myoma מוביל לחיסול הפלות ב 70-80% מהמקרים. עם זאת, אין לו השפעה על נשים עם הפרעה התפתחותית של הרחם שיש להם היסטוריה של עבודה רגילה עם הפלות חוזרות ונשנות לאחר מכן. מן הסתם, במקרים כאלה הגורם האנטומי אינו הגורם המוביל ויש צורך לחפש סיבות אחרות להפלה.

הוכח כי metroplasty הבטן קשורה בסיכון משמעותי של אי פוריות לאחר הניתוח ואינו משפר את הפרוגנוזה של ההריון שלאחר מכן. לכן, העדפה ניתנת היסטרוסקופיה וניתוח לפרוסקופי.

תרופות

יעילותה של ספירלה של מינונים גבוהים של תרופות האסטרוגן, קטטר פולי לתוך חלל הרחם לאחר פעולות להסרת synechiae, מחצה תוך רחמי אינה מוכחת. מומלץ לתכנן הריון לא לפני 3 חודשים לאחר הניתוח. כדי לשפר את הצמיחה של טיפול הורמונלי המחזורי נשא רירית הרחם בתוך 3 מחזור חודשי [14]. בתוך 3 חודשים במהלך 14 הימים הראשונים של הכנת הקבלה והמועילה המחזור המכילה 2 מ"ג אסטרדיול 17-בטא 14 הימים הבאים - 2 מ"ג אסטרדיול 17-בטא 20 מ"ג דידרוגסטרון (10 מ"ג כן בשילוב רכב דידרוגסטרון בתוספת 10 מ"ג דידרוגסטרון בטבלה נפרדת).

ניהול נוסף של המטופל

תכונות של הריון עם הרחם פעמיים קרניים או כפילות של הרחם (כאשר יש 2 חללים של הרחם):

• בשלבים המוקדמים של ההריון, דימום לעיתים קרובות מתרחשת מתוך קרן "ריקה" או חלל הרחם עקב תגובה decidual מובהק; טקטיקות צריכות להיות שמרניות בעת ובעונה אחת וכוללות שימוש בסוכני עוויתות והמומוסטטיות;
• איום של הפסקת הריון בזמנים שונים;
• פיתוח אי-ספיקה של צוואר הרחם;
• פיגור של התפתחות תוך רחמית של העובר עקב אי ספיקה שליה.

בשלבים המוקדמים של ההריון, כאשר דימום עוצר דמום המשימה מצבי המיטה polupostelny מתאים, spasmolytic ו מרגיעים תרופות, טיפול פרוגסטין (דידרוגסטרון במינון יומי של בין 20 ל 40- מ"ג) כדי 16-18 שבועות הריון.

[2], [3], [4], [5]

גורמים אנדוקריניים של הפלה הרגילה

לדברי מחברים שונים, הגורמים האנדוקריניים של ההפלה הם 8-20%. המשמעותיים ביותר הם אי-השלב של השלב הלוטאלי (NLF), הפרעה של LH, תפקוד לקוי של בלוטת התריס, סוכרת.

מחלת בלוטת התריס חמור או סוכרת יכולה להוביל להפלות חוזרות ונשנות של הריון. עם זאת, עם סוכרת מפוצה, הסיכון של הפלות הרגיל אינו שונה מזה של האוכלוסייה.

יחד עם זאת, שכיחות גבוהה של בלוטת התריס באוכלוסייה דורש בדיקה עם מדידה של רמת TSH. בחולים עם הפלה הרגיל, חוסר יעילות בשלב לוטאלי נצפתה ב 20-60% מהמקרים, וכן סימנים אולטרסאונד של שחלות פוליציסטיות - ב 44-56%. על פי הספרות, ההשפעה של הפרעות הורמונליות אינדיבידואליות על היווצרות תסמין הסימפטומים של ההפלה הרגילה עדיין שנוי במחלוקת. מחקרים מ 'Ogasawara et al. (1997) לא מצאו הבדל משמעותי בשכיחות ההפלות בנוכחות NLF ובלעדיו חולים עם שניים או יותר הפלות בשלב מוקדם של ההיסטוריה של הדרת אוטואימוניות, זיהומיות וסיבות אנטומיים.

