בדיקת עצבים גולגולתיים. זוגות III, IV, VI: עצבים אוקולומוטוריים, עצבי חסימה ועצבי נסיגה

עצב העין-אוקולו-מוטורי מכיל סיבים מוטוריים המעצבבים את שרירי הישר המדיאליים, העליונים והתחתונים של גלגל העין, את שריר האלכסון התחתון ואת השריר המרים את העפעף העליון, כמו גם סיבים אוטונומיים המפסיקים בגנגליון הריסי, ומעצבבים את השרירים החלקים הפנימיים של העין - הסוגר של האישון ואת שריר הריסי. עצב הטרוכלאור מעצבב את שריר האלכסון העליון, ועצב האבדוקנס - את שריר הישר החיצוני של גלגל העין.

גורמים לדיפלופיה

בעת איסוף אנמנזה, נקבע האם לחולה יש דיפלופיה, ואם היא קיימת, כיצד ממוקמים העצמים הכפולים - אופקית (פתולוגיה של זוג VI), אנכית (פתולוגיה של זוג III) או במבט למטה (נגע של זוג IV). דיפלופיה חד-עינית אפשרית עם פתולוגיה תוך-עינית המובילה לפיזור קרני אור על הרשתית (עם אסטיגמציה, מחלות קרנית, עם קטרקט התחלתי, דימום לתוך הגוף הזגוגי), כמו גם עם היסטריה; עם שיתוק של השרירים החיצוניים (המפוספסים) של העין, דיפלופיה חד-עינית אינה מתרחשת. תחושה של רעד דמיוני של עצמים (אוסצילופסיה) אפשרית עם פתולוגיה וסטיבולרית וכמה צורות של ניסטגמוס.

[ 1 ], [ 2 ]

תנועות עיניים וחקרן

ישנן שתי צורות של תנועות עיניים בו-זמניות: מצומדות (מבט), שבה גלגלי העיניים פונים בו זמנית לאותו כיוון; והתכנסות, או דיסקוניוגציה, שבה גלגלי העיניים נעים בו זמנית בכיוונים מנוגדים (התכנסות או דיברגנציה).

בפתולוגיה נוירולוגית, נצפים ארבעה סוגים עיקריים של הפרעות אוקולומוטוריות.

• חוסר יישור בתנועות גלגלי העיניים עקב חולשה או שיתוק של שריר אחד או יותר המשורטט בעין; זה גורם לפזילה ולראייה כפולה עקב העובדה שהאובייקט הנצפה מוקרן בעין ימין ושמאל לא על אזורים דומים, אלא על אזורים שונים ברשתית.
• הפרעה מצומדת של תנועות מצומדות של גלגלי העיניים, או שיתוק מבט במקביל: שתי גלגלי העיניים מפסיקות לנוע באופן רצוני בכיוון זה או אחר (לימין, שמאל, למטה או למעלה) באופן מתואם (יחד); אותו גירעון תנועה מזוהה בשתי העיניים, בעוד ראייה כפולה ופזילה אינם מתרחשים.
• שילוב של שיתוק שרירי העיניים ושיתוק מבט.
• תנועות פתולוגיות ספונטניות של גלגלי העיניים, המתרחשות בעיקר בחולים בתרדמת.

סוגים אחרים של הפרעות אוקולומוטוריות ( פזילה נלווית, אופתלמופלגיה בין-גרעינית ) נצפים בתדירות נמוכה יותר. יש להבחין בין ההפרעות הנוירולוגיות המפורטות לבין חוסר איזון מולד בטונוס שרירי העין (פזילה לא-שיתוק או פזילה מולדת לא-שיתוק, אופטופוריה), שבה נצפית חוסר יישור של הצירים האופטיים של גלגלי העין הן במהלך תנועות עיניים לכל הכיוונים והן במנוחה. לעיתים קרובות נצפית פזילה לא-שיתוק סמויה, שבה התמונות אינן יכולות ליפול על מקומות זהים על הרשתית, אך פגם זה מתפצה על ידי תנועות מתקנות רפלקס של העין המצמצמת הסמויה (תנועת איחוי). עם תשישות, לחץ נפשי או מסיבות אחרות, תנועת האיחוי עלולה להיחלש, ופזילה סמויה הופכת לברורה; במקרה זה, ראייה כפולה מתרחשת בהיעדר שיתוק של שרירי העין החיצוניים.

