פזילה מתכנסת

פזילה מתכנסת (אזוטרופיה, פזילה מתכנסת גלויה) יכולה להיות נלווית או משותקת. בפזילה מתכנסת נלווית, נצפים הבדלים בזווית הסטייה בתוך 5D בתנוחות מבט אופקיות שונות. בפזילה מתכנסת משותקת, זווית הסטייה בתנוחות מבט שונות שונה כתוצאה מפגיעה בעצבוב או הגבלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סוגי פזילה מתכנסת

פזילה מתכנסת אקומודטיבית

• פזילה מתכנסת שבירה
  • גמיש לחלוטין
  • גמיש חלקית
• פזילה מתכנסת שאינה שבירה
  • עם עודף התכנסות
  • עם חולשת התאמה
• פזילה מתכנסת מעורבת

פזילה מתכנסת לא-אקומודטיבית

• חיוני לתינוקות
• מיקרוטרופיה
• רָאשִׁי
• עודף התכנסות
• עווית התכנסות
• אי-ספיקה של סטייה
• שיתוק סטייה
• חוּשִׁי
• מִשׁנִי
• עם הופעה חריפה
• מחזורי

פזילה מתכנסת אקומודטיבית

בפעולת הראייה מטווח קרוב, מעורבים שני התהליכים - אקומודציה והתכנסות. אקומודציה היא התהליך שבו העין מתמקדת בעצם קרוב, המלווה בשינוי בעקמומיות העדשות. במקביל, העיניים מתכנסות כדי להשיג קיבוע דו-פובאלי של העצם. שני התהליכים (אקומדציה והתכנסות) קשורים כמותית למרחק מהעצם ומאופיינים ביחס קבוע יחסית ביניהם. שינויים במדד AC/A הם הגורם העיקרי לכמה צורות של פזילה מתכנסת.

פזילה מתכנסת אקוממודטיבית שבירה

מדד AC/A נותר ללא שינוי, פזילה מתכנסת היא תגובה פיזיולוגית להיפרופיה מוגזמת. בדרך כלל בין +4.0 ל-+7.0 D. במקרה זה, מתח האקמודציה הנדרש למיקוד אפילו של עצם רחוק מלווה בהתכנסות מוגברת, העולה על עתודות ההיתוך השליליות של המטופל. השליטה אובדת, ומתרחשת צורה גלויה של פזילה מתכנסת. ההבדל בזווית הפזילה בעת קיבוע עצמים קרובים ורחוקים הוא קטן (בדרך כלל <10 D). פזילה מופיעה בגיל 2.5 שנים (מ-6 חודשים עד 7 שנים).

1. פזילה מתכנסת ואקמודטיבית מלאה מוסרת לחלוטין על ידי תיקון אופטי של היפראופיה.
2. פזילה חלקית מתכנסת אקוממודטיבית מצטמצמת על ידי תיקון אופטי של היפרמטרופיה, אך אינה מוסרת לחלוטין.

פזילה מתכנסת אקוממודטיבית שאינה שבירה

נגרם על ידי מדד AC/L גבוה, שבו עלייה באקומודציה מלווה בעלייה גדולה באופן לא פרופורציונלי בהתכנסות בהיעדר היפראופיה משמעותית. ישנם שני סוגים:

עודף התכנסות. הוא מאופיין על ידי:

מדד AC/A גבוה עקב AC מוגבר (האקדומאציה תקינה, ההתכנסות משופרת).

• נקודת לידה רגילה.
• מיקום נכון של העיניים בעת קיבוע עצם רחוק, פזילה מתכנסת בעת קיבוע עצם קרוב.

עם לקות באקאמודציה (היפואקאמודציה). זה מאופיין על ידי:

• מדד AC/A גבוה עקב ירידה ב-A (אקדמיה חלשה דורשת מאמצים נוספים, המלווים בהתכנסות מוגברת).
• מרחק מנקודת הלינה הקרובה ביותר.
• בעת קיבוע אובייקט קרוב, נדרש מאמץ אקומודטיבי נוסף, מה שמוביל להתכנסות עודפת.

פזילה מתכנסת מעורבת ואקמודטיבית

היפראופיה ואינדקס AC/A גבוה יכולים להשתלב, מה שמוביל לפזילה מתכנסת בעת קיבוע עצם מרוחק ולהגדלה משמעותית של זווית הסטייה (>10D) בעת קיבוע עצם קרוב. סטייה בעת קיבוע עצם מרוחק מתוקנת בדרך כלל באמצעות משקפיים, פזילה מתכנסת בעת קיבוע עצם קרוב תימשך אם היא לא תתוקן באמצעות משקפיים דו-מוקדיים.