חוסר תפקוד של הגוף הצהוב יכול להיות תוצאה של מספר גורמים שלילי:

• הפרעות הפרשת FSH ו- LH בשלב הראשון של המחזור החודשי;
• מוקדם או להפך, מאוחר מדי שיא של LH נחשול;
• hypoestrogenism כתוצאה follikulogeneza.Vse פגום מדינות אלה אינם כפופים סמים טיפול בתחליפי פרוגסטין תיקון בתקופה postovulatory. מחקרים פרוספקטיביים שנערכו ל רגן ואח '., Pokazalidostovernoe מוגברת תדירות הפלות בחולים עם יתר של LH ביום 8 של המחזור מאשר נשים עם רמות נורמליות של LH בדם (65% ו 12% של הפלות, בהתאמה). ההשפעה המזיקה של גל LH בטרם עת הקשורים לחידוש מוקדם של הביצית השנייה meiotic החטיבה בשלה הביוץ, כמו גם את הגיוס של ייצור תאי אנדרוגנים theca יחד עם קבלה של פרה תחת הספיקה הרירית רחם שפעת progestational. עם זאת, הפחתה ראשונית של אגוניסטים טרום ביוץ LH GnRH ללא אמצעים נוספים שנועדה להאריך את ההריון עוקב אינה נותנת את שיעורי הפלות ירידה הצפויות.

תקן הזהב לאבחון NLP הוא בדיקה היסטולוגית של החומר המתקבל מביופסיה רירית הרחם בשלב השני של המחזור במהלך 2 מחזורי המחזור.

אבחון של גורמים אחרים של תפקוד לקוי של ביוץ, כגון hyperprolactinemia, בלוטת התריס, עודף תפקודי של אנדרוגנים (השחלות או האדרנל), צריך להיות מלווה במינון של טיפול מתאים.

אבחון

אנמנזיה ובדיקה גופנית

• אנמנזה. גורמים המחייבים תשומת לב: מחלת הווסת המאוחרת, מחזור הווסת הלא סדיר (oligomenorrhoea, amenorrhea, עלייה חדה במשקל הגוף, אובדן משקל גוף, בעיות פוריות, הפלות רגילות בשלבים המוקדמים).
• בחינה: תכונות גוף, גובה, משקל גוף, הירכוטיות, חומרת המאפיינים המיניים המשניים, נוכחות של השד, בדיקת בלוטות החלב עבור גלקטורה.
• בדיקות של אבחון פונקציונלי: מדידת טמפרטורה רקטלית במהלך 3 מחזורי המחזור.

שיטות מחקר מיוחדות

• מחקר הורמונלי:
  • בשלב הראשון של המחזור החודשי (7-8 יום) - קביעת התוכן של FSH, LH, פרולקטין, TSH, טסטוסטרון, 17-hydroxyprogesterone (17-OP), DHEAS;
  • בשלב השני של מחזור הווסת (21-22 ימים) - קביעת התוכן של פרוגסטרון (אינדיקטורים נורמטיביים של רמת פרוגסטרון הם מאוד משתנה, השיטה לא ניתן ליישם מבלי לקחת בחשבון גורמים אחרים).
• אולטראסאונד:
  • בשלב הראשון של המחזור החודשי (יום 5-7) - אבחון הפתולוגיה של אנדומטריום, שחלות פוליציסטיות;
  • בשלב השני של מחזור הווסת (20-21 ימים) - מדידת עובי של אנדומטריום (10-11 מ"מ, בקורלציה עם התוכן של פרוגסטרון).
• ביופסיה אנדומטריאלית לאימות NLF מבוצעת יומיים לפני המחזור החודשי (ביום ה -26 עם מחזור של 28 יום). שיטה דומה משמשת במקרים בהם האבחנה אינה ברורה. כדי ללמוד שינויים באנדומטריום במה שמכונה "חלון ההשתלה" תקופה, ביופסיה מבוצעת ביום 6 לאחר הביוץ.

טיפול

כאשר לאבחון IDLF (בגרפים רקטלית טמפרטורה משך שלב 2 הוא פחות מ 11 ימים נצפתה עלייה הדרגתית בטמפרטורה, שינוי הפרשה מספקת של ת הרחם ביופסיה של רירית הרחם, רמה נמוכה של פרוגסטרון בנסיוב) חייב לזהות את סיבת הפרעות כאלה.

אם NLP מלווה hyperprolactinemia, MRI של המוח מבוצעת. שיטה חלופית היא רדיוגרפיה של הגולגולת (אזור האוכף הטורקי).