הערכת מקביליות של צירים אופטיים, ניתוח פזילה ודיפלופיה

הרופא עומד מול המטופל ומבקש ממנו להביט ישר קדימה ולמרחק, תוך שהוא מקבע את מבטו על עצם מרוחק. בדרך כלל, אישוני שתי העיניים צריכים להיות במרכז הסדק המוחשי. סטייה של ציר אחד מגלגלי העין פנימה (אזוטרופיה) או החוצה (אקסוטרופיה) כאשר מביטים ישר קדימה ולמרחק מעידה על כך שצירי גלגלי העין אינם מקבילים (פזילה), וזה מה שגורם לראייה כפולה (דיפלופיה). כדי לזהות פזילה קלה, ניתן להשתמש בטכניקה הבאה: החזקת מקור אור (לדוגמה, נורה) במרחק של 1 מטר מהמטופל בגובה העיניים, יש לשים לב לסימטריה של החזרי האור מהקשתית. בעין שהציר שלה סוטה, ההשתקפות לא תתאים למרכז האישון.

לאחר מכן, המטופל מתבקש למקד את מבטו בעצם הנמצא בגובה העיניים (עט, האגודל שלו), ולעצום עין אחת אחרי השנייה בתורו. אם, בעת סגירת העין ה"רגילה", העין המצמצמת מבצעת תנועה נוספת כדי לשמור על קיבעון על העצם ("תנועת יישור"), אזי סביר להניח שלמטופל יש פזילה מולדת, ולא שיתוק של שרירי העיניים. בפזילה מולדת, תנועות כל גלגל עין, אם נבדקות בנפרד, נשמרות ומבוצעות במלואן.

מבחן המעקב החלק מוערך. המטופל מתבקש לעקוב אחר אובייקט בעזרת עיניו (מבלי לסובב את ראשו) המוחזק במרחק של מטר אחד מפניו ומוזז באיטיות אופקית ימינה, אחר כך שמאלה, אחר כך למעלה ולמטה מכל צד (מסלול תנועות הרופא באוויר צריך להתאים לאות "H"). תנועות גלגלי העיניים מנוטרות בשישה כיוונים: ימינה, שמאלה, למטה ולמעלה כאשר גלגלי העיניים מוסטים בתורם לשני הצדדים. המטופל נשאל האם התפתחה ראייה כפולה כאשר הוא מביט בכיוון אחד או אחר. אם קיימת דיפלופיה, נקבע באיזה כיוון הראייה הכפולה גוברת עם התנועה. אם ממוקמת זכוכית צבעונית (אדומה) מול עין אחת, קל יותר לחולה עם דיפלופיה להבחין בין תמונות כפולות, ולרופא לגלות איזו תמונה שייכת לאיזו עין.

שיתוק קל של שריר העין החיצוני אינו גורם לפזילה מורגשת, אך באופן סובייקטיבי המטופל כבר חווה דיפלופיה. לעיתים, דיווח המטופל על ראייה כפולה עם תנועה מסוימת מספיק כדי שהרופא יקבע איזה שריר עין מושפע. כמעט כל המקרים של ראייה כפולה חדשה נגרמים על ידי שיתוק נרכש או שיתוק של שריר עין אחד או יותר (חיצוני, חוץ-עיני). ככלל, כל שיתוק חדש של שריר העין החוץ-עיני גורם לדפלופיה. עם הזמן, התפיסה הראייתית בצד הפגוע מואטת, והראייה הכפולה נעלמת. ישנם שני כללים עיקריים שיש לקחת בחשבון בעת ניתוח תלונות המטופל על דיפלופיה על מנת לקבוע איזה שריר של איזו עין מושפע:

• המרחק בין שתי התמונות גדל כאשר מסתכלים בכיוון הפעולה של השריר הפרטי;
• התמונה שנוצרת על ידי העין עם שריר משותק נראית למטופל כממוקמת יותר באופן היקפי, כלומר, רחוק יותר מהמיקום הנייטרלי.

בפרט, ניתן לבקש מחולה שהדיפלופיה שלו גוברת כשהוא מביט שמאלה להסתכל על עצם משמאל ולשאול איזו תמונה נעלמת כאשר כף ידו של הרופא מכסה את עינו הימנית של החולה. אם התמונה הקרובה ביותר למצב הנייטרלי נעלמת, משמעות הדבר היא שהעין השמאלית הפתוחה "אחראית" על התמונה ההיקפית, ולכן השריר שלה פגום. מכיוון שמתרחשת ראייה כפולה כשהוא מביט שמאלה, שריר הישר הצידי של העין השמאלית משותק.

פגיעה מלאה של גזע העצב העין-מוטורי גורמת לכפל ראייה במישור האנכי והאופקי עקב חולשה של שרירי הישר העליון, המדיאלי והתחתון של גלגל העין. בנוסף, עם שיתוק מלא של העצב בצד הפגוע, מתרחשת פטוזיס (חולשה של השריר המרים את העפעף העליון), סטייה של גלגל העין החוצה ומעט כלפי מטה (עקב פעולת שריר הישר הצידי השמור, המעוצבב על ידי עצב האבדוקנס, ושריר האלכסוני העליון, המעוצבב על ידי עצב הטרוכלאור), הרחבת האישון ואובדן תגובתו לאור (שיתוק של הסוגר של האישון).