טיפול בפזילה מתכנסת אקומודטיבית

יש לתקן שגיאות שבירה כמתואר לעיל. עבור ילדים מתחת לגיל 6, מומלץ תיקון שבירה מלא, כפי שמתגלה ברטינוסקפיה בציקלופלגיה. בפזילה מתכנסת ושבירה אקומודטיבית, תיקון כזה מבטל את הזווית בעת קיבוע עצמים קרובים ורחוקים. לאחר 8 שנים, יש לבצע רטינוסקפיה ללא ציקלופגיה (היפראופיה גלויה) ולקבוע את התיקון המקסימלי הנסבל בתוספת התיקון.

משקפיים דו-מוקדיים נקבעים לטיפול בפזילה מתכנסת אקומודטיבית (אינדקס AC/A גבוה). הם מקלים על אקומודציה (וכתוצאה מכך, התכנסות אקומודטיבית), ומאפשרים לילד לשמור על קיבוע ביפובאלי ועל מיקום נכון של העיניים בעת קיבוע על עצם קרוב. זה מושג עם תיקון פלוס מינימלי. הצורה הנוחה ביותר של משקפיים דו-מוקדיים היא כאשר החריץ המפריד עובר לאורך הקצה התחתון של האישון. יש להפחית בהדרגה את עוצמת העדשות התחתונות עם הגיל: בגיל ההתבגרות המוקדם, מומלץ לעבור למשקפיים מונופוקליות. הפרוגנוזה הסופית לגבי סיום תיקון המשקפיים קשורה לאינדקס AC/A, כמו גם למידת ההיפרמטרופיה והאסטיגמציה. משקפיים עשויים להיות נחוצים רק בעבודה עם עצם קרוב.

טיפול מיוטי עשוי להיות קצר טווח אצל ילדים עם פזילה מתכנסת אקומודטיבית עקב מדד AC/A גבוה שאינם מעוניינים להרכיב משקפיים. המינון ההתחלתי הוא 0.125% יודיד אקוטיופט או 4% פילוקרפין 4 פעמים ביום למשך 6 שבועות. אם הטיפול יעיל, העוצמה והתדירות מופחתים בהדרגה למינון המינימלי היעיל. היווצרות ציסטות בקשתית הנגרמת על ידי אקוטיופט עשויה להימנע על ידי מתן בו זמני של 2.5% פנילאפרין 2 פעמים ביום. מנגנון הטיפול המיוטי הוא גירוי של אקומודציה "היקפית" (כלומר גירוי של שריר הריסים במידה רבה יותר מפעולת הזוג השלישי של עצבים גולגולתיים). נדרש פחות מתח אקומודציה, והתכנסות אקומודטיבית נגרמת במידה פחותה. תופעת לוואי אפשרית היא ראייה מטושטשת בעת קיבוע עצם מרוחק.

טיפול באמבליופיה הוא חשוב ביותר ויש לבצעו לפני תיקון כירורגי.

תיקון כירורגי מומלץ לאחר טיפול באמבליופיה אם משקפיים אינם מבטלים לחלוטין את הסטייה. עיקרון ההתערבות הכירורגית הוא היחלשות שרירי הישרדות הפנימיים, כלומר השרירים האחראים על ההתכנסות.

• נסיגה דו-צדדית של השרירים הפנימיים מבוצעת בחולים עם חדות ראייה סימטרית בשתי העיניים, כאשר הסטייה בעת קיבוע עצם קרוב גדולה יותר מאשר רחוק.
• אם אין הבדל משמעותי בין זוויות הקיבוע לקרוב ולרחוק והראייה שווה בשתי העיניים, חלק מהמנתחים מבצעים הליך משולב עם כריתה של שרירי הרקטוס המדיאליים והצידיים, בעוד שאחרים מעדיפים נסיגה דו-צדדית של שרירי הרקטוס המדיאליים.
• כריתה-נסגרה של העין האמבליופית מבוצעת בחולים עם אמבליופיה שיורית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פזילה מתכנסת אינפנטילית חיונית

פזילה מתכנסת חיונית אצל תינוקות היא אידיופטית, ומתפתחת במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם אצל תינוקות בריאים בהיעדר שגיאות שבירה ומגבלות בתנועתיות העין.