השלב הראשון hyperprolactinemia היא חיסול של אדנומה יותרת המוח הדורשת טיפול כירורגי. בהיעדר שינויים בולטים, hyperprolactinemia נחשב פונקציונלי, ברומוקריפטין הוא prescribed לנרמל את רמת הפרולקטין. המינון ההתחלתי של ברומוקריפטין הוא 1.25 מ"ג ליום למשך שבועיים, לאחר שליטה ברמת הפרולקטין בהיעדר נורמליזציה, המינון עולה ל -2.5 מ"ג ליום. עם עלייה ניכרת ברמת הפרולקטין, המינון ההתחלתי הוא 2.5 מ"ג ליום. כאשר ההריון מתרחש, ברומוקריפטין יש לבטל.

כאשר hypothyroidism מזוהה, את אופי הפתולוגיה של בלוטת התריס הוקמה יחד עם האנדוקרינולוג. בכל מקרה, טיפול עם lvothyroxine נתרן מוצג מדי יום, המינון נבחר בנפרד לפני הנורמליזציה של רמת TSH. עם תחילת ההריון, הטיפול עם נתרן levothyroxine צריך להיות המשך. השאלה של תועלתיות של הגדלת מינון בשליש הראשון של ההריון נקבע יחד עם האנדוקרינולוג לאחר קבלת תוצאות של בדיקה הורמונלית (רמת TSH, תירוקסין חינם).

תיקון NLF מבוצע באחת משתי דרכים. הדרך הראשונה היא גירוי הביוץ, הדרך השנייה - טיפול תחליפי עם ההכנות פרוגסטרון.

אפשרות הטיפול הראשונה: גירוי של ביוץ clomiphene עם ציטראט. שיטה זו של טיפול מבוססת על העובדה כי רוב הפרעות של השלב לוטלי מוטלות בשלב הזקיק של המחזור. רמות נמוכות של פרוגסטרון בשלב 2 השני הופך להיות תוצאה של folliculogenesis מופרע בשלב 1 של המחזור. הפרעה זו תתוקן בהצלחה על ידי מינונים נמוכים של ציטראט clomiphene בשלב השלב המוקדם עם הצלחה גדולה יותר מאשר פרוגסטרון בשלב 2 השני של המחזור.

במחזור הראשון, המינון של ציטרט clomiphene הוא 50 מ"ג ליום מ 5 עד 9 יום המחזור החודשי. היעילות מנוטחת על ידי גרף טמפרטורה רקטלי, מדידה ברמת פרוגסטרון בשלב השני של המחזור, או עם אולטרסאונד דינמי. בהעדר השפעה מספקת במחזור השני של גירוי הביוץ, המינון של ציטראט clomiphene צריך להיות מוגברת ל 100 מ"ג / יום מן 5 ל 9 יום של המחזור. המינון המרבי האפשרי במחזור השלישי של גירוי הביוץ הוא 150 מ"ג ליום. עלייה כזו במינון אפשרית רק עם הסבילות הרגילה של התרופה (היעדר כאב עז בבטן התחתונה והגב התחתון וסימנים אחרים של היפר-סטימולציה בשחלות).

הווריאנט השני של הטיפול: טיפול תחליפי בהכנות פרוגסטרון, אשר תורמים לשינוי מלא של הפרשת האנדומטריום, אשר נותן את האפקט הדרוש בחולים עם הפלות הרגילה של הריון עם הביוץ בטוח. בנוסף, בשנים האחרונות, כבר נקבע כי ההכנות של ההכנות פרוגסטרון יש לא רק הורמונלית אלא גם השפעה אימונומודולטורית, מדכא את תגובות דחייה של תאים immunocompetent באנדומטריום. בפרט, אפקט דומה מתואר עבור דיהידרוגסטרון במינון של 20 מ"ג ליום. לצורך טיפול חלופי, דידרוגסטרון משמש במינון של 20 מ"ג ליום או פרוגרסטרון מיקרוני במינון של 200 מ"ג ליום. הטיפול מתבצע ביום השני לאחר הביוץ (יום לאחר עליית הטמפרטורה רקטלית) ונמשך 10 ימים. עם תחילת הטיפול בהריון עם תרופות פרוגסטרון יש להמשיך.

מחקרים מודרניים לא אישרו את היעילות של גונדוטרופין כוריוני אנושי בטיפול בהפלה הרגילה.