נזק לעצב האבדוקנס גורם לשיתוק של שריר הישר החיצוני, ובהתאם, לסטייה מדיאלית של גלגל העין ( פזילה מתכנסת ). כאשר מסתכלים לכיוון הנגע, מתרחשת ראייה כפולה אופקית. לפיכך, דיפלופיה במישור האופקי, שאינה מלווה בפטוסיס ושינויים בתגובות האישונים, מצביעה לרוב על נזק לזוג השישי. אם הנגע ממוקם בגזע המוח, בנוסף לשיתוק של שריר הישר החיצוני, מתרחש גם שיתוק של המבט האופקי.

נזק לעצב הטרוכלאור גורם לשיתוק של השריר האלכסוני העליון ומתבטא בתנועה מוגבלת כלפי מטה של גלגל העין ותלונות על ראייה כפולה אנכית, הבולטת ביותר כאשר מסתכלים למטה ובכיוון ההפוך לנגע. דיפלופיה מתוקנת על ידי הטיית הראש לכיוון הכתף בצד הבריא.

השילוב של שיתוק שרירי העיניים ושיתוק מבט מעיד על נזק למבנים של המוח האמצעי (pons) או המוח האמצעי. ראייה כפולה, המתעצמת לאחר מאמץ פיזי או בסוף היום, אופיינית למיאסטניה גרביס.

עם ירידה משמעותית בחדות הראייה באחת העיניים או בשתיהן, ייתכן שהמטופל לא יבחין בדיפלופיה גם בנוכחות שיתוק של שריר אחד או יותר מחוץ לעיניים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

הערכת תנועות עיניים מתואמות

שיתוק מבט נגרם כתוצאה מהפרעות סופרנוקלארות, ולא מנזק לזוג השלישי, הרביעי או השישי של עצבים גולגולתיים. בדרך כלל, מבט הוא תנועה מצומדת ידידותית של גלגלי העיניים, כלומר תנועות מתואמות שלהם בכיוון אחד. ישנם שני סוגים של תנועות מצומדות: סקאדות ותנועות חלקות. סקאדות הן תנועות פאזה-טוניות מדויקות ומהירות מאוד (כ-200 מילישניות) של גלגלי העיניים, המתרחשות בדרך כלל במהלך מבט רצוני על אובייקט (בפקודה "הבט ימינה", "הבט שמאלה ולמעלה" וכו'), או באופן רפלקסיבי, כאשר גירוי חזותי או שמיעתי פתאומי גורם לעיניים (בדרך כלל הראש) לפנות לכיוון גירוי זה. שליטה קורטיקלית על סקאדות מתבצעת על ידי האונה המצחית של ההמיספרה הנגדית.

הסוג השני של תנועות עיניים מצומדות הוא מעקב חלק: כאשר עצם נע ונכנס לשדה הראייה, העיניים מתמקדות בו באופן לא רצוני ועוקבות אחריו, ומנסות לשמור על תמונת העצם באזור הראייה הברורה ביותר, כלומר, באזור הכתמים הצהובים. תנועות עיניים אלו איטיות יותר מתנועות סקדיות, ובהשוואה אליהן, הן פחות רצוניות (רפלקסיביות). השליטה הקורטיקלית שלהן מתבצעת על ידי האונה הקודקודית של ההמיספרה האפסילטרלית.

הפרעות במבט (אם גרעינים 3, 4 או 6 זוגות אינם מושפעים) אינן מלוות בהפרעה של תנועות מבודדות של כל גלגל עין בנפרד ואינן גורמות לכפל ראייה. בבדיקת המבט, יש צורך לברר האם לחולה יש ניסטגמוס, אשר מזוהה באמצעות מבחן מרדף חלק. בדרך כלל, גלגלי העיניים נעים בצורה חלקה ובאינסון בעת מעקב אחר אובייקט. הופעת עוויתות קופצניות של גלגלי העיניים (סקאדות מתקנות לא רצוניות) מצביעה על הפרעה ביכולת המעקב החלק (האובייקט נעלם מיד מאזור הראייה הטוב ביותר ונמצא שוב באמצעות תנועות עיניים מתקנות). נבדקת יכולתו של המטופל להחזיק את העיניים במצב קיצוני בעת מבט לכיוונים שונים: ימינה, שמאלה, למעלה ולמטה. יש לשים לב האם המטופל מפתח ניסטגמוס המושרה על ידי מבט כאשר מביט הרחק מהמצב האמצעי, כלומר ניסטגמוס המשנה כיוון בהתאם לכיוון המבט. השלב המהיר של ניסטגמוס המושרה על ידי מבט מופנה לכיוון המבט (כאשר מסתכלים שמאלה, הרכיב המהיר של ניסטגמוס מופנה שמאלה, כאשר מסתכלים ימינה - ימינה, כאשר מסתכלים למעלה - אנכית כלפי מעלה, כאשר מסתכלים למטה - אנכית כלפי מטה). פגיעה ביכולת המעקב החלקה והופעת ניסטגמוס המושרה על ידי מבט הם סימנים לפגיעה בקשרים הצרבלריים עם נוירונים בגזע המוח או בקשרים וסטיבולריים מרכזיים, ויכולים להיות גם תוצאה של תופעות לוואי של נוגדי פרכוסים, תרופות הרגעה ותרופות אחרות. אם הנגע נמצא באזור העורפי-קודקודי, ללא קשר לנוכחות או היעדר המיאנופסיה, תנועות עיניים רפלקסיות איטיות לכיוון הנגע מוגבלות או בלתי אפשריות, אך תנועות רצוניות ותנועות לפי פקודה נשמרות (כלומר, המטופל יכול לבצע תנועות עיניים רצוניות בכל כיוון, אך אינו יכול לעקוב אחר אובייקט הנע לעבר הנגע). תנועות מרדף איטיות, מקוטעות ודיסמטריות נצפות בשיתוק סופרנוקלרי ובהפרעותחוץ-פירמידליות אחרות.