תסמינים

• הזווית בדרך כלל גדולה (>30 D) וקבועה.
• ברוב החולים, קיבוע חלופי הוא במיקום הראשוני וקיבוע צולב של עין ימין כאשר מסתכלים שמאלה (איור 16.63ב'), ושל עין שמאל כאשר מסתכלים ימינה (איור 16.63א'). מצב זה עלול לתת רושם מוטעה של אי ספיקה של חטיפה דו-צדדית, כמו בשיתוק עצב גולגולתי שישי דו-צדדי. אך בדרך כלל ניתן להדגים חטיפה באמצעות תמרון "ראש בובה" או על ידי סיבוב הילד. אם זה קשה, חסימה חד-צדדית למשך מספר שעות תחשוף את יכולתה של העין השנייה לחטוף חטיפה.
• ניסטגמוס גלוי הוא בדרך כלל אופקי; אם הוא גלוי, הוא יכול להיות סמוי או גלוי-סמוי.
• שגיאת השבירה תואמת את גיל הילד (בערך +1.5 D).
• אסימטריה של ניסטגמוס אופטוקינטי.
• היפרפונקציה של שריר האלכסון התחתון יכולה להופיע בתחילה או להתפתח מאוחר יותר.
• סטייה אנכית דיסוציאטיבית מתרחשת ב-80% מהחולים עד גיל 3 שנים.
• פוטנציאל נמוך לפיתוח ראייה דו-עינית.

אבחון דיפרנציאלי

• שיתוק דו-צדדי מולד של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים, אשר ניתן לשלול על סמך השיטות שהוזכרו קודם לכן.
• פזילה מתכנסת חושית עקב פתולוגיה אורגנית של איבר הראייה.
• תסמונת בלוק ניסטגמוס, שבה ניסטגמוס אופקי מדוכא על ידי התכנסות.
• תסמונת דואן מסוגים I ו-III.
• תסמונת מוביוס.
• פזילה קבועה.

השלבים הראשונים של הטיפול

באופן אידיאלי, יש להשיג את המיקום הנכון של גלגלי העיניים בניתוח עד גיל 12 חודשים או מעט מאוחר יותר, עד גיל שנתיים, רק לאחר תיקון אמבליופיה או שגיאות שבירה משמעותיות. ראשית, מבוצעת נסיגה דו-צדדית של שרירי הישר הפנימיים. בזוויות גדולות, הנסיגה יכולה להיות 6.5 מ"מ ומעלה. יש לקחת בחשבון גם היפר-תפקוד משולב של שריר האלכסון התחתון. תוצאה מקובלת היא פזילה מתכנסת שיורית של 10D הקשורה לאיחוי היקפי (נלחם בדיפלופיה) ודיכוי מרכזי (נלחם בבלבול). זווית שיורית קטנה שכזו יציבה למדי גם כאשר לילד אין איחוי דו-פובאלי.

טיפול המשך

1. תת-תיקון עשוי לדרוש נסיגה חוזרת של שריר הרקטוס המדיאלי או כריתה של שריר הרקטוס הצידי אחד או שניהם.
2. תפקוד יתר של שריר האלכסון התחתון עשוי להתפתח מאוחר יותר, לרוב עד גיל שנתיים. לכן, יש להזהיר את ההורים כי ייתכן שיידרש טיפול כירורגי נוסף למרות תוצאה טובה בתחילה. בתחילה, הטיפול הכירורגי הוא חד צדדי, אך לעיתים קרובות תוך 6 חודשים נדרש ניתוח גם בעין השנייה. פרוצדורות שמטרתן להחליש את שריר האלכסון התחתון כוללות מיוטומיה, כריתת מיאקטומיה וכריתה.
3. סטייה אנכית דיסוציאטיבית עשויה להופיע מספר שנים לאחר תיקון כירורגי ראשוני, במיוחד אצל ילדים עם ניסטגמוס. היא מאופיינת בגורמים הבאים:
   • עין סוחפת כלפי מעלה עם אקסציקלודיוויציה מתחת לתריס או עם קשב לקוי.
   • כאשר מסירים את הלשונית, העין הפגועה תנוע כלפי מטה ללא תנועה כלפי מטה של העין הנגדית.

לכן, VDD אינו מציית לחוק הרינג. הסטייה היא בדרך כלל דו-צדדית ועשויה להיות אסימטרית. טיפול כירורגי מומלץ מסיבות קוסמטיות. נסיגת עצם הרקטוס העליון עם או בלי ניתוח פאדן ו/או שינוי מיקום העצם האלכסונית התחתונה הן התערבויות נפוצות עבור VDD, אם כי תיקון מלא מושג לעיתים רחוקות.