כאשר היפראנדרוגניזם (השחלות או מוצאים כליה) בחולים עם הפלה חוזרת הראו תרופות בשל השפעה של אנדרוגנים על התועלת של ביוץ רירית רחם. אם אתה מפר את ביוסינתזה של אנדרוגנים כליה עשוי virilizuyuschee והשפיע על הנקבה העוברת, כך הטיפול בסטרואידים מתבצע על האינטרסים של העובר.

[6], [7], [8]

Hyperandrogenia של ג 'נסיס השחלות (שחלות פוליציסטיות)

אנמנסיס, תוצאות בדיקה גופנית ומיוחדת

• אנמנזה: menarche מאוחר יותר, הפרעה של המחזור החודשי על פי סוג של oligomenorrhoea (לעתים קרובות יותר ראשוני, לעתים קרובות פחות משנית). הריון לעתים רחוקות מתרחשת, ככלל, להפריע באופן ספונטני בשליש הראשון, בין הריונות, תקופות ארוכות של אי פוריות.
• פיקוח: hirsutism, אקנה, striae, גוף גבוה מסת הגוף (לא בהכרח).
• גרפים של טמפרטורה רקטלית: מחזורי anovulatory חלופי עם מחזורים עם הביוץ NLF.
• בדיקה הורמונלית: רמות טסטוסטרון גבוהות, רמות FSH ו- LH עשויות לעלות, היחס בין LH / FSH גדול מ -3. AU: שחלות פוליציסטיות.

טיפול

טיפול ללא תרופה

ירידה במשקל הגוף - דיאטה טיפול, פעילות גופנית.

תרופות

• Orlistat במינון של 120 מ"ג עם כל ארוחה העיקרית. משך הקורס נקבע על ידי לקיחה בחשבון את ההשפעה והסבילות.
• ירידה ראשונית ברמת הטסטוסטרון עם תרופות המכילות cyproterone acetate (2 מ"ג) ו- EE (35 מיקרוגרם), במהלך 3 מחזורי המחזור.
• ביטול התמיכה במניעת הריון, הורמונאלי לשלב השני של המחזור (טיפול בגסטאגן) - דידרוגסטרון במינון של 20 מ"ג ליום מהיום ה -16 עד ה -25 של המחזור החודשי. בהעדר ביוץ עצמי, הצעד הבא הוא נלקח.
• גירוי של ציטראט Clomiphene ביוץ במינון ההתחלתי של 50 מ"ג / יום 5 עד היום 9 של המחזור עם טיפול בו זמני עם פרוגסטין (דידרוגסטרון 20 מ"ג / יום מהמאה ה -16 עד היום ה -25 של המחזור) ו dexamethasone (0, 5 מ"ג).
• בהעדר מינון ציטראט Clomiphene ההריון הוגדל ל ופרוגסטרון מינויו 100-150 מ"ג / יום בשלב השני של מחזור ו dexamethasone (0.5 מ"ג). נמצא כי, למרות dexamethasone רק מפחית את רמת אנדרוגנים כליה, ביוץ תפיסה להתרחש משמעותי בתדירות גבוהה יותר בטיפול ציטראט Clomiphene ו- dexamethasone מאשר שימוש ציטראט Clomiphene בלבד [12].
• נהל 3 מחזורים של גירוי ביוץ, ולאחר מכן להמליץ על הפסקה במשך 3 מחזורי וסת עם תמיכת פרוגסטין להתייחס לשאלת טיפול האופרטיבי של לפרוסקופיה (כריתת טריז השחלות, אידוי בליזר).

ניהול נוסף של המטופל

בהריון חייב ללוות פרוגסטין עד 16 שבועות הריון (דידרוגסטרון 20mg / day או פרוגסטרון מיקרוני במינון של 200 מ"ג / יום), דקסמתזון מנוהל היחיד שאני השליש. ניטור הכרחי לאבחון בזמן של אי ספיקה איסכמית צוואר הרחם, ואם יש צורך, תיקון כירורגי שלה.

הידרנרוגניזם של יותרת הכליה (תסמונת אדרנוגניטלית שלאחר גיל ההתבגרות)

תסמונת Adrenogenital (ACS) היא מחלה תורשתית הקשורה להפרת הסינתזה של הורמוני קורטקס של יותרת הכליה בשל התבוסה של גנים האחראים לסינתזה של מספר מערכות אנזימים. המחלה יורשת באופן אוטוסומלי-רצסיבי עם העברת גנים מוטנטים משני ההורים שהם נשאים בריאים.