כדי לבדוק תנועות עיניים רצוניות וסקאדות, המטופל מתבקש להסתכל ימינה, שמאלה, למעלה ולמטה. מוערכים הזמן הנדרש להתחלת ביצוע התנועות, דיוקן, מהירותן וחלקותן (לעתים קרובות מתגלה סימן קל לתפקוד לקוי של תנועות העיניים הנלוות בצורת "מעידה" שלהן). לאחר מכן, המטופל מתבקש למקד את מבטו לסירוגין על קצות שתי אצבעות המורה, הממוקמות במרחק של 60 ס"מ מפניו של המטופל וכ-30 ס"מ זו מזו. מוערכים הדיוק והמהירות של תנועות העיניים הרצוניות.

דיסמטריה סקדית, שבה מבט רצוני מלווה בסדרה של תנועות עיניים קופצניות, אופיינית לפגיעה בקשרים הצרבלריים, אם כי היא יכולה להתרחש גם עם פתולוגיה של האונות העורפיות או הקודקודיות של המוח - במילים אחרות, חוסר היכולת להגיע למטרה בעזרת המבט (היפומטריה) או "דילוג" של המבט מעל המטרה עקב משרעת מוגזמת של תנועות עיניים (היפרמטריה), המתוקנת בעזרת סקאדות, מצביעה על ליקוי בשליטה בקואורדינציה. איטיות ניכרת של סקאדות יכולה להופיע במחלות כמו ניוון כבד-מוחי או כוריאה של הנטינגטון. נזק חריף לאונה המצחית (שבץ מוחי, פגיעה מוחית טראומטית, זיהום) מלווה בשיתוק של מבט אופקי בכיוון הנגדי לנגע. גם גלגלי העיניים וגם הראש מוטים לכיוון הנגע (המטופל "מסתכל על הנגע" ופונה מהגפיים המשותקות) עקב תפקוד תקין של מרכז הראש הנגדי וסיבוב העין הצידה. תסמין זה זמני ונמשך מספר ימים בלבד, מכיוון שחוסר האיזון במבט מתפצה במהרה. היכולת לעקוב באופן רפלקסיבי עם שיתוק מבט חזיתי עשויה להימשך. שיתוק מבט אופקי עם נזק לאונה המצחית (קליפת המוח והקפסולה הפנימית) מלווה בדרך כלל בהמיפרזיס או בהמיפלגיה. כאשר הנגע הפתולוגי ממוקם באזור גג המוח האמצעי (נגעים פרה-טקטליים הכוללים את הקומיסורה האחורית של המוח, שהיא חלק מהאפיתלמוס), מתפתח שיתוק מבט אנכי, בשילוב עם התכנסות לקויה ( תסמונת פארינו ); מבט כלפי מעלה מושפע בדרך כלל במידה רבה יותר. כאשר ה-pons והפאסיקולוס האורכי המדיאלי, המספק תנועות צידיות במקביל של גלגלי העיניים ברמה זו, מושפעים, מתרחש שיתוק מבט אופקי לכיוון הנגע (העיניים מופנות לצד הנגדי לנגע, המטופל "מסתובב" מהנגע בגזע המוח ומסתכל על הגפיים המשותקות). שיתוק מבט כזה נמשך בדרך כלל זמן רב.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הערכת תנועות עיניים לא ממוקדות (התכנסות, דיברגנציה)

התכנסות נבדקת על ידי בקשה מהמטופל להתמקד בעצם הנע לכיוון עיניו. לדוגמה, המטופל מתבקש למקד את מבטו בקצה פטיש או אצבע מורה, אותן הרופא מביא בצורה חלקה לגשר אפו. כאשר העצם מתקרב לגשר האף, צירי שתי גלגלי העיניים פונים בדרך כלל לכיוון העצם. במקביל, האישון מצטמצם, שריר הריסים מרפה והעדשה הופכת קמורה. כתוצאה מכך, תמונת העצם ממוקדת ברשתית. תגובה זו בצורת התכנסות, הצטמצמות האישון ואקומודציה נקראת לעיתים השילוש האקומודטיבי. דיברגנציה היא תהליך הפוך: כאשר העצם מוסר, האישון מתרחב, והתכווצות שריר הריסים גורמת לעדשה להתשטח.