אמבליופיה מתפתחת עם הזמן ב-50% מהמקרים.

ייתכן חשד לרכיב אקומודטיבי אם לאחר הניתוח מיקום העין תקין או כמעט תקין ולאחר מכן מתרחשת התכנסות מחודשת. לכן, כדי לתקן את רכיב האקומודטיבי המתפתח, יש צורך לבדוק מחדש את הרפרקציה בכל הילדים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פזילה מתכנסת בסיסית

תסמינים

• אין שגיאות שבירה משמעותיות.
• אותה זווית בעת תיקון עצמים קרובים ורחוקים.

הטיפול הוא כירורגי.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

עודף התכנסות

תסמינים

• אין שגיאות שבירה משמעותיות.
• אורתופוריה או אזופוריה קלה בעת קיבוע עצם מרוחק.
• אזופוריה בעת קיבוע אובייקט קרוב עם מדד AC/A תקין או נמוך.
• נקודת הלינה הקרובה ביותר הרגילה.

טיפול: נסיגה דו-צדדית של שרירי הרקטוס הפנימיים.

עווית אוקולומוטורית מחזורית

זוהי תופעה מחזורית, בדרך כלל היסטרית, אך עשויה להיות ממקור אורגני (טראומה או גידול של גומת הגולגולת האחורית).

תסמינים במהלך התקף:

• אזוטרופיה עקב התכנסות נתמכת.
• קוצר ראייה כוזב עקב עווית של אקומדציה.
• מיוזה דו-צדדית.

טיפול בתרופות ציקלופלוגיות ומשקפיים דו-מוקדיים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

חוסר דיברגנציה

משפיע על צעירים בריאים.

תסמינים

• אזוטרופיה לסירוגין או קבועה בעת קיבוע עצם מרוחק.
• סטייה מינימלית או ללא סטייה כלל בעת קיבוע אובייקט קרוב.
• חטיפה דו-צדדית מלאה.
• צמצום עתודות היתוך שליליות.
• היעדר מחלה נוירולוגית.

טיפול: תיקון פריזמטי עד להחלמה ספונטנית, ובמקרה של כישלון - כריתה דו-צדדית של שרירי הרקטוס החיצוניים.

שיתוק סטייה

יכול להתבטא בכל גיל. אבחנה מבדלת עם שיתוק חד-צדדי או דו-צדדי של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים היא הכרחית. שיתוק דיברגנציית מאופיין ב:

• פזילה מתכנסת, שאינה משתנה או עשויה לרדת עם מבט החוצה, בניגוד לשיתוק של הזוג השישי של עצבי הגולגולת.
• עתודות היתוך שליליות מצטמצמות משמעותית או נעדרות.
• עלול להיות מלווה בהפרעות נוירולוגיות כגון טראומת ראש, נגעים תופסי חלל תוך גולגולתי ותאונות מוחיות.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

פזילה מתכנסת חושית

פזילה מתכנסת חושי נגרמת מירידה חד-צדדית בחדות הראייה שמפריעה או מבטלת את האיחוי, כגון בקטרקט, ניוון או היפופלזיה של הראייה, רטינוכורואידיטיס טוקסופלזמית או רטינובלסטומה.

בדיקת קרקעית העין תחת מידריאזיס הכרחית אצל ילדים עם פזילה.

פזילה מתכנסת משנית

פזילה מתכנסת משנית מופיעה לאחר תיקון מוגזם של אקסודביאציה. אם הסטייה אינה גדולה במיוחד, יש לדחות את התיקון הכירורגי במספר חודשים, מכיוון שעלול להתרחש שיפור ספונטני.

פזילה מתכנסת חריפה

פזילה מתכנסת חריפה מתרחשת עם דקומפנסציה פתאומית של פזילה מתכנסת או מיקרוטרופיה. המטופל מתלונן על ראייה כפולה. חשוב לשלול שיתוק של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים או שיתוק דיברגנציית.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

פזילה מתכנסת מחזורית

פזילה מתכנסת מחזורית - CEOS היא מצב נדיר מאוד המאופיין בפזילה מתכנסת ואורתופוריה לסירוגין הנמשכות 24 שעות. המצב יכול להימשך חודשים או שנים ובסופו של דבר להוביל לפזילה מתכנסת קבועה הדורשת טיפול כירורגי.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]