ב 90% מהמקרים תסמונת adrenogenital נגרמת על ידי מוטציות בגן CYP21B, מה שמוביל להפרת הסינתזה של 21-hydroxylase.

אנמנסיס, תוצאות בדיקה גופנית ומיוחדת

• אנמנזה: menarche מאוחר יותר, מחזור הווסת הוא מוארך במקצת, אוליגומוראהואה אפשרי, הפרעות ספונטניות של הריונות בשליש הראשון, ייתכן שיש פוריות.
• בדיקה: אקנה, hirsutism, אנדרואיד סוג של לבנות (כתפיים רחבות, אגן צר), היפרטרופיה הדגדגן.
• גרפים של טמפרטורה רקטלית: מחזורי anovulatory חלופי עם מחזורים עם הביוץ NLF.
• מחקר הורמונלי: רמה גבוהה של 17-OP, DHEAS.
• אולטרסאונד: השחלות אינן משתנות.

הסימן הפתוגונומי מחוץ להריון הוא גידול בריכוז של פלסמה בדם של 17-OP.

כיום, בדיקה עם ACTH מבוצעת על מנת לאבחן את הצורה הטמאה, הלא קלאסית של היפראנדרוגניזם של הכליה. עבור מדגם זה, סינטקטין, פוליפפטיד סינתטי בעל תכונות של ACTH אנדוגני, משמש. מגרה את בלוטות יותרת הכליה הראשונית של סינתזה של הורמונים סטרואידים מ כולסטרול.

Assay עם sinaktenom (אנלוגי ACTH): n / k מוחדר 1 מיליליטר כתף (0.5 מ"ג) sinaktena בעבר נקבע כמות ראשונית של 17-OP, ומדגם פלזמת שעה בבוקר קורטיזול 9. דגימת דם מבוצעת 9 שעות לאחר הזריקה כדי לקבוע את הרמה של 17-OP ו קורטיזול. בנוסף, מדד הקביעה ( D ) מחושב לפי הנוסחה:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × קורטיזול / 17-OP - 0,018 × קורטיזול / 17-OP

אם המקדם D הוא פחות או שווה ל 0.069, זה מצביע על כך שאין hyperrenrogenism adrenal. עם מקדם D של יותר מ 0.069, יש להניח כי hyperandrogenism נגרמת על ידי הפרעה בתפקוד הכליה.

תרופות

הבסיס לטיפול hyperandrogenism בשל חוסר של 21-hydroxylase הוא glucocorticoids, אשר משמשים כדי לדכא הפרשת יתר של אנדרוגנים.

ניהול נוסף של המטופל

בשל פעולה של אמא virilizuyuschim אנדרוגנים לעובר במהלך הטיפול dexamethasone היפראנדרוגניזם אבחון הכליה במינון ההתחלתי של 0.25 מ"ג מנוהל לפני ההריון והמשיך בנפרד שנבחר מנה (0.5 עד 1 מ"ג) לאורך כל תקופת ההריון. בנשים עם הפלות חוזרות סבל היפראנדרוגניזם כליה, לבטל טיפול מעשי, מאז תדירות הפלות בהעדר הטיפול מגיעה 14%, תוך המשך - 9%.

בהתחשב בעובדה שחולים עם תסמונת אדרנוגניאלית יכולים להעביר את הגן הזה לעובר, יש צורך באבחון טרום לידתי: בשבועות 17-18 להריון, בדיקת דם של האם נקבעת על מנת לקבוע את התוכן של 17-OP. עם רמה מוגבהת של ההורמון בדם לקבוע ריכוז שלה נוזל amniotic. אם התוכן של 17-OP של מי השפיר הוא גדל, תסמונת adrenogenital בעובר מאובחנת. למרבה הצער, במונחים של רמה של 17-OP של מי השפיר לא ניתן לקבוע את מידת חומרת תסמונת אדרנוגניטלית (קל או בודד טופס כבד). נושא הריון במצב זה נקבע על ידי ההורים.