אם ההתכנסות או הדיברגנציה לקויה, דיפלופיה אופקית מתרחשת כאשר מסתכלים על עצמים קרובים או רחוקים, בהתאמה.

שיתוק התכנסות מתרחש כאשר האזור הפרה-טקטלי של גג המוח האמצעי מושפע בגובה הקוליקולים העליונים של הלמינה קוואדריגמינה. ייתכן שהוא קשור לשיתוק מבט כלפי מעלה בתסמונת פארינו. שיתוק דיברגנציה נגרם בדרך כלל מנזק דו-צדדי לזוג השישי של עצבים גולגולתיים.

תגובת האישון המבודדת לאקומדציה (ללא התכנסות) נבדקת בכל גלגל עין בנפרד: קצה פטיש נוירולוגי או אצבע מונחים בניצב לאישון (העין השנייה סגורה) במרחק של 1-1.5 מטר, ולאחר מכן מקרבים במהירות לעין, תוך כדי צריכת האישון. בדרך כלל, האישונים מגיבים בצורה חיה לאור ולהתכנסות באמצעות אקומדציה.

[ 9 ], [ 10 ]

תנועות פתולוגיות ספונטניות של גלגלי העיניים

תסמונות של הפרעת מבט קצבית ספונטנית כוללות משברים אוקולוגירי, מבט מתחלף מחזורי, תסמונת "פינג פונג" של המבט, התנודדות עינית, טבילה עינית, סטייה אלכסונית מתחלף, סטייה מחזורית של המבט מתחלף ועוד. רוב התסמונות הללו מתפתחות עם נזק מוחי חמור ונצפות בעיקר בחולים בתרדמת.

• משברים אוקולוגירי הם סטיות פתאומיות כלפי מעלה, ופחות שכיחות, כלפי מטה של גלגלי העיניים, המתפתחות ונמשכות מספר דקות עד מספר שעות. הן נצפות במקרים של שכרות עם תרופות נוירולפטיות, קרבמזפין, תכשירי ליתיום; במקרים של דלקת מוח בגזע המוח, גליומה של החדר השלישי, פגיעה מוחית טראומטית ותהליכים פתולוגיים אחרים. יש להבחין בין משבר אוקולוגירי לבין סטייה טונית של מבט כלפי מעלה, הנצפית לעיתים בחולים בתרדמת עם נזק מוחי היפוקסי מפושט.
• תסמונת ה"פינג-פונג" נצפית בחולים במצב תרדמת; היא מורכבת מסטייה בו-זמנית תקופתית (כל 2-8 שניות) של העיניים ממצב קיצוני אחד לאחר.
• בחולים עם נזק חמור לעצם הפונס או למבני גומת הגולגולת האחורית, לעיתים נצפית התנדנדות עינית - תנועות מהירות וקופצניות כלפי מטה של גלגלי העיניים ממצב אמצעי ולאחר מכן חזרה איטית למצב מרכזי. תנועות עיניים אופקיות נעדרות.
• "Ocular dipping" הוא מונח המשמש לתיאור תנועות איטיות כלפי מטה של גלגלי העיניים, ולאחר מספר שניות חזרה מהירה למיקומם המקורי. תנועות העיניים האופקיות נשמרות. הסיבה הנפוצה ביותר היא אנצפלופתיה היפוקסית.

אישונים וחריצים של עיניים

תגובות האישונים וחרכי העין תלויות לא רק בתפקוד עצב העין - פרמטרים אלה נקבעים גם על ידי מצב הרשתית ועצב הראייה, המהווים את החלק המביא של קשת הרפלקס של תגובת האישון לאור, כמו גם ההשפעה הסימפתטית על השרירים החלקים של העין. עם זאת, תגובות האישונים נבדקות בעת הערכת מצב הזוג השלישי של עצבים גולגולתיים.