אם אביו של התינוק - תסמונת adrenogenital המוביל גנים היסטוריה משפחתית של לידת ילדים עם תסמונת זו, המטופל גם ללא היפראנדרוגניזם הכליה קיבל dexamethasone לטובת האינטרסים של העובר (כדי למנוע virilization של עוברים ממין נקבה) במינון של 20 מק"ג / ק"ג משקל גוף, מקסימום 1.5 מ"ג / יום ב 2-3 קבלות לאחר הארוחה. בשעה 17-18 שבועות לאחר ההחלטה על המין של הביטוי העובר ואת הגן לתסמונת adrenogenital (מבוסס על תוצאות בדיקת מי שפיר) יש להמשיך בטיפול עד סוף ההריון, אם העובר - ילדה עם תסמונת הכליה. אם העובר - ילד או ילדה, אינה נשאית של תסמונת גן adrenogenital, dexamethasone ניתנת לביטול.

אם אישה עם ההיריון הרגיל של ההריון סובל hyperandrogenism יותרת הכליה, אז הטיפול עם dexamethasone מתבצעת לאורך ההריון והוא רק בוטל לאחר הלידה. ביום השלישי לאחר הלידה, מינון של dexamethasone מופחת בהדרגה (על ידי 0.125 מ"ג כל 3 ימים) עד נסיגה מלאה בתקופה שלאחר הלידה.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenism של בראשית בראשית (שחלות ואדרנל)

אנמנסיס, תוצאות בדיקה גופנית ומיוחדת

• אנמנזה: menarche מאוחר יותר, אי סדירות הווסת בסוג oligomenorrhoea (לעתים קרובות ראשוני, פחות משנית לעתים קרובות), אמנוריאה, טראומות, זעזוע מוח של המוח אפשריים. הריון לעתים רחוקות מתרחשת, ככלל, להפריע באופן ספונטני בשליש הראשון, בין הריונות, תקופות ארוכות של אי פוריות.
• בדיקה גופנית: hirsutism, אקנה, stiae, acanthosis nigricans, גבוה מסת הגוף מדד, לחץ דם עורקי.
• גרפים של טמפרטורה רקטלית: מחזורי anovulatory חלופי עם מחזורים עם הביוץ NLF.
• בדיקה הורמונלית: רמות גבוהות של טסטוסטרון, FSH ו- LH עשויות להיות מוגברות, היחס בין LH / FSH גדול מ -3, רמה גבוהה של DHEAS, 17-OP, עשוי להיות hyperprolactinemia.
• אולטראסאונד: שחלות פוליציסטיות.
• Electroencephalography: שינויים בפעילות bioelectrical המוח.
• Hyperinsulinemia, הפרעת מטבוליזם שומנים (כולסטרול גבוה, ליפופרוטאין נמוך בצפיפות נמוכה מאוד), ירידה ברמת הסוכר או רמות גלוקוז גבוהות בדם.

טיפול

טיפול ללא תרופה

ירידה במשקל הגוף (דיאטה דלת קלוריות, פעילות גופנית).

תרופות

השלב הראשון - בנוכחות עמידות לאינסולין, ממליץ על מינויו של מטפורמין במינון יומי של 1000-1500 מ"ג כדי להגביר את הרגישות לאינסולין.

שלב שני - disturbancies של המחזור החודשי ועל רמה גבוהה של מרשמים לראות טסטוסטרון עם אפקט antiandrogenic המכיל אצטט cyproterone (2 מ"ג) ו אתיניל-אסטרדיול (35 גרם) במשך 3 חודשים.

השלב השלישי הוא גירוי הביוץ עם תמיכה gestagen הבאים (התוכנית מתוארת לעיל) ואת השימוש של dexamethasone במינון יומי של 0.25-0.5 מ"ג.

עם hyperprolactinemia ו hypothyroidism, ראוי לתקן את התרופה צריך להתבצע במחזורים של גירוי הביוץ. עם תחילת ההריון, ברומוקריפטין יש לבטל, לוקח levothyroxine נמשכת.

עם גירוי לא יעיל של הביוץ, השאלה של מינויו של ישיר inducers של הביוץ, את הכדאיות של טיפול כירורגי של השחלות polycystic או הפריה חוץ גופית צריך להיפתר.

ניהול נוסף של המטופל

חולים עם הריון תסמונת מטבולית מסתבכים לעתים קרובות על ידי יתר לחץ דם, נפרופתיה, hypercoagulation, ולכן שליטת החובה של לחץ דם, הריון hemostasiogram מוקדם והפרעות המתרחשים תיקון (במידת צורך), סוכנים להורדת לחץ דם, סוכנים טסיות ועל תרופות נגד קרישת דם. תרופות פרוגסטין מנוהלות לפני 16 שבועות של הריון - BIT-rogesteron 20 מ"ג / יום או פרוגסטרון מיקרוני במינון של 200 מ"ג / יום ב 2 מנות מחולקות.