בדרך כלל, האישונים עגולים וקוטרם שווה. בתאורת חדר רגילה, קוטר האישון יכול לנוע בין 2 ל-6 מ"מ. הבדל בגודל האישון (אניזוקוריה) של לא יותר מ-1 מ"מ נחשב נורמלי. כדי לבדוק את התגובה הישירה של האישון לאור, מתבקש מהמטופל להסתכל למרחק, לאחר מכן מדליקים במהירות פנס כיס ומעריכים את מידת ויציבות ההתכווצות של האישון של עין זו. ניתן להביא את הנורה הדולקת לעין מהצד, מהצד הטמפורלי, כדי לשלול את התגובה האקומודטיבית של האישון (התכווצותו בתגובה להתקרבות של עצם). בדרך כלל, כאשר הוא מואר, האישון מתכווץ, התכווצות זו יציבה, כלומר, היא נשארת כל הזמן שמקור האור קרוב לעין. כאשר מקור האור מוסר, האישון מתרחב. לאחר מכן מעריכים את התגובה ההסכמת של האישון השני, המתרחשת בתגובה להארת העין הנבדקת. לכן, יש צורך להאיר את אישון עין אחת פעמיים: במהלך ההארה הראשונה, אנו בוחנים את תגובת האישון המואר לאור, ובמהלך ההארה השנייה, אנו צופים בתגובת האישון של העין השנייה. אישון העין הלא מואר בדרך כלל מתכווץ בדיוק באותו קצב ובאותה מידה כמו אישון העין המוארת, כלומר, בדרך כלל שני האישונים מגיבים באותו אופן ובו זמנית. מבחן ההארה של אישון חלופי מאפשר לנו לזהות נזק לחלק המביא של קשת הרפלקס של תגובת האישון לאור. הארת אישון אחד ושימו לב לתגובתו לאור, לאחר מכן הזיזו במהירות את המנורה לעין השנייה והעריכו שוב את תגובת האישון שלה. בדרך כלל, כאשר העין הראשונה מוארת, אישון העין השנייה מתכווץ בתחילה, אך לאחר מכן, ברגע הזזת המנורה, הוא מתרחב מעט (תגובה להסרת התאורה התואמת את העין הראשונה) ולבסוף, כאשר קרן אור מופנית אליו, הוא מתכווץ שוב (תגובה ישירה לאור). אם, במהלך השלב השני של בדיקה זו, כאשר העין השנייה מוארת ישירות, האישון שלה אינו מתכווץ אלא ממשיך להתרחב (תגובה פרדוקסלית), הדבר מצביע על פגיעה במסלול האפרנטי של רפלקס האישון של עין זו, כלומר, פגיעה ברשתית או בעצב הראייה שלה. במקרה זה, הארה ישירה של האישון השני (אישון העין העיוורת) אינה גורמת להתכווצותו. עם זאת, הוא ממשיך להתרחב יחד עם האישון הראשון בתגובה להפסקת הארתו של האחרון.

כדי לבדוק את רפלקס האישונים של שתי העיניים לצורך התכנסות ואקמודציה, מתבקש מהמטופל להסתכל תחילה למרחק (לדוגמה, אל הקיר שמאחורי הרופא), ולאחר מכן להסיט את מבטו לעצם סמוך (לדוגמה, אל קצה אצבע המוחזקת ישירות מול אפו של המטופל). אם האישונים צרים, החדר מחשיך לפני הבדיקה. בדרך כלל, קיבוע המבט על עצם קרוב לעיניים מלווה בהצטמצמות קלה של אישוני שתי העיניים, בשילוב עם התכנסות גלגלי העיניים ועלייה בקמירות העדשה (שלישיית אקומודציה).

לכן, בדרך כלל האישון מתכווץ בתגובה להארה ישירה (תגובה ישירה לאור של האישון); בתגובה להארה של העין השנייה (תגובה נלווית לאור); כאשר ממקדים את המבט בעצם סמוך. פחד פתאומי, פחד וכאב גורמים להרחבת האישונים, למעט במקרים בהם הסיבים הסימפתטיים לעין נקטעים.

סימני נזק

על ידי הערכת רוחב הסדקים במוח העין ובליטת גלגלי העיניים, ניתן לזהות אקסופתלמוס - בליטה של גלגל העין מארובת העין ומתחת לעפעף. ניתן לזהות אקסופתלמוס בקלות רבה ביותר על ידי עמידה מאחורי מטופל יושב והסתכלות על גלגלי העיניים שלו. הגורמים לאקסופתלמוס חד-צדדי עשויים להיות גידול או פסאודו-גידול של ארובת העין, טרומבוז של הסינוס הקברנוזי, פיסטולה קרוטיד-קברנוזי. אקסופתלמוס דו-צדדי נצפה בתירוטוקסיקוזיס (אקסופתלמוס חד-צדדי במצב זה מתרחש בתדירות נמוכה יותר).

מיקום העפעפיים מוערך מכיווני ראייה שונים. בדרך כלל, כאשר מסתכלים ישר קדימה, העפעף העליון מכסה את הקצה העליון של הקרנית ב-1-2 מ"מ. פטוזיס (צניחה) של העפעף העליון היא פתולוגיה נפוצה, המלווה בדרך כלל בהתכווצות מתמדת של שריר החזית עקב ניסיון לא רצוני של המטופל לשמור על העפעף העליון מורם.

צניחת העפעף העליון נגרמת לרוב עקב נזק לעצב העין-מוטורי; פטוזיס מולד, שיכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי; תסמונת ברנרד-הורנר; ניוון שרירים; מיאסטניה; עווית עפעפיים; בצקת בעפעפיים כתוצאה מהזרקה, טראומה, קיפאון ורידי; שינויים ברקמות הקשורים לגיל.