כל הנשים עם hyperandrogenia מייצגים קבוצת סיכון לפיתוח אי ספיקת איסכמי-צוואר הרחם. ניטור של צוואר הרחם המצב צריך להתבצע בשבוע ה -16 של ההריון, אם יש צורך, תיקון כירורגי של אי ספיקה איסכמית צוואר הרחם.

גורמים אימונולוגיים להפלה

כיום ידוע כי כ -80% מכלל המקרים הבלתי מוסברים של הירידה החוזרת ונשנית של היריון (לאחר ההדרה של גורמים גנטיים, אנטומיים, הורמונליים) קשורים בהפרעות החיסונית. לבודד הפרעות אוטואימוניות ו alloimmune, מה שמוביל להפלה של הריון.

בתהליכים אוטואימוניים, נושא התוקפנות של המערכת החיסונית הוא רקמות הגוף של האם, כלומר. יש כיווניות של התגובה החיסונית נגד האנטיגנים שלה. במצב זה, העובר סובל שוב כתוצאה מפגיעה ברקמות האימהות.

בהפרעות Alloimmune, התגובה החיסונית של אישה מכוונת נגד העובר / אנטיגנים העוברי המתקבל האב, ועלולים להיות זרים לגוף של האם.

הפרעות אוטואימוניות הנפוצות ביותר בחולים עם הפלה הרגילה כוללות נוכחות של נוגדנים עצמיים נוגדי-גידולים נוגדי-גידולים, אנטי-תירואידים, אנטי-גרעיניים בסרום. לפיכך, נמצא כי 31% מהנשים עם הריונות הפלות חוזרות מזוהה נוגדנים עצמיים thyroglobulin, peroxidase התריס (microsomal התריס [peroxidase התריס] נוגדנים עצמיים ); במקרים אלה, הסיכון להפלה ספונטנית בשליש הראשון של ההריון עולה ל -20%. עם ההפלות הרגילות של ההריון, נוכחותם של נוגדנים אנטי-גרעיניים ונוגדי בלוטת התריס מצביעה על הצורך בבדיקה נוספת כדי לזהות את התהליך האוטואימוני ולאמת את האבחנה.

מצב אוטואימוני מוכר בדרך כלל המוביל למוות העובר / העובר כיום תסמונת אנטי פוספוליפיד (APS).

הפרעות Alloimmune

נכון לעכשיו, תהליכים alloimmune המוביל דחייה של העובר כוללים נוכחות אצל בני זוג של כמות מוגברת (יותר מ 3) של אנטיגנים נפוצים של המערכת של מורכבות היסטוקומפטיביליות הראשי (הנצפים לעתים קרובות נישואים קשורים); רמה נמוכה של גורמי החסימה בסרום האם; תוכן מוגבר של תאים רוצח טבעי (תאים NK CD56, CD16) ב אנדומטריום ודם ההיקפי של האם הן בחוץ והן במהלך ההריון; רמות גבוהות של ריכוז של ציטוקינים באנדומטריום ובסרום, בפרט, y- אינטרפרון, נמק הגידול גורם א, interleukins -1 ו -2.

נכון לעכשיו, גורמים alloimmune המובילה אובדן הריון מוקדם, דרכים לתקן את התנאים הנ"ל, הם תחת מחקר. אין הסכמה על שיטות הטיפול. לדברי כמה חוקרים, חיסון פעיל עם לימפוציטים התורם אין השפעה משמעותית, מחברים אחרים מתארים השפעה חיובית משמעותית עם חיסון כגון וטיפול עם אימונוגלובולינים.

נכון לעכשיו, אחד סוכני immunomodulating בשלבים המוקדמים של ההריון הוא פרוגסטרון. במיוחד, מחקרים הראו את התפקיד של dydrogesterone במינון יומי של 20 מ"ג אצל נשים עם הפלה הרגיל בשליש הראשון של ההריון עם רמה מוגברת של תאים CD56 באנדומטריום.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

שנקבע גנטית thrombophilia

התנאים thrombophilic במהלך ההריון המוביל הפלה הרגיל כוללים את הצורות הבאות של טרומבופיליה שנקבע גנטית.