• פטוזיס (חלקי או מלא) עשוי להיות הסימן הראשון לנזק לעצב העין (מתפתח עקב חולשה של השריר שמרים את העפעף העליון). זה בדרך כלל משולב עם סימנים אחרים של נזק לזוג השלישי של עצבים גולגולתיים ( מידריאזיס איפסילטרלי, חוסר תגובה של האישונים לאור, תנועות לקויות כלפי מעלה, מטה ופנימה של גלגל העין).
• בתסמונת ברנרד-הורנר, היצרות הסדק הפלפלברלי ופטוזיס של העפעפיים העליונים והתחתונים נגרמות עקב אי ספיקה תפקודית של השרירים החלקים של סחוסי העפעפיים התחתונים והעליונים (שרירי הטרסאל). הפטוזיס הוא בדרך כלל חלקי וחד-צדדי. הוא משולב עם מיוזה הנגרמת עקב אי ספיקה של תפקוד מרחיב האישון (עקב פגם בעצבוב סימפתטי). המיוזיס בולטת ביותר בחושך.
• פטוזיס בדסטרופיה מיוטונית (מיוטוניה דיסטרופית) היא דו-צדדית וסימטרית. גודל האישון נותר ללא שינוי, תגובתם לאור נשמרת. ישנם סימנים נוספים למחלה זו.
• במיאסטניה, הפטוזיס הוא בדרך כלל חלקי, אסימטרי, וחומרתו יכולה להשתנות באופן משמעותי לאורך היום. תגובות האישונים אינן נפגעות.
• Blepharospasm (התכווצות לא רצונית של שריר העיניים העגולות) מלווה בסגירה חלקית או מלאה של הסדק הפלפלברלי. ניתן לבלבל בין blepharospasm קל לבין פטוזיס, אך עם הראשון, העפעף העליון עולה באופן פעיל מעת לעת ואין התכווצות של השריר הקדמי.

התקפים לא סדירים של התרחבות והתכווצות אישונים, הנמשכים מספר שניות, מכונים "היפוס" או "גליות". תסמין זה עשוי להופיע עם אנצפלופתיה מטבולית, דלקת קרום המוח וטרשת נפוצה.

מידריאזיס חד-צדדית (הרחבת אישון) בשילוב עם פטוזיס ושיתוק של השרירים החיצוניים נצפית עם נזק לעצב האוקולו-מוטורי. הרחבת אישון היא לרוב הסימן הראשון לנזק לעצב האוקולו-מוטורי כאשר גזע העצב נדחס על ידי מפרצת וכאשר גזע המוח נפרק. לעומת זאת, עם נגעים איסכמיים של הזוג השלישי (לדוגמה, בסוכרת), הסיבים המוטוריים המוציאים לאישון בדרך כלל אינם מושפעים, דבר שחשוב לקחת בחשבון באבחנה המבדלת. מידריאזיס חד-צדדית שאינה משולבת עם פטוזיס ושיתוק של השרירים החיצוניים של גלגל העין אינה אופיינית לנזק לעצב האוקולו-מוטורי. גורמים אפשריים להפרעה זו כוללים מידריאזיס שיתוק מושרה על ידי תרופות המתרחשת עם שימוש מקומי בתמיסת אטרופין ותרופות אנטיכולינרגיות אחרות מסוג M (במקרה זה, האישון מפסיק להתכווץ בתגובה לשימוש בתמיסת פילוקרפין 1%); אישון Adie; מידריאזיס ספסטית הנגרמת כתוצאה מהתכווצות של מרחיב האישונים כאשר המבנים הסימפתטיים המעצבבים אותו מגורים.

אישון אדיה, או פופילוטוניה, נצפית בדרך כלל בצד אחד. בדרך כלל, האישון בצד הפגוע מורחב ( אניזוקוריה ) ותגובתו לאור (מיוטונית) איטית וממושכת באופן חריג ומתכנסת עם אקומדציה. מכיוון שהאישון מגיב בסופו של דבר לאור, האניסוקוריה פוחתת בהדרגה במהלך הבדיקה הנוירולוגית. רגישות יתר של האישון עקב דנרבציה אופיינית: לאחר החדרת תמיסת פילוקרפין 0.1% לעין, הוא מצטמצם בחדות לגודל מדויק.

פופילוטוניה נצפית במחלה שפירה (תסמונת הולמס-אדי), שלעתים קרובות היא משפחתית, מתרחשת בתדירות גבוהה יותר אצל נשים בגילאי 20-30, ובנוסף ל"אישון הטוני", יכולה להיות מלווה בירידה או היעדר רפלקסים עמוקים מהרגליים (לעתים רחוקות יותר מהזרועות), אנהידרוזיס סגמנטלי (הפרעת הזעה מקומית) ותת לחץ דם עורקי אורתוסטטי.