• מחסור באנטי-טרומבין III.
• גורם מוטציה V (מוטציה של ליידן).
• מחסור בחלבון ג.
• מחסור של חלבון S.
• מוטציה של הגן Prothrombin G20210A.
• Hyperhomocysteinemia.

סקר לזיהוי גורמים נדירים של תרומבופיליה נחוץ במקרים בהם:

• בהיסטוריה משפחתית - תרומבואמבוליזם בגיל 40 שנה מקרובים;
• פרקים אמינים של פקקת ורידים ו / או עורקים בגיל של עד 40 שנים;
• תרומבוזה חוזרת ונשנית בחולה ובשארית קרובי משפחה;
• סיבוכים thromboembolic במהלך ההריון לאחר הלידה בעת שימוש באמצעי מניעה הורמונליים;
• אובדן הריון חוזר, לידות מת, פיגור צמיחה תוך רחמי, הפרעה שליה;
• התחלה מוקדמת של רעלת הריון, תסמונת HELLP.

גורמים זיהומיים של הפלה הרגילה

תפקידו של הגורם המזהם כגורם להפלה הרגילה מתנהל כיום לדיון נרחב. זה ידוע כי עם זיהום ראשוני בהריון מוקדם, חיים בקנה אחד עם נזק העובר אפשרי, מה שמוביל להפלה ספונטנית ספוראנית. עם זאת, ההסתברות של הפעלה מחדש של הזיהום באותה תקופה עם תוצאה של אובדן חוזר של הריון הוא זניח. בנוסף, מיקרואורגניזמים המעוררים הפלה הרגילה לא נמצאים כיום. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי ברוב הנשים עם הפלה הרגיל נוכחות של אנדומטריטיס כרונית, השכיחות של אנדומטריום של 2-3 או יותר מינים של מיקרואורגניזמים ווירוסים אנארובית חובה.

על פי V.M Sidelnikova et al., אצל נשים עם אובדן הריון חוזר, אבחון הריון היא היסטולוגית endometritis כרונית מאומתת ב 73.1% ממקרים ו 86.7% ב ההתמדה שנצפתה של פתוגנים אופורטוניסטים ברירית הרחם, אשר, כמובן, יכול לגרום להפעלת תהליכי immunopathological . זיהום ויראלי מעורב מתמשך (וירוס הרפס סימפלקס, קוקסאקי A, enteroviruses קוקסאקי B 68-71, ציטומגלווירוס) להתרחש בחולים עם הפלה רגילה משמעותית בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל נשים עם היסטורית מיילדותיים נורמלית. ק. קוהוט ואח ' (1997) הראה כי אחוז השינויים הדלקתיים ברירית הרחם ורקמות decidual בחולים עם הפלה חוזרת עיקרית הוא גבוה משמעותי מאשר אצל נשים לאחר הפלה עם היסטוריה של אספקה במועד אחד לפחות.

קולוניזציה חיידקי וירוסים של רירית הרחם בדרך כלל הופכת כתוצאה מכשל של המערכת החיסונית וכוחות מגן הלא ספציפיים של האורגניזם (המערכה המשלימה, phagocytosis) לבטל לחלוטין את הגורם המזהם, ובאותו הזמן הגבלת חלוקתו עקב ההפעלה לימפוציטים מסוג T (תאי T-helper, רוצחים טבעיים) ומקרופאגים. בכל המקרים הנ"ל יש את ההתמדה של מיקרואורגניזמים, המאופיין במעורבות של חממה של דלקת כרונית של פגוציטים mononuclear, תאי הרג טבעיים, תאי T-helper, סינתזה ציטוקינים שונים. ככל הנראה, מצב זה מונע רירית רחם יצירת הדיכוי חיסוני מקומי בתקופת preimplantation הנדרשת יוצר מחסום מגן ולמנוע דחייה של הפרות וחצי זרים.

בהקשר זה, הריון אצל נשים עם הפלה הרגילה יש להוציא מן האבחנה של אנדומטריטיס כרונית. כדי לקבוע או לא לכלול אבחנה זו, ביופסיה רירית הרחם משמש ביום 7-8 של המחזור החודשי עם בדיקה היסטולוגית, PCR, ובדיקה בקטריולוגית של החומר מחלל הרחם. בעת אימות האבחנה, טיפול אנדומטריטי כרוני מטופל בהתאם לתקנים לטיפול במחלת דלקת האגן.