בתסמונת ארגייל רוברטסון, האישון מתכווץ כאשר מתמקדים במרחק קצר (תגובת ההתאמה נשמרת), אך אינו מגיב לאור. תסמונת ארגייל רוברטסון היא בדרך כלל דו-צדדית, בשילוב עם צורת אישון לא סדירה ואניסוקוריה. במהלך היום, לאישונים יש גדלים קבועים, הם אינם מגיבים להזרקת אטרופין וחומרים מידריאטיים אחרים. תסמונת זו נצפית בנגעים בטגמנטום המוח האמצעי, למשל, בנוירוספיליס, סוכרת, טרשת נפוצה, גידול באצטרובל, טראומה מוחית קשה עם התרחבות שלאחר מכן של אמת המים של סילבי וכו'.

אישון צר (עקב שיתוק של אישוני העין המרחיבים), בשילוב עם פטוזיס חלקי של העפעף העליון (שיתוק של שריר הסחוס העליון של העפעף), אנופתלמוס והזעה לקויה באותו צד של הפנים מצביעים על תסמונת ברנרד-הורנר. תסמונת זו נגרמת עקב פגיעה בעצבוב הסימפתטי של העין. האישון אינו מתרחב בחושך. תסמונת ברנרד-הורנר נצפית לרוב באוטמים של המדולה המוארכת (תסמונת ולנברג-זכרצ'נקו) והגבעול, גידולי גזע המוח (הפרעה למסלולים הסימפתטיים היורדים המרכזיים המגיעים מההיפותלמוס); נזק לחוט השדרה ברמת המרכז הציליוספינלי בקרניים הצדדיות של החומר האפור של מקטעי C ₈ -Th ₂; במקרה של נזק רוחבי מלא לחוט השדרה ברמת מקטעים אלה (תסמונת ברנרד-הורנר דו-צדדית, בשילוב עם סימנים של פגיעה בעצבוב הסימפתטי של איברים הממוקמים מתחת לרמת הנזק, כמו גם עם הפרעות הולכה של תנועות רצוניות ורגישות); מחלות של קודקוד הריאה והפלאורה (גידול פנקוסט, שחפת וכו'); במקרה של נזק לשורש עמוד השדרה החזי הראשון ולגזע התחתון של מקלעת הזרוע; מפרצת של עורק התרדמה הפנימי; גידולים באזור פתח הצוואר, הסינוס הקברני; גידולים או תהליכים דלקתיים בארובת העין (הפרעה של סיבים פוסט-גנגליוניים העוברים מהגנגליון הסימפתטי הצווארי העליון לשרירים החלקים של העין).

כאשר הסיבים הסימפתטיים לגלגל העין מגורים, מופיעים תסמינים שהם "ההיפכים" מתסמין ברנרד-הורנר: הרחבת האישון, הרחבת הסדק בפה העין ואקסופתלמוס (תסמונת פורפור דו פטיט).

במקרה של אובדן ראייה חד-צדדי הנגרם עקב הפרעה בחלקים הקדמיים של מסלול הראייה (רשתית, עצב ראייה, כיאזמה, מערכת הראייה), התגובה הישירה של אישון העין העיוורת לאור נעלמת (מכיוון שהסיבים המביאים של רפלקס האישון נקטעים), כמו גם התגובה הקונסנזואלית של אישון העין השנייה, הבריאה, לאור. אישון העין העיוורת מסוגל להתכווץ כאשר אישון העין הבריאה מואר (כלומר, התגובה הקונסנזואלית לאור בעין העיוורת נשמרת). לכן, אם נורת הפנס מועברת מהעין הבריאה לעין הפגועה, לא ניתן לראות התכווצות, אלא להיפך, התרחבות של אישון העין הפגועה (כתגובה קונסנזואלית להפסקת התאורה של העין הבריאה) - סימפטום של מרקוס גאן.

במהלך הבדיקה מוקדשת גם תשומת לב לצבע ולאחידות הקשתית. בצד בו נפגעת העצבוב הסימפתטי של העין, הקשתית בהירה יותר (תסמין פוקס), ובדרך כלל ישנם סימנים נוספים לתסמונת ברנרד-הורנר. ניוון היאליני של קצה האישון של הקשתית עם דה-פיגמנטציה אפשרי אצל קשישים כביטוי לתהליך האינובולוציוני. תסמין אקסנפלד מאופיין בדה-פיגמנטציה של הקשתית ללא הצטברות היאלין בה, הוא נצפה בהפרעות של עצבוב סימפתטי ומטבוליזם. בדסטרופיה הפטוקרברלית, נחושת מופקדת לאורך הקצה החיצוני של הקשתית, המתבטאת בפיגמנטציה צהבהבה-ירוקה או חומה-ירקרקה (טבעת קייזר-פליישר).